LIGATURE DES ARTÈRES DE LA JAMBE

A. ARTÈRE TIBIALE ANTÉRIEURE. — Par des mouvements d’extension et de flexion du pied, faire saillir le tendon du jambier antérieur qui se trouve le plus interne de ceux qui passent sur l’arti- , culation de la jambe avec le pied. Continuer ces Fig. 165 (1). mouvements pendant qu'avec la main on suit le tendon, en remontant vers le genou; on découvre alors l’espace musculaire limité en dedans par le jambier antérieur (Voy. fig. 165, a). Si cette donnée ne suflit pas, tracez une ligne partant du milieu de l’espace qui sépare la tête du péroné et la crête du tibia, et qui ira se terminer sur le milieu de l'articulation de la jambe avec le pied; cette ligne indique le trajet de l'artère (fig. 165, e). D'ailleurs on ne craint rien de se rapprocher de la crête tibiale; alors, après la première incision, en allant vers le péroné, le premier espace est celui qui loge l'artère.

Voici le manuel opératoire : Incision de 12 centimètres commençant un peu au-dessus du milieu de la jambe; on n’entamera que la peau pour mieux reconnaître l’interstice qu’on attaquera hardiment, car l'artère est profonde ; une fois l’aponévrose divisée dans le sens de la première incision ou en même temps dans un sens contraire, l'index doit séparer les muscles. L'artère est entre deux veines auxquelles elle est si intimement unie, que leur séparation devient quelquefois très difficile. Le nerf est en dehors de tous les vaisseaux. Ici une aiguille à manche avec une légère courbure, comme celle que j'ai déjà représentée, facilitera les derniers temps de l'opération. Quelquelois on ramasse tout le faisceau, et l’on sépare ses éléments avec une sonde cannelée que l’on passe alors sous l’artère après qu’elle a été abandonnée par le crochet.

Plus on descend, plus l'artère s'éloigne du ligament interosseux ; plus elle

(4) Figure 465, — a. Jambier antérieur ; il est tiré en dedans par deux érignes

pour découvrir l'artère. — b. Extenseur du gros orteil. — c. extenseur commun. — gd. Pédieux tiré en dedans pour découvrir l'artère pédieuse. — e. artère tibiale antérieufe.

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devient superficielle, mieux l’espace dans lequel elle se trouve est marqué, et plus aussi la ligature est facile : elle est d’ailleurs exécutée d’après les règles posées pour la précédente ligature. Ici le premier objet qui se présente, c’est le nerf, puis l’artère entre les veines satellites. |

B. ARTÈRE PÉDIEUSE. — Le tendon de l’extenseur propre du premier orteil est le point de déjert. Incision de A5 millimètres sur le côté externe de ce tendon, partant de l'extrémité postérieure du premier espace interosseux et se dirigeant sur le milieu de l'articulation du pied avec la jambe. Après la section de l’aponévrose, diriger les recherches en dehors; on découvre le premier tendon du muscle pédieux, l'artère est un peu en dedans © ou sous lui; dans ce dernier cas, il est plus facile de la lier en dehors de ce tendon, là où on la voit (fig. 165, d), qu'entre lui et le tendon de l’extenseur propre du pouce.

C. ARTÈRE TIBIALE POSTÉRIEURE. — Dans tout son trajet, le point de départ est le bord interne du tibia : en incisant sur lui, soit au-dessous du quart supérieur de la jambe, soit au milieu, soit plus bas, et même vers la malléole, on ne peut manquer de trouver l'artère en dirigeant les recherches de manière à marcher vers le péroné; tout à fait en bas, on va vers le tendon d'Achille,

Mais l'artère étant à une certaine distance du bord interne du tibia, et

Fig. 166 (1).

quelquefois de forts muscles devant être divisés ou écartés, on a cru faciliter l'opération en pratiquant l’incision à une certaine distance de ce bord de l'os. Alors une ligne qui prolongerait en haut mu bord interne du tendon

