CANCER DE LA RÉGION OF PALAIS

^ncépbaloîdes considérables produise une telle gêne dans la respiration et lans Talimentation, que la mort soit imminente. Dans ce cas mieux vaut pratiquer une opération incomplète, et prolonger la vie du malade, que de l'exposera mourir asphyxié.

Lorsque la déglutition est difficile, il convient d'administrer une nourriture sous forme liquide ou demi-liquide. Pour corriger la fétidité de Thaleîne, on fait usage de gargarismes chlorurés. Les douleurs vives sont combattues par l'opium, les hémonhagies parfois rebelles par des gargarismes astringents, etc.

2® Le traitement curalif comporte trois ordres de moyens : les caustiques, lablation de la tumeur et la ligature. Nous ne parlerons que des deux derniers.

a. L'ablation de la tumeur peut être faite par la bouche et sans opération préalable, lorsque la tumeur n'est ni très volumineuse, ni ti*ès profonde. Lorsque la tumeur est dans des conditions inverses, le chirurgien est le plrs souvent obligé d'avoir recours à des opérations préalables dans le but d'agrandir la sphère où il doit porter ses instruments. Ainsi chez une malade atteinte de cancer du voile du palais et de l'amygdale, M. Ghassaignac (1), après avoir lié la carotide primitive, enleva le maxillaire su})érieur du côté correspondant h la tumeur, et celle-ci put alors être saisie avec facilité.

Depuis, M. Maisouneuve (2) a posé comme règle, que l'on devait désarticuler l'une des moitiés de la mâchoire inférieure, dans les cas de tumeurs profondes du pharynx, de la langue et do voile du palais, inaccessibles à nos moyens d'action ordinaires.

à. La crainte de l'hémorrhagie, dans l'extirpation des tumeurs du voile du palais, a porté quelques chirurgiens à les attaqucT par la ligature, l ne tentative de ce genre a été faite, en 18/!i5, par Blandin (3), sur un homme de quarante-neuf ans, atteint d'un cancer du voile du palais, de la luette et peut-être même des amygdales. Le procédé opératoire a été exécuté de la manière suivante. Au moyen d'une grande aiguil e de Deschamps, dans le chas de laquelle on avait passé deux fils, l'un blanc, l'autre noir, on traversa le voile du palais, à son union avec le pilier droit, d'arrière en avant. Les extrémités des fds furent attirées au dehors, de telle façon que le voile du palais était traversé par deux anses de fil, l'nn blanc et r.ulre noir. Les deux extrémités du fil noir ayant été confiées îi un aide, l'extrémité posl''*rieiire ou pharyngienne du fd blanc fut de nouveau passée dans le chas de l'aiguille avec un autre fil noir. L'instrument fut reporté dans le pharynx et ramené à travers le voile du -palais dans la bouche. Il y avait alors, au dessus des limites du mal, deux anses, une anse perpendiculaire, l'autre

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, p. 270, 330, 341, 368.

(2) Comptes rendw^ de V Académie de$ sciences, li avril 185C. (a) Gazette des /wfiTiMj-, 18i6, p. 86.

blanche transversale, et le commencement d'une anse Doire qui fut terroinéf comme la première, de telle façon que la partie malade fut cernée parqoatn? fils, deux sur les côtés et deux transversalement Les anses furent serrée» au moyen de serre-nœuds. Le voile du palais tomba avec les fils le quatrième jour.]

Opérations qu'on pratique mir le palaU et mmm ▼•!!•. — Prothèse méeaniqne.

Excision de la luette.

Il est vraiment extraordinaire de voirTimportance accordée par lesancM» aux opérations qui avaient pour but de retrancher une partie on b totalité de la luette. On la liait avec une ligature portée par un anneau cannelé. F. de Hilden et Scultet parlent d*un porte-ligature particulier. A Paid, 9 ne fallait pas moins de trois instruments fabriqués ad hoc : un siapkylairt pour tenir Forgane, un staphyloiome pour le couper, et un siaphyiocaufte pov le brûler. Mesué employait un bistouri d*or fortement chauffé et une chair dans un anneau de laquelle la luette était engagée. A voir ce luxe de movtim. que je me garde bien d étaler ici en entier, croirait-on que cette opératiti est une des plus simples de la chirurgie, et qu*elle est faite avec les preoMR ciseaux venus et une pince.

Voici d'ailleurs le manuel opératoire. Le malade est placé comine pour h staphylorrhaphie : la bouche est largement ouverte; avec la main ganrir. qui tient une pince à pansement, la luette est saisie (conune elle pent giisrr. ou fera bien de se servir de mes pinces à dents de souris), on la tire ï w et à droite du malade; avec des ciseaux droits, on coupe d*an seul coup c^ appendice près de sa base. Il vaut mieux en retrancher plus tpie moiBs. «i en ferait-on Tablation complète, que ni le mutisme, ni le passage do éments dans le nez, ni les autres inconvénients imaginés par les aolenn ■ nraient lieu.

Staphylorrhaphie.

