CROUP, OEDÈME DE LA GLOTTE

exemple ; roageur sombre ou pâleur, boursouflement de la imiqueuse qui entoure les productions morbides. La portion de cette membrane qui est aous-jacente présente de petits points rougeâtres formés par du sang. On lui donne cet aspect en détachant un lambeau de la couenne. Ces petits points correspondent à des filaments qui servent de lien entre la vraie et la fausse membrane ; les lèvres, les gencives, saignent parfois chez les adultes ; la bouche du malade exhale une odeur infecte, que M. Bretonnean compare à celle de la carie des dents. Engorgement des ganglions cervicaux sous-maxillaires, yeux larmoyants, face bouffie, toux fréquejite, déglutition très difficile.

Cette maladie se lie fréquemment aux éruptions de Tenfance. Les enfants mal nourris, les femmes épuisées en sont plus fréquemment atteints. Elle débute quelquefois par un torticolis , une simple chaleur dans la gorge , et voilà que la déglutition devient tout à coup gênée. On examine le gosier : déjà de fausses membranes sont formées ; il y a dans l'habitude générale du malade un affaissement qui annonce une atteinte profonde portée à Tinnervation. Ces caractères différencient cette angine de toutes les autres. Il y en a une autre qu*on appelle pultacée : elle est caractérisée par l'exsudation d'une matière de consistance caséeuse que l'on enlève facilement avec les doigts. Cette production se renouvelle avec une prodigieuse facilité. Une telle angine diffère essentiellement de l'angine diphthéritique , elle est souvent symptomatique de la scarlatine.

L'angine gangreneuse se confond par les phénomènes généraux et par d'autres circonstances avec l'angine pseudo-membraneuse, mais elle s'en distingue par les caractères suivants : Les taches d'un blanc grisâtre qui apparaissent au fond de la gorge , d'abord sur une des tonsilles , s'obscurcissent , deviennent noirâtres , puis tout à fait noires. Quand la gangrène se porte aux amygdales, elle détruit quelquefois ces glandes. Dans les autres cas, après la chute de l'eschare , il reste une perte de substance dont la cicatrisation est lente, surtout quand la membrane environnante reste pâle ; » elle rougit , la réparation des tissus se fait plus promptement. Je n'ai pas besoin de répéter que les symptômes locaux, soit physiques, soit fonctionnels, varieront selon le siège de cette angine, selon qu'elle occupera telle ou telle partie des voies digestives ou des voies aérifères.

Certaines éruptions de la peau , telles que la rougeole , la scarlatine et la variole, peuvent se propager dans les voies respiratoires et digestives, et donner lieu à des angines dont les caractères seront faciles à distinguer, car, dans la plupart des cas, l'éruption cutanée se montrera avec les mêmes caractères sur la muqueuse de l 'arrière-bouche et du pharynx. Celle-ci offrira, en effet, dans la variole , des pustules ombiliquées; dans la scarlatine, une rougeur "framboîsée uniforme et ressemblant à un piqueté ou à un granit régulier ; dans la rougeole, enfin, la couleur est beaucoup moins vive, et l'on distingue souvent sur la muqueuse les mêmes taches irrégulières qui existent sur la peau et qui sont caractéristiques.

730 MALADIES DU LARTNX ET DE LA TRACHfiE-ABTfelBE.

Quand la fausse membrane dont nous avons déjà parié tapisse les Jtm aérifères, l'angine est appelée croup : on peut le confondre avec le catarriip suffocant, avec une simple angine laryngée ou avec l'œdème de la glotte. Ea parlant du diagnostic de l'angine considérée en général et des variétés de la deuxième espèce du premier genre , nous en avons dit assez pour éritiT toute confusion du croup avec le catarrhe suffocant et l'angine laryngée simplf; il ne nous reste donc ici qu'à différencier le croup de l'oedème de la gkme