(1) Figure 166. — a. Tendon d'Achille, — b, Fléchisseur des orteils et jambier ; F | postérieur. — c, Ligament annulaire divisé. — 4, Artère tibiale postérieure. 1

ns MALADIE DE L’AORTE. 739 d'Achille, formerait avec le bord correspondant du tibia un espace au milieu duquel on trouverait l'artère. {Voy. fig. 166, qui représente cet espace à sa partie inférieure.) Cette donnée servira aux diverses ligatures qu’on fera audessous de celle que je vais décrire, c’est-à-dire au-dessous du quart supérieur de la jambe. On ne doit jamais lier la tibiale postérieure plus haut.

Au-dessous du quart supérieur de Ia jambe. — Jambe un peu fléchie, un peu inclinée en dehors, ne reposant que sur la malléole externe et le genou, mollet portant à faux. S'assurer de la position de la grande saphène, pour la ménager ; incision de 12 centimètres, selon la direction du bord interne du tibia, diviser l'aponévrose et écarter le muscle jumeau. Le muscle soléaire se présente, inciser ses fibres musculaires à 2 centimütres du bord tibial; une fois parvenu au plan fibreux profond, le saisir avec des pinces pour le percer avec ménagement, car cette couche du soléaire recouvre immédiatement les vaisseaux ; par cette ouverture, introduire une sonde cannelée qui sert à débrider suffisamment pour mettre l'artère à découvert; elle est appliquée sur la couche profonde des muscles de la jambe.

En incisant le soléaire à une certaine distance du bord tibial, on croit, comme je l'ai dit, rendre l'opération plus facile; mais il faudra, dans la re- « cherche du vaisseau, ne pas oublier le point de départ, qui est toujours le . bord tibial.

Au niveau de la malléole, — La tibiale postérieure est découverte par une incision qui dépassera en haut et en bas la malléole interne ; elle sera dans la direction d’une ligne qui diviserait en deux parties égales l’espace qui est limité par le tendon d’Achille et la malléole. Il vaut mieux se rapprocher de la malléole ; alors, après la division de l'aponévrose, on dirige les recherches en marchant vers le tendon d'Achille. Le premier objet qu'on trouve, c’est l'artère entre les deux veines satellites : plus en arrière, le nerf, puis le tendon d'Achille. (Voyez la figure 166, qui pourra servir aussi quand je parlerai de la section du tendon d’Achille.)

\ D. ARTÈRE PÉRONIÈRE. — Ce n’est que sur le point où le soléaire s'éloigne des jumeaux, qu'on doit lier cette artère.

Le point de départ est le bord postérieur du péroné : incision de 9 cenümètres, parallèle à ce bord ; après la peau , on divise l’aponévrose superficielle, la racine du soléaire, l’aponévrose profonde, et lon trouve Partère entre les fibres du long fléchisseur du gros orteil, ou sur sa face postérieure interne.

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Maladies de l'aorte.

J'ai déjà dit que l'audace jointe au génie chirurgical ne connaissait pas de limites, et qu’on avait lié l'aorte. Je dois ajouter ici que la première opération fut pratiquée par A. Cooper, le 25 juin 1817, à 9 heures du soir, et

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le 27 du même mois, à une heure dix-huit minutes après midi, le malade n’était plus. James, à l'hôpital d'Excester, à répété la même opération, et la mort est survenue quelques heures après. Ainsi deux tentatives, deux morts.

Si la possibilité d’une circulation indirecte ou supplémentaire était la seule condition de réussite à la suite d’une ligature pour le traitement d’un anévrysme, certes les faits de rétrécissements considérables de l'aorte, et même d’oblitérations spontanées, les expériences tentées sur les animaux vivants, viendraient prouver que ce tronc est facilement suppléé par les branches qui en émanent. Mais dans la question de savoir si l’aorte abdominale peut être liée, il y a autre chose à considérer. Percer sur deux points différents une aussi large séreuse que le péritoine, porter une ligature sur un si gros tronc artériel, embrasser une si grande quantité de nerfs voisins d’une énorme veine, être presque persuadé que le lien portera sur un vaisseau qui n’est pas sain, avoir des doutes sur les limites du mal, et souvent sur sa nature : voilà des considérations qui, jointes à d’autres et aux deux insuccès, feront singulièrement réfléchir le praticien qui sera tenté d’imiter A. Cooper. On a demandé naïvement s’il était possible de lier l'aorte; mais tout est possible en médecine opératoire, sous le rapport du manuel : la plus grande difficulté ne réside jamais dans l’exécution.