Il est incontesuble que Fidée de réunir les bords de la dirisioa ooo^tile du voile est ancienne, et cependant Topération de la staphylorrhaphie est unit!* moderne. 11 est probable que la profondeur de la partie sur laqïielle il (jlbti opérer, que Técartement des bords de la division au2Cuieotê par h contradM des pértstaphylins externes, ont fait entrevoir de grandes dUflksiiés def as: lesquefles on a reculé.

S*il est historiquement vrai que Graefe a pratiqué la staphylorThaphk a^ar Rou\, il est moralement éubli que le chirurgien français ae coaaaîsbait r!lement les détails de Topération de Graefe, publiés en 1817 J^mt^xI :> Hufeiand), quand, en !S19, il obtint un succès briBaat smr IL SUpfcmw. jeune médecin devenu historien d'un si grand éffnff 1 pnnr kàfifm

Fig. 415.

STAPHYIOBRBAPHIE. 619

la chirurgie française. Ainsi personne n*a suggéré Tidée de la stapbylorrha* phie ni les moyens de l'exécuter à Roux (1). Si d'ailleurs les compatriotes de Graefe persistaient à invoquer des documents historiques, ils en trouveraient uu qui pourrait détruire leurs prétentions. Ils n'auraient qu'à lire le Traité sur différents objets de médecine, publié par Robert en 1766, et dans lequel il est dit : « Un enfant avait le palais fendu depuis le voile jusqu'aux dents incisives. M. Le Monnier, très habile dentiste, essaya avec succès de réunir les deux bords de la fente; il fit d'abord plusieurs points de suture pour les tenir rapprochés, et les rafraîchit ensuite avec l'instrument tranchant (2). •

Une opération qui se pratique dans le fond de la bouche, qui présente les difficultés de celle-ci, et qui exige de la part du malade une patience si soutenue, ne peut être pratiquée chez les enfants. Les bords à réunir sont si minces, que le moindre mouvement nuirait à l'adhésion. Il faut donc que le patient n'ait ni rhume ni affection de la gorge; qu'il se prive de manger et même de boire pendant quelques jours.

Cette dernière privation étant plus supportable l'hiver, on devra choisir cette saison pour opérer. Le malade une fois prévenu de ces privations, et autres qui sont nécessaires à l'immobilité de la partie qui va devenir le théâtre de l'opération, on habituera cette partie au contact de sondes, de pinceaux : elle perdra ainsi de sa sensibilité, comme quand, affectée d'une affection vénérienne, elle a souvent été touchée par divers topiques. Si, craignant les mauvais effets d'une diète absolue, on se proposait d'injecter dans l'estomac des liquides nourrissants, on ne ferait pas mal d'habituer au contact de la sonde œsophagienne les organes qui seront plus tard en rapport avec cet instrument. C'est un conseil sur lequel A. Bérard insiste.

Avl¥em«iit. — Comme pour le bec-delièvre, on a songé à aviver par la cautérisation. Ainsi j'ai ouï dire à Dupuytren, qui traitait assez dédaigneusement la staphylorrhaphie, qu'avec un crayon de pierre

infernale il réunissait la division du voile du palais. Par des cautérisations suc cessives portées sur l'angle rentrant, il aurait fait, pour ainsi dire, marcher la

(i) Mémoire sur la staphy lorrhaphie, Paris, 1825, iD-8.

(S) Voyex Médecine opératoire dt Veipeau. Paris, 1839, t. ID, p. 57S.

Fig. 41 G.

réunion vers la luette, où restait une écbanrmreqai finissait par disparaîtrp. Je crois, pour ma part, que la cautérisation peut compléter l*opératkia tfOe que je vaisia décrire ; elle peut, par exemple, oblitérer une onvertore laisséeni arrière, quand la suture supérieure n'a pas pris : mais prétendre rempbffr la staphylôrrhaphie par la cautérisation seule, c'est, je crois, s'avancer un peu trop. M. J. Cloquet vient de reproduire Tidée de Dupuytren dans on travail lu à l'Académie des sciences.

Roux, comme on le verra quand je décrirai sa manière de procéder à l'avivement^ après avoir passé les fils, faisait d'abord une entaille avec le ciseaux coudés (fig. /il 5, 4). 619, demi-grandeur réelle), et continuait avec le bistouri, comme ou le voit figure /i22 (page 623). On peut terminer ce tcmpi avec les ciseaux ou l'exécuter comme je le dirai en parlant du procédé qof je préfère.