Le croup attaque principalement les enfants , l'oedème de la glotte survient à tous les âges; lé croup est quelquefois épidémiqne, l'cndèmedr b glotte jamais. Parfois , le croup débute brusquement dans la nuit , peod»t un sommeil paisible ; l'angine œdémateuse ne présente pas cette partkobrite : ici la respiration devient insensiblement gênée, puis arrive onedyspaé^ des plus fortes; elle revient par accès comme dans le croup. Mais, dans r<^dème de la glotte, c'est surtout l'inspiration qui est di£Bcfle ; elle est SMMre, sifflante; l'expiration, au contraire^ est libre. Dans le croap, les deux tenp de la respiration sont difficiles , le caractère de la voix est spéânï : on a dit qu'elle ressemble aux cris des jeunes coqs; cependant, à nne période araih cée, il y a en général aphonie plus ou moins complète. La tonx, qnl vient par quintes, prend cette intonation ; par l'auscultation, on entend dans lebrm des râles qui sont en rapport avec la consistance de la matière sècrMt Quand déjà de fausses membranes ont été rejetées, on entend on claqneiMK semblable à celui d'une soupape ; ce bruit a lieu dans I*f nspiratîon , quaod la fausse membrane se détache par en haut ; si elle se détache dans le sev contraire, c'est pendant l'expiration qu'elle se fait entendre. On n'obsme pas ces phénomènes dans l'œdème de la glotte; ici la voix est rauque, phs ou moins affaibb'e ; elle s'éteint parfois complètement Dans le cronp , Feipectoration est composée d'un fluide visqueux, quelquefois pnralentoi combiné avec des flocons de substance albumineuse ; enfin, te malade cradie de fausses membranes. Dans les deux cas, la douleur se fait sentir à la pvtif supérieure du larynx : le malade y porte souvent la main , eDe est constrirtive dans le croup. Dans l'œdème de la glotte, le malade croit sentir daib le larynx un corps étranger mobile pendant la déglutition , susceptible de sp placer dans l'ouverture de la glotte ou de se déjeter sur les côtés par Feipiration. Si l'on porte le doigt sur la base de la langue et qu'on Tenfcmce dans le larynx, après avoir franchi l'épiglotte, on sent un bourrelet an pomtourde la glotte. Ce caractère est distinctif ; il est pour l'angine cedémateuse ce que les fausses membranes sont pour le croup. A l'auiop^ie , on trouve le |j» souvent, dans l'œdème de la glotte, en dehors des cordes vocales etderrièrr la membrane thyro-hyoîdienne, de petits foyers purulents, des altérations de cartilage et des ligaments du larynx ; rien de tout cela ne se présente dans le croup. La terminaison du croup est souvent moins funeste que ceDe de l'œdème de la glotte. Mais quand on connaîtra l'opératioa chirurgicale que jr décrirai, la proposition contraire sera plus vraie.

4 NÉCROSES DU LARYNX. 731

Un anérrysme de la crosse de Taorte, comprimant la trachée , détermine des accès de suffocation et une respiration sifflante qui peuvent faire croire à l'existence d'un oedème de la glotte. On cite plusieurs erreurs de ce genre commises par des chirurgiens de mérite , qui ont pratiqué la trachéotomie dans des cas d*anévrysme de Faorte ou du tronc innominé , tandis qu'ils croyaient opérer pour une laryngite ou un œdème de la glotte. On évitera ane semblable méprise en explorant avec soin la poiti^ne ; on découvrira souvent alors, au devant du sternum ou des côtes, une voussure , une tumeur pulsative; ou bien on distinguera des battements simples ou doubles, circonscrits , distincts de ceux du cœur, et accompagnés , dans la plupart des cas, d'un bruit de râpe ou de souffle. La marche de la maladie, les symptômes de compression qui pourront également exister du côté de l'œsophage, des poumons, des vaisseaux et des nerfs , permettront de préciser encore mieux le diagnostic.

ARTICLE IL

IVéeroses da larjnx.

Les cartDages du larynx s'ossifient par les progrès de l'âge comme les cartilages des côtes. Ils peuvent donc être frappés d'une véritable nécrose. Avant cette transformation , ils peuvent aussi se mortifier. Certaines maladies hâtent l'ossification des cartilages ; elle est quelqueioia rapidement produite pir les lésions qui constituent la phlhisie laryngée. Comme on voit le périoste des os des membres s'épaissir, s'incruster de sels calcaires quand un ulcère, un conduit fistoleux arrivent jusqu'à hii, on voit, au larynx, le périehoodre subir les mêmes modifications quand une inflammation ulcérative envahit la muqueuse. Après le périchondre , le cartilage s'ossifie à son tour. Il est remarquable de voir ici l'inflammation produire le même effet que les progrès de Tâge, et cependant l'inflanunatioa passe pour une exaltation des propriétés vitales!

