MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉB-ARTÈBB

chée quelque chose de solide dont il ne pouvait se délwiiTasser par la tmn. Il mourut bientôt, en se baissant pour ramasser un livre qu'il avait laissé tomber de son lit

J'ai dit que Renard avait observé l'expulsion spontanée du polype, cipolsion qui ramena la respiration et la voix à leur état naturel. Ces morts sabitts ^Lieutaud), ce rétablissement prompt (Renard), tout cela fait partie de rhistoire des corps étrangers engagés dans le larynx. Mais dans les commémontife etdans la marche des symptômes, il y a des diiïérences marquées. Aini. bien avant la suffocation, avant les accidents, il y a une aphonie plus ou moi» omiplète, ou une toux qui devient de plus en plus fréquente ; tandis que les torps étrangers provoquent à l'instant une toux violente, de la sufiocatioB. enfin des accidents qui peuvent se calmer, comme je Tai fait remarquer « temps et lieu ; mais les premiers symptômes ont toujours une certaine mlence, ce qui n'a pas lieu pour les productions morbides, qui ne gênent h respiration et n'altèrent la voix que peu à peu. Ce n'est qu'après un certain déivdoppement qu'ils jouent le rôle de corps étrangers.

L'analogie qui existe entre ces deux maladies fait naître l'idée d*employ<r les mêmes moyens de traitement, c'est-à-dire la bronchotomie. Puisque dans le cas cité par Renard, après l'expulsion spontanée des polypes, 9 y a 60 guérison, pourquoi n'irait-on pas les exthper quand ils ne sortent pe d'eux-mêmes ?

M. Ehrroann conseille ici d'opérer en deux temps : 1"* inciser deux an- Maux de ia trachée et le cartilage cricoîde, pour que le malade puisse respirer; 2° dans le second temps, on prolonge Fincision jusque sur le cartilage thyroïde. Dès que le larynx est ouvert, on enlève ou Ton cautérise la ta- Yneur. Selon l'auteur cité, l'air continuant à entrer et à sortir librement, on opère avec calme, comme si l'on agissait sur un organe placé en dehors des ¥oies resph-atoires. L'exploration du larynx, l'extirpation de la production morbide, se font en toute sécurité, et la présence de la canule empêche Pair de se mettre en contact avec les parties dénudées, ce qui pourrait entraver leur réparation.

OpératioiM qu'on pratique rnmr le lar/nx •« la tmdiée-arièK.

Ces opérations, considérées de la manière la plus générale, consistent à ouvrir ou à fermer le tube aérifère. C'est, dans le premier cas, la broocbotonîe; dans le second cas, la bronchoplastie.

Bronchotoiile.

On est convenu, en médecine opératoire, d'appeler bronchotwnie l'oaTerture méthodique de la portion du canal aérifère qui correspond au cou : aii» le larynx, la trachée.

Historique. — Asclépiade fait déjà mention de la laryngotomie, qnD disait avoir été pratiquée par les anciem. Selon PeyriUiet rieo a«t^ i» écnt>

BRONCHOTOinE. 739

des aodens ne l'indique. Caelius Aurelianus donne Âsclépiade lui-même comme l'inventeur téméraire de cette opération. Asdépiade voulait combattre Hippocrate, qui plaçait des canules allant de la bouche dans le larynx ; il disait que la laryngotomie était un moyen plus doux. Antylus décrit un procédé : il incise vers le troisième ou le quatrième anneau. Les Arabes sont influencés par Caelius Aurelianus. Il faut arriver au XYi® siècle, à Brassavole, qui, en 15^3, exécute cette opération, puis à Fabrice d'Acquapendente, lequel Tin^ troduit définitivement dans la pratique et discute les indications. En somme, dit^il, il faut la faire quand le mal ou la matière est seulement du larynx en haut; mais si elle tient du larynx eu bas, il faut s'en abstenir. Ainsi l'on voit qu'il rejetait cette opération pour toutes les suffocations de la poitrine, ec l'admettait pour toutes celles dont la cause était stis-laryngienne, et quand les autres moyens avaient échoué. Cependant Fabrice n'a jamais pratiqué celte opération ; mais il la décrit bien, et il invente la canule qu'on Iakse dans la plaie. Avant Yicq d'Azyr, il paraît qu'on ne faisait que la trachéotomie. Garengeot et Louis ont surtout insisté pour prouver que les insuccâs venaient de ce qu'on k faisait trop tard. Yicq d'Azyr, Desault, Boyer, Canm, Peiletan, nous conduisent de progrès en progrès jusqu'à MM. Bretonneau et Trousseau, qui ont tenté de vulgariser complètement cette opération.

