DE L'EMPLOI DES SENS DANS LE DIAGNOSTIC CHIRURGICAL

Quand il y a possibilité, tous les sens doivent être mis à contribution ; tous doivent, pour ainsi dire, être ouverts, parce qu’ils s’aident et se corrigent mutuellement. Quelquefois, pour étendre leur sphère d'action, on ajoute des moyens intermédiaires qui servent d’ajoutages : tels sont le spéculum, les sondes, les stylets, etc. Dans certains cas, des aides deviennent nécessaires : ainsi, pour explorer une tumeur volumineuse et mobile, il convient qu'elle soit préalablement fixée par eux ; les mains du chirurgien ne sont employées qu'à la manœuvre nécessaire pour la constatation du contenu de cette tumeur. Dans le diagnostic des fractures des membres inférieurs, très souvent ce sont des aides qui font mouvoir les fragments, tandis que le chirurgien s'occupe seulement de rechercher par la palpation le phénomène résultant de leur frottement, la crépitalion.

Je vais examiner le rôle que chaque sens joue dans le diagnostic. Gette tâche est difficile; il est des sensations qui échappent à touté définition, parce que notre langue manque de mots pour exprimer les différences spécifiques. Je me servirai de comparaisons pour faire connaître ces différences : ainsi il est des bruits que l’on entend dans les tumeurs que je comparerai à des bruits déjà connus. Mais il est des sensations qu’on ne peut ni définir ni comparer : telle est l'odeur de la pourriture d'hôpital qui ne ressemble à aucune odeur, elle est su? generis ; il est aussi des nuances de coloration qu'on ne peut exprimer, Là s'arrête la théorie; il faut donc renvoyer, ou, pour mieux dire, conduire l'élève à la nature.

ARTICLE Fe,

Sens de la vue.

Le chirurgien doit toujours chercher à voir l'organe ou la région malade. Une étude approfondie de l’anatomie saine lui fait découvrir la moindre altération des formes. Dans une luxation ou une fracture avec déplacement, dans une déviation du rachis, il voit que les lignes naturelles ont perdu de leur pureté; son œil aperçoit des reliefs où ils étaient absents, et où même étaient des dépressions ; si l’on compare le côté sain au côté malade, on constate que la symétrie est rompue; enfin, dans le tout, il y a un manque d'harmonie qui suffit quelquefois pour établir un diagnostic, et qui toujours fournit des éléments précieux pour y arriver. Combien de fois le

DIAGNOSTIC CHIRURGICAL. 3 chirurgien, en découvrant la région inguinale, n’a-t-il pas vu une tumeur formée par une hernie étranglée et dont les symptômes étaient traités comme des coliques nerveuses, ou autres, par un médecin qui n'avait pas même mis la région à nu!

Les changements de coloration ne sont pas moins nécessaires à bien constater. La couleur seule d’une plaie peut non-seulement éclairer le chirurgien sur l’état local, mais encore lui indiquer les dispositions de l’ensemble de l'organisme. Une plaie qui est rouge et humide, comme les lèvres d’un jeune enfant, est l'indice d’une prompte cicatrisation et du bon état des viscères; si la surface traumatique se couvre d’une couche grisâtre sèche, vous pouvez vous attendre à une désunion des lèvres de la plaie, et déjà, peut-être, l'organisme est-il fortement compromis. On verra plus tard toute l'importance qu'il y a de reconnaître la présence du cercle ènflammatoire, présage quelquefois heureux, indiquant que la nature pose des bornes à la mortification. La couleur du sang, soit au moment de sa sortie des vaisséaux, soit après sa coagulation, fournit des éléments pour le diagnostic des hémorrhagies ét des inflammations. On connaît la couleur rutilanté du sang artériel et ia couleur noirâtre du sang veine, la couche jaune (couenne) qui recouvre le sang dans les phlegmasies. Il est vrai que, seules, ces colorations ne suffisent pas pour établir un diagnostic ; mais elles doivent toujours être prises en grande considération. C’est surtout dans l'étude des maladies de la peau que la distinction des diverses colorations est d’un grand secours. Qui ne sait la valeur de la coloration particulière des syphilides? La couleur peut changer, s’affaiblir ou disparaître par la pression : ainsi, dans l’érysipèle, on fait rentrer, par la pression, le sang dans les vaisseaux ; puis il retourne et teint de nouveau la peau. Le plus ou moins de rapidité du retour du sang peut donner l’idée du degré d’action des vaisseaux capillaires, de la nature plus ou moins franche de l’inflammation : ainsi, dans les phlegmasies qui auront de la tendance à se terminer par gangrène, le sang chassé par la pression reviendra moins vite, etc. La couleur du sang peut quelquefois, non-seulement indiquer si c’est une artère ou une veine qui à été blessée, mais encore quel est le bout du vaisseau artériel qui est le siége de l’hémorrhagie : ainsi Guthrie affirme que, dans une hémorrhagie artérielle, le bout inférieur, c’est-à-dire le plus éloigné du cœur, fournit un sang moins rouge que le bout opposé.

Pour bien voir, il faut choisir une lumière convenable et la porter dans une bonne direction. Tantôt on se sert de la lumière naturelle, tantôt de la lumière artificielle ; elle est faible ou vive; on en dirige les rayons perpendiculairement ou plus ou moins obliquement ; on ne doit pas s’en laisser imposer par les reflets qui peuvent simuler des colorations, on tire parti des ombres ; enfin le chirurgien doit connaître les jeux de lumière pour les faire tourner au profit du diagnostic.

