DES DIFFÉRENTS LIENS ET DES MANIÈRES DE LES APPLIQUER

La forme et la nature des liens ont varié. Jones veut des fils ronds et fins; Scarpa, des fils disposés en ruban. Jones ordonne de rompre les deux membranes les plus internes ; Scarpa et ses partisans croient cette rupture inutile ou dangereuse. 1l est certain qu’en exagérant ces deux procédés, on risque d'arriver au même but, c’est-à-dire à la production d’une hémorrhagie. En effet, des fils trop fins peuvent déterminer la section de l'artère avant son (4) H semble qu'il eût été plus régulier de parler des liens avant de décrire les ligatures, mais les développements que je voulais donner à cette partie de l'hémostasie auraient nui à la clarté que je recherehais en décrivant et jugeant les procédés. J'ai donc préféré en faire ici un appendice,

On.

ar.

oblitération ; un ruban trop large ne serrera pas assez l'artère, se relâchera, et l’ulcération, quoique plus tardive, n’en aura pas moins lieu avant Poblitération de l'artère. Mais, en augmentant l'épaisseur des fils de Jones, en diminuant la largeur du ruban de Scarpa, on a un cordon qui peut convenablement étreindre une artère, mâcher les membranes les plus internes, faciliter aimsi la formation du caillot, et déterminer une artérite limitée et oblitérante. Comme on peut facilement l’expérimenter, une fois le nœud serré, les fils qui composent un ruban peu large se réunissent en cordon. Jones et Scarpa soutiennent des doctrines différentes sur le mode d’oblitération des artères. Jones dit qu'il faut rompre les deux tuniques internes pour mettre la celluleuse en contact avec elle-même et provoquer son adhérence mutuelle due à la Iymphe plastique. Scarpa prétend que c’est imprudent, et qu'il suffit de mettre la tunique interne contre la tunique interne pour favoriser l’adhérence. Jameson, dans la crainte de rompre la tunique externe, se sert de lanières de peau de daim, dans le but aussi de les voir disparaître par l’absorption et de favoriser ainsi la réunion immédiate. Ce sont les idées de Jones et la pratique qui en est la conséquence qui ont prévalu. M. Amussat à prouvé qu'après la ligature il n'y avait pas seulement rupture, mais refoulement en haut des deux membranes internes, et audessus de la ligature un cul-de-sac formé seulement par la celluleuse qui adhérait au caillot; il n’a jamais constaté la Iymphe plastique.

La réunion immédiate de la plaie ayant toujours été désirée par la plupart des chirurgiens, on a demandé à tous les règnes un corps qui püût être absorbé ou qui ne déterminât pas beaucoup d'inflammation. Aux fils ordinaires on à donc substitué des rubans de cuir, des fils de soie, des lanières de peau de daim, des intestins de vers à soie, des cordes à boyau et des ligatures métalliques. On à pensé que les substances animales, étant plus analogues à nos tissus, s’assimileraient et ne formeraient pas corps étranger. Pour favoriser la réunion, on a conseillé de couper les deux bouts du fil. Après de nombreux essais, on en est venu au sage parti de lier les artères avec un fil végétal, simple ou double, selon le calibre du vaisseau; à couper un des bouts, à laisser l’autre sur le point de la plaie le moins éloigné du nœud ou vers un des angles. Ce bout irrite peu, n'empêche en rien la réunion des üssus environnants, et il sert à éconduire le nœud qui pourrait, sans cela, rester longtemps dans le sein de la plaie et donner lieu à une collection purulente. Si la ligature est un peu forte et appliquée sur une artère d’un certain calibre, elle en comprime une partie qui se morte et devient un bourbillon:; au-dessus et au-dessous du point étranglé se fait une ulcération qui détache le tout.

Les ligatures métalliques ont été proposées, parce qu'on à vu des balles, des chevrotines rester innocentes dans les tissus pendant un temps considérable. Mon expérience personnelle me permet de me prononcer très explicitement sur le peu d'irritation causée par les liens métalliques, Les très

LIGATURE. 665 nombreuses ligatures de veines que j'ai faites pour guérir des varicocèles me prouvent qu'aucun l'en ne peut être comparé au fil d'argent pour limiter l'action vitale suscitée par une ligature quelconque.

