LIGATURE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE

représentant les régions qui sont le théâtre des ligatures les plus importantes du cou et de la partie supérieure de la poitrine,

On voit ici d’une manière bien marquée les espaces triangulaires dont j'ai parlé en traitant de l'anatomie des artères et des ligatures en général. Ainsi, en-arrière et en dehors, le sterno-mastoïdien, en avant les sterno-hyoïdien et thyroïdien, forment, avec le bord inférieur de la mâchoire, un grand triangle dans lequel il faut pénétrer pour arriver à l'artère carotide et à ses divisions. On voit le scapulo-hyoïdien diviser obliquement ce grand triangle en deux autres triangles; le supérieur est appelé omo-hyoidien, linférieur omotrachéal. C'est en tirant parti des côtés de ces triangles qu'on rendra les ligatures de ces deux régions très faciles. Entre les deux racines du sternomastoïdien est encore un petit espace triangulaire qu'il faut aussi connaître, et pour la section du muscle, et pour la ligature de la carotide, d’après le procédé du professeur Sédillot.

A. CAROTIDE PRIMITIVE, EXTERNE ET INTERNE. — Le faisceau vasculaire et nerveux est composé de l'artère, de la veine jugulaire interne qui est en dehors d'elle et la recouvre en partie, du nerf pneumogastrique et de la branche du grand sympathique qui sont en arrière et entre les deux vaisseaux ; le tout est appliqué sur la colonne vertébrale. L’incision devra, en devenant profonde, suivre une ligne qui tombe sur ce plan osseux et vers le tubercule de la cinquième vertèbre; c'est un point de ralliement indiqué par M. Chassaignac. Le point de départ, pour la plupart des chirurgiens, c’est le bord interne du muscle sterno-mastoïdien; on doit même empiéter sur son Corps, parce qu'en marchant vers le larynx on est sûr de tomber juste sur l'artère en incisant sur le premier espace celluleux. Si lincision est d'abord faite plus en dedans, c’est-à-dire un peu plus vers la ligne médiane, on pourrait tomber sur le sterno-hyoïdien qu'on prendrait pour le sternomastoïdien, et se fourvoyer.

Le malade est couché en supination, la poitrine élevée, le cou un peu tendu, la face inclinée du côté opposé à l'opération; c’est au contraire de ce côté que se place l'opérateur. Si la saillie du sterno-mastoïdien n'existe pas, on tire une ligne de l’apophyse mastoïde à l'extrémité interne de la clavicule : la première incision divise la peau, elle à 7 centimètres et va du cartilage cricoïde au steraum, si c’est dans le triangle ox0-trachéal que doit

être faite la ligature; l’incision remontera davantage et descendra moins, si c’est dans l’espace omo-hyoidien. Le peaucier est divisé du second coup de bistouri: les fibres du sterno-mastoïdien sont à nu; on a besoin d’un relàchement pour mieux écarter les deux grands bords du triangle, on cesse donc l'extension du cou. Un aide écarte la lèvre interne de la plate et lopérateur l’externe qui correspond au sterno-mastoïdien ; on devra faire retenir ce bord avec un crochet, ce qui rendra la liberté aux deux mains de l’opérateur; coupez alors la couche fibreuse qui va des muscles sterno-hyoïdien net thyroïdien à la face postérieure du sterno-mastoïdien, écartez le muscle

scapulo-hyoïdien, divisez-le avec son expansion fibreuse, pour peu qu’il gêne. On peut trouver ici un ganglion Iymphatique embarrassant, il faut l'enlever, Les deux vaisseaux sont alors apparent: ; vous les explorerez avec l’index, que vous avez porté dans la plaie à tous les temps de l'opération. C’est le moment de diviser la gaîne commune à la veine et à l'artère, celle que j'ai signalée en faisant l'anatomie. On la pincera comme je l'ai indiqué en parlant des ligatures en général. On peut aussi la déchirer avec l'extrémité de la sonde cannelée; mais comme elle est résistante, puisqu'elle est formée par un feuillet fibreux, les efforts nécessaires pour cela pourraient aller trop loin. l'est au côté externe de l'artère, et en dedans de la veine, que doit entrer la sonde; elle agira lentement par des mouvements de va-et-vient; elle glissera sous la face postérieure du vaisseau en évitant les nerfs pneumogastrique et grand symphatique; l'index de la main gauche, allant à la rencontre de la pointe de l'instrument, pourra l'arrêter s’il était poussé trop violemment, Ici il est quelquefois nécessaire de courber la sonde pour mieux ramasser l'artère dans le fond de la régior.

Au lieu de prendre pour point de départ le bord externe du triangle formé par le stérno-mastoïdien et les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, on pourrait se rapprocher du bord interne du même triangle qui correspond à ces derniers organes, comme je l'ai représenté sur la figure 159. De cette manière, en marchant vers le fond et en procédant de dedans en dehors, l'artère serait le premier organe que l’on rencontrerait ; elle serait dénudée de son côté interne sans dénudation de la veine. J'ai répété ce procédé sur le cadavre, et presque toujours j'ai achevé la ligature sans apercevoir la veine. Je sais que sur le vivant son gonflement la fait empiéter sur l'artère; mais c’est une raison de plus pour rendre le procédé ordinaire plus difficile et pour faire adopter celui-ci. Quand cette veine est gonflée au point de gêner l’opération, un aide la comprimera vers l'angle supérieur de l’incision, et elle s’affaissera. On comprend qu'il ne serait pas difficile de parvenir aux carotides externes et interne en prolongeant en haut l’incision, comme d’ailleurs je vais l'indiquer pour la ligature de la maxillaire externe.