La lumière naturelle est surtout employée pour examiner les fosses nasales,

l PROLÉGOMÈNES. à 7".

le conduit auditif, le pharynx, et même le col de la matrice. On fat arriver le rayons solaires dans les conduits naturels soit directement, soit par Pintermédiaire d’un spéculum, et l’on apprécie les divers changements de colo= ration produits par la maladie. On aperçoit alors les moindres ramifications vasculaires et les plus légères exulcérations. Pour explorer l'oreille, on relève fortement la conque ; pour les fosses nasales, on écarte les ailes du nez. Quel quefois la lumière artificielle est préférable, parce qu'on peut facilement en changer la direction et lui donner l'intensité désirable. Pour l'exploration des veux, il faut tantôt un demi-jour, tantôt un peu d’obscurité, tantôt enfin une vive lumière qu’on peut facilement mobiliser. Cette lumière produit des images dans l'œil dont on tire parti pour le diagnostic différentiel de la cata= racte et de l’amaurose. En présentant une bougie devant Porgane, on voit une image triple, double ou simple, et dans des rapports qui changeront selon la maladie et la position de la lumière. Quand il n’y à d’opacité dans aucune partie de l'œil, en présentant une lumière devant la pupille dilatée par l’action de la belladone ou chez un amaurotique, on voit trois images & 4° la plus antérieure, droite ; 2° la plus postérieure, droite aussi, mais plus pâle ; 3° celle qui est située entre les deux autres est renversée. L'opacité de là cornée transparente fait disparaître les trois images, et la cataracte, selon son siége, en fait disparaître une ou deux, etc. À l’histoire des maladies des yeux, j'exposerai avec détail ce diagnostic. Pour bien distinguer ces images, les nuances variées, délicates, de l'iris et du cristallin, il faut une vue d’une grande justesse et d’une puissance rare, aussi n’ai-je Jamais compris des chirurgiens oculistes qui ne seraient pas heureusement organisés sous ce rapport.

J'ai dit qu’on pouvait aussi se servir de lombre connne moyen de diagnostic. En effet, l'ombre portée de Piris sur le cristallin peut indiquer une variété de cataracte. Quand on constate la transparence de la sérosité qui constitue l’hydrocèle de la tunique vaginale, on voit en même temps l’opacité produite par le testicule et par les vaisseaux principaux des bourses, ce qui indique la position de ces organes : on les évite ainsi plus sûrement quand on en vient à la ponction du sac. L’inspection de la tumeur doit être faite dans un lieu obscur; elle sera rendue saillante, autant que possible, en pressant sur sa base où son côté profond, comme si l’on voulait la faire sortir à travers les téguments. Par cette pratique, la tumeur se détache davantage; elle est traversée par un grand nombre de ravons lumineux, et lon peut approcher davantage la lumière. Les enveloppes de la tumeur, ainsi distendues, deviennent plus minces et sont plus facilement traversées par les rayons lumineux. Le milieu de la tumeur doit être surmonté par un corps opaque, soit la main, soit une lame de carton, afin d’intercepter le passage des rayons lumineux à son pourtour, de ne laisser arriver à l'œil de l’observateur que ceux-qui la traversent, et d’en augmenter par À l'intensité relative, La Jumière artificielle doit être approchée d’un des côtés de la tumeur et le

DIAGNOSTIC .CHIRURGICAL. à plus possible, à quelques millimètres où à 3 centimètres au plus. La tumeur étant ainsi tendue, soulevée, environnée de parties opaques, excepté sur deux points, la fumière sera placée vis-à-vis d'un de ces derniers ; alors l'œil du chirurgien, fixé sur le point opposé, reconnaît le degré de transparence (4). Gelle-ci est plus facilement constatée, si l'on se place dans une chambre complétement obscure, et si l'on se sert d’un stéthoscope comme d’une lorgnette. Ce procédé doit être suivi dans les cas qui restent douteux après lexamen ordinaire, Mais il est bon de noter ici que toute tumeur translucide n’est pas, pour cela, une tumeur contenant un liquide: ainsi il ya un cancer particulier, le cancer colloïde, qui peut offrir une transparence très marquée. Dans une séance de la Société de chirurgie, on présenta une tumeur parfaitement translucide, contenue dans la branche montante de la mâchoire; cette ” tumeur n’était autre chose qu’un cancer colloïde bien caractérisé. Ainsi la translucidité n’est pas un signe univoque de la tumeur aqueuse ; il faut donc, pour avoir la complète certitude de l’existence d’un liquide, employer le trocart explorateur que je représente (fig. 1), grandeur naturelle, et qui devrait se trouver dans toutes les trousses, car il est une infinité de cas où il peut compléter le diagnostic. Les lettres AA indiquent les deux extrémités de la tige; B indique la canule; CG montre un petit étui qu'on visse sur l'extrémité interne de la canule, pour protéger la pointe, qui s'émousserait dans la trousse. Qu'on ne croie pas que J'admets la complète innocuité de cet instrument ; aussi ne devra-t-on s'en servir que pour avoir le dernier mot du diagnostic, et quand on tient déjà le bistouri pour entreprendre l'opération nécessitée par la tumeur qu’on explore. On ne se sert aussi du bistouri à lame étroite comme moven explorateur que quand on a décidé Pablation de la tumeur. Mais le trocart vaut mieux, et même il faut quelquefois lui préférer l'aiguille à acupuncture : ainsi dans les tumeurs anévrysmales, l'aiguille peut indiquer, par l'étendue de ses mouvements dans la tuimeur, qu'il y a une cavité libre. Cependant n'oubliez pas que la liberté des mouvements de la pointe n'indique pas absolument l'existence d’une poche contenant du liquide, car une masse encéphaloïde peut produire le même phénomène quand le ramollissement est avancé.

La mobilité des partiés peut être constatée par la vue: ainsi on reconnaît souvent la mobilité des fragments d’un os fracturé ; à la jambe, on constate

(4) À. Bérard, Du diagnostic dans les maladies chirurgicales, thèse de concours. l'ai mis ce travail à profit dans la première partie de ces prolégomènes.

quelquefois un pli transversal sur le lieu de la fracture. Une tumeur anévrysmale est souvent soulevée par un mouvement d'expansion que l'œil me peut pas toujours apercevoir. Pour mieux apprécier ce phénomène, on place sur le sommet de la tumeur un point noir qui sert de mire. Les mouvements de l'iris sont aussi constatés par la vue ; il est très important d’en saisir tous les degrés.

C’est le moment de dire quelques mots du spéculum. Cet instrument, em= ployvé avec ménagement et habileté, j'ajouterai avec sobriété, peut rendre les plus grands services ; il découvre à la vue des parties que ce sens ne pouvait atteindre; il les éclaire parfaitement : car, non-seulement il leur transmet des ravons directs, mais encore des rayons réfléchis. Le spéculum est plein où brisé : dans le premier cas, c’est un cône creux, métallique et d’un beau poli; quand il est brisé, il a deux, trois ou quatre valves, et même plus. Le premier est plus facile à manier et blesse moins les canaux qu'il doit parcourir ; mais il ne découvre pas autant de parties : ainsi, appliqué aux parties génitales de la femme, il ne peut montrer la partie du col de l'utérus qui est saillante dans le vagin que quand ce col est peu volumineux, à moins qu'on ne choisisse un spéculum plein, d’un gros calibre; mais alors son introduction sera plus douloureuse et plus difficile. Le spéculum brisé se dilate par l’écartement de ses valves et laisse voir tout le col de l'utérus, ainsi qu'une partie du vagin, ce qui est quelquefois très important. La forme de ce spéculum et son peu de volume permettent de l’introduire plus facilement que les oros spéculums pleins. Mais si la membrane interne du vagin est lâche, elle fait hernie dans les intervalles des valves, et masque le col.