En parlant des maladies du larynx et de la tracbée^artère, j'ai plus d'une fois montré la nécessité de cette opération. Je vais réunir tous 1^ cas sous sixchefik

l"" Les plaies, surtout celles qui sont contuses, par armes k feu, et qui iont suivies d'un gonflement prompt et considérable, peuvent nécessiter ig bronchotomie. Habicot (1) parle de deux cas de plaies du cou qui nécessilèrent la bronchotomie. Dans le premier, c'est une balle qui frappa le larynx, et particulièrement la partie gauche du cartilage thyroïde. Le second malide était un jeune homme qui avait vingt-deux plaies ; il avait été frappé au crâne, à la CaM^e, à la gorge, aux mains, aux bras, à la poitrine, au dos. à la ^&rgfi et aux cuisses. C'était à coups d'épée, de couteau et de canif, qu'on avait ainsi ensanglanté ce jeune homme. Le soir, Habicot s'aperçut que le malade était près de suffoquer par le goiaflement et l'inflammation survenus à la gorge; il fit une ouverture à la trachée-artère, au-dessous fle la blessure du cou, laquelle correspondait à la partie supérieure du larynx : la respiration se rétablit à l'instant, et le malade guérit de toutes ses plaies. Dans les deux eat, Habicot entretint l'ouverture par une canule.

Dans les cas de plaies contuses du larynx avec fracture des cartjlagfli tC enfoncement des fragments, on peut être appelé à pratiquer la brondio^ tomie, d'abord pour faire respirer le malade, et ensuite pour rdever les fragments enfoncés.

<i) Quettiom chirurgicale dans laquelle il est démontré que le chiruro^ Mi 00" MmrémeKU pratiquer la bronchotomie. Pari», 4620.

IkO MALADIES DU LARYNX FT f)E LA TRACHÊE-ASTfeftE.

2* Co9\.s étranffçrs. — J'en ai parlé longuement dans uq article k part. Ce sont eux qui offrent les indications les plus formelles de la broocholoaiie; elle est alors pratiquée dans les meilleures conditions possibles.

Quand je décrirai la bronchotoinie avec détail, je ferai connaître on bà de M. Bouteilller fils, qui prouve avec quelle rapidité un malade peut être rendu à une santé complète après cette opération pratiquée pour Textraclmi d'un corps étranger.

Si ce sont des membranes croupalcs à extraire, Topération n'a ni la i tiimplicité, ni les mêmes chances de succès^ car ici le corps étranger, la i brane, peut se renouveler. Il y a de plus un état spasmodique ou ii toire du tube aérifère, et il n*est pas rare que les poumons soient pris. De plus, en général, ce sont des enfants qu'on opère; ils n'ont pas la dodlilé nécessaire pour l'exécution parfaite d'une opération délicate : l'étroiteflK di canal aérifère, augmentée encore parle croup, estune causede pins d*insacoès.

L'opération d'ailleurs ne consiste pas seulement à faire respirer le maUe et à extraire le corps étranger; il faut souvent cautériser le larynx et h trachée, ou le modifier d'une manière quelconque avec des injections oo an insufflations de certaines poudres.

Ce ne sont pas seulement les corps étrangers contenus dans le conduit aérifère qui peuvent nécessiter la bronchotomie, mais aussi quelques-uns de ceux qqi sont engagés dans l'œsophage quand ils sont volumineux.

3® Inflammations, engorgements, œdème, emphysème. — A. P. d'AlbuM, Gherli(deModène), G. Martine, croyaient, avec Avicenne, que dans les angines tonsillaires ou laryngées avec menace de suffocation , la bronchotomie devait être faite. On est revenu de cette pratique, et l'usage énergique et bien dirigé des antiphlogistiques remplace très efficacement cette opération. On ne la fait plus pour le gonflement de la langue depuis les obsenratîoDsde de la Malle citées au chapitre des maladies de cet organe. Ici encore ks antiphlogistiques et de grandes incisions sur la langue empêchent la suffocation. Reste le gonflement prompt du tissu cellulaire du cou. Eh bien , j a cité les faits d'Habicot qui autorisaient à pratiquer cette opération : cependant il n'est pas tout à fait démontré pour moi que de nombreuses san^oes appliquées sur le cou'et de larges saignées n'eussent pu rendre la broodMK tomie inutile. J'en dirai autant pour l'emphysème considérable da cou, qoi amène la suffocation : ici les scarifications sont préférables.