Les liens, quels qu'ils soient, peuvent être appliqués sur l’artère avec l’intermédiaire d’un corps quelconque, d’une plus ou moins grande quantité de tissus, ou bien sans intermédiaires : ces liens peuvent ne pas être serrés d’abord, et si on les serre d’abord, on les desserre bientôt, ou bien on leur laisse couper l'artère; de là les ligatures médiate, immédiate, d’attente, temporaire, permanèênte.

La ligature médiate, selon le procédé attribué à Scarpa, se trouve indiquée dans Dionis. Ici l'intermédiaire est un morceau de diachvlon; le but est d’aplatir l'artère sans rompre ses membranes. Ce procédé est employé pour le traitement des anévrysmes; il compte encore quelques partisans en France parmi lesquels on trouvait Roux. Mais, en général, la ligature médiate expose aux hémorrhagies consécutives, et cela, que l’intermédiaire soit ou non un corps étranger. On sait que dans certaines opérations il est quelquefois impossible d'isoler complétement toutes les artères; pour celles d’un ordre inférieur, il convient le plus souvent de les embrassér avec une certaine quantité de tissus, ce qui hâte singulièrement le pansement. Cette manière de faire a un avantage considérable si le sujet est affaibli, s’il y a de nombreuses ligatures à pratiquer, et si l'opération a une certaine durée. Séparer minutieusement les artères du premier ordre des veines et nerfs principaux qui les accompagnent, c’est agir d’après les règles d’une bonne chirurgie; mais employer les mêmes sois, les mêmes ménagements pour les artérioles, c’est une perte de temps pour l'opérateur et une dépense inutile de forces imposée au malade. Le ténaculum facilite singulièrement la ligature de ces petites artères.

Pour la ligature émmédiate, il faut dénuder complétement l'artère, c’est-à-dire l’isoler de sa gaîne, mais il ne faut le faire que dans une très petite étendue : c’est le moyen d'éviter une trop vive inflammation et de faciliter la réunion. On agit ainsi dans la méthode de Hunter et quand il faut lier les artères principales d’un membre qu’on vient d’amputer. Ce sont aussi les circonstances où la ligature est unique. Elle doit être multiple quand on est obligé de lier les deux bouts pour une blessure d’artère ou pour un anévrysme variqueux. Elle est aussi multiple quand, par la méthode indirecte, on lie l'artère sur deux points peu éloignés en coupant le vaisseau entre ces deux ligatures, ce qui constitue un procédé d’Aétius renouvelé par M. Maunoir, Voyant souvent des hémorrhagies survenir à la suite des ligatures pour anévrysmes, tandis qu'il y en avait bien moins à la suite des amputations, on voulut placer l'artère liée dans les conditions de celles du moignon. On fit donc des ligatures voisines l’une de l’autre et l’on coupa l'artère entre elles, ce qui fit deux bouts d'artère; on espérait la rétraction du vaisseau dans les chairs ; de là moins de chances d’hémorrhagie, L'expérience n’a pas répondu

PS

à l'attente de M. Maunoir. Pour exécuter sa méthode, 1l faut dénuder dans une grande étendue, ce qui est un inconvénient grave, et s’il y a hémorrhagie, une difficulté de plus pour trouver les bouts. Depuis la deuxième édition de cet ouvrage, M. Sédillot (1) a soumis au raisonnement et à l’expérience ce procédé, qu’il attribue à Celse. Le professeur de Strasbourg, outre le retrait des deux bouts d’artère dans le sens de l’axe, admet un épaississement sur ce point des parois vasculaires, une diminution par conséquent de la cavité, une plus prompte coagulation, et par conséquent moins de chances pour l’hémorrhagie.

