ULCÉRATIONS ET CARIE DU LARYNX

fMiie de l'érosion de la membrane muqueuse ; c'est ce que j'ai appelé ailleurs exulcération (yoyez t. T^). Il semble que la tunique muqueuse soit seulement usée, de manière que le fond de l'usure est un peu plus profond que les bords, sans que, pour cela, ces bords aient rien de rugueux ni de saillant; ils se fondent presque insensiblement avec la membrane muqueuse avoisinanle, et quelquefois il est impossible de saisir la ligne de démarcation. Cet état ressemble à l'exulcération du col de l'utérus, du gland, dans une certaine forme de vaginite et de balanite. C'est ordinairement chez les phthisiques que l'on rencontre cette exulcération de la muqueuse laryngienne.

La paroi postérieure du larynx et de la trachée est le plus souvent le siège de cette érosion, comme la lèvre postérieure du col de la matrice dans les cas de vaginite. On voit l'effet du contact des produits morbides dans la génération de ces exulcérations : au larynx, c'est la matière tuberculeuse qui vient des poumons; au col de l'utérus, c'est la sécrétion du vagin, des surfaces extérieures et intérieures du col qui produisent ce phénomène. Dans les deux canaux, c'est le point le plus déclive qui est le plus souvent affecté» parce que c'est sur ce point que les produits morbides séjournent le plus longtemps.

La vraie ulcération n*est pas une conséquence de V érosion; ce n'est pas, comme on pourrait le croire, une érosion qui est devenue plus profonde. S'il en était ainsi, on trouverait en même temps des érosions et des ulcérations sur le même larynx, et le nombre de celles-ci serait en rapport avec la fréquence des premières, ce qui n'est pas.

L'ulcération a des bords évidemment plus élevés que la surface dénudée. On l'observe sur tous les points du larynx, quelquefois elle l'envahit en entier; cordes vocales, ligaments aryténo-épiglottiques, membrane muqueuse de l'épiglotte, tout est ulcéré. Le plus souvent on peut constater que Tulcération a commencé par la membrane muqueuse. Quelquefois la perte de substance de la muqueuse est consécutive à un abcès formé dans le tissu cellulaire qu'elle recouvre, ou bien c'est une maladie du cartilage qui fait le fond de l'ulcère. Comme on le voit, l'ulcération se lie à différentes affections du larynx ; elle a nécessairement des rapports avec la carie, la nécrose, Tossification des cartilages. Le vice scrofuleux, surtout le vénérien, doivent jouer un grand rôle dans sa production : aussi le traitement devra-t il être basé sur les moyens avec lesquels on combat ordinairement ces vices.

La carie des cartilages du larynx est moins fréquente qu'on ne le pense généralement : Terreur vient de ce qu'elle est souvent confondue avec la nécrose, affection moins rare que la carie. M. Trousseau dit avoir souvent vu la carie dans les anneaux cartilagineux de la trachée-artère, jamais dans le cartilage cricoîde, une fois dans le thyroïde, trois fois dans les aryténoîdes, une fois dans l'épiglotte (1).

(t) Mémoires de l'Académie royale de médecine^ t. VI.

73^ MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRAGHÈE-ABTfcmB.

Dans la carie, on voit ordinairemcfnt Tulcération commencer par la i brane muqueuse : les progrès en profondeur sont rapides ; lùentôc le tisi sous-muqueux est pris; en peu de mois, quelquefois en peu de semaioe», le périchondre et les cartilages sont ulcérés. Cette rapidité dans la marche de la carie tient aux rapports constants de cette affection avec la phthisie pulmonaire, maladie qui dispose tant à Tulcération.

Le cartilage carié offre une grande vascularisation ; on voit que le fond de l'ulcération jouit d*une vie très active, et il est parsemé de villosités. La carie peut s'étendre en superficie et en profondeur, au point de détruire complét^ ment Fépiglotte, les cartilages aryténoîdes ; elle peut perforer le cartilage thyroïde. Les tissus extérieurs à ce cartilage participent quelquefois à sob affection ; ils sont aussi ulcérés, la peau s*amindt, rougit et se divise. Il ) a alors une vraie fistule aérifère. Un fait analogue est consigné dans la C/iniqite médicale de M. Audral (i).

Je ne décrirai pas ici les lésions fonctionnelles produites par de pardAei altérations du larynx, car, comme je Tai dit, je n'ai pas à faire toute Thistoiit de la phthisie laryngée. Je ferai remarquer seulement que quelquefois il survient des menaces d'asphyxie, l'asphyxie elle-même par le gonflement œdémateux des lèvres de la glotte ou des ligaments aryténo-épiglottique& CtA un accident qui peut exiger la laryngotomie ; mais avant d'y avoir recours, on devrait suivre la méthode de traitement que j'ai employée trois fob avec le plus grand succès : une fois en ville, une fois à la Charité, une foisÀ Loorcine. On sait que cet hôpital est desseni par un médecin et deux chimrgieiis. Le médecin qui faisait alors le service (fin de 1839) avait dans ses salles noe malade qui souffrait de la gorge ; elle fut prise d*accès de suffocation qui firent craindre l'asphyxie. Elle passa une nuit entière continuellement menacée par la morL Le lendemain, le médecin me fit appeler pour pratiquer b laryngotomie : déjà l'opération avait été proposée à la malade, et mon coafrère ne voyait plus que ce moyen pour lui sauver les jours. Je fus cependam de l'avis de tenter, avant d'en venir à cette opération dangereuse, des \ésiatoires nombreux. Un grand fut appliqué sur la région antérieure do cou, puis un à chaque cuisse, un à chaque jambe. Ces vésicatoires prirent a^cc une grande rapidité, et ils amenèrent peu à peu la respiration à sou état normal. Use fit une expectoration abondante de mucosités très épaisses et filantes. A l'hôpital de la Charité, c'était un homme âgé de quarante ans ; je fus obligé de joindre aux vésicatoires des éméto-cathartiques. Comme on le pense bien, ni les vésicatoires, ni l'éméto-cathartique ne guériront une carie ni une ulcération profonde du lat^nx ; mais ils pourront combattre les accidents de ces affections, accidents causés par l'œdème de la glotte. Dans les cas rares où un cedème est essentiel, ou bien quand la lésion qui l'a produit a disparu, on peut, en faisant couler par la peau une grande quantité de sérosité, dé-

(!) Tome li, p. 204.