Des abcès profonds du cou, un gonflement prompt du tissu cdiulairede cette région déterminé par la morsure de la vipère ou par le charbon, peuvent mettre le praticien dans la nécessité de pratiquer la bronchotomie Cei cas sont d'ailleurs extrêmement rares.

L'oedème de la glotte nécessite aussi la bronchotomie, et il Tant ouenx ouvrir le larynx ou la trachée que d'aller scarifier les lèvres de h glotte par la bouche, ce qui n'est pas rationnel et ce qui ne peut être exécuté roétlMh diquement La sonde à demeure introduite par la bouche doit être égri^

BBONCHOTOMIE. 7/il

ment rejetée. Au contraire, une ouverture faite au larynv, comme je Tindiquerai, pourra détruire la cause de i^œdème, dimiuuer ce gonflement et faciliter la respiration.

li* Carie^ nécrose des cartilages du larynx^ ulcérations de sa membrane muqueuse. — Ces diverses lésions peuvent donner lieu à Toedème de la glotte, et nécessiter par conséquent la bronchotomie. Cette opération peut être entreprise encore dans le triple but d'empêcher la suffocation, de placer les parties altérées du larynx dans des circonstances plus favorables à leur gué* rison, de permettre Tapplication directe de certains modiûcateurs, enfin de favoriser l'extraction des séquestres.

5® Kystes, masses tuberculeuses, anévrysmes, cancers, polypes. — Les lésions organiques peuvent former des tumeurs intra ou extra-laryngiennes. Toutes peuvent produire la suffocation, les unes en empêchant l'air d'arriver aux bronches qu'elles compriment, les autres par leur présence dans le tube aérifère. Dans les autres cas, la trachéotomie est employée et pour faciliter la respiration , et pour l'extraction de la tumeur ordinairement à forme po«lypeuse née dans le larynx ; dans ce dernier cas, la bronchotomie n'est employée que pour prévenir la suffocation. Il faut une tout autre opération pour enlever ou faire disparaître la cause comprimante, car c'est quelquefois un anévrysme, une dégénérescence du corps thyroïde ou toute antre tumeur du cou.

6° Submersion. — Il est certain que Detharding s'est trompé dans ses explications de la mort par submersion ; cependant on ne devrait pas rejeter entièrement la bronchotomie, qu'il proposait pour remédier à l'asphyxie. Aujourd'hui on revient à cette opération. Ainsi, S. Cooper la croit plus prompte et plus facile que l'introduction dans le larynx, et par la bouche ou le nez, d'une sonde de gomme élastique. D'ailleurs la bouche est quelquefois opiniâtrement fermée, et il est si difficile, avec une sonde introduite par le nez ou la bouche, de traverser exactement la glotte, que, quand il s'agit d'établir promptement une respiration artificielle, mieux vaut la bronchotomie.

Si Ton se rappelle tout ce qui a trait à la bronchotomie, on verra qu'elle remplit quatre indications principales :

V Faire pénétrer de l'air dans les poumons, qui en étaient privés ;

2° Extraire les corps qui empêchent cette pénétration de l'air;

S"" Placer les parties malades dans de meilleures conditions pour leur guérison;

U"* Permettre d'agir topiquement sur les parties malades.

Ainsi considérée, la bronchotomie peut plus facilement être jugée dans son degré d'utilité, dans ses procédés.

Tous les points de la partie du canal aérifère qui correspondent au cou ont été ouverts. Selon la hauteur à laquelle ce conduira été attaqué, l'opération a changé de nom. C'est la laryngotomie quand le larynx est ouvert (Desaùlt, Vicq d'Azyr) ; c'est la lœ^yngo-trachéotamie quand, avec le larynx, une

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partie de la trachée est ouverte (Boyer). Enûn on appelle trachéotcmt h division seufe de la trachée, celle cpie les anciens faisaient toujours. Je préfère appeler bronchotomie la méthode opératoire qui consiste k ooTrir in point quelconque du conduit aérifère qui correspond au cou. Elle sera «»laryngienne, laryngienne ou sous^laryngienne, selon que l'on incisera andessus du larynx, ou sur le larynx, ou au-dessous du larynx.

