CHAPITRE I

Dans le premier chapitre, j'ai traité des maladies des artères en général ; je l'ai fait, selon moi, d’une manière suffisamment étendue, et j'ai assez insisté sur la médecine opératoire relative aux hémostatiques pour abréger ici ces deux parties. Ainsi le traumatisme artériel, les doctrines chirurgicales sur la formation et la guérison des anévrysmes, la description des divers hémostatiques, ont reçu des développements que je crois en rapport avec le plan de cet ouvrage. Il me reste à présenter quelques considérations sur les lésions des principales artères qui devaient sortir des généralités, parce qu’elles ne peuvent être présentées avec fruit que séparément, et pour ainsi dire en présence des artères malades. D’un autre côté, si l'application de presque tous les hémostatiques peut être faite avec les données contenues dans mes généralités, il est un de ces moyens dont l'exécution est trop capitale et trop variable pour qu’on ne dise pas d’une manière détaillée les modifications à apporter aux procédés selon l'artère qui doit être opérée. Aussi, renvoyant aux généralités pour les préceptes des hémostatiques autres que la ligature, j'enseignerai les procédés de cette dernière méthode pour toutes les artères importantes. | |

Chaque division de ce chapitre portera le nom d’une ou plusieurs artères et sera composée de deux parties, une relative aux lésions des artères, l’autre

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672 TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE.

à la ligature de ces mêmes vaisseaux, indépendamment de leurs lésions. Exemple : J'étudierai d’abord les maladies principales de la sous-clavière, puis je décrirai le procédé de ligature qui lui est applicable, abstraction faite de ses anévrysmes, et dans la vue de traiter l’anévrysme d’une artère qui la précède ou qui la suit, ainsi pour un anévrysme du tronc innominé (méthode dite de Brasdor) ou de l’axillaire (méthode de Hunter). Chaque article sera précédé d’une anatomie de l'artère ou des artères dont Je devrai étudier ‘les maladies ou la ligature. A l'anatomie normale je joindrai un exposé des anomalies de ces artères, ce qui pourra être utile et au diagnostic et à la médecine opératoire,

ARTICLE 1e,

Maladies du tronc brachio-céphalique.

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Anatomie,

Le trouc brachio-céphalique nait de la crosse de l'aorte et suit un trajet qui serait représenté par une ligne partant du milieu du sternum, à un pouce au-dessous de son bord supérieur, et finissant à l'articulation sterno-claviculaire droite. Chez la plupart des vieillards, il déborde en haut le sternum de 6 à 8 millimètres. Sa longueur est à peu près de 3 centimètres, sa largeur de 10 à 12 millimètres. Un rapport important, c’est celui que l'artère à, en avant, avec la grosse veine brachio-céphalique gauche, qui la croise à angle droit. Le thymus, les attaches des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien séparent l'artère du sternum. Le tronc brachio-céphalique est couché obliquement sur Ja trachée, il n’est séparé en dehors du poumon droit que par la plèvre ; en dedans, il est très près de la carotide gauche primitive, mais à sa partie inférieure ; plus haut, il en est séparé par un espace triangulaire dans lequel on aperçoit la trachée-artère. Le tronc brachio-céphalique se divise en carotide primitive. et sous-clavière droite.

Anomalies. — Voici quelques anomalies de cette importante artère. M. Dubrueil (1) a fait représenter un tronc brachio-céphalique de 7 centimètres de long (pl. HE), Le calibre de l'artère n'est pas diminué, elle monte jusqu'à l'articulation de la cinquième avec la sixième vertèbre ; la sous-clavière droite, qui en part, est remarquable par sa brièveté. Cette anomalie est compromettante pour la trachéotomie, et surtout l’extirpation du goître; elle peut aussi singulièrement obscurcir le diagnostic des tumeurs du cou, surtout des anévrysmes. Chez les femmes, ce tronc artériel parait et n'est pas plus long; c’est la brièveté et l’aplatissement de la poitrine, en avant, qui font que l’on sent si facilement les battements de cette artère un peu au-dessus de l’échancrure sternale.

Il peut ne pas y avoir de tronc brachio-céphalique, alors les deux carotides naissent d'une espèce de renflement du milieu de la crosse aortique ; la sous-clavière gauche a sa situation normale; mais la droite naît à gauche, ct se dirige en travers au bas du cou pour aller trouver sa place à droite.

