ARTÈRES DE LA JAMBE

complété par une émanation des artères existantes. Ainsi la tibiale antérieure peut être trop petite pour descendre jusqu'au pied ; elle s’épuise en un petit rameau sur le ligament interosseux lau tiers inférieur de la jambe; mais alors la péronière, anormalement développée, s'avance vers le bord interne du pied pour constituer la pédieuse. Quand la tibiale antérieure manque presque entièrement, la partie antérieure de la jambe est alimentée par des perforantes nombreuses et fortes de la tibiale postérieure, et vice versd. Ce qui est remarquable et à noter, c’est la position quelquefois très superficielle de la tibiale antérieure même au milieu de la jambe. On la voit quelquefois, au lieu de perforer le ligament interosseux, quand elle vient de naître, contourner le péroné pour aller gagner le nerf musculo-cutané.

Plaies et anévrysmes.

Les blessures des artères de la jambe sont assez rares, surtout à la partie supérieure du membre, grâce à la protection des vaisseaux par les os et les muscles. Quand élles ont lieu, elles sont dues à des projectiles lancés par la poudre à canon, ou bien par des esquilles qui composent le foyer d’une fracture comminutive, J.-M. Dubrueil (1) dit avoir vu plusieurs blessures de la tibiale antérieure vers le bas de la jambe, et cela sur une classe d'ouvriers des ports : les charpentiers, en effet, se servent pour débiter de grosses pièces de bois d’une herminette,. hache à fer courbé; sile coup est mal dirigé et porte à faux, il vient frapper la partie antérieure de la jambe. M. Malgaigne (2) dit que J.-L. Petit a fait une opération pour découvrir la tibiale antérieure et arrêter l’hémorrhagie à laquelle elle donnait lieu. Dans tous les cas, l'hémorrhagie n’a pas les caractères de celle qui est la conséquence des blessures de la fémorale. Les artères de la jambe étant moins volumineuses et proportionnellement plus profondes, les parties qui les envIronnent résistent avec plus d'efficacité au sang qui alors s’infiltre, se répand dans le membre. Mais, bien que l’hémorrhagie se fasse entre les tissus, elle peut être très abondante et nécessiter l'emploi d'hémostatiques puissants et prompts. Une difficulté qui arrête tout d’abord, c’est de savoir quelle est l'artère blessée. En effet, il est impossible de distinguer, dans le tiers supérieur de la jambe, une blessure de la tibiale antérieure, de la tibiale postérieure ou de la péronière. C’est seulement à la partie inférieure qu'on peut, suivant la direction de la blessure, reconnaître l’artère lésée. La figure 165 montre l'artère tibiale antérieure dans toute son étendue; elle est couchée sur le ligament Imterosseux dans ses deux tiers supérieurs, devient plus superficielle dans son tiers inférieur et est appliquée sur la face externe et antérieure du tibia. L'artère tibiale postérieure est située assez superficiellement en bas, entre le tendon d'Achille et la malléole interne, recouverte seulement à ce niveau par l’aponévrose jambière et par la peau (voy. fig. 166,

(1; Des anomalies arlérielles.

(2) Traité d'anatomie chirurgicale et de chirurgie expérimentale, 2° édition. Paris, 1859, Lx I, P: 261. À

p. 738); plus haut, au tiers moyen de la jambe, elle est plus profonde; elle longe le bord interne du tibia, recouverte par le feuillet aponévrotique profond, l’aponévrose d’enveloppe et la peau. Quant à la péronière, elle est Située sous la masse musculaire énorme du mollet, dans la moitié supérieure de la jambe; il n’est guère possible d’agir sur elle que dans la moitié inférieure, sur le point où le soléaire s’isole des Jumeaux, placée Rà contre la face postérieure du péroné, tantôt entre les fibres du fléchisseur du gros orteil, ou entre lui et le jambier postérieur. On voit facilement, d’après les dispositions anatomiques de ces trois artères, qu'il est très difficile de reconnaître le vaisseau blessé dans toute la moitié supérieure de la jambe : ainsi un COrps vulnérant, par exemple une lance, dirigée dans l’espace interosseux au tiers moyen et à la partie antérieure du membre, pourra léser aussi bien la tibiale antérieure que la péronière, si l'instrument a pénétré profondément, et la ligature de l’ane ne pourrait satisfaire le chirurgien qui aurait à redouter une hémorrhagie fournie par la seconde. Dans la moitié inférieure de la jambe, la direction de la plaie indique mieux le vaisseau Ouvert; mais ici surgissent de bien grandes difficultés pour rechercher les deux bouts de l'artère au milieu du sang extravasé, et surtout si déjà il y a du gonflement.

La compression peut, il est vrai, être efficace et s'exercer directement dans le tiers inférieur du membre, ainsi, sur la tibiale antérieure, qui Rà n’est recouverte que par la peau, l'aponévrose jambière et le tendon de l’extenseur propre du gros orteil. L.-J. Sanson (1) rapporte une observation de M. Carron du Villards, qui prouverait que la compression directe, jointe à un bandage roulé sur tout le membre, guérit une blessure de la tibiale postérieure au niveau de la malléole interne. Mais on n'oubliera pas que cette compression, pour être utile, doit être énergique ; or, à ce degré, elle peut causer de graves accidents, des eschares, la gangrène du membre. A. Boyer rapporte un exemple d’un pareil accident (2). T1 faut donc, à la partie inférieure de la jambe, aller à la recherche des deux bouts de l'artère en agrandissant la plaie, suivant la direction du vaisseau. Ce précepte excellent, encore assez facile à suivre, à ce niveau, n'offre plus les mêmes facilités d'exécution, à la moitié supérieure, et malgré l'opinion de Guthrie, qui veut que dans ce cas et dans tous les points de leur trajet on aille lier les deux bouts des artères, la plupart des chirurgiens préfèrent suivre le précepte de Dupuytren, qui alors liait la fémorale d’après la méthode indirecte dite de Hunter, J'ai déjà traité cette question quand il s’est agi des diverses applications des ligatures aux divers anévrysmes, et ce que j'ai dit de favorable à la méthode de Hunter S'appliquait surtout aux lésions des artères de la jambe avec des complications d'épanchements sanguins, d’esquilles ou d'inflammation.

(1) Des hémorrhagies lraurmaliques. Paris, 1836. (2) Maladies chirurgicales, t. 1, p. 295,