CHAPITRE PREMIER

RÈGLES A SUIVRE DANS LES PANSEMENTS. — INSTRUMENTS. — OBJETS DE PANSEMENT.,.

Les objets nécessaires aux pansements peuvent être divisés en trois catégories : 1° ceux qui en constituent réellement la partie immédiate, comme la charpie, les compresses et les divers topiques ; 2° ceux qui maintiennent et fixent les premiers moyens : les bandes, les divers bandages, les sparadraps ou {issus agylulinatifs, les attelles, les semelles, les oreillers, les coussins, les coussinets. Il faut noter, pour ne pas être trop absolu dans ces divisions, qu’il est des moyens de cette seconde section qui, à eux seuls, constituent le pansement, Les instruments et les deux séries de moyens sont quelquefois indispensables dans un pansement, Quelquefois un seul d’une série peut le constituer. Il est des cas enfin où l’on ne fait pas de pansements,

Règles à suivre dans les pansements,

Le chirurgien a le plus grand intérêt à exécuter convenablement cette partie importante de la thérapeutique. Que le jeune praticien retienne bien ceci : Pendant l'opération, il n’a pour témoins que des confrères choisis, et sur la bienveillance desquels il doit pouvoir compter : l’opéré est tout à ses souffrances, et la terreur que lui inspire l’opération l’empêche, pour ainsi dire, d’y assister ; mais il est tout présent quand on le panse, et c’est surtout ici qu'il juge son chirurgien. Or, si l'humanité ne vous faisait pas un devoir sacré d’épargner la sensibilité de celui qui a déjà tant souffert, votre intérêt, le prix que vous mettrez à gagner entièrement la confiance de votre malade devraient vous y exhorter. Ce qu’il faut bien savoir aussi, c’est que certains opérés, par cela même qu'ils ont patiemment supporté les douleurs de

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l'opération, ne pourraient endurer toutes celles du pansement, s’il était trop prolongé et fait sans un som, une légèreté de main extrêmes. Voici d'ailleurs quelques règles qui ne seront pas inutiles à ceux qui débutent :

4e Il est des chirurgiens qui donnent un soin minutieux aux pansements, et qui mettent presque de la vanité à les faire avec élégance. D’autres semblent se vanter du contraire et négligent beaucoup cette partie de la chirurgie. L'espèce de coquetterie des premiers est préjudiciable au malade, quand elle prolonge trop les séances et qu’elle distrait le praticien de soins plus importants. La négligence et le dédain des seconds peuvent compromettre le succès d’une opération ou en rendre les résultats moins prompts et moins brillants. On peut se convaincre de ce fait dans le traitement des fractures, après l'opération des fistules. On évitera donc ces deux excès, car tous deux peuvent nuire au malade et à la réputation du chirurgien.

9 Pour le pansement d’une plaie qui suppure, on aura à sa disposition de l'eau tiède, simple ou chlorurée, ou bien une décoction émolliente ou résolutive. Deux vases sont nécessaires : un pour contenir le liquide, l’autre pour

lerecueillir après qu’il aura baigné la plaie ou l’appareil. Un réchaud est exigé si la température est basse, et si l’on veut chauffer des emplâtres agglutinatifs. Enfin on aura des draps repliés en alèzes.

3° Quand la lumière naturelle n’est pas suffisante, on se sert d’une ou de plusieurs, bougies.

h° Pour procéder au pansement, il faut plusieurs aides qui soutiennent les parties dans la position que le chirurgien leur a donnée. Les mouvements nécessaires à certains pansements doivent être, comme toujours, ménagés et sans secousses. Les pressions seront douces, et les mains des aides doivent porter par le plus de points possibles. Si l’on craignait, en soulevant trop la partie, de causer de la douleur, au lieu de passer un bassin au-dessous d'elle, on se contenterait de glisser des alèzes pour recevoir les humeurs qui peuvent s'écouler de la plaie et les liquides destinés à l’absterger.