On a fabriqué des spéculums pour la bouche, pour les oreilles, pour l’utérus, pour l’anus. Le speculum uteri est celui dont on se sert le plus, et comme de toutes les honnes choses, on en abuse. De R deux inconvénients : le premier, c’est qu’on néglige le foucher, qui est un des plus précieux moyens de diagnostic ; le second et le plus grave, c’est qu'avec le spéculum on irrite, | on contond même le col de l'utérus, le vagin et le col de la vessie. J'ai vu l'application répétée du spéculum chez les jeunes femmes, dans des cas de vaginite, augmenter cette inflammation et donner lieu à des abcès des grandes et petites lèvres. Les chirurgiens ne manquent jamais de considérer le coït avec un organe disproportionné comme une cause de maladies de matrice ; pourquoi se taisent-ils sur l'application intempestive et maladroiïte du spéculum ? | | |

Je représente ici les spéculums les plus anciens et les plus modernes. Les quatre premières figures sont celles du spéculum dont parle déjà . Franco, et qui se trouvent dans les œuvres de Paré. Fa figure 2 représente le spéculum ouvert ; À indique la vis qui ouvre et ferme les branches B, lesquelles, selon A. Paré, doivent avoir la longueur de huit à neuf doigts; la figure 3 représente le même spéculum fermé, c’est-à-dire au moment de son introduction ; la figure 4 est celle d’un autre spéculum ouvert: la figure 5

est le même spéculum fermé, On voit que ces instruments ont trois valves ; mais elles étaient alors beaucoup plus étroites et plus épaisses que celles d'au-

jourd’hui. Je noterai que Franco conseillait cet instrument pour faciliter l'extraction de l’arrière-faix après la sortie du fœtus. Le second groupe comprend les spéculums les plus modernes. I v en a trois à deux valves qu’on

applique le plus souvent : figure 6, speculum uteri ; figure 7 et 8, le speculum ani: ce: dernier, figure 8, est un cône creux qui, au lieu d’être ouvert

à son sommet, comme le speculum uteri, a une ouverture longitudinale sur un point de ses parois ; figure 9 (voyez p. 7), speculum oris. Il sera plus longuement question de cet instrument et de ses autres variétés dans le cinquième volume.

Pour appliquer le spéculum, il est quelques règles que le praticien doit avoir présentes à l'esprit. Toujours le oucher doit précéder lintroduction de cet instrument. Ce toucher, impossible quand il s’agit de l'oreille, est facile pour le rectum et pour le vagin. Le foucher fournit des données sur la plus où moins grande laxité ou rigidité des canaux, sur leurs diamètres ; il peut ainsi déterminer le choix du spéculum, car ils n’ont pas tous le même calibre. Par le toucher, on prend déjà une connaissance de l'organe, on reconnait le siége du mal : ainsi, au rectum, on découvre à quelle hauteur sont les brides, les indurations ; il en est de même pour le vagin. Quand il s’agit d'explorer le col de utérus, il est important de savoir, d'avance, ses diverses inclinaisons et sa hauteur. Sans ces données préliminaires, le spéculum ne pourrait saisir le col qu'après de longs tâtonnements qui compromettraient le chirurgien et fatigueraient beaucoup la malade.

Le speculum uteri, et surtout celui de l'anus, doivent franchir d’abord un sphincter ; le premier temps de l'opération sera donc exécuté avec certaines précautions, car il est quelquefois douloureux. I1ne faut pas présenter directement le spéculum de manière que toute la circonférence de son extrémité supérieure corresponde à l’anneau vulvaire où anal; il vaut mieux incliner l'instrument sur un côté, de manière que la moitié seule de cette circonférence soit en rapport avec l’orifice vaginal ou rectal; puis on relève l'extrémité opposée, et, par ce mouvement de bascule, l’autre partie de la circonférence est introduite, C’est alors le moment de porter le spéculum dans la direction de Paxe du canal à explorer. En poussant directement, on heurterait contre les replis de la muqueuse, ce qui rendrait l'opération plus difficile et surtout plus douloureuse. Imprimez à l'instrument de légers mouvements de rotation sur son axe, de droite à gauche, puis de gauche à droite ; à mesure que vous tournez ainsi le spéculum, poussez un peu; si vous rencontrez de la résistance, revenez Sur Vos pas. Sachez bien qu'ici, comme dans le cathétérisme, pour avancer, il faut savoir reculer : ilest rare qu'après avoir reculé comme un on n'avance pas bientôt comme deux. Aïnsi, soit pour le mouvement sur l’axe ou selon l'axe du conduit, soit pour tourner ou pour pousser le spéculum, c'est toujours un va-et-vient qu'il faut exécuter, si l’on veut que l'introduction du spéculum soit méthodique. |

Je sais que ces précautions, que l’on considérera peut-être comme trop minutieuses, ne sont pas nécessaires dans tous les cas, et que certains Cat aux de l’économie admettent facilement tous les spéculums possibles et supportent les manœuvres les moins méthodiques; mais ce n’est pas une raison pour négliger ces détails, Inutile de dire que le spéculum, comme tous les instru-

ments explorateurs de cette nature, doit être enduit d’un corps gras et élevé àla température du corps.

Quand on veut éclairer le fond d’une cavité étroite et prolongée, la lumière solaire manquant ou ne pouvant être dirigée d’une manière convenable, on se sert d’une bougie, laquelle, située entre l'objet et l'œil, éblouit le chirurgien et l'empêche de bien voir. Pour ces cas difficiles, L.-J. Sanson à proposé de renfermer une bougie dans un étui percé à son extrémité pour passer la mèche que l’on allume. Gette bougie est soutenue par un ressort à boudin, qui la pousse vers le trou à mesure qu’elle brûle, Un réflecteur concave adapté à l’étui rassemble la lumière et la renvoie en un faisceau sur le point vers lequel on la dirige, sans que l'œil de l'opérateur en éprouve la moindre incommodité (1).

On a tenté de voir dans la vessie; mais on ne parle plus des essais qui ont été faits à ce sujet (2).

