IV. — SUTURE A POINTS PASSÉS

On se sert d’une aiguille droite ; les lèvres de la plaie sont soulevées par un aide de manière à bien appliquer lune contre l’autre les deux faces saionantes ; le chirurgien saisit cette espèce de pli avec l'index et le pouce de la main gauche, fait pénétrer l'aiguille à droite ; elle sort sur le point opposé.

C'estde ce côté etun peu plus bas qu'elle est de nouveau enfoncée, et cette fois elle est retirée par le côté où elle était entrée d’abord. En continuant ainsi cette suture, on voit que le fil décrit une spirale, et forme des anses continues qui sont latérales (fig. 74). Les lignes pleines représentent le fil à nu ; le pointillé indique le trajet du fil sous la peau. Pour la suture du pelletier ou en surjet (fig. 75), le fil décrit aussi une spirale; il forme encore des anses, mais qui embrassent et recouvrent en partie les bords de la plaie, tandis que la première suture laisse ces bords parfaitement libres. L'une et V'autre sont peu usitées ; il est même des praticiens qui les rejettent entièrement. C’est cette même suture que j'ai décrite tout à l'heure comme le procédé le plus expéditif de la suture entrecoupée. Mais ici on ne coupe pas les anses comme tantôt ; elles règnent sur les deux lèvres de la plaie.

V. — SUTURE A ANSE, On fait passer d’abord les fils comme pour la suture à points séparés ; en-

(4) Malgaigne, Manuel de médecine opératoire, p. 49.

suite tous les fils d’un même côté sont réunis et tordus ensemble; on en fait de même de l’autre côté. Les deux faisceaux de fils sont réunis et on les tord entre eux. On voit qu'il doit résulter de ce rapprochement des fils un froncis qui n’est pas du tout favorable à une bonne réunion. Ledran appliquait surtout cette suture aux plaies intestinales. Le but de Ledran était

de réunir les fils sans les nouer, afin de les retirer séparément. Cette suture

est généralement rejetée,

Serres-fines.

Ce sont de petites pinces que j'ai introduites dans la pratique pour remplacer les sutures dans une infinité de cas. Pour juger ces petits mstruments, il faut lire d’abord ce que j'ai écrit, dans ce même volume, sur les solutions de continuité et leurs divers modes de réparation. Il y a deux principaux modes ou procédés de réunion : 4° Celui par première intention, qui est mis en pratique par la nature elle-même quand la plaie est réellement souscutanée, quand il n’y à pas de solution de continuité à la peau, quand aucun corps étranger n’est en rapport avec le foyer traumatique : il y à alors un élément du sang, le plasma, qui s’épaissit, s'organise, et ordinairement, la réparation s'opère sans intervention aucune de l’inflammation. 2° Si la plaie est dans des conditions opposées, si elle est en rapport avec l'air, avec un autre corps étranger, elle s’enflammera, elle suppurera et la réparation devra traverser ces états pathologiques : ce sera une réunion par seconde intention. Il est évident qu'il est plus prudent, plus avantageux d'obtenir la réunion par première intention. Pour cela, il faut : 1° réunion immédiatement ; 2° maintenir exactement réunies les lèvres de la plaie ; 3°ne lasser dans le foyer traumatique aucun corps étranger.

De tous les moyens unissants conaus jusqu'à ce jour, la suture remplit le mieux les deux premières indications ; C’est elle, en effet, qui affronte et tient le plus exactement réunies les lèvres de la solution de continuité. Si, dans quelques cas très rares, d’autres moyens, comme les agglutinatifs, peuvent Jui être préférés, il en est d’autres qui permettent rarement le choix : ainsi, quand on se propose d'éviter ou de corriger une difformité, dans les cas d’autoplastie, la suture est presque toujours préférable ; il est même des plaies qui ne peuvent être réunies que par la suture, ce'sont celles qui ré-

sultent de certaines opérations pratiquées dans une cavité, dans un conduit,

ainsi dans la bouche, dans le vagin.

Cependant on reprochera toujours à la suture de prolonger d’une manière notable l'opération, et d’être d’une application douloureuse, ce qui peut

devenir, dans certames circonstances, non-seulement un inconvénient, mais

un danger. Une opération qui, par elle-même, a été longue, douloureuse, est

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. :— SERRES-FINES. 175 plus ou moins compromise par l'application de sutures nombreuses qui renouvellent ou prolongent les souffrances. Dans quelques opérations, la suture nécessite plus de temps et fait plus souffrir que l'opération elle-même ; l'opération du phimosis est dans ces cas.