Applleatlon drs flis. — Ce temps est difiicile; pour le faciliter, ks

chirurgiens ont imagiar P'«*<7. Fig. ils. une ioule d'inslruiiieob

avec des complicalioB»

qui ont mis au défi ks descripteurs les plus habiles, lesquels renoncent généralement à les drcrire, on échouent quand ils font une pareille mttative. L'aiguille qai porte le fil procède de deux manières : 00 ék pique le voile d'arricTp en avant, comme le veat Roux, ou bien d'avant en arrière, comme je le préfère. Houx se sert donc d'une large aiguille courbe (fig. 616) montée sor l'instrument (fig. &17.

a demi 'grandeur réelle .

dont se servent les horlogers, ri est nn conlant qui rapproche les deoi brancJies de cette espècf de pince. L'instninifiii de M. Foraylier est, selni nK)i, préférable (fig. 61 s.

domi-p;randeur réelle). C'est, dans sa plus simple expression, une tige i la-

STAPH YLORR APHIE. 62 1

quelle ou peut donner la courbure et la longueur qu*on désire. On la monte sur un manche a qui laisse dépasser en bas la tige b, si la gorge n'est pas profonde; elle est fixée au manche par une vis de pression r. Son sommet se brise, comme on le voit figure Zil9, qui représente un fragment de Tinstrument, grandeur réelle, c'est-à-dire que la petite lance cjui porte le fil |>eut abandonner la tige par une traction modérée. On pi([ue donc avec cette aiguille courbe d'arrière en avant, et quand la lance a paru dans ce dernier sens, on la saisit avec une pince, on la sépare de la tige, et elle entraîne le fil.

J'ai dit qu'il était préférable de piquer d'avant cji arrière ; on peut alors mieux apprécier à quelle distance du bord de la division on enfonce le fil. L'instrument de M. Depierris, inspiré par des essais de 31M. Foraytier et Bourgou- ^on (i), modifié ensuite par Blandiu, a cet avantage; de plus, il Ïwq en même temps le voile du palais au moment où il va être piqué.

Voici ce système si diflScilc à décrire et dont le mécanisme est facile à comprendre cpiand ou peut voir l'instrumenl. La figure 620 est l'instrument entier, demi -grandeur réelle ; la figure 421 représente les |)anics principales, l'extrémité antérieure, grandeur réelle. On voit donc que cet instrument est composé d'une première et grande canule a ; cette canule en contient une autre bb : sur la figure Zi2l, cette deuxième canule est sortie de son fouireau. Elle contient une tige d'acier terminée en avant par une aiguille à crochet ^, laquelle est montée en arrière sur un ressort à boudin c {bis).

Les canules sont interrompues par un espace dans lequel doit se trouver la portion du voile du palais à

traverser : c'est la yrande échunuure d. Après celle échancrure est en- (I) Bulielin de l'Académie royale de médecine, t. iV, p. 24 ; t. VIH, p. 173.

core un bout très court d'une canule bouchée en avant : c'est une espi-ce de dé à coudre ee ; un fil est à cheval sur la petite échancrure f {ùg, 420 et ^21) ; il passe sur la convexité du demi-cerde qui nnit les deux portions de canule (fig. ^21 g); les extrémités de ce fil t (fig. 421) 9oat tenues par un doigt du chirurgien , qui opère des tractions sur lui Si Ton veut faire agir Tinstrument, on rapproche ses anneaux comme craides ciseaux : alors la canule concentrique dépasse en avant l'excentriqae, cooine on le voit déjà fig. 420 6, et elle s'applique contre le voile du |)alais. Si Toi rapproche encore les anneaux , le dard sort , traverse le voile, et reocwitre derrière ce voile la canule concentrique, le dé à coudre ee, qu'il pousse devant lui : alors le fil qui était à cheval sur le dé , et par consécpient dm la petite échancrure y tombe dans le bout de la canule excentrique, qui, déhirrassée du dé à coudre, contient alors Taiguille à hameçon c, qui accroclK k iil, lequel est alors derrière le voile du palais, et l'amène en avant de ce voie par l'effet du ressort à boudin c (bis) dont j'ai déjà parlé.

Je me propose, dans toute staphylorrhaphie, de remplacer les fils par ds serres- fines qui seront portées sur le théâtre de l'opération par un instnimeoi IMirticulier (porte-serre-fme). Les |)etites pinces seront tenues captives par in petit fil, afin que, si elles se détachent accidentellement, elles ne tombent ps dans la gorge.

A. Procédé de Roux. — Voici l'appareil instrumental : !• trois ligatures aplaties composées de trois ou quatre fils ; 2* à chaque bout de ces petits rubans de fil, une aiguille très courbe, plate et large (fig. /il 6); 3** un port^ aiguille (c'est une pince dont les mors sont rapprochés par un coulant mû par une tige qui traverse le manche de cet instrument déjà connu dans les art5;. J'ai représenté (fig. ^17) cette pince d'une manière plus simple ; il n'ya p» de tige qui longe le manche ; Zi° pinces à pansement ; 5* bistouri boutonné ; 6" ciseaux à longues branches , à lames courtes et coudées sur un côté (fig. /il5, p. 619).

