LIGATURE DU TRONC BRACHIO=CÉPHALIQUE

MÉTHODE INDIRECTE. — Dix ligatures de l'artère innominée ont été pratiquées sur le vivant d’après cette méthode : la première, par M. Mott, en 1818, sur un homme de vingt-sept ans ; il mourut le vingt-sixième jour par hémorrhagie. La seconde opération a été tentée par Graefc ; l'hémorrhagie fit encore succomber le malade, qui vécut cependant cinquante-huüit jours. On notera que ce malade se livra à des efforts intempestifs, et qu'un presse-artère fut laissé dans la plaie. Les huit autres furent plus promptement malheureuses (2). Quoi qu'il en soit, on ne compte aucun succès, Cette cir-

(1) Revue médicale, avril 1845, (2) Voyez Velpcau, Dictionnaire en 30 volumes, nouvelle édition, p. 473 et suiv:

te

constance, les difficultés, les dangers immédiats de l'opération (il faut presque pénétrer dans la poitrine ; le nerf pneumogastrique, des troncs veineux dont la lésion serait presque essentiellement mortelle, des organes peuvent être atteints), ce que j'ai dit sur l'étendue que doit avoir une lésion organique de ce vaisseau qui lui-même est si court, les espérances qu'ont fait naître la méthode de Brasdor et l'électro-puncture, voilà tout autant de raisons qui doivent faire rejeter la ligature du tronc innominé par la méthode de Hunter. Mais on pourrait encore considérer comme une lacune l'absence d’une description de la ligature de cette artère ; je vais donc faire connaître les deux procédés dont on a le plus parlé.

Procédé de M. King. — Le malade, couché sur le dos, renverse la tête en arrière et tourne la face à droite: l'opérateur est au côté opposé. Incision de 5 centimètres sur le bord interne du muscle sterno-mastoïdien droit et à sa partie inférieure. Écarter les sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens du sternomastoïdien ; puis séparer les deux premiers muscles de la trachée. On est arrivé dans un espace celluleux où se distribuent les veines sous-thyroïdiennes ; les écarter, les lier quelquefois ; les sous-clavière gauche et jugu laire interne droite seront écartées de chaque côté. L'index, enfoncé entre la trachée et le muscle sterno-hvoïdien, reconnaît l'artère, alors une sonde recourbée l’isole des deux côtés et la soulève.

Procédé de M. Mott. — Voici comment son auteur a pratiqué ce procédé syr le vivant : Une première incision commencée sur le bord externe du sterno-mastoïdien (là où la figure 159 montre le commencement d’une incision transversale) est conduite obliquement en haut dans l’étendue de 5 centimètres ; une autre incision, commencée absolument sur le même point que la première, suit le bord supérieur de la clavicule qui est indiqué sur la même figure par un trait. Ces deux incisions forment donc un lambeau triangulaire qui est disséqué et écarté. On coupe alors la portion claviculaire du sterno-mastoïdien à son insertion, et on la replie en haut et en dehors. On est arrivé sur l’aponévrose profonde du cou, qui est divisée avec précaution : alors apparaît la veine jugulaire interne, et en dehors le scalène antérieur ; c'est sur son bord interne qu’on saisit le tronc innominé avant sa division. Ici il faut nécessairement employer le porte-ligature courbe que j'ai déjà figuré,

Maladies des artères carotides.

Anatomie, où | La carotide primitive droite naît du tronc brachio-céphalique, la gauche de la crosse de l'aorte; toutes deux finissent au niveau du bord supérieur du cartilage thyroide. La différence d'origine indique que la carotide droite est plus courte que la | gauche de loute la hauteur du tronc brachio-céphalique, que la première est, à som |

point de départ, sur un plan antérieur à celui de la seconde. Les deux carotides interceptent un espace rempli en bas par la trachée et l'œsophage, en haut par le larynx et le pharynx.

