ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE

pondant de la glande thyroïde. La branche à lier est à découvert, elle est dans l’espace omo-hyoidren.

Artère thyroïdienne inférieure. — 50 rappeler que, venant de la sous-clavière pour se rendre à la face postérieure du lobe inférieur du corps thyroïde, cette artère passe derrière la veine jugulaire interne et la carotide. Incision sur le bord du sterno-mastoïdien comme pour lier la carotide au bas du cou, en suivant la ligne indiquée à la figure 159, et qui continue en bas l’incision que j'ai représentée; couper le scapulo-hyoïdien, aller profondément entre la carotide d’un côté et la trachée et l'œsophage de l’autre. Ici la division et la déchirure des tissus doivent être faites avec ménagement, car il faut éviter la lésion du nerf récurrent et de la branche descendante du grand hypoglosse.

Maladies des artères sous-clavières,

Anatomie,

Des deux artères sous-clavières, la droite nait du tronc brachio-céphalique, la gauche de l’aorte. La droite doit donc être plus courte de toute la longueur du tronc brachio-céphalique. L'une et l’autre se dirigent vers le milieu de la clavicule où elles changent de nom. Je vais examiner la sous- -clavière entre les deux scalènes et dans son trajet pour arriver à la clavicule. 1° En bas, l'artère correspond à une dépression sur le milieu de la première côte, dépression bornée par deux tubercules de cet os, dont l'interne est plus considérable; 2° en haut est la jonction des deux scalènes ; 3° en avant est le scalène antérieur qui sépare l’artère de la veine sous-clavière ; 4° en arrière sont le plexus brachial et le scalène postérieur. Le rapport le plus important ici, c’est le tubercule le plus saillant de la première côte, celui qui donne attache au tendon du scalène antérieur. Dans la seconde partie de son trajet, l'artère est encore appuyée : 1° en bas, contre la première côte ; 2° en haut, elle est recouverte par le peaucier, l’aponévrose cervicale, la peau {on doit craindre ici l'artère scapulaire postérieure ); 3° en avant est la clavicule, mais séparée de l'artère d’abord par le muscle sous-clavier, ensuite très immédiatement par la veine sous-clavière.

Anomalies. — Hildebrand a constaté sur un sujet l’anomalie la-plus grave, l’absencé de la sous-clavière. Les anomalies d’origine peuvent être : 1° l'existence isolée de la sous-clavière droite ; 2° le tronc innominé transporté à gauche; 3° les deux sous-clavières isolées ; 4° les deux sous-clavières venant toutes deux d’un tronc brachio-céphalique. Ce qu'il y a de plus étonnant, c'est que le déplacement le plus

grave, c'est-à-dire la naissance de Ja sous-clavière droite à la partie la plus gauche de l'aorte. est l’anomalie la plus fréquente. J. Dubrueil représente un de ces cas : l'artère sous-clavière droite émergeait de l'aorte en arrière et à gauche de sa congéuère, et se dirigeait obliquement en haut et à droite, passant derrière l’œésophage ; une fois parvenu entre les deux scalènes, le tronc très long reprenait ses conditions

—…. normales. Au lieu de passer derrière, cette artère peut passer devant la trachée; | quand elle se glisse entre la trachée et l'œsophage, elle peut empêcher la déglutition,

LA

Un extrait d’une observation d'un journal de Desault le prouverait (Dubrueil, Des anomalies arlérielles, p. 104). I est mème question d'un os arrêté dans l’œsophage qui perfora cette artère ainsi déviée.

Quant à la profondeur, les cous courts enfermés dans les épaules ont nécessairement cette artère plus profonde; au contraire, elle est très superficielle quand le cou est long, les épaules surbaissées. Ce qu’il y à de plus important, ce sont les changements de rapports immédiats: ainsi la veine, au lieu d’être séparée de l'artère par le scalène antérieur, peut passer au contraire derrière le muscle et masquer l'artère qui lui est accolée. L'artère est quelquefois devant le scalène, ct, par opposition, on la trouve mêlée à des fibres du scalène postérieur ou dans le scalène moyen (anormal), alors le plus souvent c'est un gros nerf du plexus qu’on rencontre à sa place, et l'on

peut le lier croyant lier l'artère.