(1) Des anomalies arlérielles, Paris, 1847, in-8, avec planches.

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TRONG BRACHIO-CÉPHALIQUE, 075 Plaies et anévrysmes.

Il ne doit être question, dans cet article, que des anévrysmes spontanés. Les hémorrhagies traumatiques et les anévrysmes de même nature ne sont guère observés ici, pour une bonne raison: c’est que les plaies d’un pareil vaisseau sont presque toujours instantanément mortelles.

Les chirurgiens établissent quatre variétés, selon que les anévrysmes du tronc innominé sont : 1° à l’origine, 2° à la partie moyenne, 3° à la termihaison, 4° ou qu'ils occupent toute l'étendue du vaisseau. La variété la plus fréquente, qui serait la première, coïncide presque constamment avec une dilatation de la crosse aortique. M. Martin-Solon à observé un pareil fait, qui d’ailleurs n’est pas le seul dans la science. On cite quatre cas de la deuxième variété : un a été observé par M. Barth, un par M. Devergie, un par M. Wicham, et le quatrième par M. Whiüing. La troisième variété coïncide presque toujours avec la dilatation de l’une des deux grandes branches du tronc innominé. Wardrop a observé un cas d’anévrysme occupant toute l'étendue du Lronc innominé, avec absence d’altération concomitante dans les artères voisines. M. Whiting à vu un petit anévrysme de la partie postérieure du tronc brachio-céphalique ; la tumeur s’était portée vers la trachée, et avait

. pénétré dans ce tube à travers les cerceaux cartilagineux (1).

Les variétés que je viens d'indiquer ont surtout été établies au point de vue de la médecine opératoire, afin de savoir jusqu’à quel point une ligature pouvait être portée sur telle ou telle partie du tronc brachio-céphalique, et ce qu'on pourrait espérer des ligatures des deux branches qui en partent en employant la méthode de Brasdor. Mais si l’on considère que le tronc innominé est très court (3 centimètres), on sera convaincu de l'extrême rareté des cas où une lésion organique n’aura pas envahi toute l'artère. Cette considération devra rendre très circonspect l'opérateur, l’éloigner d’abord de toute ligature directement appliquée sur le tronc même, et lui faire concevoir peu d'espérance après les ligatures qui, pour s’écarter de la lésion organique, sont portées sur les deux branches qu’il fournit (méthode dite de Brasdor).

Les anévrysmes du tronc brachio-céphalique se sont quelquefois montrés à la suite d’une contusion des régions sternale ou claviculaire ou du moignon de l'épaule. Mais qui sait si, quand on a noté des efforts brusques, violents et répétés, l’anévrysme n'existait pas avant l’action traumatique ?

Si la tumeur a son origine vers la terminaison du vaisseau, elle fait saillie du côté de l'extrémité interne et un peu au-dessus de la clavicule. Wardrop a observé un de ces anévrysmes qui pouvait donner lieu à plus d’une erreur ; il avait plusieurs prolongements : l’un, longeant là trachée, remontait vers le larynx jusqu'au cartilage cricoïde ; l’autre suivait la clavicule; le troisième

(4) Edinburgh medical and surgical Review.

VIDAL, T. i. — 9° ÉDIT. 45

gagnait en haut et en dehors Le trapèze. Ainsi voilà déjà de graves difficultés dans le diagnostic, puisqu’à un certain degré de développement l’anévrysme brachio-céphalique peut être pris pour un anévrysme de la carotide et de la sous-clavière.