La mensuration rectifie des erreurs que la vue seule aurait pu commettre relativement à l'augmentation et à la diminution du volume des parties malades, à leur changement d'épaisseur ou de longueur, à leur profondeur. Pour mesurer l’épaisseur d’un membre et la circonférence de la poitrine, on peut se servir d’une lanière de peau gradiée comme celle des tailleurs; il faut qu'elle soit souple et inextensible. Chomel à imaginé un instrument construit sur le principe du podomètre, qui donne très exactement un des diamètres de la poitrime.

Le spéculum peut aussi servir de moven de mensuration, principalement le spéculum à deux valves. On embrasse le col de la matrice avec les deux valves, qui sont alors arrêtées près du manche où se trouve une vis et un rapporteur indiquant le degré d’écartement de lextrémité supérieure des deux valves. (Voy. la figure 6 de la page 7.)

Les changements de longueur s’observent surtout dans les fractures et les luxations des membres. Pour les apprécier, on doit choisir, comme limites de mensuration, des points invariables : ainsi les saillies osseuses superficielles,

(1) Médecine opératoire de Sabatier, nouvelle édition, t. [, p. 55 et suivantes.

(2) Depuis queiques années ces essais ont été repris par M. Désormeaux. Ce chirurgien à imaginé un appareil! propre à examiner, au moyen d'ane lumière assez vive, non-seulement le canal de l’urèthre, mais encore la vessie, Il se sert, dans ce but, d’une sonde métallique de gros calibre ouverte aux deux extrémités, droite pour l'exploration du canal, coudée et munie d’uve fenêtre de verre au niveau du coude pour l'exploration de la vessie. Au moyen d'un système fort ingénieux de miroirs réflecteurs, on projette la lumière d’une lampe adaptée à l'instrument jusqu'à l'extré- -mité vésicale de la sonde, sans que cette même lumière empèche le chirurgien d'appliquer l'œil à l’autre extrémité de l'appareil, ce qui lui permet de voir la coloration et même la forme de la partie avec laquelle l'ouverture vésicale de la sonde est en

rapport.

(FAxO.)

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On est quelquefois obligé de tracer sur la peau des marques avec le nitrate d'argent. Quand on mesure deux parties symétriques, il faut les placer dans la même position. Ainsi, pour le bras, en mesurant de l’acromion à la tubérosité externe de l’humérus, dans l’état normal, on trouve une différence de longueur, si l’un des bras est pendant contre le côté du tronc, tandis que l'autre en est écarté. Celui-ci paraît d'autant plus raccourci, que son abduec: tion est plus prononcée.

Dans la mensuration des membres, il faut avoir égard aux inclinaisons du tronc. De tout temps on a su que les diverses inclinaisons du bassin pouvaient être une cause d’erreur pour la mensuration de la cuisse ; il faut donc s’assurer, avant tout, si les deux épines iliaques antérieures et supérieures sont sur

Fig, 40. Fig. 11.

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la même ligne. Ce n’est pas seulement la longueur, mais encore d’autres diamètres qu’il faut apprécier. Je fais représenter ici le compas d'épaisseur de Mayor, applicable surtout à l'appréciation du volume de certaines articulations affectées de tumeur blanche (fig. 40 et fig. 11). Les branches de cet instrument sont comme celles du compas dont on se sert pour mesurer le bassin ; de plus, une tige aplatie passe dans une coulisse qu’on peut voir à l'articulation du compas qui est à gauche (fig. 10). Quand l'instrument est complet, comme celui de droite, il peut embrasser une grande partie de la circonférence d’une tumeur, Sur une face de la tige aplatie est l’ancienne mesure (1); sur l’autre, est la mesure légale. Comme tout l'instrument n’est qu'à

(1) Le pouce, mesure française ancienne, équivaut à 27 millimètres; la ligne équivaut donc à un peu plus de 2 millimètres,

un quart de sa grandeur réelle, j'ai fait représenter, à part, un centimètre avec dix millimètres, puis le pouce et ses divisions en lignes. L'élève pourra ainsi comparer l’ancienne et là nouvelle mesure.

[ Le sens de la vue a ses limites quand il s’agit de distinguer des objets d’un petit volume. Il en est de tellement exigus, qu’ils échappent complétement à l'œil le plus heureusement organisé. De là l’idée de se servir d'instruments grossissants, tels que la loupe et le microscope. La première rend quelques services pour le diagnostic des maladies des yeux ; le second, d’un emploi plus étendu, a été appliqué à l'examen des liquides normaux et pathologiques, tels que le sang, l'urine, le pus, etc., et aux productions accidentelles, telles que les kystes, les cancers, les tubercules, etc. Nous chercherons ultérieurement à apprécier le véritable rôle de cet instrument, les bénéfices qu'on rêtire de son usage, les exagérations dans lesquelles on est tombé sur son compte et les véritables limites de son emploi en chirurgie. (Voy. les articles Pus, Kystes, Cancer, Pertes séminales, etc.) |

Sens du toucher.

Le sens de la vue, comme on vient de s’en convaincre, est très précieux pour le diagnostic ; mais il ne montre que deux dimensions de l'étendue, du moins simultanément. Par le toucher, nous constatons les trois dimensions, el nous pouvons circonscrire nettement les parties malades ; nous en apprécions de plus la température et le degré de consistance : la dureté, l’élasticité, la mollesse ; souvent diverses circonstances qui tiennent au contenu et au contenant des tumeurs peuvent nous être révélées par le véritable toucher. I ne faut pas répéter que le toucher est le sens chirurgical, mais on peut dire que c'est /e plus chirurgical.

La mobilité et l'immobilité d’une partie malade sont très importantes à constater, La mobilité est quelquefois un mauvais signe : par exemple, dans les fractures anciennes; elle peut être un bon signe dans les tumeurs. En eflet, les tumeurs qui ont de la mobilité sont, en général, moins graves. II v a deux espèces de mobilité : l’une dans laquelle la tumeur peut être déplacée en totalité; l’autre dans laquelle la masse morbide, conservant ses rapports primitifs avec la région ou l'organe dans lesquels elle s’est développée, les éléments qui la constituent se portent d’un point de la tumeur à un autre point.