Par la suture, on fait, en réalité, des plaies pour guérir une plaie, et ce qui est plus grave, on introduit et on laisse des corps étrangers dans le foyer traumatique; on ne remplit donc pas la troisième indication que j'ai posée. Ces corps, qui séjournent plus ou moins dans les tissus, les agacent et déterminent une inflammation ulcérative autour d'eux. Je sais que cette ulcération est en général bornée; mais son existence seule est un obstacle à l'adhésion complète et immédiate, et la réparation est nécessairement retardée. Voici un danger qu'on n’a guère signalé, que je sache : chaque fil parcourt un

trajet qui met en communication la peau avec les tissus sous-jacents ; si donc un érysipèle éclate, cette inflammation éminemment extensive profitera de ces conducteurs pour s’insinuer dans les tissus sous-cutanés; de sorte qu’au lieu d’un simple érysipèle, on aura un érysipèle phlegmoneux, c’est-à-dire une des plus graves complications des plaies. L’érysipèle, en effet, profite de la moindre solution de continuité de la peau, quelquefois de la moindre excoriation, pour gagner les tissus sous-cutanés et devenir phlegmoneux.

L'inflammation ulcérative ne se borne pas toujours à un trajet en rapport avec le fil ou avec la tige métallique qui à entraîné celui-ci; elle s'étend quelquefois avec rapidité, et divise les tissus, les lèvres traumatiques, au point de produire des espèces de fistules et de laisser des difformités, des dépressions cicatricielles après la guérison. Ajoutez à ces inconvénients, à ces dangers, les difficultés d'application, quelquefois les difficultés, les douleurs même de l'extraction, et vous serez convaincu que dans ce que Pibrac a avancé contre la suture, tout n’a pas été réfuté. Voyez seulement les difficultés qu'il y a de coudre le périnée et celles qu'on rencontre pour porter des fils dans le vagin où dans la bouche.

Ce sont surtout les corps étrangers qu'il faut définitivement éloigner des

plaies. Je crois qu’on y parviendra par le moyen d'instruments qui pourront

saisir les lèvres de la plaie sans pénétrer même dans la peau, qui rapprocheront aussi bien ces lèvres que les sutures, et qui les maintiendrontrapprochées pendant un certain temps. Les serres-fines, selon moi, remplissent ces indi- Cations. |

Ces petits instruments agissent comme des pinces à pression continue.

Ces pinces, on le sait, sont comme celles à dissection; mais les branches se . croisent vers le milieu, ce qui fait qu'une pression sur l'extrémité opposée aux mors ouvre la pince, et que pour la fermer on n'a qu'à cesser la pression. Les premières serres- fines fabriquées par M. Charrière forment, quand elles sont fermées, un huit de chiffre très allongé (fig. 76, b). En pressant sur l'anneau inférieur, on ouvre l'anneau supérieur qui représente alors deux petites serres ou crochets. Chaque branche pouvait être divisée en plusieurs

grilles; ce qui permettait de réunir d'un seu! coup plusieurs points de la plaie; comme je le montrerai plus tard par unc figure. Là figure 76 repré= sente deux serres-fines ancien modèle : a; Serre-fine ouverte; 4, serre-fiñé fermée. |

Je trouvais ces serres-/fines trop lourdes et d’un entretien assez difficile.

M. Luër en a fabriqué d’autres qui sont plus légères; leur Fig. 76. entretien est plus facile, car elles sont d'argent. Je vais

b a les décrire et les représenter de manière à lés faire con naître au praticien, qui, à la rigueur, pourrait les conféc: tionner pour son usage.