Plaies et anévrysmes.

Les lésions traumatiques de l’artère sous-clavière sont rares, car elle est protégée par l'épaule et la clavicule d’un côté, par le sommet de la poitrine de l'autre ; la tête, qui déborde en avant le plan où se trouve ce vaisseau, l’abrite nécessairement aussi. Malgré les grands mouvements du membre supérieur, lartère sous-clavière n’est pas exposée aux tiraillements, anx secousses de l'artère poplitée : aussi les hémorrhagies et les anévrysmes traumatiques sus-claviculaires sont-ils très rares ; cependant toutes ces lésions ont été observées. Pour ce qui est de l’anévrysme artérioso-veineux en particulier, aucun n’a été constaté par la dissection ; mais sept exemples en ont été signalés sur l’homme vivant par différents praticiens, et il est généralement reconnu qu’un des trois malades observés par Larrey en était véritablement affecté. M. À. Robert en a observé un à la clinique de Sanson. Ici se présente naturellement une réflexion, c’est que l’anévrysme artériosoveineux est le seul anévrysme traumatique observé dans cette région, les autres ne l'ont pas été. Ceci prouve que les sujets dont l'artère sous-clavière a seule été atteinte sont morts d’hémorrhagie, tandis que quand il y a eu lésion simultanée de cette artère et de la veine satellite, et passage du sang artériel dans cette veine, cette hémorrhagie ?ntra-veineuse à été moins grave que les autres hémorrhagies.

Ge sont les anévrysmes dits spontanés de la sous-clavière qui ont été le plus souvent observés. M. Jobert (1) a même constaté une dilatation variqueuse de ce tronc artériel. Ici, comme dans les autres régions, on a trouvé des anévrysmes dits spontanés qui ont offert dans leur histoire la circonstance d’un coup porté sur l'épaule. Dans deux cas cités par Mott, dans deux autres de MM. Laugjier et Liston, il est question de violents efforts. IL en est de | même des trois exemples qu’on trouve dans la thèse de M. A. Robert (2):

(1) Bourgery, Traité d'analomie : Med. opér., 1, 1, pl. 32. (2) Des anévrysmes, thèse de concours, Paris, 1842, p. 23.

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Mais à la cause externe il faut joindre une lésion artérielle à titre de cause prédisposante pour avoir la raison de l'établissement des tumeurs anévrysmales telles que les auteurs cités les ont observées.

Les anévrysmes ont été plus souvent observés à la portion externe de l'artère qui nous occupe. Quand c’est la portion interne qui est atteinte, si c’est à droite, l’anévrysme se confond presque toujours avec la même altération du tronc innominé. En se développant la tumeur s'étend, s'agrandit en général dans une direction qui permet de soupçonner vers quel point l'artère est érodée. Ge n’est pas dans le centre de la tumeur que cette espèce de solution de continuité doit être cherchée. Un anévrysme dont la tumeur est en dedans des scalènes peut être produit par une lésion de l'artère au moment où elle passe entre ces deux muscles ou tout près d'eux, et non du côté de l'artère ou de l'aorte, car l'anévrysme qui à son point de départ entre les deux scalènes marche ou vers la poitrine, ou vers la clavicule. En dehors des muscles scalènes, l'érosion de l'artère donne lieu à un anévrysme qui s'étale plutôt du côté de la clavicule que du côté du cou; par contre, celui qui a son point de départ au voisinage de la clavicule tend plutôt à se rapprocher des muscles scalènes que de l’aisselle. La résistance inégale des tissus qui circonscrivent la tumeur naissante explique cette marche du développement anévrysmal ; mais, pour préciser ainsi par la marche de la tumeur le siége de l'érosion, il faut assister aux débuts de cette tumeur. L'anévrysme de la sous-clavière peut acquérir un volume énorme. Boucher parle d'une tumeur qui avait soulevé la clavicule et l’omoplate ; elle avait 5/4 centimètres de circonférence (1).