La levée de l’ancien appareil exige des soins minutieux. On détache toutes les pièces les unes après les autres. Pour les saisir, il faut, autant que possible, utiliser les doigts. A la rigueur, on devrait n’employer les pinces que pour enlever les derniers brins de charpie. Du sang ou une autre

humeur peuvent avoir fait adhérer ensemble les diverses pièces de l'appareil ; on doit alors les humecter, au moment même, ou, ce qui vaut mieux, un quart d'heure ou une demi-heure avant le pansement. On agit avec une certaine rapidité, mais surtout avec légèreté, en évitant avec soin les secousses. Quand la plaie est très étendue, comme celle de certaines brûlures, on n’en découvre qu'une partie, que l’on panse avant de mettre à nu le reste de la surface traumatique. Cette précaution est surtout importante quand il règne dans les salles des hôpitaux une pourriture d'hôpital, par des temps froids et quand le sujet est très sensible. Il est vrai que, pendant “l'hiver, les réchauds élèveront la température du lit et de son voisinage,

Mais, comme on ne pourrait guère éviter les courants d'air, on fera bien d’user de cette précaution : si on la néglige, on peut, dès que la plaie est découverte, : jeter sur elle une compresse fine ; on nettoie alors les bords. Après le pansement, on enlève les alèzes ou on les renouvelle ; on replace les parties dans leur situation habituelle, toujours avec la même douceur, avec les mêmes ménagements. La plaie et ses environs étant doués d’une vive sensibilité, on évitera tout ce qui pourrait entretenir ou faire naître l'irritation. Le moindre pli, une compression trop forte ou irrégulière, peuvent produire de l'agitation, augmenter l’inflammation et même occasionner des accidents nerveux.

Quand on répète le pansement, le second est fait le soir, avant le moment où le malade à l'habitude de s'endormir. Quelquefois on fait trois ou quatre pansements. C’est quand la suppuration est très abondante et que le pus est de nature à irriter fortement la plaie. Autant que possible, on diminuera la fréquence des pansements. L'époque du renouvellement ne peut être fixée à priort; Car, pour la même plaie, on peut rester vingt-quatre ou quarantehuit heures sans panser, selon que la suppuration est plus ou moims abondante, les phénomènes inflammatoires plus ou moins prononcés. C’est un peu trop de prévention contre les propriétés du pus qui porte la plupart des praticiens à répéter trop souvent les pansements. Le pus de bonne nature n’a rien d'irritant pour les tissus qui l’ont fourni, comme l’urine n’a rien d’irritant pour l’appareil qui sécrète et retient ce liquide. Néanmoins, une fois altéré, le contact du pus peut être dangereux : c’est alors qu’on doit répéter les pansements. Avant donc de découvrir une plaie, il faut interroger le malade sur sa sensibilité, examiner si l'appareil est trop souillé, constater l'odeur qu'il répand, etc. On devra bien se convaincre que le repos est nécessaire à l’adhésion des parties ; qu’un pansement, quelle que soit sa douceur, change toujours plus ou moins les rapports des tissus. En général, on peut dire que ce n'est pas tel ou tel corps qui irrite les plaies, mais surtout le renouvellement des corps qu’on applique-sur elles. C’est surtout quand des os sont compris dans une solution de continuité, qu’il faut chercher à éloigner le plus possible les pansements. En parlant des fractures, j'apprécierai les appareils inamovibles, et il sera bientôt question du pansement par occlusion.

Instruments de pansement.

Ces sont : des pinces à anneaux, des pinces à artères, des ciseaux, des

spatules, un portecrayon, des stylets, des algalies, des sondes cannelées, un porte-mèche, quelques fils, des aiguilles, des lancettes, des serres-fines.

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POUHET.DFL, Fig. 18. — Celte figure représente les instruments de la trousse ordinaire.

1. Paire de ciseaux à tenon dont on peut superposer les branches à volonté (46 bis). 2 et 2 bis. Pince à anneaux, à point d'arrêt et à pression continue. — 3. Spatule. 4, 5. Stylets à formes variées. — 6. Porte-mèche. —- 7. Pince à artères. — 8. Sonde cannelée. — 9. Bistouri à lame pointue; 40, à lame convexe; 14, à lame boutonnée. 12. Ténaculum. — 13. Porte-pierre. — 44. Lame de rasoir. — 15, 16, 17. Lancettes de formes variées. — 18, Aiguille à sutures ; on la voit, en 18 bis, fixée à l’extrémité des pinces à pansement. — 19. Épingles à sutures. — 20. Plaque de buffle porte-fil pour ligatures. — 21, Pince à verrou, vue montée sur le porte-pince,

106 PROLÉGOMÈNES. Le.

Tous ces instruments sont disposés dans un portefeuille nommé {rousse de chirurgien, et de manière qu'ils occupent le moins d'espace possible, pour rendre l’étui portatif. Voici la trousse complétement armée (fig. 49 et fig. 20), La première est fermée ; l’autre, ouverte : c’est la trousse ordmaire

très réduite. J'ai fait représenter ensuite (fig. 24) la trousse la plus récente de M. Lüer. L’étui n’est autre que le porte-cigares moderne, imité lui-même du porte-monnaie. L'enveloppe est de cuir de Russie. L'intérieur contient plusieurs bistouris à lame simple, à double lame ou avec lame et ténaculum réunis.