Les ligatures d'attente sont multiples, on en passe plusieurs qu'on ne serre pas. Mais ce sont des corps étrangers qui ulcèrent le canal artériel avant son oblitération; au lieu donc de servir à réprimer les hémorrhagies consécutives, elles le font naître : aussi sont-elles généralement proscrites de la pratique, quoique recommandées dans quelques livres qui sont encore entre les mains des élèves. |

La ligature femporaire est faite dans l'intention de débarrasser bientôt la plaie d’un corps étranger qui, par sa présence prolongée, ulcère l'artère. Mais, ou la nature est dans de bonnes dispositions, et alors la réunion de l'artère a déjà lieu au-dessus et au-dessous du point ulcéré par la ligature, ou bien les dispositions ne sont pas bonnes, et, dans ce cas, après la ligature, l'artère reste perméable parce qu'il n’y a pas eu réunion : bien plus, les deux membranes internes étant divisées, reste seulement l'externe, qui peut être ulcérée après; de à hémorrhagie. Cette ligature devait naître ou s'étayer des expériences de Jones, lesquelles prouvent que la simple rupture des deux membranes les plus internes d’une artère peut donner lieu à son oblitération, Des essais ont donc été tentés sur les animaux, et même sur l’homme vivant, Au lieu de rompre seulement les membranes, Travers voulut laisser le lien six heures, deux heures, une heure seulement sur la carotide des chevaux : il obtint une oblitération complète. Mais des résultats contradictoires ont été obtenus : aussi s’est-on bien gardé de donner ce procédé comme une règle de pratique. Le presse-artère de Deschamps, de Dubois, la ligature médiate de Scarpa, n’agissent que pendant un certain temps, et peuvent être compris ici ou rangés parmi les compresseurs immédiats dont j'ai parlé. On conçoit comment la ligature temporaire a pu réussir et échouer sur des artères du même calibre et exécutée de la même manière, Le sang n’a pas toujours la même plasticité, la lymphe n’est pas toujours sécrétée au même moment. En.attendant cette sécrétion et la formation du caillot, il faut un moyen physique qui résiste à l'effort du sang, c’est-à-dire que ce moyen provisoire doit résister assez de temps pour que le mayen définitif soit assuré. Précisément le temps que la nature emploie pour pourvoir à l’oblitération définitive varie beaucoup : aussi devra-t-on toujours préférer le moyen temporaire qui résis-

. (4) Académie des sciences, séance du 29 octobre 4849,

LIGATURE. 667 tera le plus longtemps. N'est-ce pas d’ailleurs une complication que d'aller retirer un lien qu'en vient de passer, et n’augmente-t-on pas ainsi les chances d’une inflammation vive de la plaie? n’empêche-t-on pas encore sa réunion, ce qui est une condition de plus contre l’hémorrhagie? Ces reproches, il faut le dire, ne s'adressent qu’à la modification de Travers et de Scarpa.

La ligature permanente laisse un corps étranger qui doit nécessairement rendre moins complète la réunion dont je viens de parler; mais quand le fil est fin, et surtout s’il est métallique, la suppuration est entièrement limitée, elle peut même ne pas s'établir, et autour de lui Les tissus peuvent se réunir parfaitement. La ligature doit nécessairement couper l'artère, mais c’est quand déjà elle est transformée en un cordon plein sur le point où elle va être ulcérée, quand, au-dessus et au-dessous, la Iymphe plastique et les caillots arrêtent le sang.

Il ya une autre ligature dont je n’ai pas parlé et qui se fait à travers l’artère. Dionis, inventeur de ce procédé, le décrit ainsi : l'artère est tirée au dehors, elle est embrassée par une ligature ordinaire; celle-ci doit être serrée d’un nœud, et quand elle est considérable, un des bouts de la ligature doit être passé au travers de l'artère à l’aide d’une aiguille.

Parallèle des principaux moyens hémostatiques.