Le toucher s'exerce avec un ou plusieurs doigts, avec une ou deux mains, avec les mains seules ou avec des instruments, tels que sondes, bougies, stylets. L’index est l'organe le plus sensible, je voudrais pouvoir dire le plus intelligent du toucher; il doit être préféré quand on ne peut se servir que d’un doigt. On porte de la cire à mouler sur des parties que le toucher proprement dit ne peut atteindre, pour en apprécier la forme et la

Qu!

dub A LS À

déformation. La cire, en effet, rapporte des impressions, des saillies et enfoncements qui donnent une idée de l'état physique de l'organe malade. On à beaucoup employé ce moyen dans le diagnostic des affections de Purèthre, et personne n'ignore les travaux de Ducamp sur ce sujet.

Les sondes et les stylets doivent pouvoir subir les diverses inflexions des trajets organiques à explorer. Il est de ces instruments que l’on courbe avant leur introduction, ce sont les sondes métalliques; les sondes et les bougies dites de caoutchouc obéissent aux diverses courbures des trajets ou des mandrins ; celles de gutta-percha conservent linflexion des trajets qu'elles ont parcourus, On se sert aussi quelquefois de stylets de corne très déliés ; ils ont plus de solidité que les bougies, et sont moins résistants que les stylets métalliques ; on devrait s’en servir pour explorer certaines fistules étroites, comme celles qui vont de la vulve au rectum. Plus tard, je dirai quelques inots sur le cathétérisme en général.

Il est d’une importance extrême pour l'opérateur de connaître les limites du mal; car ce n’est pas le tout de-commencer une opération, il faut savoir aussi, autant que possible, comment et quand on doit l’achever; elle ne l’est réellement pas si les limites du mal ne sont pas franchies. 1l est quelquefois difficile, avant l’opération, de pouvoir assurer jusqu'où s'étend une dégénérescence, de bien la cerner ; la connaissance exacte de la région et les antécédents fournissent des probabilités qui pourront permettre d'entreprendre l'opération. Pendant la durée de celle-ci, le chirurgien continuera d'explorer. Cest ici que le toucher lui sera d’un secours que la vue seule m'aurait pu lui prêter; car le sang dénature plus ou moins la couleur des tissus, tandis que la consistance en reste la même.

La consistance peut aller depuis la dureté de l’exostose éburnée jusqu’à la diffluence complète d’un organe. Le chirurgien, avec un long exercice et une bonne organisation, pourra saisir beaucoup de nuances qüi séparent ces degrés extrêmes. Après la consistance des tumeurs osseuses, il y a celle des tumeurs fibreuses, des squirrhes et des tumeurs tuberculeuses à leurs différentes périodes.

Les tumeurs inflammatoires présentent divers degrés d’élasticité qui, bien appréciés, peuvent aider singulièrement le diagnostic. Ainsi une forte tension, une vive rénitence, annoncent une inflammation profonde avec étranglement. Si ces caractères se combinent avec de lœdème; si les doigts, déprimant d’abord les tissus avec facilité, trouvent, à une certaine profondeur, une forte résistance, il est probable que le phlegmon est à sa période de suppuration : avant d’avoir constaté la fluctuation, on peut alors se décider à évacuer le pus ; or on sait de quelle importance il est quelquefois de pratiquer de bonne heure une ouverture d’abcès.

Roux n’entreprenait jamais l'opération de la cataracte sans avoir, au préalable, pratiqué le toucher oculaire, car il est très important, avant d'agir sur l'œil, d’en connaître la consistance. Une mollesse ondulante du globe oculaire,

DIAGNOSTIC CHIRURGICAL, 15 qui Le fait céder comme une vessie Incomplétement remplie de liquide, indique une atrophie de l'organe.

Les tumeurs molles offrent des nuances qu'il faut savoir saisir : ainsi les lipomes sont ordinairement doux au toucher ; il en est qui semblent remplis de coton. Le vrai ramollissement des tissus ne fournit pas la même sensation ; elle se rapproche plutôt de celle que produit l’œdème, mais le doigt ne laisse pas d'impression. 1l est quelquefois très important de distinguer le ramollissement de l'ædème : ainsi, au col de la matrice, tel état œdémateux peut simuler un ramollissement, faire porter un pronostic très grave, et, ce qui est pire, décider le chirurgien à pratiquer une opération dangereuse. C’est ici que l'intervention d’un autre sens est d’un grand secours : en effet, par l’application du spéculum, on peut rectifier l'erreur du toucher. Mais, même après que les deux sens ont accusé un ramollissement, le praticien sage devra ne pas se hâter et avoir recours à la position horizontale continuée : S'il v à ramollissement, rien ou à peu près rien ne sera changé ; l'œdème, au contraire, sera évidemment diminué par cette position.

Le toucher est précieux pour reconnaître le contenu d’une tumeur. EL fait naître des bruits particuliers, qui seront examinés dans Particle suivant : c’est par lui qu'on détermine la fluctuation, ce déplacement plus où moims brusque et rapide d’un liquide que lon fait ballotter d’une main à Pautre. J'ai, depuis longtemps, senti toute l'importance de ce signe ; il a été le sujet de travaux que j'ai publiés dans la Gazette médicale et dans la Gazette des hôpitaux. Le tout d’ailleurs se trouvera résumé dans ce volume, quand il sera question du diagnostic des abcès.

Dans la fluctuation, c'est le doigt qui communique d’abord le mouvement au liquide contenu dans la tumeur, tandis qu'il est des cas où c’est le liquide qui transmet le mouvement au doigt : certaines tumeurs sanguines, notamment les anévrysmes, offrent ce phénomène, C'est ici qu'il faut bien distinguer le mouvement d'expansion du mouvement de locomotion générale de la tumeur, Quand 1} y a expansion, le doigt est soulevé sur les divers points de la tumeur où il est appliqué ; si l’on embrasse celle-ci avec plusieurs doigts, le mouvement du liquide tend à les écarter, ce qui indique que la tumeur contient le sang qui la met en mouvement. Si, au contraire, le doigt explorateur n'est soulevé que sur un point de la tumeur, et si, en déplaçant celle-ci, le mouvement cesse, il est évident qu'il ne se passe pas dans la tumeur, qu'il ést dû à une artère voisine, puisqu'en changeant les rapports de cet organe avec la tumeur on a fait cesser ce mouvement.