Le sujet est assis en face du jour, la bouche ouverte, écartée à l'aide d'M coin de liège dont on se dispensera , si l'on peut compter sur la résolotiflc du malade. Le chirurgien, avec les pinces tenues de la main gauche, saisit k bord droit de la division ; avec la droite il conduit dans le pharynx le pon^ aiguille armé. La pointe de l'aiguille est dirigée sur la face postérietire de voile du palais, de manière à le traverser d'arrière en avant , près de 5«i extrémité inférieure, et à 8 ou 9 millimètres environ du bord de la divisioa La pointe de l'aiguille fait sailUe en avant , on la saisit avec les pinces ; ot fait lâcher prise au porte-aiguille ; on tire dans la bouche l'aiguille entraînant avec elle un bout de la ligature. Il convient alors de laisser au malade cfuelques instants de relâche, durant lesquels il crache et respire à son ûk. On passe ensuite delà même manière l'antre boatde la ligature à travers k côté gauche du voile du palais ; on laisse pendre les deux extréoiilés éa M en dehors des coounissures labiales. Une seconde ligature est passée, em I

STAPHYLORRHAPHIE.

à peu près sur Tangle d'union des deux parties du Toile du palais ; enfin, une troinème au milieu de l'intenralle qui sépare les deux autres.

Les ligatures étant placées , on abaisse leur partie moyenne dans le pharynx pour ne pas les couper en avivant les bords de la division. Poiu* ravinement, on saisit un bord de la fente tout à fait en bas avec les pinces à anneaux (6g. 422, a)f et on le tend. Les ciseaux coudés (fig. &15) que j*ai déjà représentés font d'abord une entaille en bas ; puis avec le bistouri droit bmitonné (fig. 422, b), placé en dehors des pinces, le dos tourné vers la base de la langue, on détache un lambeau d'un millimètre de large environ, et égal dans tons les points de son étendue. On prolonge ce lambeau jusques un peu au-dessus de Tangle d'union, en le tenant ûxé avec les pinces jusqu'à la fin de la division. On en fait autant du côté opposé , en joignant les deux plaies Tune à l'autre , sous an angle très-aigu , au-dessus de l'angle d'union indiqué.

Pour fixer les fils, on commence par le plus bas, avec lequel on fait d'abord an nœad simple; après l'avoir serré suffisanunent à l'aide des doigts indica-

Fig. 422.

leurs, un aide saisit ce nœud avec les pinces à anneaux, pour qu'il ne se relâche point jusqu'au moment où l'on aura fait le second. La même manœuvre est répétée pour les deux autres fils, en portant à dessein la constriction tant soit peu au delà du degré rigoureusement nécessaire pour mettre en contact immédiat les bords de la division. Enfin , avec les ciseanx , on retranche près du noeud les deux bouts de la Hgatare.

Fig. 423.

62U ' MALADltS DU PALAIS ET DE SOiN VOILE.

Après cette opération, le malade doit garder le silence le plus absoio, u prendre ni aliments ni boissons, .s*abstemr même autant que posûble d*avi- 1er sa salive, qu'il laissera tomber dans uu vase ou sur un mouchoir ; i évitera soigneusement tout ce qui pourrait provoquer la toux, le rire, rétenument, en un mot tout ce qui tend à ébranler le pharynx et le voik do palais. Du troisième au quatrième jour, on peut enlever une ou les dm ligatures supérieures ; Tinférieure restera un ou deux jours de plus. Si h réunion avait manqué en haut, ce qui arrive fréquemment lorsque la fente se prolonge sur la voûte palatine, on pourrait ou bien eu attendre roUitératioi spontanée, ou, ce qui vaut mieux, la favoriser en touchant ses bords avec b pierre infernale.

On peut adresser quelques reproches à ce procédé. D'abord il est diffide, en faisant pénétrer les aiguilles d'arrière en avant, de les placer toujoun i égale distance des bords de la division, à égale hauteur dei deux côtés, et de faire que les intervalles qui les sépares! soient égaux, ce qui peut plisser les lèvres de la plaie et ks faire bâiller, ce qui rend la coaptation inégale, etc. L'avifement est difficile, surtout quand on le pratique de bas a haut, en commençant par le bord libre du voile : alon oa a beau tendre celui-ci, faire agir le bistouri en sciant, les pvties molles qui ne sont pas retenues en bas fuient, la sedioa n'est pas nette, et la bandelette de chair qu'on enlève maaqv de régularité. Si l'on veut remplacer le bistouri par les ciseaux, il peut arriver (ce qui est arrivé en effet) qu'on coiife \ un des fils pendant l'avivement. Pour éviter cela, il est ih chirurgiens qui commencent l'opération par ravivenieot: mais ils tombent dans un autre inconvénient, c'est la dificulté plus grande alors de passer les aiguilles.

B, Procédé adopté par l'auteur. — Voici commeiM je démontrais cette opération dans un cours de pathologie externe et de médecineopératoire que je fis, il y a bientôt dii ans(l" édition). 1** Des aiguilles tout à fait droites; 2*(k5 pinces à pansement avec une rainure selon l'axe des mon: Z"" ma pince à disséquer un peu allongée, terminée par quatrr dents de souris, ou bien la pince courbe que je représente (fjg. ^23) ; 4* un petit couteau à deux tranchants, à manche long, et Uk sur le modèle du couteau dont Wenzel se ser>ait pour Topération de b cataracte.