Je dois me borner ici à indiquer les rapports des carotides dans leur portion cervicale ; ils sont identiques des deux côtés. Le sterno-mastoïdien forme, avec le larynx, un espace triangulaire au fond duquel se trouve l'artère. Le muscle croise un peu la direction du vaisseau, lui devient même antérieur avec les sterno-hyoïdien, sterno-thyroïdien et omoplat-hyoïdien, qui sont plus immédiats. Il y a aussi des muscles en arrière : ce sont les muscles longs du cou et grand droit antérieur. La trachée, l'œsophage, le larynx, le pharynx et le corps thyroïde sont en dedans de l'artère, et chez un grand nombre de sujets ils deviennent antérieurs. Au fond du triangle dont j'ai parlé est l'artère avec une grosse veine, avec des nerfs importants : la veine, c’est la jugulaire interne, elle est en dehors de l'artère; les nerfs sont le pneumogastrique et le grand sympathique, ils sont derrière les vaisseaux, là où ils se touchent dans l’espace prismatique et triangulaire qu’ils interceptent. L'artère carotide, la veine jugulaire reçoivent de l’aponévrose cervicale une gaine commune qui, comme on Île verra plus tard, a une véritable importance en médecine opératoire.

Anognalies. — La carotide gauche peut naître très près du tronc brachio- céphalique,: passer derrière ou devant la trachée pour parcourir un trajet oblique en haut et à gauche; si elle passe derrière, elle peut singulièrement tromper l'opérateur qui veut la lier en bas: si elle passe devant la trachée, elle peut être blessée par le bistouri du chirurgien qui va ouvrir les voies aérifères (1). Les deux carotides peuvent naître

* de l'aorte par un tronc unique devant la trachée; les carotides sont alors plus super-

ficielles et plus antérieures, ce qui les expose à des blessures pendant les opérations sur la portion antéro-inférieure du cou (2). La carotide gauche peut naître du tronc brachio céphalique, un peu au-dessous de ses deux branches normales ; alors cetle carotide gauche, pour a!ler gagner sa place, croise le conduit aérifère : de là des dangers pour les opérations en rapport avec ce conduit ; de là une grande obscurité dans le diagnostic des tumeurs de la région antéro-inférieure du cou (3). La carotide ne se divise pas toujours au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde : J. Dubrueil a vu cette division ne s'effectuer que sous l’angle de la mâchoire; le tronc carotidien fournissait la thyroïdienne supérieure et la maxillaire externe.

Plaies et anévrysmes.

Les plaies des artères carotides donnent lieu ordinairement à une hémorrhagie foudroyante; elles exigent un moyen hémostatique prompt et puissant, la ligature, Malheureusement ces blessures ne sont pas rares. Il peut v avoir aussi des ruptures incomplètes de cette artère : ainsi M. Amussat à constaté chez un pendu la rupture des membranes interne et moyenne, Dans

(1) Dubrueil, Des anomalies artérielles considérées dans leurs rapports avec la pathologie et les opérations chirurgicales. Paris, 4847, p. 38 ct 39.

(2) Ibid., p. 59 et 60.

(3) Ibid., p. 62.

les rixes, un couteau porté sur les parties latérales du cou peut facilement ouvrir les carotides, surtout à leur partie supérieure, où elles sont moins profondes. Les tentatives de suicide avec un rasoir ou avec un couteau très tranchant échouent quelquefois, parce que les carotides se dérobent à l’action de ces instruments, grâce à la protection de la saillie et à la résistance du larynx, surtout quand le suicidé penche la tête en arrière, ce qui augmente encore le relief de l'organe de la voix. |

Si du sang ayant les caractères artériels s'échappe d’une plaie. dans la direction d'une ligne qui va de l'articulation sterno-claviculaire jusqu’à la hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde, on peut soupçonner une blessure de l'artère carotide primitive, Si la plaie est entre le larynx et l'oreille, ce sera plutôt une blessure de la carotide externe ou de la carotide interne ; mais ces deux vaisseaux sont si rapprochés, qu’il est presque impossible, à moins d’une plaie extérieure très large, de reconnaître quelle est l'artère ouverte, ou même s’il s’agit d’une blessure d’une branche de la carotide externe. L'hémorrhagie par la carotide primitive peut être appelée, à juste titre, foudroyante, si l'ouverture faite à l'artère est un peu large : en effet, le malade succombe avant l'arrivée des secours. Si la mort n’a pas lieu avec cette promptitude, c'est que, par l'irrégularité, l’anfractuosité de la plaie, le flot de sang a Gté arrêté, ou bien parce que le malade à pu être entouré, tout d’abord, par des assistants qui ont su exercer une compression salutaire.