Par le toucher, on apprécie, Jusqu'à un certain point, la sensibilité d’une partie malade et sa température. Le chirurgien peut l’expérimenter dans quelques affections du col de l'utérus. Cependant il ne devra pas mesurer l'intensité du mal d'après la vivacité des douleurs qu'il peut faire naître en touchant certains points de la matrice ; il peut v avoir des dégénérescences très avancées presque indolores, tandis que d’autres fois, avec une légère phlo-

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gose du col de l'utérus, la inalade ne pourra supporter la moindre pression: Mais toujours est-il que, si le degré de sensibilité ne donne pas la mesure du mal, il indique au moins que l'organe n’est pas sain. Pour les tumeurs des bourses, le toucher peut, dans certains cas, développer une douleur particulière que l’on rapporte à la glande séminale, ce qui indique au moins le siége de cet organe. Il existe des douleurs qui ne sont pas exaspérées par le tou= cher, et qui même sont quelquefois calmées par lui : ce sont ordinairement des douleurs sympathiques, ce qui est important à connaître. Ainsi, il est des douleurs du genou qui pourraient faire présumer une maladie grave de cette articulation : hé bien! si la pression n’augmente pas ces douleurs, il est à supposer qu'au lieu d’être au genou, la maladie est à la hanche; c’est alors vers celte région qu'on dirige les autres recherches. Les modifications de la sensibilité d’une partie ne peuvent être connues du chirurgien que par le rapport du malade ; ce rapport est rarement fidèle et souvent exagéré.

La température peut être appréciée par le chirurgien et par Le malade : ici surtout, celui-ci exagère toujours. La main du chirurgien suit, pour ainsi dire, les périodes d’une inflammation extérieure : vive d’abord, la chaleur s’abaisse peu à peu à mesure que la résolution s'opère. Quand il y a un abaissement considérable de température, on doit craindre la gangrène, surtout si le malade se trouve dans des circonstances favorables à son développement : ainsi, après une ligature d’artère, les divers degrés de température constatés sur le membre opéré ont une grande importance. Dans ce cas, il ne faudrait pas confondre le calorique communiqué par les sachets chauds qu’on applique sur le membre avec la chaleur développée par le rétablissement de la circulation.

Le thermomètre est rarement employé par les chirurgiens, et cependant il donnerait mieux la mesure de la température des parties que nos doigts, qui, dans certaines circonstances, peuvent nous tromper. Le calme, le sang-froid, sont toujours nécessaires à un chirurgien, surtout quand il veut apprécier la température d’une partie malade ; s’il était agité, il lui serait impossible d’arriver à rien de précis.

Le cathétérisme fait quelquefois partie du toucher, car la sonde est, pour ainsi dire, un prolongement de ce sens : par ce moyen, on parvient à palper le mal à de grandes profondeurs. S'il est important de bien appliquer le spéculum, il est indispensable de pratiquer le cathétérisme avec sûreté. On ne saurait croire de quel poids est, dans la confiance accordée à un chirurgien, une application bien faite du spéculum ou un cathétérisme bien réussi. Je plains le praticien qui, ayant échoué dans ces manœuvres, est suppléé par un confrère plus heureux ou plus habile. Si les jeunes chirurgiens pouvaient comprendre de bonne heure toute l'influence que peuvent avoir sur leur avenir un succès ou un insuccès de ce genre, ils s’exerceraient plus souvent à ces opérations. En parlant des maladies des voies urinaires, je traiterai avec beaucoup de détails du cathétérisme de la vessie. Pour ce qui est relatif à l’art de sonder,

en général, je rappellerai ce que j'ai dit en parlant de l'application du spéculum: il faut savoir reculer pour avancer ; jamais on ne devra employer la moindre violence ; car, outre l’irritation du canal, on à à craindre les fausses routes.

Le chirurgien est naturellement porté à compléter le diagnostic par la sonde. Mais ici, comme partout, les excès sont nuisibles, et quelquefois mieux vaut manquer d’une preuve que de chercher à l’acquérir à tout prix ; ainsi il est certaines plaies qu’on ne doit pas sonder : ce sont, en général, celles des grandes cavités et celles des articulations. La sonde, en effet, pourrait produire des dégâts, une irritation, qui augmenteraient la gravité de la lésion traumatique ; elle pourrait détruire un travail de réparation déjà commencé par l'organisme. Quelquefois, en voulant sonder une fistule à l'anus, on à détruit lé travail commencé par la nature, qui, à elle seule, aurait amené peut-être une cure radicale.

Quand on est autorisé à pratiquer le cathétérisme, il faut en user avec une espèce. de sobriété et bien choisir les instruments convenables. Un cathétérisme trop répété peut enflammer le canal que les sondes parcourent et même les parties qui ont des rapports avec lui : ainsi l’inflammation du testicule n'est pas rare après le cathétérisme de la vessie. J'ai sous les veux un fait qui me prouve que les essais de cathétérisme de la trompe d’Eustache peuvent donner lieu à une otite et à une amvygdalite. Le cathétérisme de la vessie est quelquefois suivi d'accidents bien autrement graves, et l’on à vu la seule introduction d’une bougie donner lieu à des accidents nerveux qui ont été presque immédiatement mortels.

Sens de louïe.

Je place ce sens immédiatement après le toucher, parce que, pour produire certains bruits, il faut agir sur la partie malade, et parce que le toucher saisit certains phénomènes qui ne peuvent parvenir à l'oreille. Par exemple, la Crépitation est un phénomène qui semble s'adresser à l'oreille, puisqu'on dit toujours entendre la crépitation, et cependant, dans nombre de cas, l'effet produit par la collision des fragments osseux est plutôt perçu par le toucher, car on pourrait être sourd et apprécier ce phénomène. Cependant c'est dans ce paragraphe que je parlerai de la crépitation et des phénomènes analogues qui se rapportent à l’ouie.

Les médecins ont tiré un grand profit du sens de l’ouïe ; Laënnec en a fait une source précieuse de diagnostic, surtout pour les maladies de poitrine. On sait tout le parti qu’en ont tiré MM. Andral, Bouillaud, Chomel, Louis, Piorry, Racle (1). Les chirurgiens ne sauraient trop exercer ce sens.

(1) Voyez l'ouvrage de M. V. Racle, Traité de diagnostic, ou Guide clinique pour l'étude des signes caractéristiques des maladies. 2° édition, Paris, 1859.

On verra, par ce qui va suivre, tous les avantages qu’on pourrait en retirer.