A son début, et même après un long temps de son existence, quand l'anévrysme a lieu vers. l’origine du vaisseau, 1l peut passer complétement naperçu : quand il se manifeste d’abord, c’est par une légère voussure qui existe, ordinairement, au niveau de la partie supérieure du sternum et un peu à droite de cet os. Si l’anévrysme met un temps quelquefois assez long pour commencer ainsi à être extérieur, ses progrès doivent être bien plus inarqués pour que la tumeur fasse réellement partie du cou et qu’elle prenne place derrière la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien. Je vais prochainement parler des anévrysmes des artères sous-clavière et carotide, avec lesquels on pourra comparer ceux-ci pour les distinguer. Je dois dès à présent chercher à distinguer l’anévrysme en question d’une dilatation de même nature ayant son siége à la crosse de l'aorte. La tumeur anévrysmale de l’artère innominée correspond, par son siége, à l'intervalle des articulations sternales de la clavicule et de la première côte droite : cette tumeur se montre d’abord sur ce point : là on perçoit au tact et à l’auscultation les phénomènes pathognomoniques ; en se développant, l’anévrysme passe entre les muscles scalènes et détruit souvent l'extrémité interne de la première côte et la clavicule elle-même, après les avoir soulevées, et projeté en avant leur extrémité sternale. Si l’on peut préciser exactement ce siége de la tumeur appartenant au tronc brachio-céphalique, on la distinguera de la même tumeur formée par l’origine de l'aorte, laquelle se manifeste dans l'intervalle des extrémités sternales de la deuxième et de la quatrième côte. Après cet examen de la tumeur, de sa marche ascendante, la percussion et l’auscultation doivent être employées : la percussion donne un son mat sous le tiers interne de la première côte droite et à la fosse costo-claviculaire pour l’anévrysme du tronc innominé ; sur ce point, l’auscultation ne fait plus reconnaître le bruit respiratoire, lequel s'entend toujours, quoique faiblement, dans cette région, dans l’état sain des parties correspondantes. Quant aux battements, ou pour mieux dire aux mouvements qui proviennent de l’artère innominée, ils sont doubles ; le premier transmet une impulsion bien prononcée, isochrone à la diastole artérielle : presque toujours, avec les battements expansifs de l’anévrysme, il y à un frottement vibratile qui se prolonge à une certaine distance dans les deux branches du tronc, ou au moins dans une, la carotide ou la sous-clavière. Voici d’ailleurs le texte de M. Gendrin, qui a fait des recherches sur ce point de diagnostic : « L’auscultation sur le siége du tronc brachiocéphalique transmet un double choc impulsif, isochrone, le premier atix diastoles, et le second aux systoles artérielles ; l’un de ces chocs, le premier, est presque toujours joint à uni bruit de frottement r'ugueux, sec, quelquéfois sibilañt, qui se prolonge sur le trajet de la sous-clavière et de la carotidé

Les TRONG BRACHIO-CÉPHALIQUE. 675 primiuve : ce bruit de frottement ne se prolonge pas vers l'origine de l’aorte, au-dessous du tronc brachio-céphalique, lors même que les parois aortiques sont indurées. C’est au moins ce que nous avons remarqué dans trois observations cliniques que nous avons recucillies sur cet anévrysme (1). »

J'ai déjà dit, en parlant des anévrysmes du tronc innominé qui se prolongeaient vers la région de la sous-clavière et de la carotide, que cette circonstance jelait de l'obscurité sur le diagnostic. Le double choc dont il vient d’être question peut dissiper cette obscurité : en eflet, par la main, on peut constater un double choc quand l’anévrysme appartient au tronc innominé, tandis que le choc impulsif est toujours simple si la tumeur à son siége à la carotide primitive ou à la sous-clavière. L'auscultation, comme je l'ai déjà Gtabli, fait aussi reconnaître, dans le cas de tumeur anévrysmale du tronc brachio-céphalique, la présence dut double bruit de choc et du bruit de frottement au siége immédiat du tronc innominé, et par conséquent au-dessous de lorigine de la sous-clavière et de la carotide.

La dilatation du tronc brachio-céphalique doit produire des CoMpressions qui ajoutent des éléments à la symptomatologie déjà exposée : ainsi on peut constater la gêne plus où moins grande de la respiration, surtout pendant la marche ou l'exercice de la parole ; il y à toux, circulation affaiblie dans la carotide, Vaxillaire et la brachiale du côté droit; viennent ensuite l’affaiblissement, la disparition du pouls radial du même côté. Par la gêne de la circulation veineuse, on observe la bouffissure de la face, des vergelures violacées, la dilatation des veines thoraciques sous-cutanées dont le trajet se trouve indiqué par une coloration bleuâtre. Parlerai-je de l’œdème des mem bres supérieurs dont les mouvements sont pénibles, quelquefois douloureux ? Il y à quelquefois des difficultés de la déglutition, des étourdissements, perte de connaissance, sommeil troublé par des rêves. Mais tout en signalant ces symptômes, j'ajoute qu'on les observe, les uns dans les cas d’anévrysmes carotidiens, les autres avec l’anévrysme de la sous-clavière.