Une aiguille droite portant un fil double est saisie par la pince \ pansement; elle est enfoncée à 6 millimètres du bord de la division, et d' avant e» arrière, pendant que la pince à disséquer tend ce bord. La pince à pansement lâche l'aiguille, et comme celle-ci est fortement enfoncée, elle est iacilemcni a|>erçue dans le pharynx ; la même pince qui la tenait par la télé h

PALAXOPLASTi£. 025

saisit par la pointe ; elle est tirée du côté de la boQche, et un aide la dégage du fil qu*elle entraîne. De Tautrc côté, même manœuvre par laquelle une autre aiguille entraîne un autre fil ; mais ce dernier seul servira à la suture : en effet, son bout est passé dans une anse formée par le premier qui est double, et en tirant sur celui-ci, on entraîne le dernier. Les deux bouts sont confiés à un aide. Les autres fils sont passés par le même procédé.

Au lieu de commencer Tavivement en bas, comme Roux, ou en faaur, comme Font fait plusieurs chirurgiens, je pique au milieu avec le kératotome dont un tranchant est dirigé en haut, Tautre en bas : je fais d'abord agir le premier qui s'arrête à la commissure ; le second détache en bas la bandelette, laquelle tient encore en haut: je répète la même manœuvre de l'autre côté ; alors la commissure est saisie avec des pinces, et en prolongeant un peu en haut Tincision de chaque côté, on détache les deux bandelettes qui forment un Y. On nouera les fils comme le fait Roux, et Ton observera les préceptes qu*il a donnés pour les soins consécutifs. J'ai décrit ce procédé tel qu'il était dans ma première édition. J'apprends que A. Bérard (i) a feit connaître une mauœuvre anal(^ue.

J'ai déclaré que je ne parlerais pas de tous les procédés; je mentionnerai seulement les lardoires de DiefTenbach, qui remplacent les aiguilles ; elles entraînent des fils de plomb. Je dirai ici que, dans le choix des moyens, on devra également éviter les exagérations de Graefe et de Smith : le premier a besoin de cinq instruments seulement pour serrer les fils, et le second prétenâ qne le seul instrument indispensable pour faire la staphylorrhaphie est anc longue aiguille comme un hameçon.

Il y a un grand avantage à pratiquer les opérations difficiles avec les instruments qui servent tous les jours au chirurgien : une pince à pansement, une pince à disséquer, un kératotome, tout cela est commun et très usité, et rien de plus facile que de faire agir des aiguilles droites. Ainsi, tout bien considéré^ on devra suivre le procédé que j'ai décrit en dernier lieu.

PALATOPrASTIE.

Les ulcères, surtout les ulcères vénériens, peuvent laisser des brèches à la voûte palatine et au voile : les opérations nécessitées par des dégénérescences ont aussi donné lieu à des perles de substance de cette région ; la nécrose, la carie, ont produit le même résultat. Des obturateurs ont de tout temps été employés pour combler ces vides, pour boucher les perforations du palais ; mais ce n'est qu'à la portion dure qu'ils ont été appliqués jusqu'ici : j'en ferai connaître un à la fin de cette section. Non-seulement on a tenté de combler les pertes de substances du voile avec les tissus ambiants, mais on a voulu et l'on a pu encore combler le vide laissé par l'écarteroent congénital

(1) Dielkmnaif de médevine eo 30 vol., art. StAfittLoaMiArHic.

VIPAL, T. Ul. — 5' ÈDIT. V^

(C:N( MALVDIKS 1)1 FAtilS KT DC .SO> ^(HI.^.

(Ivti U8 DiaxiHatreB uq l«ur perforatioB due k l*MtiM d'ua vims o« et toUe autre cause morhîAque.

C*est la méthode autoplasakiiie française qui a sortonl été eapbtée ici : je tnontrerai aussi que la méthode indienne a été tentée.

A. Procédé dë Roux. — Ce procédé est employé surtout pour csomplte la 8Ui|)liylorrhaphie quand les bords de la division du voîle sont trop écHléi pour être rapprochés conrenablement. Trois Kgatures piaeécn eommuBjtYà dit (voyez la description de la stapbylorrhaphîe), les bords de la division éi voile ne sont ativés que jusqu'à leur point d'adhérence; akvs, arec «i histottr», on pratique une section ti*ansversale immédiatement aa-deaMW éi bord de ro8 palatin et dans sa direction. L'incision est iaite de chaque calé du voile ; elle comprend toute son épaisseur et dépasse à peise en ëdwi b lig»e sur laquelle les ligatures sont placées : les deux parties ém détachées du palais sont plus mobiles, et les ligatures pearenC ment aAronter les bords déjà avivés.