La crépilation présente plusieurs variétés. Celle qui est produite par le déplacement des fragments d’un os fracturé est assez connue ; on peut tous les jours la constater sur le cadavre dont on brise les os : c’est un frottement rude, âpre, rugueux, qui imprime des secousses à la main. La crépitation prend un autre caractère quand il v a fracture comminutive : alors les fragments étant petits et nombreux, en pressant le membre, il semble qu'on remue des noix dans un sac. Quand les cartilages des extrémités articulaires sont usés ou décollés, en imprimant des mouvements à l'articulation, on donne lieu à une crépitation qui se prolonge plus que celle de la fracture; elle est moins âpre, plus fine, elle produit l'effet de deux fragments de faïence qu'on frotterait l’un contre l’autre. ILest des tumeurs blanches qui présentent ce phénomène. Une autre crépitation osseuse est celle que l’on perçoit quand on comprime certaines tumeurs de la tête formées par ce qu'on à appelé fongus de la dure-mère. Cette crépitation ressemble à celle du parchemin sec. Quelques tumeurs développées dans le maxillaire inférieur écartent les lames osseuses, Les amincissent et font entendre la même crépitation quand on les comprime. Je ferai remarquer que ce signe n’est pas permanent, c’està-dire qu'après plusieurs explorations, les lames osseuses perdant leur élasticité, ou bien étant fracturées, on n'entend plus le bruit de parchemin. Il est très important de connaître ce phénomène offert par les tumeurs des maxillaires, car, s'il coïncide avec un état général satisfaisant, il constitue un signe tout à fait caractéristique : on peut alors porter un pronostic favorable et promettre au malade de le débarrasser de son mal par une opération souvent légère. Jai vu à l'Hôtel-Dieu des malades qui avaient été adressés à Dupuytren comme affectés d’un ostéosarcome du maxillaire, et qui n'avaient qu’une tumeur fibreuse que l’illustre chirurgien reconnut à cette crépitation particulière dont il vient d’être ici question.

La crépitation de l'emplhysème est très facile à constater ; elle est plus fine, plus douce que la précédente ; 1lest facile d’en prendre une idée en touchant les animaux insufllés par les bouchers. Cette crépitation offre un caractère particulier : on peut augmenter l'étendue dans laquelle on la constate, et cela, par une compression douce et uniforme. Il y a une autre crépitation que je compare à celle qu'on produit en pressant une boule de neige; elle se manifeste après de fortes contusions, surtout vers les jointures. Là le tissu cellulaire est lâche, et le Sang, sorti des vaisseaux, passant d’une. cellule à l'autre par la compression, produit cette crépitation particulière : elle est surtout remarquable à l'articulation du genou, à celle de la jambe avec le pied.

Les médecins parlent d’un bruit de frottement qui aurait lieu au début des inflammations des séreuses. C’est une sensation analogue que produisent les gaines tendineuses 1rritées. Il y à une certaine analogie encore entre ce phénomène et celui dont je viens de parler, M. Velpeau compare cette sensation

DIAGNOSTIC CHIRURGICAL, 17 à celle que produit lamidon pressé entre les doigts. Les ouvriers menuisiers présentent fréquemment cette affection à la partie externe et inférieure de l'avant-bras. :

Les gaînes tendineuses sont quelquefois le siége de tumeurs contenant de petits corps analogues à des grains de riz mal cuit. Dupuytren avait indiqué, comme caractère propre à les faire reconnaître, la sensation que produirait une chaîne à petits anneaux contenue dans une bourse d’une peau bien souple. Je l'ai déjà dit, tous ces phénomènes rapportés à la crépitation ne s’adressent pas précisément à l'oreille ; le toucher en apprécie la plupart, et quand il est exercé, il le fait avec une grande précision.

A. Bérard parle, dans sa thèse, d’une crépitation que je dois signaler ici : ce chirurgien a vu, à la Salpêtrière, une femme qui portait à l’abdomen une tumeur offrant une crépitation analogue à celle de lemphysème;: cette malade mourut, et l’on constata que la tumeur était formée par plus de six cents noyaux de cerises contenus dans l'intestin. On trouvera la représentation de l'intestin et de ces corps étrangers dans la grande Anatomie pathologique de M. Cruveilhier.

Quand je traiterai des corps étrangers du larynx et de la trachée, je parlerai d’une observation de Dupuytren dans laquelle ce chirurgien entendit, au moyen de l’auscultation, un grelottement d'une nature particulière, le choc d’un corps étranger situé dans la trachée : c'était un haricot. Boyer parle d’un sujet qui avait une perle de verre dans le même conduit : « Un moment la main appliquée au-devant du cou fit percevoir un léger bruit que l'on pouvait rapporter aux mouvements d’allée et de venue du corps étranger agité par l'air. » On voit de nouveau, par ce fait, combien, dans l'observation des bruits, le sens du toucher et l’ouie se combinent, puisque, selon Boyer, la main ft percevoir un brun !

On entend quelquefois dans les tumeurs une espèce de sifflement, un bruissement, un bruit de souffle. Je parlerai de ces bruits quand il sera question des maladies des artères.

Les personnes qui ont observé l'introduction de l'air dans les veines signalent un sifflement qui a lieu au moment où le phénomène se manifeste. On compare aussi ce bruit à celui que l’air fait entendre en se précipitant dans le vide de la machine pneumatique. Le sifflement se fait entendre aussi quelquefois dans les cas de plaies de l'intestin qu’on produit accidentellement en opérant la hernie étranglée, dans les plaies de l'appareil respiratoire, et dans celles du sinus frontal, etc.

Le susurrus est un bruissement particulier qu’on entend dans certaines tumeurs anévrysmales ; on y perçoit aussi le bruit de soufflet. Les tumeurs érectiles, certaines tumeurs encéphaloïdes très vasculaires, présentent ce phénomène, quand 1l y a accélération de la circulation. En traitant de ces tumeurs, je chercherai à lever les difficultés que ce bruit suscite au diagnostic.

Le gargoutlement à lieu quand, dans une tumeur, existent des gaz et un

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liquide ; il se produit surtout dans les hernies formées par l'intestin ; on le constate dans les collections purulentes qui communiquent avec une partie du tube intestinal ou dans certains abcès symptomatiques.

Le bruit de glouglou a été signalé par Blandin : on l’entendrait, selon ce chirurgien, au moment où l'air introduit dans les veines arrive dans le cœur.

Le bruit de drapeau est une espèce de frôlement que fait entendre un malade affecté de polypes des fosses nasales, et quand il soufile fortement en fermant la bouche.