[ M. Charrière a, dans ces derniers temps, apporté diverses modifications à la trousse et aux instruments qu’elle renferme. Les six pliants de la trousse sont remplacés par deux, et tellement disposés que le petit appareil ferme comme une boîte, ce qui empêche la poussière de pénétrer et d’en souiller le contenu. Les passettes destinées à retenir les instruments sont élastiques, ce qui permet d’y introduire des instruments de diverse grosseur. Au lieu d’être collées, elles sont cousues, ce qui empêche les instruments d’être rouillés.

Cette trousse renferme un grand nombre d'instruments fabriqués de façon que les mêmes, seuls ou montés les uns sur les autres, servent à plusieurs usages, Ces modifications fort ingénieuses seront indiquées dans les paragraphes suivants. |

S 1, — Pinces a anneaux,

C'est l'instrument qui doit remplacer les doigts. Les pinces sont composées de deux branches qui se croisent et s’articulent à la manière des ciseaux.

Le bec des pinces ne sera pas trop émoussé ; il y aura en dedans des rainures qui saisiront et fixeront bien les objets.

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Les usages des pinces sont d'enlever les pièces du pansement qu'on veut

renouveler, de porter au fond des cavités différents objets, d'extraire des

excavations où du fond de certaines solutions de continuité tout corps étranger et tout ce qui peut le devenir.

[M. Charrière a apporté les modifications suivantes aux pinces à anneaux (fig. 18, 2 0rs). Les deux branches de l'instrument peuvent se séparer au moyen d'un tenon rivé carrément, ce qui en permet le nettoyage complet. Elles sont munies inférieurement, au-dessus des anneaux, d’un point d'arrêt qui permet de les immobiliser une fois que les mors ont saisi une partie. Ces mors sont disposés de façon à recevoir des épingles ou des aiguilles à suture, que l’on dispose en long ou en travers. On peut monter des érignes ensemble ou séparément sur la pince à anneaux ou sur une de ses branches : on a alors une pince de Museux ; ou bien des érignes simples et doubles à manche, Chacune des branches de la pince à anneaux peut servir de levier. |

$ 2. — Pinces à artères ou à disséquer.

Les pinces à artères (fig. 18, 7) sont construites comme celles qui servent aux dissections dans les amphithéâtres. Les branches s’écartent par leur propre élasticité et se ferment par la pression des doigts. On les tient, presque toujours, comme une plume à écrire. Le ressort a une certaine douceur pour ne pas fatiguer la main : cependant il doit être assez élastique pour que les lames s'écartent facilement d’elles-mêmes. Vers le milieu et à la face extérieure,

les branches présentent des inégalités semblables à celles des limes, pour les empêcher de glisser entre les doigts. |

La pince, dite valet à patin (fig. 22), a une traverse à double bouton, qui fixe les branches au degré d’ouverture qu’on désire. I y a d’autres pinces à ressort, à coulisse, nouvellement inventées et appelées pinces à torsion. La

pince à artères ou à ligature est destinée à saisir au fond des plaies

Fig. 22. les vaisseaux qu'on a l'intention de lier ou de tordre. Pour lier, elle

est la plus simple et certainement la meilleure. Elle sert aussi à

enlever les lambeaux, les eschares, les corps étrangers qu’il faut éloigner des plaies. Enfin on l’emploie pour saisir et fixer dans une

position déterminée les bords de certames plaies, quelques replis

naturels, et les différentes couches de tissus qu'il est utile d’inciser pour pratiquer les dissections nécessitées par certaines opérations.

Il est utile de posséder une pince à dissection qui se termine par trois petites dents de souris, deux d’un côté et une de l’autre. Get instrument est précieux dans urie foule d'occasions, notamment pour l’extirpation des végétations vénériennes.

[M. Charrière a modifié les pinces à ressort ou à torsion. Le verrou (fig. 18, 21), destiné à glisser le long d’une des branches pour maintenir les deux intimement unies l’une à l’autre, s’enlève, ce qui permet le nettoyage complet de instrument et empêche qu’il ne soit rouillé. On peut aussi monter l'instrument sur l’étui du porte-pierre ; de cette manière on en augmente la longueur, et l’on peut s’en servir à titre de pince à pansement pour les affections utérines, ou de porte-caustique pour les mêmes maladies ; ou bièn encore, il est possible de monter de petites érignes sur les deux branches.de la pince à artères pour former une érigne à griffe. |

8 3. — Ciseaux.