Les moyens réellement sérieux en hémostasie sont la compression, la torsion, la ligature, le perchlorure de fer et l’électro-puucture. Je vais les comparer. La compression, d'après ce que j'en ai dit, tiendra le second rang dans la pratique, car on s’en servira toujours pour comprimer l'artère d’un membre pendant l'amputation ; elle sera utile pour arrêter des hémorrhagies dues à de petites artères ou quand elle sera en nappe; on pourra la tenter pour la guérison de certains anévrysmes traumatiques (méthodiquement faite au-dessus de la blessure d’une artère importante, elle pourra aider la guérison d'un anévrysme faux primitif); ellesera plus efficace ct aura moins d'inconvénients appliquée sur des anévrysmes faux consécutifs et surtout des anévrysme variqueux. Si elle ne fait pas disparaître la tumeur, elle peut quelquefois arrêter son développement. Il en est de même pour les anévrysmes spontanés. Mais on se rappellera qu'en général un anévrysme, quel qu'ilsoit, ne peut guérir que par l’oblitération de l'artère malade, là où est la lésion ou plus loin. C'est

jei une loi pathologique qui souffre bien peu d’exceptions ; elle relève des faits de guérisons spontanées qui n’ont presque jamais lieu sans oblitération de l'artère malade. Au lieu de dire presque, j'aurais pu me prononcer d’un manière absolue, car il n’est pas certain que les faits exceptionnels soient réellement des cas de guérison. En effet, le canal creusé dans un caillot, puis cette poche anévrysmale qui en est pleine, tandis que l'artère est libre, ces états que j'ai décrits en traitant des anévrysmes, annonçaient, selon moi, “plutôt un. commencement de guérison qu'une terminaison complète.

M. Giraldès à publié dans le Journal de chirurgie, mars 1845, un article apologétique de la compression appliquée au traitement des anévrysmes. Ge chirurgien cite bon nombre de faits appartenant la plupart aux Anglais et qui sont favorables à ce moyen; il cite, par contre, des observations qui prouvent les dangers de la ligature et des récidives après son emploi. L'auteur pense qu'on tirerait un meilleur parti de la compression si les compresseurs étaient moins imparfaits. Il faudrait les faire agir plus directement sur l’artère, leur faire éviter les parties en rapport avec les vaisseaux. Pour cela, les pelotes devraient être plus petites, les vis plus douces ; enfin tout l’appareil devrait être perfectionné. Mais en diminuant le volume de la pelote, on concentre son action et on la rend plus douloureuse ; en ménageant les moyens de pression, on diminue la fixité, la solidité de l'appareil. Je lai déjà dit, si l'artère à comprimer était toujours entre la peau et un os, comme celle qui passe sur le rebord de la mâchoire, le problème à résoudre serait simple et la compression serait le plus souvent efficace ; mais presque partout, en avant, en arrière, sur les côtés des artères principales, sont des parties dont la compression est très douloureuse et souvent impossible. Ici, comme pour tout agent thérapeutique important et dont l’action à une certaine durée, on trouvera des sujets qui toléreront très bien la compression, tandis que d’autres ne pourront la supporter deux heures seulement, et cela sur la même artère et par le même moyen! Mais comme les faits de guérison d’anévrysmes spontanés, par la compression sur l'artère entre la tumeur et le cœur, sont incontestables et assez nombreux, comme cette opération est moins grave que la ligature, comme surtout on peut toujours en venir à ce dernier moyen quand la compression échoue, on devra commencer par essayer celle-ci. C’est à cette conclusion qu'est arrivé M. Broca, qui a inséré un travail important dans la Gazette hebdomadaire pour l'année 4854.

Dans ces derniers temps, on à voulu remplacer la ligature par la torsion, soit après les grandes opérations, soit dans les cas de blessure d’artères, et même pour le traitement des anévrysmes. Dès qu’une pareille proposition fut faite, j'examinai surtout quels étaient les arguments contre la ligature, après les grandes opérations (1). Je suis arrivé à la conclusion que voici : Rien contre sa simplicité, rien contre sa facilité, rien contre la douleur qu'elle détermine, rien contre les accidents qui en sont la suite ; c’est-à-dire que la ligature pratiquée comme on le fait aujourd’hui en France, en Angleterre avec les modifications apportées par les progrès récents de la chirurgie, constitue la pratique la plus exempte de reproche que nous offre la médecine opératoire. Dans les hôpitaux de Paris, une hémorrhagie après une ligature bien faite est considérée comme un fait des plus rares.