Depuis la matité la plus complète jusqu'au bruit tympanique, 1 y à jen ne sais combien de nuances qu’on ne peut décrire. Il existe un bruit particulier dû au contact du stylet sur l'os dénudé, d’une sonde sur une balle ou sur une pierre. On sait toute l'importance qu'on attache à ce choc dans le dia= gnostic des calculs urinaires. Mais le calcul n’est pas toujours libre, il est quelquefois enkysté, enchatonné ou recouvert d’un enduit muqueux ; alors le choc de la sonde ne produit pas une sensation aussi nette, aussi sèche que quand elle touche à nu le calcul : de cette circonstance résulte que les callesités de la vessie, des matières fécales endurcies et retenues dans le rectum, une exostose du bassin, peuvent être prises pour un calcul.

Pour explorer plus facilement la vessie, on a conseillé de faire des injections d’eau, afin de rendre la collision de la sonde avec le calcul plus sonore; on à aussi injecté de l’air dans le réservoir urinaire : ces injections sont douloureuses et peuvent donner lieu à une cystite. Il est remarquable qu'une vessie qui supporte quelquefois depuis longtemps un calcul volumineux ne peut pas toujours tolérer une injection modérée et douce.

En percutant une hernie intestinale, on peut entendre un bruit qui se rapproche du bruit tympanique ; mais il ne faut pas percuter d'avant en arrière, car on pourrait confondre la résonnance des intestins contenus dans la tumeur avec celle des intestins qui sont derrière et dans l'abdomen. Il vaut mieux pratiquer une percussion latérale. | -

La voix peut servir aussi au diagnostic chirurgical : je ne parlerai pas de celle du croup qui est du domaine médical ; mais je signalerai la voix pharyngienne des individus qui ont les amygdales gonflées. Un sourd me fut présenté : au caractère de sa voix je reconnus que les amygdales étaient engorgées, ce qui me fut confirmé par l'inspection de la gorge; le toucher me prouva qu’il y avait hypertrophie, et les antécédents me confirmèrent dans l'opinion que J'avais eue d’abord, que la surdité dépendait de l'affection des amygdales. Je fis la résection de ces glandes, et l’ouïe a été rendue à ce malade, sur lequel on avait tenté inutilement le cathétérisme de la trompe d'Eustache, les insuflations de l'oreille moyenne, etc.

Personne n'ignore la manière de parler des personnes qui ont les fosses nasales obstruées. On dit qu’elles parlent du nez. Dupuytren prétendait qu'il fallait dire que ces malades parlaient sans le nez.

Presque tous les bruits que j'ai signalés peuvent être entendus par le

malade ; il en est même dont ce dernier seul a conscience : ainsi le bruit de potfêlé au moment d'une chute sur la tête, quand il y a une fracture du crâne; “ainsi le coup de fouet au moment de la rupture du plantaire grêle, un craquement qui est dû à la rupture de forts tendons, un bruit particulier qui a lieu au moment de la déglutition quand il y a solution de continuité de l’œsophage. Cependant je dois dire qu’il n’y a rien de moins bien constaté que certains de ces bruits, surtout celui de pot fêlé ; car, au moment de l'accident, le malade ne voit que le danger, n’écoute que la douleur ; il est très peu apte à observer et à rendre compte ensuite d’un bruit quelconque et qui se serait produit dans sa tête au moment de l'accident. IL y à un bruit qui est perçu par la malade, mais que le praticien peut quelquefois entendre aussi; il est dû à une rupture : c’est le bruit de déchirement, de craquement, de claquement, au moment de la rupture de la matrice.

Sens de l’odorat.

J.-L. Petit raconte que, voyageant en poste en Allemagne, il entra, pendant qu’on changeait les chevaux de sa voiture, dans une espèce de chambre qu'on appelle poéle ; il fut frappé par l'odeur de la gangrène qu'il sut distinguer de plusieurs autres, non moins désagréables. Petit, qui ne savait pas l'allemand, fit signe à une femme de tirer un rideau qui cachait un moribond affecté d’une hernie intestinale gangrenée ; il fit un pansement méthodique. Je ne pus, dit-il, faire cette charitable besogne sans me faire connaître pour qui j'étais ; le bruit s’en répandit dans la maison et dans Le voisinage. Il accourut des médecins français qui recurent les instructions de Petit. Cinq mois après, l'illustre chirurgien, passant par ce village, eut la satisfaction de voir le moribond se portant bien et guéri sans fistule (1). Ce trait remarquable prouve le parti qu'on peut tirer de l'odorat. Ainsi Petit a pu distinguer l'odeur de la gangrène dans une chambre où, comme il le dit, il y avait plusieurs autres odeurs non moins désagréables. En entrant dans une salle de blessés, il est quelquefois possible de dire s’il existe un cancer ulcéré ou une gangrène. Ces odeurs sont sui generis. Comme je l'ai déjà dit, pour celle de la pourriture d'hôpital, on ne peut ni les définir ni les comparer, Ici rien ne remplace l'expérience. |

Le diagnostic des fistules, des plaies, des abcès, est quelquefois éclairé par l'odeur des humeurs. Ainsi l’odeur urineuse est caractéristique des perforations de l'appareil urinaire. L'odeur des matières stercorales décèle la lésion du tube intestinal, dans les cas de plaies de l’abdomen ; la matière des abcès des environs de l'anus répand la même odeur ; les collections profondes du haut du cou contiennent un pus très fétide, à cause de leur voi-

(1) Chirurgie de Petit, t, II, ‘p. 317 et suiv.

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sinage avec le pharvnx. Cependant l'odeur des matières contenues dans les canaux voisins de ces abcès n'indique pas toujours une solution de continuité de ces mêmes canaux, car cette odeur peut être communiquée par une espèce d'imbibition. Ces cas sont cependant les plus rares. Souvent l’extrême exiguité de l'ouverture de communication et un manque de soin dans sa recherche ont fait croire à son absence.

La sanie qui provient de la suppuration des os ou de la fonte des tuberculés de ce tissu a une odeur que Dupuytren a comparée à celle des eaux de macération.

Sens du gout.

Quoique J.-L. Petit ait goûté un liquide qui sortait de l’abdomen et qui fui fit reconnaître une fistule biliaire ; quoique Valsalva ait goûté de la gangrène qu’il a trouvée d’une àcreté remarquable, cependant on ne se sert pas de ce sens en chirurgie : il peut être remplacé par les autres, et surtout par la vue et l’odorat. Le diabète semble réclamer l'emploi de ce sens ; mais les expériences chimiques peuvent le suppléer.