Les ciseaux sont de trois espèces principales : 1° droits, 2° courbes sur le plat, 3° courbes sur les bords. |

Les anneaux des ciseaux étaient autrefois fixés par le centre sur l'extrémité de la tige ; aujourd’hui c’est en dehors du manche qu’on les trouve placés. Les ciseaux droits (fig. 18, 1) sont presque toujours suffisants. Les ciseaux courbes sur le plat sont destinés à atteindre les parties exubérantes à la surface de la peau ou au fond de quelque excavation ; l’excision de ces parties se fait alors plus facilement et plus complétement.

Les ciseaux courbes sur le bord sont rarement employés aujourd'hui. Quand on s’en servait, on conduisait la branche convexe sur la sonde can= nelée, ou bien on lintroduisait dans les excavations dont on voulait agrandir l'ouverture extérieure. Le bistouri et les ciseaux droits peuvent toujotrs remplacer les ciseaux courbes sur le bord.

| Pour rendre le nettoyage des ciseaux aussi parfait que possible, M. Char:

OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. — INSTRUMENTS. 109 rière les a construits de façon que les deux branches sont unies au moyen d'un tenon rivé carrément sur l’une d'elles et destiné à recevoir la seconde branche qui porte une mortaise. |

$ 4. — Rasoir.

Je ne décrirai pas le rasoir, encore moins la manière de s’en servir. Mais, sans regretter les temps où l'on ne craignait pas d’avilir l'élève en lui mettant la savonnette à la main, il me sera permis de désirer aux aides un peu plus de légèreté et d'adresse manuelles, quand il leur arrive de raser une partie sur laquelle un topique va être appliqué ou qui doit devenir le théâtre d’une opération. Dans les hôpitaux, les élèves évitent trop de raser, et il leur arrive souvent, en ville, de montrer une gaucherie dont on ne manque pas de leur tenir un fort mauvais compte.

[ Pour diminuer le volume de la trousse, M. Charrière à imaginé un système de manches auxquels s'adaptent des lames de diverses formes. On peut de cette manière se passer d’un manche spécial pour la lame du rasoir qui entre séparément dans la trousse comme les diverses lames destinées à former les bistouris, les ténotomes, le ténaculum, etc. (fig. 18, 11,14, 12, 9). Le bistouri de M. Charrière diffère de tous les autres en ce qu’il n'a pas besoin de coulant ni d'aucun accessoire pour fixer la lame ouverte ou fermée. Le manche est composé de deux valves bien tendues par deux clous rivés à leurs extrémités. Un troisième clou, servant de point d'arrêt, fixe la lame aussi solidement que celle d'un scalpel cloué sur son manche. Si l’on veut monter sur un même manche une seconde lame de bistouri ou de tout autre instrument, il suffit d'ajouter un second clou servant de point d'arrêt.

Pour ouvrir les lames renfermées entre les valves du manche, on évitera de serrer la partie moyenne de la châsse, et il suffit d’user du moyen suivant : 4° on saisit le manche par l'extrémité opposée à l'articulation de la lame ;° 2 de l’autre main on presse sur le bord dorsal de la queue, on la fait basculer ; 3° on ouvre la lame comme toutes les autres, en la saisissant par le dos.

Pour fermer le bistouri : 1° on écarte les deux valves en interposant les deux doigts ou seulement l'ongle du pouce ou sa pulpe à leur partie moyenne, afin de faciliter l'échappement de la queue de l'instrument fixée par le clou ; 20 Ja lame, saisie par le dos, est fermée comme les instruments ordinaires ; il est bon d’incliner légèrement la lame du côté de la valve où est fixé le clou.

Pour monter les lames ou toutes les autres pièces sur les manches : 1° on accroche solidement la lame sur le premier clou ; 2° l’ongle du pouce écarte les valves de la châsse vers leur partie moyenne, avec l’autre main on amène la lame de manière à faire engager le trou de la queue du talon dans le clou d'arrêt, en inclinant légèrement la lame, comme il a été dit plus haut.

Pour démonter ces lames, il faut dégager la queue du talon, en procédant comme il a été prescrit pour fermer le bistouri, puis on dégage le crochet.