On voit déjà que je propose un procédé nouveau : c'est l'Incision suslaryngienne, que je ferai connaître dès que j'aurai parlé de la bronchotomie en général.

Manuel opératoire de la rronchotomie. — Je conserve, à canse de son long usage, le mot bronchotomie pour désigner toutes les opérations qm consistent à ouvrir un point du tube aérifère pour remplir les indications que je viens de passer en revue ; seulement, les procédés auront une dénomination que je tirerai du point du tube aérifère qui sera atteint par l'instnimeM qui devra l'ouvrir : ainsi, selon que ce sera au-dessus du larynx, sur le larynx lui-même ou sous le larynx, les procédés s'appelleroni sus-laryngien, laryngien, sous-laryngien. Ces procédés auront des modiGcations qui porteront k nom de leur auteur. Avant de décrire ces procédés, je vais exposer quelqseï considérations qui s'appliquent à l'ensemMo de la méthode.

La bronchotomie peut être exécutée d'un seul coup avec un trocart CeUe manière a été préconisée par Dekkers, Bauchot, Sanctorius, et, dans ca derniers temps, par M. Gollineau. On traverse d'un seul coup et la peau et la paroi antérieure du conduit aérifère ; le trocart sera droit ou courbe, i tige forte et aplatie, contenue dans une canule ayant des dispositions analogues. Je représenterai bientôt cet instrument. L'exécution serait ainsi beaocôup plus prompte, puisque Topération ne se composerait que d'un temps bien rapide, pendant lequel la canule même se trouverait placée. Cette cannle, appliquée immédiatement sur les lèvres de la plaie, empêcherait l'hémor^ rhigie et In chute du sang dans le conduit aérifère.

Cette méthode ne peut guère être employée que pour l'ouverture de la tmchée : on lui reproche la blessure de la paroi postérieure de ce canal; un peu d'embonpoint, du gonflement, de l'oadème ou de l'emphysème an ton rendront dUHcile son exécution, car il faut, avant tout, fixer invariablemeni le canal qu'on veut ouvrir ; or on le peut rarement à ce point. D'un autre côté, les mouvements de déglutition élevant et abaissant le conduit aérifère, les rapports de son ouverture avec la plaie de la peau changent ; de h des tiraillements dans les chairs, des déplacements de la canule, etc. Arasi préfèreot-on exécuter cette opération en divisant d'abord la peau et le tissu cellulaire ; on écarte ensuite les muscles, on les coupe quelquefois ; on écarte des vaisseaux, 00 en divise aussi, mais alors, s'ils sont importants, on les lie immédiatement*

Plus l'incision sera supérieure et plus elle se rapprochera de l'os hyoifc, moiosil y aura de craintes pour l'héoiorriiagie etplus tôt iecoadidlseradé*

BRONCHOTOMIE. 7&3

couvert En descendant vers la poitrine, le conduit aérifère devient toujoun plus profond, et s'entoure de vaisseaux dont le nombre, la disposition ne peuvent pas toujours être prévus; quelquefois on tombe sur un lacis veineux que la gêne de la respiration développe extraordiuairement ; si on le divise» on peut être fort inquiété par le sang qu'il fournit. Dupuytren conseille d'exborler alors le malade à respirer largement; mais que peuvent ces exhortations quand Tobslacle à la respiration existe toujours? Mieux vaut alors ouvrir promptcment et largement la trachée, et faire tenir le malade sur son séant, ou même lui faire pencher la tête eu avant , pour que le sang ne tombe pas dans le conduit aérifère. Si cet accident arrivait, on imiterait Roux : on aspirerait le sang avec une canule, une sonde de feumie, une sonde de gonmie élastique; ou bien même Topérateur appliquerait ses lèvres sur la plaie pour faire encore mieux le vide (1). Mais si les vaisseaux sont saisis avec des serrefr-ûnes à mesure qu'ils sont divisés, toutes ces mancBuvre» deviennent inutiles.