Voici d’ailleurs comment on découvre et on lie l’aorte ventrale.

Procédé de A. Cooper. — Flexion des cuisses sur le bassin, tête et poitrine élevées. Incision à l'abdomen de 12 centimètres sur le côté gauché de la ligne médiane; elle sera légèrement courbe, sa partie moyenne et sa concavité répondront à l'ombilic. Diviser avec soin le’ péritoine, rejeter à

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droite le paquet intestinal, reconnaître avec l'index la position de l’artère, |

déchirer avec l’ongle la séreuse qui la recouvre; le doigt, glissé sous elle, conduira une aiguille courbe qui porte une ligature. Un fil est coupé, l’autre laissé vers l’angle inférieur de la plaie qu’on réunit immédiatement. [Procédé Fano (1). — LIGATURE DE L'AORTE SANS OUVRIR LE PÉ- RITOINE. — Une incision d'environ 8 centimètres s'étend de la dernière côte gauche à la partie la plus reculée de la crête iliaque du même côté, parallèlement et un peu en dehors du bord externe des muscles spinaux postérieurs. On repousse ces muscles en dedans après avoir incisé le feuillet postérieur de l’aponévrose du transverse; on incise toujours parallèlement à la plaie extérieure le feuillet moyen de l’aponévrose; puis, avec précaution et couche par couche, le muscle carré {lombaire. Quand on est arrivé sur le feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse, on le coupe en dédolant, afin de ne pas blesser le péritoine. On décolle cette membrane séreuse au-devant du muscle psoas, et on arrive ainsi au-devant de la colonne vertébrale, sur laquelle l'aorte est appliquée ; on sépare l'artère de la veine cave inférieure, et au moyen d’une aiguille de Deschamps on passe un fi € (4) Bulletins de la Société de chirurgie de Paris, t, V, 1854-185b, |

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Moi LIGATURE DE L'AORTE,. 741 sous le vaisseau qu'on veut lier. Ce temps de lopération est le seul qui comporte des difficultés. L’aorte étant située profondément, il est nécessaire de se servir de pinces Un peu plus longues que les pinces à dissection ordinaires de nos trousses. La sonde cannelée, destinée à opérer l’isolement du

vaisseau, doit avoir aussi une certaine longueur.

L'opération doit être faite de toute nécessité du côté gauche, à cause de la présence de la veine cave inférieure à droite. La distance entre la plaie extérieure et l'aorte est d’ailleurs moins grande du côté gauche que du côté droit, ainsi qu’on pourra en juger par les mesures suivantes : du bord externe du psoas droit au bord latéral correspondant de l'aorte, au niveau du point d'origine des artères rénales, il y a 7 centimètres et demi ; du bord externe du psoas gauche au niveau du bord correspondant de l'aorte, 6 centimètres seulement: au niveau de la mésentérique inférieure, du bord externe du psoas droit au bord latéral correspondant de l'aorte, 8 centimètres ; du bord externe du psoas gauche au bord latéral correspondant de l'aorte, 7 centimètres.

L'avantage est, comme on le voit, tout entier pour la région costo-iliaque gauche, en quelque point de l'aorte qu’on veuille appliquer la ligature.

On peut, pour exécuter l'opération, coucher le sujet sur l'abdomen, ce qui, sur le vivant, offrirait peut-être quelques inconvénients, ou bien sur le côté droit, la partie supérieure du corps un peu renversée en avant. |