Il ne faut pas plus de temps pour ouvrir et fermer ces bistouris, pour monter et démonter les lames, que pour ouvrir et fermer les bistouris ordinaires : la ‘solidité de cet instrument est aussi grande que celle des scalpels ; le mets toyage est des plus simples et des plus cemplets.

Quant aux bistouris à châsses tournantes, on les ouvre et on les ferme avec la plus grande facilité. Les deux valves sont assemblées au moyen d’un tourets celui-ci est ouvert, les deux valves sont séparées comme les châsses de lan: cette, il suffit de faire basculer légèrement la châsse pour dégager le clou qui pénètre dans le trou de la queue du talon. La lame restant à la mème placé, puisque les valves tournent autour du clou, le bistourt1, qui était fermé, se trouve être ouvert, et réciproquement, Ge système permet de nettoyer très complétement et très facilement la lame et le manche. |

$ 5. — Spatule.

La spatule, généralement employée en France, est une tige métallique qui se termine d’un côté par un bec en forme d’élévatoire, et qui sert de levier du premier genre pour déplacer quelques corps durs. La partie opposée représente une plaque en forme de feuille de sauge; taillée en dos d'âne du côté de la concavité. La spatule sert à étendre et à égaliser les topiques de consistance molle; elle est encore utile pour décoller les emplâtres et tout ce qui adhère à la peau, pour débarrasser celle-ci des croûtes, des matières grais= seuses, etc. J'ai voulu donner à la spatule une atilité plus grande encore. J’ai disposé une de ses faces de manière que chaque moitié représente un plan qui s'incline vers la ligne médiane, où se trouvé | une rainure. La spatule alors devient un excellent conducteur pour le

débridement des hernies étranglées (fig. 23).

[ La spatule que M. Charrière met dans les trousses est arrondie et élargie à l’une des extrémités, tandis que par l’autre élle peut se monter sur un manche, ce qui permet de s’en servir à titre d’abaisselangue (fig. 18, 3). |

Fig. 23.

$ 6. — Porte-nitrate, portecrayon.

Le nitrate d'argent est préparé en petits cylindres fragiles ; il peut altérer le linge ou la peau : il fallait donc le renfermer dans un étui. Cet étui, d’ébène, d'ivoire, d'argent où d’or, contient un tube divisé selon son grand diamètre en deux valves qu’on ferme par un anneau coulant (fig. 18, 43). Entre ces valves est fixé le cylindre caustique. Il est des portecrayons beaucoup plus compliqués, car on les transforme à volonté en crayons à écrire ou en porteplume. Vers leur tête est une seconde cavité où se trouvent en réserve des fragments d’azotate d'argent.

S 7. — Stylets ordinaires.

je ne décrirai pas les stylets simples; ils sont représentés it LR Selon M. Velpeau, le stylet est un instrument dont le nom devrait être changé, tant il effraye la plupart des malades. S'il était possible de s'entendre Suun sujet d'aussi peu d'importance, je proposerais, dit-il, de lui substituer celui de cylindre, qu'on pourrait également qualifier dé cylindre boutonné, cylindre à fenêtre, cylindre cannelé. |

Fig. 24

S 8. — Sonde de poitrine (fig. 2h).

C'est un sylet prolongé ; on le brise pour pouvoir le loger dans les trousses. Le style tordinaire, qui a 43 à 16 centimètres de longueur, ne suffit pas dans tous les cas, s’il faut pénétrer au fond de vastes décollements ou dans quelque grande cavité. Le nom qu'on donne à cet instrument n’a plus de signification, puisqu'on

ne sonde plus les plaies de poitrine.

$ 9, — Afgalies ou sondes.

Ce sont des tubes ordinairement d’argent, destinés à puiser et à éconduire des humeurs normales ou pathologiques contenues dans certaines cavités, à porter des substances médicamenteuses au fond de quelques organes. Ce sont aussi des instruments de diaanostic, car, avec les algalies, on explore l’urèthre, la vessie, etc. Ivy à des sondes pour la trompe d’Eustache, pour le canal nasal, le larynx, l’œæsophage, le rectum. Ges derniers sont de gomme élastique, de gutta-percha ou de métal; ils ne portent le nom d’algalie que quand ils sont destinés à la vessie. Quand j'en serai aux maladies de ce dernier organe, je parlerai des sondes qui lui sont destinées. Ici je représenterai seulement les sondes utiles à une foule de pansements, et qui à la rigueur doivent faire partie de la trousse,

ét j'en ferai connaître les usages.