B. PnocÈDts DE M. SÊDILLOT. — Cmmw 00 le pense bien, les piecédii doivent varier scion les divisions, les pertes de subslanee d« pelaisL Ai» .\f . SédiUot a eu occasion d'observer des cas compliqués qm VmU aïs dam la nécessité d'apporter des modifications que je vais &ire ocMioailie pv deux extraits des communications que ce professeur a faites à rAcidéBttgdei sciences. Chez une malade, il y avait une perforation acddeuleUe ém veikdi palais de la graïKleur d'un franc, dont les bords étaient cotupléleiiieBt ooirisés. La perte de substance produite par ulcération avait d'aboid été phi étendue, mais avait diminué pendant que la guérison s'en èAt^ùL La 1 ne tenait de chaque côté au voile que par uu mince cordMi de âbrai laires et de membrane muqueuse. La voix éuit berribiemeQa mbo— éc. d la malade demandait instamment la disparition de son infimiié. Après éverses tentatives de dédoublement du voile, et de renversement de h« ci haut et d'arrière en avant, de la kieltc, pour coiubfer la perte de fubbtance, j\I. SédiUot se décida à pratiquer la staphylorrhaphie d'après sa métbodf. La luette fut enlevée, et la perte de substance convertie en une plaie triangulaire très large, dont il paraissait douteux que l'on parvint à rapprocJier 1« boi-ds. Les pihers fui'eut sépai*és de la langue et des pacois postérieure et latérale du pharynx. Lopérateui* divisa par une incision verticale toute l'épaisseur du voiie, près de la jonction des os maxillaires supérieur, palaiia et de Tapophyse ptéf ygoîde, perpendiculairement à l'arcade dentaire sop^ lieufe, au niveau de laquelle le \oile paraissait remouté, et il devint pottibb, après Tavivement, d'en maimcnir par deux points de suture les deux moitiés réunies. La tensiou é» parties molies était néanmoins assea oooaidénhie pour que le uarud simpie et le u^ud du chinirgieii fussent inwiflisanis ponr en prévenir l'écanement ; peiMdant qu'on pratiquailttUfocMdQaMMl supffposé, >1. SédiUot fut obligé de recourir au nœud de M. Fergiason, qui In réussit très bien. Les fils resiéeeut cH plKe pendaut ism JQim» m

fALATOPLASTlE. 657

d'ulcéraiions très profondes. Cependant M. Sédiflot jogea conveiiârbfc d'âppKqoer un troisîèine point de sutare Mermédiarîre amt denx prewfers pour en diminuer la striction. Le H juin, shième jour de {^opération, les deux premières ligatures forent enlevées, et le lendemain, le dernier fil placé fut également retiré. La réunion de la |>laie était alors achevée, et paraissait jouir d'nnc suflisanfe solidité. Les plaies accessoires s'étaient tuméfiées, rappro^ chées et en partie consolidées ; pendant ce temps, tout le voile était rou-» geîître, épaissi, et circonscrivait entre son bord libre et la langue un espace quadrilatère plus large, plus élevé et moins mobile qu'à l'état normal. Les premiers jdnrs, la voix était nasonnante i mais avec un peu d'attention, les mots dont la prononciation était la plus défectueuse pouvaient être exprimés nafureiknNfnt L'amélioration fut si prompte, qu'au 1" juillet la voix éuit redeventie nette, d'mi timbre dafr et sonore et sans aucune trace de nasonnemem. Les Kqtrides, qui avaiem en de la tendance, immédiatement après l'opération, k revenir par le nez, strivaientia voie régulière, et l'opérée quitta Stntsbom^ parfaitement rétablie.

Dans on antre cas, la moitié droite do voile avait été réduite à une très grande minceur par la destruction d'une grande partie de fa paroi postérieure on pharyngienne ; le côté gauche seul avait conservé ses diamètres normaux. Les incisions latérales' pratiquées pour donner au voile une laxité isnffisante avaient permis la réunion de la plaie centrale. iMais, malgré îa réapplication d'un des points de suture, ûir ptyafisme très intense, accompagné d'un violent gonflement oedémateux, vînt détruire les espérances d*troe réunion immédiate. M. Sédillot jugea alors possible de tirer parti de rincision btérale droite, en dédoublant de dehors en dedans, peu à peu et par une dissection successive vers îa ligne médiane. Ce lambeafd, soutenu plus tard par un nouveau point de suture et étendu aux extrémités supérieure et inférieure de la perte de substance, finK par combler la plaie et par en oi)érer l'oblitération.

Selon M. Sédillot, il y a |)ossibilité d'amener le relâchement très complet do voile |)ar une opération un peu difTérefite de celle dont je viens d'exposer les détails. On peut détacher presque complètement les cotés du voile du fKilais, sans pénétrer dans l'arrière-bouche et sans inciser par conséquent la muqueuse palato-pharyngienne. H suffit de conduire le bistouri le long du bord libre du palais, juscfu'au-dessous de l'arcade dentaire. Après avoii' divisé la muqueuse et les cryptes muqueux qui constituent une couche très épaisse, on tombe sur Taponévrose du muscle péristaphylin interne, que l'oa divise au-dessous du crochet de réflexion de fapophyse ptér^goïde. Plus en dehors, on coupe les attaches de PéTévateur supérieur du pharynx, puis plu» profondément encore le nmscle péristaphylin externe. Le voile représente alors la moitié antérieure d'un anneau attiré en avant par les fibres du constricteur supérieur, qui se portent du palato-staphylin à l'épiglotte et tendent â rapprocber les deux moitié compfétement ou incompfélement divisées du

