MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÊE-ARTÈEE

» La guérison complète ne se fil pas attendre plus de douie jours ï putir de l'opération. »

La plaie du conduit aérifère sera tenue ouverte, surtout cfuand on am pratiqué la bronchotoinie, pour une vraie maladie, pour le croup, pov l'œdème de la glotte, pour une lésion des cartilages, car il faut alors que le malade respire largement pendant qu'on remédie au mal qui prodoit h suffocation. Pour tenir la plaie ouverte, on a proposé beaucoup de raoyeni: ce sont quelquefois des crochets qui s'écartent incessainraeot par Tefrc d'un ressort, ou bien des canules de différentes formes, de différentes diaie»> sions. Voyez figure l\lxU (demi-grandeur réelle), où se trouvent plnsieore ch nules : c, une canule vue de face ; (/, une autre de profil avec une coupe selM l'axe du cou, pour montrer la canule appliquée à la suite d'une broodia-

Fig. 444.

tomie sous-Iar}'ngienne. Il est parfaitement reconnu que les canules employées jusqu'à notre époque étaient trop petites; elles n*admettai<*nt pas assez d'air, elles étaient trop facilement obstruées par les mucosités, ta fausses membranes, les corps étrangers.

M. Bretonneau, qui a parfaitement établi la nécessité des grandes canules en a employé une qui est de plusieurs pièces, ce qui rend l'application lacilc Ce praticien a établi qu'il fallait donner à la canule le diamètre de la g^te, qui est de 15 millimètres environ, pour la respiration d'un adulte. Qaao4 l'appareil est monté, on voit une canule invaginée dans une autre canule; le tout est retenu par une rondelle de liège. La figure liUU a représente b double canule de iM. Borgellat : ce sont deux tubes courbes qui s*emboîteiiL Le tube concentrique, que je représente ici 'à demi retiré, est enlevé toos les trois jours pour le nettoyer avec l'écouvillon b, M. Borgellat a tenu peadant un an cette double canule dans la trachée d'un enfant de dix ans (!). Il a été fait aussi des cannles tout à fait coudées. Il y en a de cyliodri-

(i) Voya 11 thèse de coocofirt de M. Leiioir, De la bromckoiofni$. Pam, iSfl, 04, flg.

BRONGHOTOMIE. 747.

ques, d'aplaties et de tous les diamètres. Le plus souvent elles ont leurs deux extrémités largement ouvertes; quelquefois Textrémité interne est percée en arrosoir, ou bien il y a un ou deux trous sur les côtés, ce qui ne vaut rien. On a placé aussi une gaze sur Touverture externe, ou bien du coton, pour empêcher les corps voltigeant dans l'air de pénétrer dans les poumons. Il est reconnu que ces moyens empêchent le malade de respirer br« gement, et c'est cependant une respiration facile qu'on a voulu lui procurer. La plupart des canules laissaient entrer et sortir Tair avec une égale fad* lité. Il manquait donc là une glotte, la partie de l'organe qui retient l'air dans la poitrine pour certains efforts, celle qui sert surtout k la phonation. DéjSi A. Bérard avait fait des essais pour remplir cette indication. M. Macquet vient de perfectionner cette canule. Voici son petit appareil (fig. AbS). A l'orifice extérieur d'une canule ordinaire a, ce jeune médecin a adapté une plaque b maintenue à l'aide de deux viroles ce et pouvant s'enlever ^ volonté; cette plaque est percée à son centre d'un trou d'un diamètre moindre que ce* lai de la canule; à l'extrémité supérieure de cette ouverture est une soupape qui y tient par une charnière. On voit, 6, cette soupape entr'ouverte comme d, où la plaque est vue de profil. Cette soUipape se