Voici l'idée la plus simple de la serre-fine la plus usitée. Gest d'abord un fil d'argent de la force d’une épingle ordinaire; il forme, à son milieu, deux spirales l’uné audevant de l’autre, spirales qui constituent le ressort. Chaque branche décrit une $ dont une extrémité concourt à former. la spirale, et dont l'autre extrémité porte un crochet. Si vous rapprochez ces deux $ de manière qu'elles se croisent au milieu, vous obtenez un huit de chiffre, et les crochets se rencontrent alors par leur extrémité, Si vous pressez Sur le grand anneau inféricur, vous tendez le ressort formé par le petit anneau inférieur, le supérieur est ouvert, et les crochets sont mis à nu. Mais en cessant la compression, l'anneau supérieur se ferme, et tout ce qui est compris entre les crochets est emi= brassé et fortement retenu par eux. Maintenant, pour pouvoir bien saisir avec les doigts et appliquer ces serres-fines, on à courbé à anse chaque côté du grand anneau inférieur, ainsi que le montre la figure 77, d,

Sans doute, il vaut beaucoup mieux se servir de serres-fines artistement faites, et je crois que le succès d’une réunion immédiate dépendra autant de la fabrication de ces instruments que de la manière de les appliquer. Mäis, dans un cas d'urgence, quand il s'agira, par exemple, d'arrêter une hémnorrhagie par piqûre de sangsue, je crois qu'avec une longue épingle comme

Fig. 77. A 3 € D

celles dites à insectes, et même avec un fil de fer, un praticien un peu intelligent pourra improviser une serre- fine, si j'ai été assez heureux pour donner de la clarté à la description que je viens de faire de cet instrument, Un fabri cant habile, bien dirigé, pourra singulièrement modifier, selon les exigences chirurgicales, la forme, la force, de cet instrument. Les serres-fines que

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. == SERRES-FINES. 175 j'emploie maintenant ont un crochet double de chaque côté, c'est-à-dire que chaque branche se termine par une érigne double très petite, ou bien l’extrémité de chaque branche est aplatie et dentée comme je Le montrerai bientôt. : Voyez d'ailleurs la figure 77 qui représente : a, la serre-fine dont les branches ne sont pas encore croisées ; b, les branches sont croisées et l’instrument fermé ; €, l'instrument est ouvert : c'est le moment où le chirurgien presse sur le grand anneau inférieur; d, profil pour montrer l’anse qui permet de saisir la serre-fine.

J'ai fait fabriquer des serres-fines de plusieurs grandeurs, et j'ai présenté à la Société de chirurgie (séance du 5 décembre 1849) des numéros allant progressivement du premier au sixième; ce dernier numéro à une force qui lui permet d’embrasser une certaine quantité de peau et déjà même des tissus sous-cutänés. Dans certains cas, ces grandes serres-fines n’ont pas besoin d’avoir dés pointes très aiguës pour bien saisir et bien retenir les lèvres de la plaie; quelquefois elles doivent être très crochues. Ce sont là les serres-fines que j'appelle de séreté. Quand il y à une plaie à réunir, on en place une où deux sur les points où il y a le plus d’écartement et où il faut le plus de force pour tenir les lèvres de la plaie affrontées. Comme en embrassant beaucoup, les branches s’écartent beaucoup aussi, il pourrait arriver un décroisement des branches comme on le voit figure 77, a, Pour le prévenir, j'ai fait pratiquer une espèce de chas sur une branche, lequel est traversé par l’autre branche; de cette manière, les deux branches passent l’une dans l’autre et sont fixées l’une par l’autre, comme on le voit sur les anciennes pinces à pansement. Les petites serres-fines seraient très aflaiblies par le chas pratiqué sur une branche; heureusement cette modification n’est pas nécessaire dans les numéros inférieurs, qui ne se décroisent pas. Ce qui vaut mieux encore, c’est de placer un petit anneau sur le point même où les deux branches s’'entrecroisent. On voit (fig. 77, 6) que la serre-fine laisse encore un petit espace entre les branches pour loger ce petit anneau qui n’empêcherait pas la rencontre des petites griffes termipales.

J'ai songé de très bonne heure, non-seulement à la force des serresfines, puisque j'ai établi une graduation qui va depuis la serre-fine à patte de mouche (pour la réunion des plaies superficielles de la face, du prépuce, quand la peau est très fine, très mobile, et qu’on désire surtout ne laisser aucune cicatrice), jusqu’à la serre-fine grosse comme un pince des oculistes, laquelle est préférée quand on doit embrasser avec la peau plus ou moins de tissus, quand on désire faire marcher la réunion d’une certaine profondeur vers le tégument, et surtout dans les cas où l’on a l'intention de mortifier les parties pour produire un tissu inodulaire.