M. Trousseau (f ) dit avoir trouvé h nécrose des cartilages du larynx sur phis de la moitié des sujets qui ont succombé à la phthisie ?aryngée. Comme c*est ce médecin qui a le mieux feit connaître cet état des cartilages du larynx, j'emprunterai à son travail ce que j'ai à en dire fci.

« La portion nécrosée est toujours complètement dénudée ; c'est ISimi caractère qui ne manque jamais. La séparation qui s'opère entre Te cartilage mortifié et les parties adhérentes s'opère d'une manière particulière. La partie nécrosée se trouve complètement à nu par sa face externe, en ce sens qu'elle n'est jamais revêtue de tissu eeUnlaire, et que sur elfe repose, on le pus sécrété au point de contact, ou le fond d'un trajet fistuleux qui communique à l'intérieur du larynx. L'exploration avec un stylet fera reconnaître un séquestre semblable à celui des os ordinaires. Si la séparation est rapide

(f ) Traité pratique de la phthisie laryngée. Paris, 1837, io-8. ^

732 MALADIES DU LARYNX £T DE LA TRACHÊ|-ARTfcEE.

entre ce séquestre et les parties environnantes qui sont doaées d'une gnnde vitalité, comme le tissu cellulaire , le périchondre, il n*en est pas de méae entre ce séquestre et le reste du cartilage. J^à il faut, comme dans les <», u long travail qui élimine la portion nécrosée; elle reste quelquefois endavée: d*où un épuisement, des désordres mortels.

» La portion nécmsée est toujours ossifiée ; c'est encore là un canctèrr constant. Mais il faut pour cela que Taiïection du larynx qui a préoédé b nécrose et qui Ta causée soit un peu ancienne; il faut que les symplôiiio qui constituent la phthisie laryngée existent depuis longtemps. Dans lo fièvres graves, on trouve quelquefois des nécroses des cartilages da laryn sans ossification. M. Sédillot en a rapporté un exemple (1). »

La portion du cartilage, après sa séparation complète, est éliminée, d elle s'achemine vers la peau ou vers la muqueuse et tombe dans le laryn; elle fait alors l'office d*un corps étranger, et cause tous les accidents déaib dans le premier chapitre de cette section. Le séquestre peut être très voltmineux; selon J. Frank, le cartilage cricoîde aurait ainsi été éliminé, k doute que ce cartilage l'ait été en entier. D'ailleurs, voici le texte de J. Pruk: « yEger Huntei^i per plures mêmes sanguinem et pus rejiciebot^ ae fn phthisico hahitus fuit; convaluit^ rejecta cartiiagine cricoida (2). •

Si, par un trajet fistuleux ouvert, on avait pu constater la nécrose m moment des accidents de suffocation, on pourrait procéder sûrement à b recherche et à l'extraction du séquestre devenu tout à fait corps étranger. Si la fistule n'était pas complète, et que le sujet, souffrant depuis Jongtempi du larynx, venait à avoir des accès violents de suffocation, il ne serait pv contre indiqué de faire la trachéotomie et d'explorer l'intérieur du bryu pour extraire le séquestre.

ARTICLE IIL Ulcérations «C carie da laryax.

On a donné le nom de phthisie laryngée à un groupe de symptômes produits par une infinité de lésions, la plupart appartenant au larynx. Je o'a pas la prétention de faire ici l'histoire de toutes ces lésions, car je ne d» pas traiter de la phthisie laryngée, dont l'histoire appartient aux livres de pathologie interne (3). Mais je ne puis me dispenser de dire quelcpies roob sur les ulcérations et la carie do larynx, car elles peuvent se terminer par d» fistules et nécessiter des opérations chirurgicales qui seront décrites à la fia de cette section.

M. Trousseau, avant de décrire les véritables ulcérations du laryix,

(I) Bidletinde V Académie royale de médecine, Parii, fS36, t. I, p. 343. (21 Praxeos medicœ, t. VI, p. 199.

(3) Voyez le Traité de la phthisie laryngée et des maladies de la voix, par M. Traaileau, daof les Mémoires de V Académie royale de médecine. (Parif, 1836, L VI.)