DU RAISONNEMENT DANS LE DIAGNOSTIC CHIRURGICAL

Les notions fournies par les sens ne suffisent pas pour établir un bon diagnostic ; l'esprit doit intervenir, et, de même que les sens ont des ajoutages qui augmentent le champ de leur action, de même aussi l'esprit se sert de la réflexion comme d’un instrument qui en étend la puissance. La réflexion s'exerce sur les faits puisés dans l’expérience personnelle et dans l’histoire. J.-L. Petit disait qu’il fallait, pour exceller dans le diagnostic, «un esprit de » combinaison et d’analogie juste et précis, qui conduit au vrai et le fait dis- , tinguer de l'apparence, qui se trouve si souvent trompeuse (1). » On voit par à que J.-L. Petit ne plaçait pas le diagnostic chirurgical dans la seule perfection des sens. D'ailleurs la valeur de chacun des phénomènes objectifs est presque toujours relative : ainsi la crépitation dans les fractures est certainement un signe d’une grande valeur ; il devient cependant plus précieux s'il est joint au raccourcissement d’un membre, et il ne peut plus tromper si ce raccourcissement cesse et se reproduit facilement, s'il est survenu après une chute ou un coup.

Les caractères des maladies obtenus par les sens constituent des degrés. d'évidence ; mais, pour arriver à la certitude, il faut d’autres éléments ; alors, comme le médecin, le chirurgien doit avoir égard aux causes des maladies, à

(1) Chirurgie de J.-L. Petit, t. 11, p. 389,

leur marche et même au traitement. J'ai déjà dit qu’en opérant, le chirurgien devait continuer ses recherches : ainsi, pour les tumeurs de l’aine, on n'arrive quelquefois à un diagnostic complet que quand la dissection est avancée. L'attitude du sujet, la digestion, la circulation, l'innervation, la locomotion, les humeurs, soit morbides, soit normales, etc., tout doit être pris en considération, car on ne saurait trop cencentrer de lumières pour éclairer le diagnostic. Je ne traiterai pas à part de ces diverses sources du diagnostic, parce qu’elles n’éclairent pas plus la chirurgie que la médecine, et c’est ordinairement dans les traités de pathologie générale qu'on trouve les détails nécessaires au diagnostic en général (1). Je recommande encore à l'élève d’avoir égard à toutes les circonstances que je viens de noter d’une manière particulière. Que le jeune praticien, trop satisfait d’avoir découvert un signe sensihle, ne s’en tienne donc pas à lui seul, car nul n’est infaillible. Je voudrais pouvoir comparer les signes à des fils qui composent un cordon, lequel représenterait le diagnostic ; chacun de ces fils, pris isolément, ne pourrait supporter un poids que le cordon soulève avec facilité. Si je pouvais continuer la même comparaison, je dirais que chacun de ces fils est un degré d’évidence et que leur réunion seule peut constituer la certitude. Il est facile de prouver que le trop de confiance en un seul signe peut donner lieu à des erreurs de diagnostic : en effet, le même signe se rencontre dans plusieurs maladies, comme dans notre langue le même mot exprime quelquefois des choses différentes. Il arrive qu’un signe de maladie peut exister pendant une période, pour disparaître ensuite : c’est ainsi que la crépitation d’une espèce de spinaventosa du maxillaire inférieur n’est pas toujours perçue ; elle disparaît après un certain nombre d’explorations. Quelquefois aussi il y a absence du signe qui caractérise le mieux la maladie : par exemple, dans les cas d’abcès, il n'est pas toujours possible de déterminer la fluctuation ; l'épaisseur, la résistance des parties qui recouvrent le pus, la trop grande ou la trop petite quantité de ce liquide, sa trop forte consistance, sont autant de circonstances qui peuvent rendre la fluctuation impossible. Le chirurgien doit alors rechercher dans la localité d’autres phénomènes qui coïncident avec la suppuration ; il trouvera un ædème et des douleurs avec des caractères particuliers ; il ira plus loin, et découvrira que des frissons ont eu lieu ; enfin d’autres mvestigations lui apprendront qu'il a existé une inflammation. La période de cette phlegmasie, son siége, les circonstances déjà indiquées, la forme de la tumeur, tout lui indiquera que du pus a été formé. Le chirurgien pourra donc admettre quelquefois l'existence d’un abcès, quoiqu'il n’ait pas constaté la fluctuation. On le voit, il faut une série de raisonnements et une étude profonde des rapports que peuvent avoir les divers signes pour fonder un diagnostic. Cette étude, toujours importante, est indispensable quand le signe sensible manque;