Donc, en thèse générale, le pronostic est extrêmement grave pour toute blessure de la carotide primitive. Cependant, il est vrai de dire qu'on cite quelques cas de guérison spontanée on avec le secours d’un moyen compressif ; il peut aussi y avoir alors formation d'un anévrysme faux consécutif. Larrey (1) rapporte un exemple de guérison par la compression: il est relatif, sans doute, à une blessure de la carotide externe, car le blessé eut une paralysie de la face par suite de la lésion du nerf facial. Un fait semblable est mentionné par Hodgson (2). On devra noter tout particulièrement que ce sont là des faits très exceptionnels dus à un concours de circonstances fortuites difficiles à connaître et à expliquer complétement. Ce qui paraît le plus rationnel pour les expliquer, c’est la section complète du vaisseau qui à permis aux deux bouts de se retirer dans les chairs contre lesquelles la colonne sanguine s’est brisée, ce qui a favorisé la formation des caillots. Larrey cite et met.en parallèle avec l'observation extraordinaire mentionnée plus haut l'observation d’un jeune soldat anglais qui eut une section incomplète de la carotide externe : chez ce blessé, l'hémorrhagie reparut à la levée de l'appareil compressif placé sur la plaie ; on fit avec succès la ligature de la carotide primitive, |

(1) Mémoires de chirurgie militaire. Paris, 1812, C. 1, D. 309:

(2) Traité des maladies des artères el des veines, traduit de l'anglais par G. Breschet. Paris, 1849, t. II, p. 38. |

En résumé, la compression ne peut compter ici comme moyen curatif; ce n’est, tout au plus, qu'un moyen hémostatique provisoire moins infidèle encore pour la carotide primitive, laquelle peut être comprimée sur les vertèbres cervicales, que pour la carotide externe ou la carotide interne ; car ici la compression est impossible ou insupportable, à cause de l'absence d'un plan résistant et de la proximité du larynx.

C'est surtout au cou qu'on devra obéir à la règle qui veut qu'on jette deux ligatures, une au-dessus, l'autre au-dessous de la blessure. Une seule ligature du côté du cœur serait tout à fait insuffisante, car les anastomoses des branches des carotides externes droite et gauche entre elles, celles des carotides internes entre elles et avec les vertébrales, rapporteraient avec la plus grande promptitude le sang vers le bout non lié, Malheureusement, dans beaucoup de cas, on ne peut obéir à ce précepte, par exemple, quand une des deux divisions de la carotide primitive est blessée : alors la difficulté dans la recherche de la branche lésée, la nécessité d'agir avec la plus grande célérité, pour éviter une perte de sang considérable, font recourir à la ligature du tronc principal d’après la méthode indirecte. IL est très vrai qu'on compte aujourd’hui bon nombre d'observations constatant des succès après une pareille conduite; mais on possède aussi des exemples qui prouvent que Îles anastomoses ont ramené le sang à l'orifice du bout supérieur de l'artère, el les malades sont morts d’hémorrhagie. G. Breschet, dans ses Notes à Hodgson, en rapporte deux exemples, l'un tiré de la pratique de Marjolin, autre de celle de M. Giroux (1).

Un fait qu'on ne saurait nier, c'est que les chirurgiens se décident à la ligature de l'artère carotide primitive, parce qu'ils ne savent point quel est le vaisseau ouvert. Dans ces plaies, Herbert Mayo conseille la ligature de lartère carotide externe et de l'artère carotide interne. M. P. Bérard pense qu'il vaudrait mieux, après avoir mis à découvert la terminaison de la caroide primitive, lier celle-ci à sa terminaison et l’une des branches de sa bifurcation, n'importe laquelle. 11 est bien entendu que dans les cas où l'on saura que la carotide primitive est coupée, il faudra, comme je l'ai déjà dit, placer une ligature au-dessus et une au-dessous de la solution de continuité.