ferme pendant l'expiration, et s'ouvre pendant l'inspiration. £n haut de la face postérieure de la canule sont des trous e non parallèles et favorisant ainsi l'issue de l'air par le larynx. Ces trous remplacent avec avantage Toaverture ovalaire que d'autres auteurs pratiquaient dans le même but, et sont un obstacle à l'introduction dans la canule de la muqueuse et des lèvres de la plaie qui tendent à s'introduire daa^ l'ouverture ovalaire. Les avantages de ce système ^nt relatifs à la phonation, à l'effort et à la régularité de l'acte respiratoire. Les applications à l'art vétérinaire seront beaucoup plus fréquentes. En effet, les chevaux qui portent une canule ordinaire ne peuvent se livrer à aucun effort, tandis qn^avec la soupape, les fonctions de la glotte étant rétablies, l'air peut être retenu dans les poumons. Les chirurgiens trouveront des applications moins nombreuses; car, dans le plus grand nombre des cas, la bronchotomie est pratiquée pour établir un lai^e courant d'air et expulser par la plaie ou la canule les corps étrangers et les fausses membranes : or, alors, tout ce qui peut entraver le mouvement de l'air est nuisible. Mais il est des cas où l'on a à' traiter des affectiom tnciemies du

lus MALADIES DU LARYNX ET DE LA TKAGHÊK-ABTÈRE.

larynx qai nécessitent qu*on tienne longtemps la trachée ouTerte : alon h canule à soupape est très applicable.

Marshall-Hall rejette la canule et préfère emporter un segment drculaiif de la trachée et des téguments. La canule irriterait la trachée et provoquerai la toux. On peut, selon Marshall, introduire une plaque de liège dans h trachée, après la première incision, et avec un tube emporte-pièce, on enlèverait une partie de l'étendue du diamètre de la trachée ; ou bien, avec u ténaculum, on soulèverait chaque lèvre de la première incisîoD, sur bqodk on taillerait un lambeau demi-circulaire, qu'on enlèverait. Sek>o rinventew. la perte de substance faite à la trachée se cicatriserait comme la peribratioi du lobule de Toreille, et Ton tiendrait ouverte ou fermée, selon les cirooastances, Fouverture de la trachée (i).

!• Procédé sus-laryngien. — Il m'importe de faire connaître Torigiiif de ce procédé, car il y a eu des méprises sur la question de priorité. A peine arrivé à Paris (2), je suivis les visites de M. Cayol, alors professeur de clinique médicale de la Charité. Le premier malade soumis k mon observatin mourut avec tous les symptômes de l'cedème de la glotte. J'assistai à TaH topsie , et je constatai qu'il y avait du pus dans l'épaisseor des liganieats aryténo - épiglottiques et sous l'épiglotte, derrière la membrane diyrthyoïdienne. Le pus s'était fait jour dans le larynx et aTait étonflè le malade. Frappé de ce fait et d'un autre qui avait été observé par Hoormann (3), je déclarai que l'oedème de la glotte était dû à une inflammaùot du tissu cellulaire sous-muqueux, surtout de celui qui était à h b»e de l'épiglotte ; que cette inflammation était avec étranglement^ et que, comne pour le panaris, il y avait œdème des parties environnantes. Je propo« alors et je démontrai dans les amphithéâtres de la Charité une opération qn consistait : l*" à diviser transversalement la membrane tbyro-byoidieDoe ci rasant le bord inférieur de l'os hyoïde ; 2* à s'arrêter après la section de la membrane fibreuse ; 3° alors, avec un petit stylet, on devait écarter ks mailles du tissu cellulaire qui la séparent de la muqueuse, afin de donner issue au pus. U"" Si celui-ci n'existait pas ou n'était pas encore formé, rncision qu'on venait de pratiquer servait de débridement et de saignée locale, ce qui pouvait très bien empêcher la suffocation. Jusque-là, la plaie qoe je produisais n'était pas pénétrante, c'était une plaie parfaitement simple. 5"* Si les accidents persistaient, je conseillais de rendre la plaie pénétrantr, afin de mettre les lèvres de la glotte à découvert pour l'explorer et agir sar elles au besoin, ou en les comprimant, ou en les scarifiant.

On peut aussi par ce procédé extraire les corps étrangers engagés entre ks lèvres de la glotte ou retenus dans les ventricules du larynx. Mais j'avooe qae

(1) TV lanctfl, juin 1849.

(2) Cétait en 1826, et J'avais été ioterne pendant quatre ans à TH^Vlel-Diev * Marseille. J*ai besoin de noter cette circonstance.

(3) Ce fait eat inaéré dans randeoiic Clinique dei MpUmm.