(1) Voyez Bouchut, Nouveaux éléments de pathologie générale et de séméiologie. Paris, 1857. ï

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car alors une foule de signes rationnels sont nécessaires pour constituer Ja valeur que le signe sensible représente. Quelquefois, non-seulement il ya impossibilité d'obtenir ce signe d’une maladie, mais il y a danger d'aller à sa recherche : ainsi, dans les plaies des grandes cavités, dans celles des articulations, l'usage de la sonde, qui donnerait les signes les plus caractéristiques, est interdit. Il a déjà été question des dangers du cathétérisme et de l'emploi du spéculum. Dans certaines fractures, celles par pénétration, si l'on veut absolument obtenir la crépitation, on peut détruire des rapports très utiles à la consolidation.

Pour arriver au diagnostic chirurgical, l'esprit suit deux voies principales : une directe ou à priori, l'autre indirecte ou d'exclusion. Dans le premier cas, l'esprit, frappé par un symptôme, forme une prévention sur la maladie ; la découverte d’autres symptômes confirmatifs fortifie cette prévention et lui donne force de chose jugée. Ou bien les investigations ultérieures fournissent un résultat contraire ; elles affaiblissent alors et détruisent la prévention pour en faire naître une autre qui nécessitera de nouvelles recherches. Heureux le malade qui trouve un chirurgien dont les préventions tombent devant les preuves contraires !

La méthode d'exclusion procède de la manière suivante : on met d’abord de côté les affections qui ont de légères analogies avec la maladie dont on veut établir le diagnostic, puis vient le tour de celles qui ont de plus grandes affinités ; enfin, après l’exclusion de toutes, arrive celle qu’on cherche. Mais, parce que les premières qu’on a exclues n'étaient pas cette maladie, est-ce à dire que vous connaissiez cette dernière ? Ainsi à la région inguinale surviennent beaucoup de tumeurs ; pour arriver, par cette méthode, à la connaissance de celle qui vous est présentée, il faut que vous les connaissiez toutes ; sans cela, après avoir dit que cette tumeur n’est ni un bubon, ni une hernie, ni un anévrysme, ni une tumeur variqueuse, ni une tumeur osseuse, vous ne saurez pas dire quelle est enfin la tumeur pour laquelle vous êtes consulté ; ce sera peut-être une dégénérescence que vous n’avez Jamais observée, et dont vos lectures ne vous ont fourni aucun exemple.

Comme on le voit, cette méthode a ses difficultés ; voilà pourquoi il faut s’y exercer. Voir souvent ct bien voir, lire beaucoup et bien lire, voilà les vraies sources du diagnostic. Malgré cela, on se trompe et l’on se trompera encore souvent. Que la chirurgie serait tristement éloquente si elle disait toutes ses erreurs et ses faiblesses ! Illusions des sens, préventions, passions, faux jugements, ignorance, intérêt, précipitation, tout cela peut se rencontrer chez un chirurgien, comme chez les autres hommes. A. Bérard reçut la mission pénible de faire le dénombrement et comme le déplorable inven- ‘taire des erreurs chirurgicales. En dix jours il en trouva 267 ayant acquis une certaine célébrité. Où se serait donc arrêté le chiffre, si l'enquête s’était prolongée, si l’on avait pu mentionner les erreurs obscures ou cachées ? (Thèse citée.)