LIGATURE

® moins être trés réservé dans ses promesses. Depuis les travaux de M. Pétre-

quin sur l’électro-puncture, la méthode de Brasdor perd de son importance. Je crois, en effet, que pour les anévrysmes voisins du tronc et ne permettant pas la ligature entre la tumeur et le cœur, je crois qu'alors l’électro-puncture devra remplacer la ligature du côté des capillaires (1).

Applications et appréciations des méthodes directes et indirectes.

Je vais examiner la ligature sous teus ses rapports, en rappelant les diverses lésions pour lesquelles elle est employée. En général, on prélérera la méthode directe, on portera les ligatures sur la lésion même quand elle sera de cause physique : c’est ce qu'on fait après toutes les opérations, dans les blessures avec hémorrhagie artérielle ; c’est aussi la méthode à suivre dans la plupart des anévrysmes traumatiques. L'anévrysme faux primitif offre souvent cette indication. Il faut reconnaître cependant qu'il est des cas où les difficultés et les dangers d’une ligature dans la plaie même sont tels, qu'il vaut mieux s'éloigner de la blessure pour jeter le fil plus haut et d’après la méthode indirecte. Imiter Delpech et appliquer cette méthode à tous les anévrysmes faux primitifs, ce serait tomber dans l’exagération contraire à celle de Guthrie, qui préfère toujours la méthode directe. L'incertitude sur la position du vaisseau blessé, sa profondeur, certains cas de plaies d'armes à feu, un désordre grave des parties voisines, comme fractures, infiltrations sanguines considérables, inflammation, etc.; toutes ces circonstances indi quent la méthode indirecte : c’est ce que Dupuytren avait parfaitement fait ressortir.

Il faut bien le reconnaitre, après une seule ligature de Fartère entre la lésion et le cœur, souvent le sang est reporté assez vite par le bout inférieur. S'il s'agissait d’un anévrysme spontané, ce ne serait pas là une circonstance qui entraverait nécessairement la guérison, car la poche ne recevant pas le sang par le même point, celui-ci abordant en moindre quantité et ayant moins de force, le retrait du kyste et la guérison ne seraient pas toujours empêchés. Mais quand il y a plaie d’artère, l'hémorrhagie se reproduit le plus souvent. Selon Guthrie, le bout inférieur fournit plus souvent une hémorrhagie consécutive que le supérieur CAE

I y a un autre accident de la ligature qui arrive ici beaucoup plus souvent qu’à la suite de la même opération pour un Cas d'anévrysme dit spontané ;

cet accident, c’est la gangrène. Aussi, en pratiquant la ligature entre la plaie erver le

(1) Voyez ce que nous avons dit plus haut de la méthode de Brasdor, page 612. (FANO-.)

(2) Voyez le travail de Dupuytren (Répertoire d'anatomie, Paris, 1826, t. I, p. 230), et celui plus récent et plus complet de M. Nichet, dans la Gazette médicale, 1833,

plus grand nombre possible de collatérales, et se réserver le plus de chances possible pour le retour du sang à l'extrémité du membre. Dans ce cas, on applique la véritable méthode d'Anel. Quand, au contraire, on s'éloigne le plus possible, c’est la méthode de Hunter. |

L'anévrysme faux consécutif peut être opéré par les deux méthodes, c'estt-dire par une seule ligature loin de la lésion, ou par deux ligatures, une au-dessus, l’autre au-dessous, ce qui constitue la méthode directe. Dans ce cas, cette dernière est préférée à bon droit par d'excellents praticiens, en tête desquels on placera Boyer. Ici on n’a pas de désordres dans les environs comme pour l’anévrysme faux primitif, et l’on ne craint pas d'appliquer la ligature sur un point malade de l'artère, comme cela arriverait pour les anévrysmes spontanés.

IT est d’autres circonstances qui réclament impérieusement la méthode directe : c’est quand l’anévrysme faux consécutif est douloureux, sur le point de se rompre, et dans les cas où une eschare, une fissure, existent déjà. A ce degré de développement, le coagulum ne se forme pas dans la poche ; si l’on se contente d’une ligature, on aura à craindre une hémorrhagie consécutive.

