OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES CORPS ÉTRANGERS

première incision comme s*il s'agissait de la ligature de Tartèrc carotide pri« miri?e. C'est entre le sterno-hyoîdien et thyroïdien d'un côté, et le sternomastoïdien de l'autre, qu'il faut d'abord inciser. L'espace triangulaire formé en dedans par les premiers, en dehors par le dernier muscle, voilà le point de départ; le point d'arrivée est la colonne vertébrale (1 ).

C'est à gauche qu'on opère , parce que la portion cervicale de l'oesophage se porte à gauche à mesure qu'elle descend. Le chirurgien est aussi placé à la gauche du malade. Cetle position lui permet de mieux voir les parties qu'il découvre, et sa main droite étant du côlé de la tête, l'extraction du corps étranger est plus facile. L'incision est donc pratiquée sur le sillon indiqué ; elle est oblique de bas en haut; elle part à un doigt au-dessus de l'articulation stemo-claviculaire, et s'arrête au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. A la figure 454, l'incision est plus étendue, parce que j'ai voulu montrer le plus de parties possible en rapport avec l'cesophage. On divise.

on écarte les tissus, comme je l'ai dit en parlant de la ligature de l'artère carotide. Toujours l'index de la main gauche touche, explore, presse les tissus avant leur division : quand il a atteint la colonne vertébrale, l'incision est assez profonde ; il a alors, en dehors, l'artère carotide qu'il sent battre, puis la veine jugulaire interne et des nerls importants; il protège le tout et dirige le bistouri qui marche en dedans sous la trachée. Sçlon Bégin, il faut diviser l'omo-hyoîdien ; on se donne ainsi plus de facilité pour les ma-

(1) Voyez, daos le premier volume, l*explication de ces termes à Tarticle Ligature; voyei iurtoat le procédé pour décoovrir Tirtère carotide.

778 MALADIES DE L*0BSOPHAfi£.

ncBavres. Cette division est représentée à la figure 454. En se dirigeam, comme je Ta! dit, vers U trachée, Tcesophage se présente bientôt ï l'opérateur; onje reconnaît à sa surface arrondie, à une certaine résistance études mouvements qui sont dus à la déglutition. On remarque que sur U figure fûk rincision est très étendue , et elle est plus rapprochée du conduit aérifêre que l'incision destinée à là ligature de la carotide. Je crois qu'on doit prendre pour point de départ le point du conduit aérifère où se trouve le doigt d'oi aide a. Après ce conduit, en allant du doigt indiqué vers le muscle ateniQmasboldien, arrive Tcesophage, puis Tartère carotide primitive. On oom Tcesophage en long^ dans l'étendue de 14 millimètres, et sur le côté gaocbe. L'incision d'ailleurs est proportionnée au volume du corps étranger; quelquefois ce n'est qu'un débridement d'une ouverture que la nature a dé^ faite. Ainsi, fig. 454 6, on voit une portion d'cesophage qui contient dd m dont les angles ont perforé cet organe. Ici on n'aurait qu'à agrandir en hatf et en bas la perforation causée par le corps étranger. Après Touverture de Tcesophage, il sort des mucosités ; on agrandit cette ouverture avec des ciseaux ou un bistouri boutonné, si l'on veut facilement introduire un doigt, des instruments explorateurs, des tenettes.

C'est entre les deux artères thyroïdiennes que l'oesophage est ordinairement ouvert; la siqpérienre est superficielle, plus éloignée de la poitrine. Si donc il est nécaisiire d'agrandir l'ouverture, on débridera plutôt en haut qu'en bas, car la lésion de l'artère thyroïdienne supérieure serait moins grave et sa ligature pins facile. J'ai fait représenter ces deux artères à la figure ci-jointe. L'ii^&rieure est indiquée par l'érigne qui écarte le muscle sterno-mastoîdien ; l'autre est tout près do ventre supérieur de l'omoplatohyoïdien qui a été coupé. Tout vaisseau important sera lié ou saisi par une serre-fine à mesure qu'il sera ouvert*