BRONCHOTOMIE. 1U9

Je n'aTais pas songé à cet avantage de mon procédé ; je ne Tavais imagiiié que. pour le traitement de l'œdème de la glotte. Voilà franchement Torigiiie de la bronchotomie sus-laryngienne. J'en parlai à M. Velpeau que je voyais souvent, avant la première édition de sa Médecine opératoire. Ce chirui^en voulut bien me demander «ne note pour Tinsérer dans son livre : je négligeai de fournir ce document, et M. Velpeau n*eut, pour faire connaître ce procédé, que les souvenirs fugitifs d'une conversation : aussi iut-ii très peu question de mon procédé dans le livre de M. Velpeau ; mais ce peu a été suflisant pour faire naître des erreurs que je n'ai pas à détruire ici.

Ce que je dois surtout faire remarquer, c'est qu'en faisant une incision au-dessous de l'os hyoïde, on ne lèse rien d'essentiel ; en longeant le bord inférieur de cet os, on laisse au-dessous de l'incision la veine et l'artère laryngiennes supérieures et le nerf laryngé qui suit ces vaisseaux.

2° Procédés laryngiens. — Procédé de Desawlt. — L'incision de la peau est longitudinale ; elle s'étend de l'os hyoïde au cartilage cricoîde. On découvre la membrane crico-thyroîdienne, avec l'ongle de l'index gauche; on pousse et l'on retient en bas l'artère crico-thyroîdienne, et l'on pénètre dans le larynx au-dessus de cette artère. On se sert d'un bistouri droit ordinaire pour percer la membrane, puis par l'ouverture qu'il a faite on introduit an bistouri boutonné ou une lame de ciseau, et l'on agrandit l'ouverture en incisant de bas en haut le cartilage thyroïde sur la ligne médiane. On conseille de bien suivre cette ligne, car si l'on se dévie, on lèse les cordes vocales ; malheureusement c'est ce qui arrive presque toujours.

Procédé de iTicq d'Asyr. — Il iucisait seulement en travers la membrane crico-thyroïdienne, ce qui donnait une ouverture trop peu étendue pour être utile.

Procédé de Boyer. — Boyer commençait l'incision de la peau au bord inférieur du cartilage thyroïde, et la prolougeait sur la trachée dans l'étendue d'un pouce et demi II découvrait la membrane crico-thyroïdienne, et repoussait en haut l'artère de ce nom avec l'ongle de l'index gauche, servant en même temps de guide à un bistouri droit qui pénétrait dans le conduit aérifère; puis le cartilage cricoîde et les trois ou quatre premiers auneaux de la trachée étaient coupés dans la direction de la ligne médiane.

3* Procédé sous-laryngien. — C'est la véritable trachéotomie, procédé le plus ancien et aujourd'hui le plus souvent employé. Je le décrirai donc avec plus de détail.

Le malade est couché sur le dos ; on élève un peu sa poitrine et l'on fléchit sa tête. L'opérateur est à sa droite; il fixe le mieux possible le larynx avec le pouce et l'index de la main gauche, et il plonge le trocart aplati de Bauchot (ûg. tiUS), les deux bords dans la direction de la ligne médiane ; on pent inciser avec un bistouri droit dans la même direction, en allant du cartilage cricoîde au sternum; diviser l'aponévrose; écarter, s'il le faut, les muscles stenio-hyoîdien et thyroïdien; couper l'isthme du corps thyroïde et le plexus

750 MALADIES DU LARYNX ET DE LA TKAGHÊE-ABTfeBE.*

Teineux eorrespondant. Ici, lier les artères et même le» Teines qui ( trop. Ce qui vaut mieux, et ce qui est beaucoup plus expéditif, c'ert k pincer tout vaisseau qui donne, avec une serre-fioe hémosiatiqiie qo*a laisse, et Ton continue. On fait donc à la trachée, avec la poiote du biiMri une ouverture que Ton agrandit en incisant, de bas en haaC, quatre ou ôê^ anneaux. On place ensuite la canule dans cette plaie de la trachée. Fnv cela, on introduit une petite pince qui ressemble à celle à pansemenc, ms construite de manière qu*eu pressant les anneaux (la figure hU6 repréMie

Fig. 4i& Fig. 447. Fig. 448. Fig. ^9.

celle de M. Trousseau), on écarte les mors; ceux-ci écartent la plaie delà trachée, ce qui facilite l'introduction de la canule, temps de Topératioo qui. sans cela, pourrait quelquefois offrir de grandes difficultés. Le crodif! double (fig. liUl)t le simple de M. Bretonneau (fig. U(i9), peinent servir i cet usage. Ils sont aussi utiles pour accrocher la trachée dès qu'elle est ouverte, afin de mieux fixer le tube aérifère et favoriser ainsi l'agraDdissenint de rincision profonde.