Les faits qui tendent à faire rejeter la méthode indirecte pour le traitement de l’anévrysme artérioso-veineux sont déjà assez nombreux. Physick, Dupuytren, G. Breschet, ont éprouvé les inconvénients de cette méthode. Le sang est très promptement ramené dans la tumeur ; il ne produit pas, comme dans les autres anévrysmes, seulement de faibles pulsations qui seules ue sauraient empêcher le retrait du kyste ; ramené par les collatérales à l’ouverture de l'artère, le sang entre tout de suite dans le système veineux ; il ne rencontre pas là un cul-de-sac comme quand il s’agit, par exemple, d'un anévrysme faux consécutif ; 1l trouve, au contraire, des vaisseaux tout prêts à étendre, au lieu de concentrer ses éléments. L’anévr ysme artérioso-veineux se trouve donc dans le cas d’un sac anévrysmal ordinaire auquel aboutirait une forte collatérale tout à fait perméable. De plus, si le sang ne revient pas par le bout inférieur, la veine verse du sang veineux dans ce bout; il est ainsi porté dans les fines divisions artérielles, et peut causer la gangrène; de sorte qu'ici la méthode indirecte est ou insuffisante ou dangereuse. J'ai été témoin des faits qui ont fait proscrire la méthode indirecte par G. Breschet. Ainsi, tout bien considéré, c’est la méthode directe (ancienne méthode) qui devra être préférée pour l’anévrysme variqueux.

Si la méthode indirecte est rejetée pour le traitement de l'anévrysme vari-. queux, elle est, au contraire, généralement adoptée pour l’anévrysme sponiané. La méthode directe, que, Boyer employait encore pour cet anévrysme, et qui, je crois, ne compte aucun partisan aujourd’hui, expose à des douleurs violentes, aux hémorrhagies consécutives, aux inflammations vives des parties environnantes, à la gangrène. 4° A des douleurs, car, plus ou moins, on agit sur les nerfs qui entourent la tumeur, et quelquefois on ne distingue

uns

LIGATURE. 665 pas assez les tissus pour éviter de les comprendre dans la ligature. 2° Aux hémorrhagies consécutives, car il arrive que le praticien, au milieu des difficultés, des embarras d’une pareille opération, place obliquement la ligature, surtout la supérieure; souvent alors, en reyenant dans une direction perpendiculaire, le fil se relâche, et le second nœud est arrêté par le premier qui n’est pas. assez serré ; mais la cause la plus puissante de l'hémorrhagie, c'est l’état maladif de l'artère voisine de la tumeur. 3° L'inflammation violente s'explique suffisamment par le tiraillement des nerfs pour les éloigner de l'artère, la profondeur de la plaie, la nécessiié de la tamponner, etc, h° La gangrène tient aux trois premières circonstances : une lésion des nerfs, une inflammation vive avec gonflement et obstruction des voies collatérales, des hémorrhagies consécutives qui obligent à de nouvelles manœuvres. D'ailleurs les faits prouvent la supériorité de la méthode de Hunter, laquelle agit sur un seul point du vaisseau là où il est supposé sain, facile à découvrir, facile à lier. On a été arrêté pendant quelque temps par la facilité avec laquelle la circulation se reproduisait dans la tumeur, ou bien par les chances plus nombreuses de gangrène, puis on était en peine sur le sort de la tumeur. Mais le retour du sang dans la tumeur n'empêche pas toujours la guérison ; car ce liquide arrive autrement, et en moins grande quantité dans la tumeur, ce qui suffit souvent pour que les caillots augmentent de volume et se consolident. Les voies collatérales sont assez nombreuses pour rétablir la circulation du membre; ce qui le prouve, ce sont les arguments de ceux qui craignent la reproduction de l’anévrysme. Pour ce qui est de la tumeur, elle peut tomber en mortification ou bien disparaître peu à peu par l'absorption. Cette dernière terminaison est la plus fréquente et la plus désirable, elle a parfaitement été comprise par Hunter; c’est mème depuis qu'il a répandu ses idées sur ce phénomène que la méthode nouvelle a commencé à jouir du crédit qui lui est maintenant accordé par tous les chirurgiens. Aussi, quand on la désigne par le nom de ce grand homme, on n'est injuste envers qui que ce soit.