Pour le procédé de M. Sédillot, l’incision est pratiquée bien plus en dehors que par le procédé ordinaire, puisqu'elle doit tomber sur la ligne qui sépare les deux racines inférieures du muscle sterno-mastoïdien. Cet espace est marqué sur la figure 459 par de légères lignes qui forment un petit triangle avec celles qui accusent la clavicule. On doit traverser toute l’épaisseur de ce muscle; on trouve alors la veine qui masque l'artère. Ce procédé est opposé aux principes que j'ai posés; d’ailleurs il n’a pas encore été appliqué sur le vivant; c’est alors surtout que l’on constatera les embarras causés par une veine volumineuse et la contraction des deux racines du muscle.

La circulation ne se rétablit que trop rapidement pour l’anévrysme; mais pour le cerveau, il paraît que la suspension même momentanée peut singnlièrement troubler ses fonctions. Dans la séance du 29 août 4849 de la So

d LIGATURE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. 680 ciété de chirurgie, il a été question de l’aphonie ou d’une modification de la voix comme pouvant succéder à la ligature du tronc de la carotide. L'accident est arrivé à Ja suite d’une opération faite pour l’extirpation d’une tumeur cancéreuse du fond de la gorge. L'opérateur fit la ligature préalable du tronc carotidien. La femme mourut le vingtième jour après l'opération, la ligature

Fig, 139 (1).

tomba le quinzième jour. On trouva une solution de continuité du nerf de la huitième paire. Avait-il été compris dans la ligature? Avait-il été coupé en enlevant un ganglion? On n’en sait rien. Quant aux deux bouts de l'artère, ils n'étaient pas cicatrisés : le caillot supérieur allait jusqu'à la bifurcation du tronc, l'inférieur jusqu’à un centimètre de la crosse de l'aorte, Le sujet était une femme portant un cancer et des tubercules.

La chaîne anastomotique est formée ici par une imfinité de rameaux. Dans le crâne, la carotide à des anastomoses volumineuses avec l'artère vertébrale et la carotide interne du côté opposé. Viennent en dehors les jonctions des temporales, occipitales, sus-orbitaires, faciales, linguales, thyroïdiennes, En faut-il davantage pour suppléer au tronc, où pour lui ramener tout le sang qu'il faisait circuler?

(1) Figure 159. —Len°1 indique l'incision pour découvrir l'artère carotide ; on voit un fil passé sous cette artère; 2, incision selon la direction et au-dessus de la clavicule pour découvrir l'artère sous-clavière ; 3, incision au-dessous de la clavicule pour découvrir l'axillaire. Un fil est aussi passé sous ces deux dernières artères,

On peut être appelé à lier des artères qui émanent des principales divisions de la carotide, soit pour un anévrysme ou pour toute autre maladie; il est donc important de connaître la manière de les découvrir.

B. ARTÈRE MAXILLAIRE EXTERNE. — Incision sur le bord interne du sterno-cléido-mastoïdien sur la ligne indiquée à la figure 459, en haut et en dehors de l’incision que cette figure représente : la partie moyenne de la nouvelle incision correspondra à la grande corne du cartilage thyroïde. Divisez d’abord la peau, le peaucier, l’aponévrose cervicale, et mettez à découvert la carotide externe ; alors suivez son côté antérieur en montant vers los hyoïde, vous rencontrerez bientôt l'artère destinée à la face; elle se porte obliquement en haut et en dedans pour gagner le bord inférieur de la màchoire et le bord antérieur du masséter. On a rarement l'occasion de lier celte artère; elle est très profonde.

C. ARTÈRE LINGUALE. — Os hyoïde pour point de départ. Incision de 34 millimètres commencée un peu en arrière de la corne de cet os et terminée à 14 millimètres au-dessus de son corps. Après la division de la peau et du peaucier, rejeter en dehors la veine jugulaire externe si elle se présente; division de la gaîne et de la glande sous-maxillaire, laquelle ést alors soulevée. Le muscle hyoglosse est à nu; diviser quelques-unes de ses fibres après les avoir saisies avec des pinces, et l'artère linguale est découverte.

D). ARTÈRE FACIALE. — Incisez avec ménagement sur le bord de la mâchoire ; partez du bord antérieur du masséter, et allez jusqu’au triangulaire; vous avez mis à nü la faciale, Au lieu de l’incision perpendiculaire au bord antérieur du masséter, on pourrait en faire une selon la direction de ce muscle. |

£. ARTÈRE TEMPORALE. — Incision de 27 millimètres dans la direction de la branche de la mâchoire et au milieu de l’espace qui existe entre le conduit auditif et larticulation temporo - maxillaire. On trouve Partère enveloppée dans les lames profondes de la couche celluleuse de cette région.

ff. ARTÈRE THYROÏDIENNE. — On lie ces artères pouf atrophier le corps glandulaire auquel eHles se distribuent, ou pour enlever ce corps. On notera que leur origine peut varier : ainsi elles peuvent naître directement de la carotide primitive : J. Dubrueil a vu quatre fois cette anomalie. C’est plus souvent là thyroïdienne supérieure qui naît de la carotide primitive. J. Dubrueil a même vu la thyroïdienne antérieure se détacher du tronc carotidien un peu après la naissance et monter directement en avant vers la glande thyroïde,

Artère thyroïdienne supérieure, — La même incision que pour Îa maxillaire externe, laquelle suit la même ligne indiquée à la figure 459, et surmonte l’incision représentée; écarter le muscle sterno-mastoïdien, découvrir la veine jugulaire et la carotide primitive; longer le côté interne de cette artère, déchirer le tissu cellulaire, écarter les veinules qui rampent sur ce point, aller plus profondément vers le tronc artériel et le lobe corres=