Selon M. Chassaignac (1), la principale. Tunique source peut-être de difficultés dans la trachéotomie, c'est Texcessive mobilité des |)artios sur k^ quelles se fait l'opération.

Il faut donc, avant tout, immobiliser la région, ou du moins Toi^Desiir lequel l'opération se pratique.

M. Chassaignac divise Texécution du procédé opératoire en quatre points :

1° Fixation du cartilage cricoîde; 2*" incision de la trachée; 3"* diiatatiot de la plaie; U'' introduction de la canule.

L'appareil instrumental se compose d'un ténaculuro cricoldien, d'un dilatateur de la trachée et de la canule.

(1) lopofis sur la trachéotomie. VntiM, 1855, 1d-6.

BBONCHOTOVIE. 7S1

1° Le cartilage cricoîde est un point de repère tellement certain, qu'il peut être toujours reconnu à travers la peau, quels que soient l'âge, le sexe «t Tétat d'embonpoint du sujet qu'il s'agit d'opérer; que s'il reste le moindre doute au moment d'implanter le ténaculum, une très petite incision des téguments suffit à lever toute incertitude.

Le cricoîde doit celte propriété à ce que, seul dans l'arbre aérien, il forme un anneau complet; de sorte que, si on le comprime, il ne s'affaisse pas.

L'opérateur implantera, soit d'emblée à travers la peau, soit après une petite incision cutanée, le ténaculum sur le bord inférieur du cartilage cricoîde. Ce dernier est généralement asseï facile à sentir pour qu'on paisse m dispenser de tracer les règles propres à en faciliter la recherche. Toutefois, s'il y avait quelque hésitation à ce sujet, on la ferait cesser en remontant avec le doigt, à partir de la fourchette stemale jusqu'à la rencontre du premier point résistant

2° Voilà donc l'arbre aérien solidement fixé au moyen de l'érigne cricoîdienne. Nulle difficulté alors pour plonger sans hésitation le bistouri dans b trachée, en se guidant sur la cannelure que présente ce nouveau cathéter. Oa divise alors d'un seul coup les trois ou quatre anneaux dont la section est indispensable pour l'introduction de la canule. Cette section peut se Caire impunément chez l'adulte avec le bistoun ordinaire. Chez l'enfaot, il est de rigueur d'employer le bistouri mousse aussitôt qu'une voie suflbaiHe lui a été ouverte.

S*" Dès que les anneaux sont divisés, on fait pénétrer le dilatateur qui, à raison de l'exiguïté de sa pointe, s'insinue facilement entre les lèvres de la friaie, et trouve, lui aussi, dans la cannelure du crochet, un conducteur sûr. A peine introduit, il permet le placement de la canule.

Appréciaaon. — Si l'on compare ces procédés, il sera facile de convenir que le procédé sus-laryngien est le moins dangereux ; il n'attaque ni le larynx ni la trachée ; il n'expose à aucune héuiorrhagie ; il est d'une facilité d'exécution rare ; mais, dans la plupart des cas de corps étrangers et dans le croup, il serait insuffisant : cependant, je crois que pour le croup on pourrait, par l'ouverture sus-laryngienne, introduire une canule courbe dans la glotte, cauule qui pourrait permettre l'introduction d'une forte colonne d'air, et faciliter en même temps l'expulsion des fausses membranes. Je conviens que cette application de mon procédé n'a pas encore été faite, et que son emploi le plus utile, ei d'ailleurs sa première destination, est le traitement de reedème de la glotte.

Des procédés laryngiens, celui de Desault expose à la lésion des cordes vocales, et ne peut être pratiqué sur les sujets qui ont le cartilage thyroide oisifié ; celui de Yicq d'Azur n'a jamais étéfemployé sur le vivant et ne le sera probablement jamais, car il ne fournirait qu'une très petite ouveiture. Le procédé laryngien de Boyer, appelé par M lœryngO'4mckiûUmnt, n'est

752 MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÊE-ARTfeRE.

Utile que pour Fouverture de la trachée, car ii est très difficile et même impossible, d'écarter suffisamment les portions du cartilage cricoîde pour istreduire une canule. Il se réduit donc à un conwiencement de trachèotomif ; mieux vaut alors pratiquer cette dernière opératioD comme je Tai étant page 7^9, et avec les perfectionnements qu'on vient d'y af>porter.