Après avoir établi des serres-fines différentes par la force, j'ai cherché à modifier leurs extrémités, leurs pattes, selon l'indication à remplir. Ainsi on voit (fig. 78, c) une serre-fine qui se termine comme une pince à polypes ;

d'est une serre-fine palmipède. Elles sont surtout destinées pour arrêter le sang des piqûres de sangsues chez les enfants, parce que leur application n'est pas douloureuse. Les secondes sont principalement utiles quand on craint le glissement des mors. M. Lüer a fabriqué des serres-fines qui se terminent comme à la figure 78, a. La branche horizontale est dentée, cha: que dent correspond à une petite rainure de la branche qui lui fait face.

M. Charrière, d'après mes indications, a fait des seres-fines qui se terminent par six pattes, e. On pouvait avec elles réunir sur trois points à la fois.

Quelques personnes ont pensé que ces serres-fines faisaient trop de saillie au-dessus de la plaie, qu’elles empêchaient tout pansement, qu’on pourrait trop facilement les ébranler, les faire tomber. Ces considérations ont porté M. Charrière à couder ces instruments comme on le voit figure 78, 6. On peut placer ces serres-fines les unes après les autres et très près, de manière à imbriquer leurs corps. Mais comme je supprime tout pansement quand j'applique les serres-fines, comme à la rigueur les serres-fines droites peuvent être placées obliquement, je ne fais pas souvent usage des serres-fines cou= dées, qui d’ailleurs sont plus difficiles à enlever.

La question de priorité à nécessairement été soulevée à l’occasion des serres-fines. On à exhumé les crochets, les boucles, les agrafes de l’anti= quité. On a ressuscité des insectes crochus qui saisissaient intelligemment les bords de la plaie, insectes que l’on tuait sur place, et qui n’en persistaient pas moins dans leur fonction unissante !

D'abord les serres-fines n’entament même pas la peau, tandis que les agrafes, les boucles, les happes, les hamecons, pénétraient dans les chairs, comme Îles sutures, et, comme à celles-ci, on leur reprochait de déchirer le cuir. Les griffes de M. Malgaigne, les crochets de MM. Lallemand et Laugier sont des imitations de l'antique hamecon; ils ont les inconvénients déjà entrevus dès l’origine de ces instruments, et les plaintes des praticiens sur leur compte arrivent des Grecs jusqu’au xvire siècle, jusqu'à nous. Rien de tout cela ne peut être imputé aux serres-fines. Aingi, les crochets, les agrafes, les hamecons, sont en réalité des moyens unissants qui se rapportent aux sutures avec tiges, lesquelles séjournaient dans les chairs, comme dans

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. — SERRES-FINES,. 177 la suture entorüllée, où bien comme cette suture faite par Dieffenbach avec des épingles qu'on laisse dans la plaie et dont chaque extrémité est courbée en haut, de manière que la tige représente un demi-cercle et maintient les chairs sans le secours du huit de chiffre de fil qui complète la véritable suture entortillée. J'ai décrit cette suture page 170. Il est évident que cette épingle, rendue courbe, est une imitation de l'anneau des anciens, imité lui-même de la boucle d'or qui tint la robe d'écartate. Quant aux insectes, je n’en dirai rien, car J'écris ici très sérieusement. En Normandie, les fumeurs ont une pince à pression continue qui sert à saisir des tisons et à les retenir sans qu’on soit obligé de presser sur les mors. C’est là l'instrument qui a le plus d’analogie avec le nouveau modèle de mes serres-fines.

Au moment où j'écris, déjà des faits nombreux ont confirmé ce que j'avance et me font présager un avenir pour les serres-fines. En vingt-quatre heures et moins, des plaies ont été réunies soit à la suite de l'opération du phimosis, Soit à la suite d’extirpation de tumeurs à la tempe et au sein. Un succès qui à une grande importance a été obtenu par M. Danvyau : ce chirurgien, en réunissant la peau du périnée après une rupture de cette cloison, à obtenu l'adhésion, non-seulement de la peau, mais de tous les tissus qui avaient été déchirés. J'ai reçu des lettres de mes confrères de Paris et des départements, qui se félicitent d’avoir employé ces petites pinces.