IT — DEUXIÈME PROCÉDÉ

AVEC DEUX INSTRUMENTS. — La lancette ordinaire fait la piqûre à la base du pli ou après qu'on a tendu la peau comme dans le précédent procédé. Par cette piqûre, on introduit un ténotome mousse (fig. 63). Dès que l'extrémité de cet imstrument a dépassé le bord interne du tendon, on dirige son tranchant vers cet organe ; puis on le retire comme je lai dit en décrivant le premier procédé. Ce second procédé est le plus prudent et le plus usité.

Il est quelquefois impossible de déplacer la peau : ainsi à la plante du pied ou dans d’autres régions où elle est normalement adhérente. 11 faut alors pratiquer une piqûre à une certaine distance du point que l’on veut inciser, introduire par cette piqûre un ténotome délié qui ira jusqu’à l'organe à diviser en écartant les tissus. La division qu'il opérera ne devra pas arriver jusqu’à la piqûre. J'ai représenté dans la précédente figure le ténotome ordinaire ; il est mousse et de grandeur naturelle. La figure 64 représente un instrument portatif. A l'extrémité inférieure du manche est un ténotome très délié, et cependant suffisant pour pratiquer une infinité d’incisions énlernes ; à l'autre extrémité est une lame qui peut servir de bistouri et de lancette. On peut donc, avec cet instrument à double lame, exécuter les deux procédés. Il est à peine nécessaire de faire remarquer que l’on à supprimé dans la figure la partie moyenne du manche, celui-ci devant être assez long pour renfermer les deux lames.

ARTICLE IIL Dissection.

On appelle ainsi la division des lames du tissu cellulaire, dans le but de séparer des parties qu’elles réunissent. Ce tissu ést à l’état normal ou il est anormalement condensé. Dans les deux cas, la dissection doit être différente. La dissection d’un lambeau de peau qui n’a pas contracté d’adhérence se fait plus facilement. On saisit son extrémité avec le pouce et l'index ; on la tend en l’écartant des tissus sous-jacents ; prenant alors un bistouri convexe ou droit en première position, on le fait aller, d’un seul coup, d’un côté à l'autre du lambeau, et autant que possible contre soi. Quand le lambeau “est adhérent, le bistouri agit de la même manière, mais plus

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‘Fig. 64.

102 PROLÉGOMEÈNES.

lentement, à petits coups. On n'ira pas trop profondément, et on laissera à la peau une épaisseur convenable. :

Pour la dissection en dédolant, on se sert d’une pince à disséquer, avec laquelle on soulève de minces feuillets, qu'on divise immédiatement au-dessous du bec de ces pinces; le tranchant du bistouri est horizontal, plutôt un peu dirigé en haut qu'incliné en sens contraire. Dans les dissections difficiles, quand on à à découvrir des organes dont la blessure serait très grave, il faut, autant que possible, se servir des doigts, saisir avec les ongles les divers feuillets, qu’on divise alors plus sûrement; les doigts reconnaissent les tissus qu'ils saisissent ; avant de les diviser, on les explore en les pressant entre l’index et le pouce. |

Quelquefois il vaut mieux déchirer le tissu cellulaire et procéder par énucléation. Ainsi, pour l’extirpation de certaines tumeurs du cou, on se contente d'ouvrir le kyste sur le point le plus extérieur, puis on déchire ses adhérences avec les doigts ou avec des pinces à disséquer; on déshabille la tumeur. Ce procédé réussit surtout dans les cas d’extirpation des ganglions lymphatiques du cou, quand leur dégénérescence ou leur hypertrophie oblige le chirurgien à en débarrasser le malade.

Ponction.

La ponction pénètre dans les tissus par un point très borné. Depuis l'aiguille à acupuncture jusqu'au trocart et au bistouri, il y a beaucoup de différences pour l'ouverture faite aux tissus et pour la gravité de cette opé= ‘ ration. Dans le premier cas, il y a simple piqûre, tandis que le trocart fait, une vraie ponction. En parlant du diagnostic, j'ai fait connaître le trocart explorateur qui fait une piqûre à peu près comme une aiguille. Le bistouri pratique une ponction et une incision en même temps.

$ 1. — Ponction avec l'aiguille.

Les aiguilles doivent être très fines et très régulièrement coniques; elles semblent écarter, au lieu de diviser les tissus : aussi peut-on traverser les artères et même le cœur avec des aiguilles à acupuncture, sans causer aucun. accident, et est-ce un bon moyen de diagnostic.

De la main droite, on saisit une aiguille comme une plume à écrire; avec la main gauche on tend la peau, on la presse doucement avec la pointe de l'instrument, que l’on fait tourner sur son axe. En Égypte et en Chine, avec un petit maillet, on percute par petits coups sur la tête de l'aiguille, au lieu de la tourner entre les doigts. Il est des chirurgiens qui l'introduisent seulement en poussant : alors eKe agit comme celle dont on se sert pour les

sutures: elle cause plus de douleur, et-elle peut réellement diviser les fibres, au lieu de les écarter. Je reviendrai sur ce sujet, en parlant de

l'acupuncture.