Opérations motivées par les fistules du tube aêripère.

Bronchoplastië. — C'est l'art de combler des lacunes do tube aérifere avec une portion de la peau du cou, pour guérir les fistules aérilères qui n sont la suite. A l'article relatif à ces fistules, j'ai montré par des exerapls qu'il est de ces fistules qu'on ne peut, qu'on ne doit pas oblitérer, du mois de longtemps : ce sont surtout de grandes et anciennes fistules soos-bnigieunes, c'est-à-dire situées au-dessous de la glotte. Mais il en est de sularyngiennes que l'on peut, que l'on doit guérir : ici la bronchoplastië trouve ses plus heureuses applications.

M. Velpeau a cherché à prouver que les fistules du larynx les plus Ifquentes sont situées entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde. LÀ tout est bvorablement disposé pour qu'une plaie pénétrante ne se ferme pas complu ment et se transforme en fistule. Ces plaies sont ordinairement le r^nfat d'un homicide ou d'un suicide. C'est d'ailleurs pour deux fistules provcsat de plaies ayant ce siège que M. Velpeau a employé avec succès la broockplastie, que je vais décrire.

A la rigueur, on pourrait, pour traiter les fistules laryngiennes, emplmcr toutes les méthodes d'autoplastie indiquées en parlant de la restauratioaâi nez. Ainsi, on pourrait se servir d'une portion de peau éloignée du coo, et celle du dos de la main (méthode italienne) : c'est la moins applicable. Ooi taillé un lambeau sur le cou, tout près de la fistule (méthode indienne) : c'est ce qui avait été proposé par Dupuytren et ce qui a été exécuté deux fois arec un plein succès par M. Velpeau. Il est des fistules qu'on pourrait ohlilérer en disséquant la peau des environs pour la mobiliser et effectuer ^aff^oal^ ment des bords préalablement rafraîchis (méthode française).

Quand la fistule sera peu étendue, on se contentera de rafraîchir les bore et de les tenir rapprochés par la suture entortillée, suture qui, d'ailleon, ot toujours préférée, quelle que soit la méthode adoptée.

A. Procédé de M. Velpeau. — Le malade est coucbé et maÎDioi comme pour la bronchotomie.

Premier temps, — Formation d'un lambeau large de 3 centimètres, km de 6 centimètres; il est ordinairement emprunté à la peau qui rvcoavrvle cartilage thyroïde, si c'est pour une fistule sus-laryngienne qu'on opère. Il est coupé en écusson ou carrément en bas, où il a un peu plut de hapm qu'en haut

Deuxième temps. — Avivement des bords de la fistule ; enfoncer h pote

BRONCHOTOMIE. 755

du bistouri en dehors du cercle à rafraîchir, le parcourir en entier sans Interrompre la bandelette à détacher, laquelle est toujours soutenue par h pince à disséquer. En ne détachant son bord profond qu'en dernier lieu, le sang s'échappe du côté de la peau et ne tombe pas dans le larynx.

Troisième temps, — 1^* variété, — Si la fistule a plus d'étendue en travers, on relève le lambeau, on le double de manière que sa surface saignante devienne libre et sa surface épidermique soit cachée. On enfonce le pli du lambeau dans le milieu de la fistule, et une grande aiguille Terobroche avec deux points des bords avivés; le tout est fixé par un fil disposé comme pour la suture du bec-de-lièvre.

2' variété. — Si la fistule a son plus grand diamètre dans le sens vertical, ou si elle est circulaire, le lambeau est roulé parallèlement à sa longueur, de manière à former un cylindre, un bouchon dont toute la surface est saignante. Il est renversé, et son extrémité libre est enfoncée dans la fistule. Il est encore embroché avec une grande aiguille qu'on fixe par un fil disposé en huit de chiffre.