FISTULES DU LARYNX ET DE LA TRAGHÊE-ARTËaE. 735

gorger les lèvres de la glotte et sauver un malheureux menacé d'asphyxie. Mais il faut pour cela que les vésicatoires soient nombreux, grands et appliqués tous eu même temps.

Quant aux ulcérations et à la carie, après avoir agi contre le principe morbiûque sous l'influence duquel elles se sont formées, on pourrait leur appliquer la cautérisation, soit avec les acides concentrés , soit avec la pierre infernale. Mais pour cautériser avantageusement, U faut d*abord faire la broncbotomie ; il en sera question plus tard.

ARTICLE IV

natales d« Imrjmm, et de la traekée-artère.

Les plaies qui divisent le tube aérifère dans une grande étendue, celles qui sont contuses ou avec perte de substance, peuvent être suivies de fistules, parce que la réunion ne s*opère pas toujours complètement La même infirmité peut être la suite d'une carie ou d'une nécrose des cartilages du larynx. En effet, Tinflâmmation ulcérative marche quelquefois vers la peau, la divise, et l'air sort et entre par une nouvelle ouverture. Dans les articles précédents, j'ai déjà cité des faits qui se rapportent à ces deux ordres de causes des fistules aérifères.

Quand il existe de ces fistules, la voix est toujours plus ou moins éteinte, difficile ; quelquefois même l'aphonie est complète, ce qui dépend du siège et de l'étendue de la fistule. Il y a entrée et sortie de l'air par l'ouverture anormale : l'air pouvant traverser cette ouverture, la colonne qui passe par la glotte est moins considérable ; cette ouverture se rétrécit donc comme le bout de Tartère qui vient après un anévrysme, comme la portion de Turèthre qui est devant une fistule de ce canal. Un bon nombre de faits prouvent que le larynx est soumis à cette grande loi qui veut que les diamètres de tout conduit de l'économie soient en rapport avec la quantité des modificateurs qui le parcourent. Deux de ces faits sont surtout remarquables; j'en ai déjà cité un, page 716, celui qui a été consigné dans le Journal hebdomadaire fsir M. Reynaud. C'est ce forçat qui divisa complètement sa trachée. Il s'habitua à respirer et même à parler par le cou. Il y eut non-seulement rétrécissement, mais oblitération de la glotte. M. Bulliard, cité par M. Bégin (1), a publié un fait qui se rapporte encore au rétrécissement du larynx, consécutif à une plaie faite au conduit aérifère pour traiter un croup chez un adulte. Dans les deux cas, on dut conserver l'ouverture accidentelle pour prévenir la suffocation.

Ces faits prouvent que le traitement des fistules aérifères doit être soumis aux règles générales. £n effet, il ne suffit pas d'oblitérer le conduit artificiel,

(1) Dictionnaire de médecine et de ckirurgie pratiques, art. Fistulb, t. VIII, p. 178.

736 MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRAGHÊE-AKTÈtt.

il faut encore rétablir le conduit naturel. Pour se coQformer à ce pri» cipe, il faudrait dilater la glotte avant de rétrécir, d'oblitérer le ooodoit kttuleux, surtout quand la fistule est large et ancienne. Mais peut-on agir sur la glotte conune on le fait sur Turèthre ? Ainsi que cela arrive aux rétréci»sements de ce dernier canal, le rétrécissement du larynx pourrait se reproduire, et de là de graves désordres dans la poitrine. On ne saurait croire ï quels dangers est exposé un sujet qui a le moindre rétrécissemeot du coudait aérifère. La colonne d*air étant diminuée, ce gaz est introduit eu moindre quantité dans les poumons ; de là une hématose incomplète, une aspli)iie lente. Je suis persuadé que la plupart des insuccès de la laryogotomie fieinent de ce que Touverture pratiquée au conduit aérifère n'est pas roaioteooe assez grande.

Il est des fistules qu'on peut et qu'on doit abandonner à la nature; ce Mit celles qui sont petites, étroites, obliques et prolongées, se dirigeant vers les intervalles que laissent entre eux les cartilages du larynx ou dans répaisseor du corps thyroïde, fistules dont parle Sabatier, lequel, pour le dire en paisant, ne put constater si réellement elles donnaient passage à de l'air. La grandes, fistules, comme celles observées par MM. Reynaud et BuUiard, devront aussi être abandonnées, à moins qu'on ne trouve les moyens de diiter la glotte, comme je viens de le dire.

Mais ce rétrécissement de la glotte n'a pas toujours lieu, surtout quand b fistule est récente ou quand elle s'ouvre au-dessus de cette même glotte; oi doit alors tenter la guérison. On y parvient par la cautérisation et la compression, ou bien en rafraîchissant les bords et en les réunissant immédiatement, ou bien par l'autoplastie du larynx, que je décrirai plus tard.