$ 2. — Ponction avec le trocart.

On saisit cet instrument de manière que l'extrémité du manche soit entre les éminences thénar et hypothénar; il est retenu par les trois derniers doigts : le pouce est appliqué à l’union du manche et de la canule; l'index, destiné à borner l’action de l'instrument, est plus ou moins rapproché de sa pointe, selon la profondeur à laquelle on veut pénétrer. On plonge l'instrument avec force, et quand on sent qu'il a pénétré, avec l’index et le médius

Fig. 65.

Fig. 66.

de la main gauche au-dessous, le pouce au-dessus du pavillon, on le fixe, les mêmes doigts de la main droite saisissant le manche, et l’on tire directement devant soi : ainsi la tige sort et la canule reste. Si l’on ne fixe pas bien la canule, et si la tige n’est pas libre dans cette dernière, en voulant opérer le dernier temps, avec la tige on retire plus ou moins et même tout à fait la canule; l'opération est donc à recommencer. J'ai vu commettre cette faute plusieurs fois. Le chirurgien ne doit jamais abandonner le pavillon. A4 mesure que le liquide coule, la poche revenant sur elle-même, il faut pousser la canule pour qu’elle n’abandonne pas les parois. On promène son extrémité dans les différents points de cette poche, pour, autant que possible, évacuer tout le liquide.

Pour extraire la canule, l’index et le médius droits appliqués sous le pavillon, le pouce à son origine, on exerce des tractions, tandis qu'avec les doigts de la main gauche on saisit le commencement de la canule, et l’on presse sur les téguments pour éviter de tirailler les tissus. La figure 65 représente le trocart sorti de sa canule, laquelle est à côté. La figure 66 représente la position da trocart telle que Je lai décrite.

$ 3. — Ponction avec le bistourr.

On se sert d’un bistouri dont la lame est droite, étroite et acérée; on fui donne une des cinq positions, selon le plus ou moins de force à employer. Comme pour le trocart, on limite son action par l’index de la main droite, qui s’avance vers la pointe; on le plonge perpendiculairement jusqu’à la profondeur voulue, ou bien on lui fait suivre une direction oblique, et cela quand on veut éviter le parallélisme des tissus divisés, afin de ne pas évacuer tout le liquide contenu dans la poche ouverte, ou dans le but d'empêcher l'introduction de l'air. Il est bon de noter ici que ce précepte a été donné avant qu’on fit tant de bruit des opérations sous-cutanées.

Cautérisation,

La cautérisation est souvent un moyen de division; peut-être ne s’en sert-on pas assez en médecine opératoire. Le calorique est le premier de tous les moyens de cautérisation; il peut être appliqué de diverses manières : par le métal fortement chauffé (cautère actuel), par l’eau ou l'huile bouillante, par les substances en ignition, comme le coton, le duvet, la poudre à canon, le phosphore. C’est donc le feu sous diverses formes : c’est la pyro- technie chirurgicale.

$ 1. — Cautères actuels.

Les instruments nécessaires à cette cautérisation ont un manche de bois

et une tige de fer dont l'extrémité a diverses formes : de là les variétés nombreuses de cautères actuels (fig. 67).

Si c’est un cylindre droit comme le manche, arrondi à son extrémité, c'est le cautère en roseau (voyez a); il est olivaire, si cette extrémité a la forme d’une olive (6); on le nomme conique, quand il à la forme d'un cône obtus de 3 centimètres de hauteur sur 2 de diamètre à la base (c); cultellaire ou hastile, s'il représente une petite hache à tranchant mousse sÿ ; nummulaire, quand c’est un disque épais de 1 centimètre avec 3 centimètres de diamètre (e). Si la tige se termine par un renflement sphérique, surmonté d’une pointe, il est dit en bec d'oiseau (f). Si le cautère (g) ressemble à une couronne de trépan, on dit qu'il est annulaire. |

Comme on le pense bien, toutes ces variétés ne sont pas indispensables, et l’on peut parfaitement appliquer le feu dans tous les cas avec les cautères. olivaire et cultellaire.

Les cautères doivent être chauffés jusqu’au blanc : l’action en est ainsi plus proupte, la douleur et Pirritation sont moins vives. On applique le cautère immédiatement sur les chairs ou on le tient à une certaine distance. Dans le premier cas, on fait la cautérisation franscurrente où inhérente ; dans le second, la cautérisation objective.

7 JL. — CAUTÉRISATION TRANSCURRENTE.

On la pratique ordinairement avec le cautère cultellaire. Chauffé à blanc, il trace des raies qui ne doivent intéresser que le corps du derme : les premières seront dans la direction de laxe du membre, puis on en fera d’intermédiaires selon des directions variées. On trace quelquefois avec ce cautère des lignes qui représentent des feuilles de fougère. Si l’on a beaucoup delignes à tracer, on doit avoir plusieurs cautères au feu, afin de ne pas prolonger l'opération. C’est ici que la promptitude est de précepte, car c’est qne opé-ration facile et sans dangers immédiats.