[B, Procédé de M. Jalé» Roux (1). — D'après ce chirurgien, les fistules du larynx sont le plus souvent constituées par un canal accidentel résultant de la formation de deux entonnoirs inégaux; l'un externe cutané, l'autre interne ou muguetix, réunis par le sommet, non loin d'un cartilage qui, sur un point circonscrit, en forme l'inflexible paroi. £n conséquence, on doit se proposer : 1 *" de détruire le canal ancien et de disposer pour une prompte réunion l'entonnoir cutané, c'est-à-dire l'ouverture externe de la fistule; 2*" de créer au voisinage un canal celluleux rempli temporairement par un corps étranger, dans le double but d'empêcher l'emphysème et de préparer l'occlusion définitive de l'entonnoir muqueux, c'est-à-dire de l'ouverture interne. De là le nom d'occlusion par substitution donné par l'auteur à ce procédé qu'il exécute de la façon suivante :

Une incision transversale divise largement, de la base au sommet, l'entonnoir cutané, jusqu'à la face externe du cartilage doni il est détaché. Les deux lambeaux sont saisis avec des pinces, disséqués et renversés en dehors; on les conserve s'ils sont épais et bien pourvus de tissu cellulaire ; on les résèque au contraire, s'ils sont minces et formés de tissu iiiodulaire. On détache alors l'entonnoir muqueux du cartilage, on le dissèque avec la pointe d'un bistouri et on le refoule dans l'intérieur du larynx, au nioyen d'une sonde cannelée.

La plaie extérieure est réunie avec des serre-fines. On fait un pli à la peau voisine de l'ancien canal ; la base de ce pli est percée avec un bistouri étroit, afin de pénétrer par un chemin sous-cutané jusqu'à l'orifice iuterne de la fistule. Une fois ce canal artificiel ainsi créé, on le remplit au moyen d'un cylindre obturateur, et l'on se sert, pour cela, d'un fragment de bougie en gomme élastique d'un calibre égal à celui de l'orifice interne de la fistule ; le

(1) (/mon mMica/0, 1855, nM 29.

VIDAL, T. Ul. » 5* ÉINT. 48

754 MALADIES DE L'CSSOPHAGE.

bec de la bougie pénètre de quelques niillimètres dans la cavité an lanox, pour boucher complètement Touverture fistuleuse; l'extréinité externe de b bougie, entourée d'un fli ciré et façonnée en forme de clou, est maintmoc en place à Taide de bandelette de coUodion.

Après Topération, voici ce qui arrive : l'air ne traversant plus l'oriGce interne de la fistule, il n'y a pas d'emphysème. L'orifice externe de la fistnlex cicatrise. Le tissu cellulaire qui entoure le cylindre obturateur s'enflaronr. se condense, suppure et bourgeonne ; les végétations qui s*élèvent de tout» parts remplissent l'entonnoir cutané. Les parois de la fistule nouvelle, créée par le chirurgien, présentent également des bourgeons charnus qai adbèmi dès que le cylindre obturateur est retiré.]

SECTION VINOT-DBnZIÈaii:.

MALADIES DR L'OBSOPHiGK.

L'flnophage peut être considéré comme la continaation du pharyoi ; il est i comroeocar vis-i-vis de la quatrième ou de la cinquième vertèbre cervicale, an aifcai du eariilage cricoïde, tt va Jusqu'à l'estomac (t). A c^tte haolear, il est §uf lalig» «Médiane ; il l'ioclioe ensuite légèrement à gauche, de maQière à dépasser de fuel- Ques lignes la tracbée-arlère dans ce sens. 11 est lié asseï forleineni à la^guniiiÉft postérieure de ce canal, et en partie caché par lui à droite, où il est longé par Itanf laryngé inrérieur et la carotide ; à gauche, la glande thyroïde recouvre plos ioiBedi»tement l'œsophage, qui est croisé par Parlère thyroïdienne ioféneare ; la carotide « est aussi un peu moins éloignée.

En parlant des anomalies des principales artères du cou, j'ai meoUooDé celle ^ Tarière carotide droite, naissant à gauche ou du sommet de la poitrine, et paMsai entre reesophage et les vertèbres ou la trachée, re qui augmente le« dangers de \'œ» phagotonie. Avec ces anomalies des troncs artériels du cou, une pointe, on insuv* HMnt, un caustique, un corps étranger solide introduits dans l'œsophage eipowm a das bémorrhagies mortelles.