\oiie, d*après le même mécanisme qui met en contact les deax côtés de b glotte dans les mouvements de déglutition. On rétrécit de cette Tanneau représenté par le voile, mais on en rétablit rintégrité, eC le i grand diamètre de cet organe ne paraît pas défavorable au réuUîsM*meut des fonctions. Dans le cas où le voile resterait encore trop leoda de haut en bas, on ferait la section du pilier postérieur, et alors la laxilé ée% parties deviendrait très considérable et permettrait des réuDioos véritafalrment inespérées.

r. Procédé de Dieffenbach. — Lue entaille est faite de chaque côté de la division, et à 8 millièmtres en dehors: de là une facilité plus grande ptwr le rapprochement des bords avivés.

V. Procédé de M. Bonfils. — M. Ronfils, chiruiigieD de Nancy, oosseille de tailler sur la voùie palatine un lambeau dont lëtendoe est en rapport avec la perte de substance éprouvée par le voile; ce lambeau est djsevqw d*avant en arrière, tiré en bas et mis en contact par la suture avec les boob avivés de la |)erte de substance du voile. Je ne sais où quelques chinnpm ont lu que M. Bonfds a tordu le lambeau. L*opération, d*ailleurs, n*a révsù que très incomplètement.

E. Autre procédé de Roux. — Ce chiruigiena tenté, dans les cas département des os maxillaires (après Tavivement de la division du foile), dedéucherja muqueuse de chaque apophyse palatine, pour pouvoir faire on poiii de suture de plus au-dessus du point le plus élevé de la staphylorrhaphie.

F. Procédé de Rrimer. — Après la staphylorrbaphie pratiqoée dan in cas de complication d ecartement des os maiillalres, ce chimrgiett fil ar iucision de chaque côté de Técartement et à quelques l^es en debon^ Il pat ainsi disséquer des deux côtés, vers le milieu, deux lambeaux qnH rauna de manière à rendre nasale la muqueuse buccale : ces lambeaux furent cnsoik réunis sur la ligne médiane par quelques poiuts de suture.

Quand il y a bec-de-liè\ re double, on peut très bieu se siTvir du tubercule médian |)our combler le vide laissé par récartemeot des os maxillaires S'il n'était pas assez long |H)ur cela, on pourrait le fendre par une indM dirigée obliquement de haut en bas, et qui s'arrêterait avant d être au bn«i du tubercule ; ainsi il serait allongé : de cette manière, un côté se trouicni: a\ivé, il n*y aurait plus qu*à Taviver sur l'autre bord.

(i. Procédé de M. Velpeai. — Deux rubans de tissu longs de Ti à Ji' millimètres, a\ant la forme d*un triangle un peu aDoogé, sont taillés l'on «hi avant, Taiitre en arrière de la perioration. Disséqués et abaissé» Von \tr^ l'autre, réunis à Taide d*un point de suture par leur souuiiec, ces lambeiui laissent chacun une plaie; le rapprochemeot des bords fermera peu àpeu Li fistule daos tous les sens.

Il n'est pas nécessaire de dire coinbieu peu de chances de réusbite uArs: tous ces |>rocédés. 11 e>t bien rare que le lambeau boit suffisant, il c^t ftio^ ra: c de pouvoir parfaitement afronter les bords des deux partie» qu ou ^^

PROTHÈSE MÉCAmQUE. 629

réunir : le tissn cellulaire qui unit la membrane palatine à la voûte de ce nom est très peu abondant et très serré; les lambeaux, difficilement détachés, sont minces, se mobilisent difficilement aussi et se gangrènent souvent Cependant Krimer a obtenu un succès incontestable et assez beau pour autoriser les praticiens à Timiter, et quand, après la staphylorrhaphie, les bords sont difficilement affrontés, on fera bien aussi dlmiter Roux, Dieffenbach, ou M. Sédillot, selon la complication.

Prothèse mécanique.

Après les moyens de prothèse organique, c'est-à-dire Tautoplastie, je dois dire un mot des moyens mécaniques employés pour oblitérer ou combler les vides laissés par les ulcérations, les nécroses du palais. La figure ^2^ représente une assez large perforation de la voûte palatine, et la figure /i25 nn obturateur fabriqué par M. Charrière ; on voit sa fac« buccale. Au milieu

ost un pivot comme cehîi d'une montre. La figure 1x26 représente Tobiuralenr au moment où on va l'introduire dans la perforation : a est la saillie qui entrera dans le nez. La figure 427 est le même obturateur; mais deux ailes fiont abattues sur chaque côté de manière que la voûte palatine se trouve entre les ailes qui sont dans le nez et la plaque (fig. /i25) qui est dans la bouche. La figure 428 représente un instrument destiné à abaltre ou à rele-