L'anévrysme est rond ou ovoïde, s’il reste dans des limites modérées ; mais s’il vient à glisser sous la clavicule ou l'omoplate, dans le creux de laisselle, sous le muscle sterno-mastoïdien, du côté du cou, sous le sternum, ou x travers les côtes, vers le sommet de la poitrine, sous les téguments de la partie postérieure du cou, alors l’anévrysme n’a plus rien de fixe dans sa forme : la tumeur présentera des lobes, des bosselures, des prolongements ; sa consistance sera aussi inégale ; elle offrira des points fluctuants, mous, puis des points très résistants. Les modifications que subissent les parties environnantes et qu’on doit signaler sont l'écartement de l’omoplate et de la clavicule, le soulèvement de ce dernier os : ces deux os sont, dans quelques cas, érodés, dépouillés de leur périoste. La tumeur, d’ailleurs, se porte en arrière, comme pour gagner la fosse sous-scapulaire ; les progrès qu’elle fait du côté de la poitrine lui font déprimer les côtes, qu'elle érode et qu'elle détruit quelquefois aussi. Alors un des lobes de la tumeur peut s'engager dans un espace intercostal (le premier), gagner la cavité pectorale, et aller comprimer le poumon, qui à présenté une fois une excavation (2) sur le point

(1) Journal de médecine de Vandermonde, 4761, t. XIV, p. 55. (2) Neret (de Nancy), Arch. de m°d., 1838, t, V; thèse de M. Robert, p. 64.

en rapport avec l'anévrysme. Les vertèbres elles-mêmes, soit de là région cervicale, soit de la région dorsale, peuvent être altérées, détruites. Le trapèze, aminci, refoulé en arrière et en dehors, entraîne souvent avec lui l'angulaire de l’omoplate et l'omo-hyoïdien ; le scalène postérieur, rubané, est collé contre la colonne vertébrale; lantérieur, déjeté en avant et en dedans, est réduit à une lame du sterno-mastoïdien, qui lui-même est aminci et déplacé. On ne s’attendra donc pas à trouver ces muscles, au moment de l'opération, dans leurs rapports et avec leurs caractères naturels.

La suffocation, les perturbations gastro-intestinales, les menaces d’asphyxie, sont expliquées par la compression, le déplacement des rameaux du grand sympathique et les mêmes lésions du nerf pneumogastrique, On explique l’aphonie par les altérations du nerf récurrent. Le plexus brachial est décomposé : sés branches, en effet, sont écartées, éparpillées de manière à sillonner différents points de la tumeur, mais plutôt la région postérieure que toute autre, Get état du plexus explique les douleurs, l’engourdissement, la sensation de froid, la faiblesse presque paralytique du membre supérieur. La compression des veines cave supérieure, jugulaire interne, sous-clavière, a produit un engorgement, une distension des différentes veines du cou, de l'épaule, du sommet de la poitrine et une teinte violacée de toute la tête.

Les artères qui subissent des modifications importantes sont l’artère carotide et l'artère sous-clavière elle-même, en-dedans ou en dehors du point érodé; elles peuvent être oblitérées par la compression de la tumeur. La même oblitération peut se remarquer dans les artères secondaires qui partent de la paroi détruite du tronc de la sous-clavière ; ici c’est par suppression de la circulation où par la formation de caillots. Les autres artères secondaires qui partent des parois conservées du tronc principal peuvent être’ oblitérées par déviation de leur direction naturelle, ce qui produit une espèce d’aplatissement de leur calibre.

En se prolongeant du côté de la partie antérieure du cou, les anévrysmes sus-claviculaires peuvent aussi gêner les fonctions des organes importants de cette région.

Toutes les tumeurs de la région sus-claviculaire peuvent être soulevées par les battements du tronc artériel; de là une source d’erreurs, car toutes ces tumeurs pourront simuler lanévrysme ; mais il n’y a que les anévrysmes qui soient le siége de véritables pulsations expansives. Je reviendrai plus tard sur ce diagnostic. |

Pour régler l'opération à pratiquer, il est très important de connaître le point de départ de la tumeur, l'endroit précis de l’altération artérielle ; pour cela, il faut recueillir des renseignements auprès du malade ou de ceux qui l’ont observé dans les premières périodes du mal, afin de savoir quel était alors le siége précis de la tumeur. Par exemple, si à son début elle était très près de la clavicule, si lanévrysme ne s’est porté qu’à la longue du côté