Quant aux anévrysmes faux consécutifs qui résultent de la blessure des carotides, anévrysmes très rares, et qui ne se produisent guère que dans les cas où la division n’intéresse point tout le vaisseau, il faut les traiter comme les modernes traitent les anévrysmes spontanés, lier l'artère au-dessous de l’anévrysme sans toucher à la tumeur, c’est-à-dire suivre la méthode indirecte, I serait très dangereux d'ouvrir le sac anévrysmal pour lier les bouts divisés: le malade serait exposé à tous les dangers d'une hémorrhagie foudrovante qui pourrait le tuer sous la main du chirurgien. Cependant on cite un fait de guérison d’anévrysme faux consécutif de la carotide externe traité

(4) Trailé des maladies des artères el des veines, Paris, 1819, t, IT, p. 44 et 45,

par la méthode directe avec incision du sac ; il est tiré de la pratiqne du professeur Lisco, qui, après l’incision, porta aussitôt le doigt sur l'artère, et fut assez heureux pour placer sur elle une ligature. Ge n’est certes pas à une conduite à imiter.

On » observé assez souvent, au cou, l’anévrysme artérioso-veineux. Delpech a publié un fait de ce genre extrait de la Zancette anglaise (1) ; c'était une lésion simultanée de la carotide et de la veine jugulaire interne. Le malade guérit sans ligature ; mais, plus tard, on constatait aisément, à endroit de la blessure, un mouvement d'expansion joint au bruit de susurrus qui résulte du passage du sang d’une artère dans une veine. M. Willaume a publié un fait remarquable pour le bruit de la tumeur, qui était celui d’un soufflet de forge versant rapidement une colonne d'air sur un foyer embrasé (2). On trouve dans les Archives de médecine (3) un fait intéressant par la disparition momentanée de la tumeur. il est dit : Pendant une profonde 1nspiration, la tumeur s'effaçait à l'instant même. Larrey (4) cite un fait qu'on doit noter à cause du développement des veines sous-cutanées, et même de celles qui rampent dans le derme, mais c'était vers la fin de la maladie, c’est-à-dire à cet état qu’on peut considérer comme une guérison. Le fait de M. Marx est à noter pour le bruit fort de rouet, par des éblouissements, des embarras sensibles, surtout du côté droit, à l’œil correspondant (lanévrysme était à droite), par le bruit du rouet qu’entendait le malade pendant qu'il était couché : de là un soulèvement involontaire de la tête de dessus l’oreiller (5). Quand je vois la fréquence relative de ces anévrysmes, je ne puis m'empêcher de faire jouer un rôle à la veine qui, volumineuse et si voisine de la poitrine, aspire le sang artériel et favorise lhémorrhagie intra-veineuse, laquelle hémorrhagie est alors moins compromettante, car si elle se faisait dans le tissu cellulaire ou extérieurement, le malade serait voué à une mort presque certaine,

Les anévrysmes dits spontanés de la carotide viennent en troisième ligne dans l’ordre de fréquence des anévrysmes de cette nature qu’on appelle chirurgicaux (6). Tandis que, pour l’anévrysme de l'artère poplitée, le nombre des hommes est énormément supérieur à celui des femmes, ici il v a balancement,

Les anévrysmes spontanés de l'artère carotide ont très souvent leur siége sur le point de la bifurcation ou à l’origine du vaisseau, ce qu'il faut bien noter pour savoir si la méthode de Brasdor est ici applicable. Leur déve-

(4) The Lancet, vol. VI, p. 206. :

(2) Journal compl., t. Il, p. 71, thèse d’Alph. Robert, Sur les anévrysmes de la région sus-claviculaire. Paris, 1842, p. 40.

(3) 1831, t. IV, 2° série,

(4) Clinique chirurgicale, t, I, p. 149.

(5) Mém. de l'Acad. royale de méd., t. INF, p. 233.