(1) La critique qui va suivre est telle que je l’ai imprimée en 1839. On peut déjà savoir si le temps est venu lui donner sa sanction suprême. Je n’ai pas changé un mot à ce passage dans les 2€ et 8° éditions; j'en ferai de même aujourd’hui,

LIGATURE, 669 Les arguments que je viens d'énumérer, et qu'il est impossible de diriger contre la ligature, peuvent être facilement tournés contre la torsion. En effet, ce moven n'est ni simple ni facile. Le procédé que j'ai décrit, lequel est considéré comme le plus sûr, nécessite l'emploi de quatre pinces, deux ordinaires et deux nouvellement inventées. Si l’on à bien suivi la description que j'en ai donnée, d’après Amussat, on verra que faire manœuvrer convenablement ces quatre instruments , n’est pas chose facile. Eh bien, la difficulté d’une opération d'urgence, c’est-à-dire d’une opération que tous les praticiens doivent savoir exécuter, cette difficulté seule est un très fort argument contre cette opération. Personne, d’ailleurs, ne l'a mieux fait valoir que les partisans exagérés de la torsion. En effet, quand elle parut, plusieurs chirurgiens des hôpitaux voulurent l'expérimenter ; il y eut beaucoup de mécomptes et de belles espérances décues. Que répondit-on? Que la torsion avait été mal exécutée. Or elle avait été tentée par des chirurgiens qui, tous les jours, pratiquent avec un plein succès les opérations les plus délicates. Que feront donc alors les praticiens de campagne, qui ne peuvent exercer journellement leur main ? J'ai dit que le manque de simplicité, que la difficulté dans l'exécution est un argument contre un procédé qui se lie aux opérations d'urgence, à celles qu’un chirurgien ne peut ajourner et pour l'exécution desquelles il ne peut attendre l'assistance d’un confrère plus habile. Il est bien entendu alors que je ne donne plus la même force à cet argument, quand il s’agit d’une opération d'un autre ordre : ainsi, quoique la simplicité doive toujours être recherchée en médecine opératoire, cependant il est reconnu que certains procédés, malgré leur complication, seront préférés, si leurs résultats définitifs doivent être plus parfaits : ainsi, parmi les opérations pratiquées pour l'extraction de calculs, il'en est de très compliquées qui sont préférables à de très simples. Mais un calculeux peut attendre et faire venir de très loin l'opérateur le plus habile; tandis qu'après une blessure d’artère, si le malade est éloigné des praticiens peu nombreux qui exécuteraient bien la torsion, il pourrait périr d'hémorrhagie avant l’arrivée du chirurgien d'élection.

- On conviendra facilement que pour tordre il faut dénuder l'artère dans une bien plus grande étendue que pour la lier : or, plus la dénudation sera considérable, plus il y aura de chances pour l'hémorrhagie et pour l’inflammation vive (1). On a dit que la torsion rendra la réunion immédiate plus facile : c’est encore une vaine promesse. Il y a même ceci de remarquable, c'est que ceux qui l'ont promis, et qui ont fait valoir les avantages de la torsion sous ce rapport, sont précisément contraires à la réunion immédiate

(1) Cette dénudation est quelquefois très difficile quand l'artère est liée intimement à des tissus fibreux, quand le tissu cellulaire est endurci, malade; elle est douloureuse quand l'artère est en rapport avec des nerfs, etc. La ligature ne demande pas une

dénudation aussi minutieuse,

Sr 670 HÉMOSTATIQUES. ” après les grandes opérations. D'ailleurs le fournillon laissé au boat de l'ar- (ère est un corps étranger aussi irritant que le simple nœud du fil laissé dans la plaie, et comme le fil, il n’est pas propre à éconduire le pus: qui peut se former. Si l'on tord assez pour séparer le tournillon, on s'expose à l’hémorrhagie. |