ARTÈRE SOUS-GLAVIÈRE. 691 du muscle sterno-mastoïdien, il est fortement à présumer que la portion externe ou la fin de l'artère sous-clavière a été le point de départ de l’anévrysme. Si, d'abord située en dedans de la région, la tumeur a gagné ensuite la clavicule plutôt que de se diriger du côté du cou, il est probable que le point lésé de l'artère était en rapport avec les deux scalènes ; si à sa naissance la tumeur était derrière la racine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et qu’au lieu de gagner la peau ou la clavicule, elle s’est portée vers la région carotidienne ou du côté du sommet de la poitrine, on doit plutôt admettre que c’est la portion interne de l'artère, son origine qui est lésée. Alors l’anévrysme de l’artère sous-clavière peut être confondu avec celui de l'artère carotide, du tronc innominé ou de la crosse de l’aorte. Je reviendrai sur cette partie du diagnostic.

Rien de plus rare que les guérisons spontanées des anévrysmes de la région sus-claviculaire, et malheureusement l'art ici ne peut pas se flatter d’être beaucoup plus puissant que la nature. Une blessure récente, un anévrysme faux primitif, pourraient être traités par la ligature dans la région sus-claviculaire elle-même, immédiatement au-dessus et au-dessous de la blessure : il faudrait pour cela que la syncope püt suspendre momentanément l’hémor-

rhagie, ou bien il faudrait pouvoir comprimer suffisamment l'artère entre les

deux scalènes sur la première côte ; dans ces deux circonstances, rien n’empêcherait de mettre à nu la blessure de Partère et d'opérer par la méthode directe. Un anévrysme artérioso-veineux assez grave pour justifier l'opération, exigerait également que lartère fût découverte et liée dans la région susclaviculaire ; mais comme ordinairement ces derniers anévrysmes peuvent demeurer longtemps stationnaires, et qu'ils compromettent rarement la vie : comme, d’un autre côté, une opération dans cette région est ordinairement très grave, on s’abstiendra d'opérer dans le plus grand nombre des cas. Les véritables anévrysmes sacciformes, soit traumatiques, soit spontanés, ne sont point attaquables par cette méthode. La ligature par la méthode indirecte au-dessus et au-dessous de la tumeur est la seule qu’on doive leur appliquer. C’est même entre les deux scalènes ou en dedans, vers ces muscles, où même sur le tronc innominé, qu'on est forcé d'appliquer le lien selon la méthode dite d’Anel. Il est à peu près impossible, en eflet, qu'une tumeur anévrysmale qui existe au-dessus de la clavicule permette de lier l'artère sous-clavière dans sa portion externe, Or personne n'ignore les dangers de la méthode d’Anel appliquée si près de la racine du cœur. Entre les scalènes, où Dupuytren et M. Liston l'ont tentée, cette méthode permet de conserver la plupart des branches de la sous-clavière ; mais alors le lien est trop rapproché de ces branches, et d’ailleurs le voisinage de la tumeur en rend le plus souvent l'application impossible.

La ligature en dedans des scalènes à toujours été malheureuse ; le lien est très voisin du tronc innominé à droite, et il se trouve aussi entre plusieurs des branches qui, sur ce point, naissent de la sous-clavière à gauche : aussi

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des hémorrhagies auront-elles lieu presque nécessairement avant l’oblitération du vaisseau du côté du cœur.

Ce que je viens de dire sur la ligature en dedans des scalènes me dispense de discuter l’opportunité de la ligature du tronc innominé pour les anévrysmes de l'artère sous-clavière, surtout si l’on se rappelle que dix tentatives ont été suivies de la mort. Ainsi la méthode de Hunter n’est réellement applicable aux anévrysmes sus-claviculaires qu'entre les muscles scalènes ou tout auprès et en dehors de la racine de ces muscles. Si l’on préfère la méthode de Brasdor, c’est l'artère axillaire qui doit être liée, comme elle l’a été par Dupuvtren et par M. Laugier. Je dois ajouter cependant que ces deux opérations ont été malheureuses.