Récamier a conseillé de faire réellement la bronchotomie en plusieur$ temps : on découvrirait d'abord le conduit aérifère, et l'on ajournerait soa ouverture, pour éviter l'accident que je viens de signaler. Je suis loin d'être opposé aux opérations en plusieurs temps (on peut voir quelle est moii opinion à ce' sujet, tome T', page 32) ; mais ici rien n'est plus pressaol quelquefois que de faire respirer le malade : une heure d'expectative peut compromettre la vie; conmient donc syourner l'ouverture du conduit aériière ?

Pour l'ouverture de ce conduit déjà découvert , on a encore employé le trocart, quelquefois une laucette îi\éc sur son manche. On préfère aujourd'hui le bistouri droit, qui fait la première ouverture, laquelle peut être agrandie avec un bistouri boutonné ou avec des ciseaux.

L'incision de la peau est ordinairement longitudinale, c'est-à-dire dm^ le sens de la ligne médiane : seulement, pour la bronchotomie sus-laryn* gienne, il vaut mieux la faire transversale. C'est aussi ordinairement dans le sens de la ligue médiane qu'on ouvre le conduit aérifère ; on divise les aa^ neaux cartilagineux. Autrefois on divisait plus souvent les parties molles qui les unissent ; c'est encore par exception qu'on agit ainsi aujourd'hui : c'est quand on exécute le procédé sus-laryngien d'après mes principes, ou quand on en vient au procédé laryngien de Vicq d'Azyr.

Quand c'est pour l'extraction d'un corps étranger qu'on a ouvert le canal aérifi^re, une fois l'élimination laite, l'opération est terminée, il n'y a q,u*iui pansement très simple à appliquer. Mais le corps étranger ne se présente pas toujours tout de suite à l'ouverture qu'on vient de pratiquer : on a vu, par exemple, un haricot resté en face de la bifurcation des bronches ne pouvoir être expulsé par un enfant affaibli, lequel succomba pendant que le chimr-*

(1) Ce précepte pourrait avoir de graves inconvénients pour Topératear, dans le cis où la trachéotomie serait faite sur un malade atteint du croup. (Faro.>

llxU MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÊE-ARTÈRE.

gien courait chez un coutelier pour se procurer des pinces nécessaires à Textraction du corps étranger. Il faut donc avoir àe petites pinces coorbo avec lesquelles on ira à la recherche du corps étranger du côté des brondio, puis vers les ventricules du larynx. Après avoir ouvert la trachée pow l'extraction d'un corps étranger, M. Riga! (de Gaillac) fut obligé d*efnpbyer un moyen d'expulsion fort ingénieux. Le corps étranger était k^é dans kn ventricules du larynx: M. Rigal passa par la plaie de la trachée une sonde courbe et solide qui servait de mandrin à une sonde élastique ouverte à ses deux extrémités. Quand le bec de la sonde-mandrin fut parvenu par la plaie à la hauteur du larynx, d'une main le pavillon fut fixé, tandis que l'autre main poussa vivement la sonde de gomme élastique vers le haut du larynx, et le corps étranger qu'il contenait fut poussé dans la bouche, et fat après complètement expulsé. On ne prolongera pas trop ces manœoTres, qui pourraient fatiguer le malade. Il vtiut mieux, après quelques teotatives, chercher à maintenir ouverte la plaie du conduit aérifère : il n'est pas rare de trouver le corps étranger sur les pièces d'appareil, il y est porté par m effort d'expiration. C'est ce qui est arrivé à la suite de l'opération dont void l'histoire. Ce fait démontre et la facilité avec laquelle quelquefois on arriie à extraire le corps étranger, et la rapidité de la guérison après, l'opératioa. Je le relate aussi pour compléter ce que j'ai dit des symptômes des coqs étrangers engagés dans les voies aériennes. Je tiens l'observation de M. Booteillier, aujourd'hui chirurgien à Rouen, un de mes anciens et de mes meilleurs élèves.