(6) Voyez la thèse de M. Lisfranc, p. 13.

loppement est ordinairement rapide, ce qui peut s'expliquer par le peu de

oêne que la tumeur éprouve dans cette région. On voit quelquefois le diamètre longitudinal de la tumeur occuper presque toute la hauteur du cou, le transversal aller du milieu de cette région au delà des apophyses transverses des vertèbres cervicales. On concoit qu'ici l’anévrysme doit présenter, outre les caractères qui appartiennent à toutes les tumeurs de ce genre, des symptômes relatifs à la position et aux connexions de l'artère. Les accidents sont : 4° du côté de la poitrine, toux, suffocation ; 2° du côté du cou, toux, suffocation, altération de la voix, difficulté de la déglutition, et cela mécaniquement et vitalement:; irritation communiquée vers le larynx, de là engorsement de la glotte, fausses membranes laryngiennes; 3° du côté de la tête, battements, douleurs, éblouissements, surtout dans la position inclinée. OQuelquefois les pulsations de la tumeur retentissent dans la tête à un tel point, que le malade les compare à des coups de marteau ; il craint de voir son crâne éclater, tellement ces pulsations peuvent augmenter,

La ligature de l'artère carotide primitive est indiquée dans quatre circonstances principales : 4° comme moyen hémostatique temporaire : ainsi quand on doit pratiquer une opération grave, dans une région abondamment baignée par le sang des branches de ce tronc; alors quelquefois on se borne à passer le fil sous le vaisseau sans le nouer; 2° pour réprimer une hémorrhagie causée par la blessure de ces mêmes branches; 3° pour le traitement de certaines tumeurs de la tête : ainsi les tumeurs érectiles de l’orbite, de la fosse temporale: 4° enfin on a pratiqué cette ligature pour guérir les anévrysmes de l'artère carotide elle-même.

L'anatomie et la physiologie devaient faire prévoir les dangers de cette ligature. Mais des expériences déjà entreprises par Galien, puis par Valsalva sur les chiens, des faits d’oblitération spontanée de cette artère observés par A. Petit, Haller, Baillie et M. Jadelot, lequel a vu les deux troncs imperméables : tous ces faits établirent la possibilité de cette ligature avec espérance du succès. D'ailleurs la proposition de cette ligature est déjà faite par Van Swieten dans ses Commentaires à Boerhaave. Cependant Abernethy a été réellement le premier a pratiquer la ligature du tronc carotidien pour une lésion de ses principales br anches causée par un coup de corne de vache. Mais on doit à A. Cooper d’avoir lié cette artère, la première fois, pour un anévrysme et d’après la méthode indirecte, dite d’Anel ou de Hunter. La première opération fut faite en 1805, elle échoua ; en 1808, À. Cooper pra- | tiqua de nouveau cette opération avec succès, M. Velpeau (1) cite déjà cent cinquante ligatures de la carotide ; quatre-vingts fois les malades ont survécu. La méthode d’Anel est surtout applicable aux lésions organiques de la carotide vers sa division principale. Quand, au contraire, l'anévrysme à son point de départ à la naissance de la carotide, c’est vers la méthode de Brasdor

(1) Nouveaux éléments de médecine opératoire. Paris, 4839, t. If, p. 231.

| n 682 MALADIES DES ARTÈRES EN PARTICULIER.

qu'on doit tourner ses espérances, et les considérations que j'ai exposées, en parlant du tronc innominé, sont ici applicables, surtout si la lésion remonte de la naissance du tronc artériel vers les deux branches. Alors, en effet, on devra lier une ou deux de ses branches; ici surtout la double ligature devra être faite. Deux faits, dit J. Dubruecil (1), sont venus démontrer que des anévrysmes dont on plaçait le siége dans la carotide primitive gauche, alors qu'ils appartenaient en réalité à la crosse de l'aorte, ont été combattus avec avantage par la ligature de la carotide primitive; un caillot blanc bien orgapisé s'était formé dans l'aorte, au point dilaté, il donnait les apparences de la guérison. Les individus ont vécu quelque temps, et leur mort a été étrangère à l’aflection qui nous occupe. Ges faits sont favorables à la méthode de Brasdor,

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