On à beaucoup parlé de la torsion, et l'on n’a rien dit de la déforsion : c’est cependant ce qui peut arriver à des artères d’un certain calibre. Dans les expériences faites sur le cadavre, on a injecté de l'eau dans les artères tordues, et elles ont résisté. Mais le coup de piston de la seringue peut-il êtré com: paré à l'impulsion du cœur ? Combien ont-elles duré ces expériences? On ne ledit pas. Les pulsations du cœur sont incessantes, et si la torsion est voi: sine d’une collatérale, on doit craindre pour l'hémorrhagié. A est bien vrai que la membrane externe des artères possède une grande extensibilité : "elle résiste beaucoup à l’action des instruments qui peuvent briser les autres membranes ; mais il n’est pas moins vrai que cette tunique peut être divisée par ces mêmes moyens, Elle l’a bien été par des ligatures trop fines : croit-on alors que cette manœuvre, qui consiste à presser l'artère entre les deux baguettes d’une pince comme si l'on voulait passer le vaisseau à la filière, croit-0n qu'une pareille action ne déchire jamais cette membrane celluleuse?

Vouloir nier certains succès obtenus par la torsion, ce seraït nier les faits les mieux constatés. Mais quel est le moyen hémostatique qui ne compte pas en sa faveur un certain nombre de faits? J'ai parlé du procédé qui consistait à ne rien faire du tout, et il a été question d’un praticien qui dit avoir suivi cette pratique pendant trente ans à sa grande satisfaction ! La compression mutuelle des deux lambeaux après une amputation, voilà les seuls moyens qu'il employait (Koch). D'ailleurs il n’est personne qui ne sache qué les hémorrhagies artérielles les plus graves peuvent s'arrêter spontanément.

Ge qu'il faut à un héméstatique, c’est que son action physique soit assez énergique, assez soutenue pour que la nature ait le temps d'employer les moyens définitifs. Eh bien, pour obtenir ce résultat, rien ne pourra remplacer la ligature. Dans une discussion qui a eu lieu en 1847 à l'Académie de médecine, entre les lithotriteurs et les partisans de la taille (4), les premiers interpellaient souvent les adversaires en leur disant : Si vous aviez un calcul, quelle méthode choisiriez-vous? Je dirai, à mon tour, aux partisans de la torsion : Si vous aviez à vous faire amputer un membre, quel hémostatique choisiriez-vous ! Ici la réponse n’est pas douteuse; il n’y en a même qu'une à faire ; tandis qu’à l’autre question, on peut répondre de plusieurs manières, parce qu'il y à une infinité de circonstances qui peuvent faire varier le procédé à suivre, quand il s’agit de débarrasser la vessie d’un calcul.

C'est, en dernière analyse, la ligature qui doit être préférée toutes les fois

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XIX, p. 814 et suiv.; t. XIII, p.9.

ne j ss .

fil MALADIES DES ARTÈRES EN PARTICULIER. 671 qu'il s'agit de la lésion d’une artère importante. Mais quand il s’agit d’uné artériole blessée pendant l'opération, on peut indifféremment la lier ou là tordre : il est même des Cas où une torsion très simple doit remplacer la liga= ture. Ainsi, après une blessure d’une artère du périnée, il peut être difficile d'introduire deux doigts dans le fond de la plaie pour former le nœud ; ül peut être encore plus difficile d’écarter convenablement ces deux doigts pour serrer le nœud; eh bien alors, si l’on a une pince (valet à Patin), on peut saisir, fixer l'extrémité de l'artère et la tordre. Si donc on ne veut pas exagérer les applications de ce moyen, on pourra ne pas le compromettre et le laisser dans la médecine opératoire, où il peut rendre des services.

Quant à mon opinion sur Pélectro-puncture, elle est déjà connue. J'ai dit que je me ralliais aux conclusions de M. Abeille. Dans le traitement de l’anévrysme, toutes les fois que la ligature pourra être faite sans de grandes difficultés, de grands dangers, il faudra la préférer à l’électro-puncture. Dans les cas contraires, à la racine du membre inférieur, au cou, lélectro-puncture pourra être préférée, surtout si l’on se trouve dans la nécessité de lier entre la tumeur et les capillaires d’après le procédé de Brasdor. Pour ce qui est du perchlorure de fer, je me suis déjà assez expliqué sur son compte.