Une fille de quatre ans avala, le 23 juin 1851, pendant un éclat de rire, un noyau de cerise qu'elle tenait dans sa bouche. Des accès de suflbcatioo se manifestèrent bientôt à des intervalles très rapprochés ; entre ces accès, il restait une toux opiniâtre et très douloureuse. L'auscultation, le joor même, ne révéla qu'une seule chose, c'est que l'expansion vésicnlaire se faisait un peu moins bien du côté droit. Les jours suivants, on put percevoir des deux côtés, d'abord du râle muqueux dans les grosses bronches ; phs tard, quelques râles sibilants, surtout à droite, avec diminution de la respiration de ce côté. Quelquefois il sembla que c'était à gauche que l'expansioo était la moins complète : on en conclut que le corps étranger se logeait de préférence dans la bronche droite, ce qui, du reste, a lieu le plus souvent, mais que, soulevé de temps en temps par les accès de toux, il retombait quelquefois dans la bronche gauche. Enfin, le 28, du râle muqueux fat entendu dans presque tous les points de la poitrine, tant dans l'inspiratioi que dans l'expiration. La percussion, pratiquée chaque jour, fournit de précieux renseignements. Il n'y eut de matité à aucun moment ni d'un côté, ni de l'autre du thorax. L'expectoration ne pouvait pas guider, parce que b petite malade avalait ses crachats. La toux revint chaque jour et chaque nuit par accès séparés par de courts intervalles; clic était rauque, et jHait Tcnfaut dans la plus vive anxiété. Cette enfaut se roulait alors dans son lit;

. BRONCHOTOMIE. 745

tantôt elle portait la main à sa poitrine, comme pour arracher la partie qui lui faisait mal, tantôt elle frappait à droite et à gauche les personnes qui la oontenaient (let état durait chaque fois cinq à dix minutes, et était amené presque infailliblement par ractiou de boire. Entre chaque crise, k petite malade était gaie, jouait même avec ses compagnes; la ?oix n'était point altérée. Le 28, la toux ne cessa presque point, et fut très fatigante, quoique moins violente.

Pendant ces six jours, la fièvre ne s*alluma pas, si ce n*est quelquefois un peu dans la nuit ; mais le sixième, la peau était moins fraîche, en même temps que les forces avaient légèrement diminué ; la fraîcheur du teint et la gaieté étaient notablement moins grandes. Enfin, le 28, il n*y eut plus à hésiter : Tétat général et surtout Tétat local commencèrent à être inquiétants; on ne pouvait plus espérer Texpulsion spontanée : en effet, Tabsence de suffocation, lors des accès de toux, disait assez que le corps étranger n'était pas poussé en haut jusqu'à la partie inférieure du larynx, jusqu'à la glotte.

iM. Bouteillier fils pratiqua donc l'opération le lendemain matin, 29 juin, avec le concours de son confrère M. Henri Dudos. Voici comment il raconte ce qui se passa :

« La laryngo-trachéotomie fut faite lentement ; couche par couche, j'incisai la membrane crico-thyroîdienne, puis le cartilage cricoîde et quatre anneaux de la trachée-artère : il n'y eut aucune complication ni pendant, ni après l'opération. Nous fûmes peu gênés par l'hémorrhagie; cependant nous plaçâmes sur-le-champ une canule d'argent dans la trachée, afin d'arrêter le sang (ce qui eut lieu bientôt), et surtout afin de tenir écartées les lèvres de la plaie. Nous nous proposions de laisser la canule pendant quelques heures; mais, peu de minutes après son introduction, nous sentîmes, parle toucher, le corps étranger frapper contre la partie inférieure de l'instrument; nous l'ôtâmes alors, en maintenant la plaie béante au moyen du dilatateur. Aussitôt sortit un fort noyau de cerise d'un diamètre plus grand que celui de la canule. Ce noyau avait suivi cette dernière avec une prodigieuse facilité, et il fut projeté à quelques pas. La canule fut replacée malgré la sortie du corps étranger, parce que je reconnus que l'écume sanguinolente qui obstruait la trachée s'échapperait plus facilement, et je me suis bien trouvé de cette manière de faire. Â cinq heures, je la retirai ; elle était bouchée par des mucosités, et, malgré cela, la malade n'était pas trop oppressée, l'air passant entre l'instrument et la trachée-artère.

d Le 8, sa voix, qui avait disparu aussitôt que j'eus pénétré dans le larynx, commence à revenir.

» Le 9, il n'y a plus de fistule; à dater de ce jour, la plaie cutanée est même presque complètement fermée.

» Il est à noter qu'aucun pansement n'a été fait, parce qu'il gênait la sortie des mucosités.