630 MALADIES nil PAUIft ET l>£ SON VOILE.

ver les aJlcs de la figure 426; iou e&tr6nulé est creusée cotnsùe aoe ckf «L^ montre; le pivoi de la figure A25 entre dans cette clef qui met en niou\ement une vis de rappel, laquelle ouvre les ailen pour fixer Tobturatear, «mi se relève pour enlever l'instrument. La figure /»29 représente cette espèiv de clef eu action : a est le manche qui sert à la fixer ; b est rextrémilé d'uiH* tige qui, une ibis pai-venue dans la canule courbe, se transforme en diaiot* comme celle du porte-caustique de Lallemand, et peut perisettre ain>i a la tige des mouvements de rotation, lesquels peuvent abattre ou relever !(-> ailes selon qu'on veut placer ou déplacer l'obturateur. Avec ce mécanisiiM». le malade peut le soir, et sans aide, retirer l'obturateur, et le remetin» !♦» matin,

Il y a actuellement à Paris (octobre 1845) un médecin imérieibi qui a nn écartement du yoile du palais et de la partie de la voûte la plus Toisioe do b langue. Ce médeein a imaginé et fait construire un instrument qui sert fti même temps d*obturateur et de voile. La partie qui correspond au pahis c^i d'argent, et se fixe aux deux molaires correspondantes ; de son bord inférieur part un voile de gomme élastique, espèce de soupa|)e très simple, f( ayant un certain ressort. Quand l'instrument est placé, ce médeciu parif absolument comme si le palais et son voile étaient dans une parfaite intégrité; quand, au contraire, l'instrument est enlevé, sa voix prend le caractère spécial des sujets qui sont dépourvus de palais, et sa parole est inintelligible.

Si cet instrument peut bien se fixer sans crainte pour le malade de Tau- 1er ; si, par ses points d'appui aux dents, il n'ébranle pas celles-d ; si rMkment son séjour n'est pas gênant, et si ses effets sur la voix, sur la prow»ciatioM. sont tels que semble le prouver l'expérience que fait sur lui-iiiéinf ce médecin américain, on pourra, je cix>is, se dispenser peut-être de b pin* part des réparations oi*ganiques que je viens de décrire.

SECTION 8SIKIÈME.

MALADIES DBS AMTODâLES*

Les maladies des amygdales sont fréquentes; ce sont les organes doubles le plus souvent affectés simultanément. L'inflammation, surtout, envahit très nrement une seule glande. Je n*«i rien k dire kï d'imporuni sur les anomalies et difformités de ces organes. J'en ferai mention» en passant, qnand il sera question de l'hypertrophie. Ce que je dois etposer sur ces lésions physiques se bornera à quelques mots sur les torps étrangers; Je traiterai plus longuement des lésions vitales, qui comprennent Tamygdaliie, les abcès et l'hypertrophie de ces glandes. Les dégénérescences sont extrêmement rares : aussi les partisans de l'opinion qui fait Jouer un si grand rôle à l'inflammation dans la production des dégénérescences reçoivent ici, on éclatant démenti ; car rien de plus fréquent que l'amygdalite, et rien de pluK rare que les dégénérescences des amygdales.

Les amygdales sont des groupes de foltlcules muqueui litaës de ehaque côté de risthme du gosier, dans nne excavation formée par Técartement des piliers da voile du palais. Leur face Interae, qui est recouverte par la muquaose buccale, est ordinal» reneol de niveau avec les piliers, mais il n*est pas rare de la voir faire saillie en dedans ; cette face est criblée de lacunes dans lesquelles les folliculei mucipares versent la prodoit de leur sécrétion, ce qui la fait quelquefois paraître irrégulièrement déchiquetée. Ces inégalités, souvent recouvertes de mucus dessédiéi peuvent en impoter pour des ulcératious. On coaçoit que Toblitération des lacunes dont cette face est creusée puisse donner naissance à un kyste.

La face citerne de Tamygdale est appliquée sur le muscle constricteur supérieur dn pharynx, qui la sépare de la carotide interne, rapport Important, lequel est quelquefois rendu plus immédiat encore par une courbure de Tartère. Cette face correspond à Tangle de la mâchoire, et n*ett pas très éloignée, en ce point, des téguments h travers lesquels on peut constater la sensibilité de Tamgydale enflammée.

En bas, Tamygdale repose sur la langue ; êtt haut, elle est recouverte par les deux piliers qui se réunissent au-dessus d'elle en 6*épanouissant dans le voile du palais. Le pavillon de la trompe d^Enstachi, étant à la partie supérieure du pharynx, se trouva avoir des rapporU avec les amygdales qui gênent Taudilion dans certaines angines.

Les artères des amygdales sont très petites et viennent des palatines et des pharyngiennes. Les veines se rendent dans le pleins pharyngien. Les lymphatiques aboutissent aux ganglions sous-maxillaires. Le$ nerfs appartiennent à la cinquième et a la neuvième paire.

Le peu d'importance de ces organes, on pourrait presque dire leur Inntilité, fkit de leur ablation une opération des plus simples pour le chirurgien prudent qui ne perdra pas de vqe le voisinage de la earotide. Ce rapport doit attiii guider la bistouri dans rouverture des abcès.