Il n'y a pas de règle particulière I donner pour l'extraction des corps étrangers. L'opérateur devra se proenrar on bon nombre de pinces, pour en avoir de tonte forme, de toute grandenr; celles qui serviront le plus souvent sont celles un peu courbes, un peu fortes, employées ordinairement pour l'extraction des polypes. Le pansement doit être simple ; on ne teoten pas la réunion immédiate; une compresse fenétrée et cératée, un gàteao de charpie, une simple bande roulée, voilà tout l'appareil à appliquer. Les soins consécutifs sont ceux qu'on prodigue ordinairement anx nudadei q« ont subi une grande opération. Seulement ici, quand on veut nourrir le malade, il faut des précautions particulières. Au lieu d'abuser des lavements nourrissants, on fera bien d'alimenter le blessé par la sonde «»phagienne qu'un chirurgien habile saura toujoura introduire sans nuire à b cicatrisation.

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SECTION iriNaT-TROISIÈME.

Dans un temps peu éloigné de nous, on appelait goitre noii*seulenienC les mmeurs formées par le développement du corps thyroïde même, mais toutes celles de la partie antérieure du cou. On a donc confondu, sous ce nom, une foule de lésions : de là beaucoup d^obscurité dans la recherche des causes, beaucoup de difficultés dans l'appréciation des moyens thérapeutiques fournis par la médecine proprement dite et par la chirurgie.

On ne pourra commencer à dissiper ces obscurités, à lever ces difficultés, que quand le scalpel aura fait la part de chaque modification organique ; c'est donc à Tanatomie pathologique qu'on doit demander les lumières pour éclairer la marche à suivre dans l'histoire des maladies du corps thyroïde. Les travaux de Walther, ceux de Saccfai, de MM. Maunoir et Gruveilhier, ont surtout mis cette vérité en évidence. Sacchi avait déjà, en 1827, rassemblé beaucoup d'observatfons concernant ces maladies; en 1852, il a publié un travail très important sous le point de vue anatomique : aussi le mettrai-je à profit dans la composition des chapitres suivants (1).

Le oorps thyroïde a la forme d*uD croissant à concavité aapërieare. Les de«K eomêi latérales, ou lobeSf sont rëanies par un Utbiiie, et c'eat aor cette portion ioter^ médinire que portent les variétés.

VUthme peut ooaDqaer ou être très peu développé. Cette partie peut avoir le même diamètre vertical que les lobes, ce qui fait qu^alort la trachée, uoe partie du larjnx, •ont recouverts par la thjroïde, qu*il faut diviser pour ouvrir le tube larjngo-tracbéal. Dans le plus graod nombre des cas, Tisthme ne recouvre que les premiers anneaux de la Iracbée ; en avant, il est recouvert lui-même par tous les muscles de la région sous-hyoldienoe.

Les lobes latéraux sont couveies en avant, où ils sont en rapport avec les mnsdes sous-hyoïdiens, surtout avec le sterno-byoïdien qui recouvre le lobe correspondant, et qui s*élargità mesure que ce lobe se développe : ainsi on Ta vu prendre une largeur double, triple de Tétat normal dans des eaa de gottra. En dedans, les lobes sont concaves et sont en rapport avec les parties latérales de la trachée, en remontant Jusqu'à ta partie inférieure du cartilage thyroïde, du pharynx et sapérfeore de Teesophage. Les fbbes réunis à Tislhme forment un demi-caoal, quelqnefiHS lesiroiaquarli d*un caoal qui engaine ces parties. Ces rapports du corps thyroïde expliquent comment, dans certains goitres, la déglutition, la respiration surtout, peuvent être très gênées; (comment il peiU aurvenir une aspbyxiapar une véritable strangulation. En arrière, les lobes latéraux ont des rapports avec Tartère carotide, la veine Jugulaire interne et les nerfs importants qui sont recouverts par ces vaisseaux.

(1) iifidoK utUo, di med., décembre 183t. Voyex ansai AreMfm de méàdcéÊê, r adrif , Paris, 1813, C U, p. S46,

Le tissu propre du corps thyroïde a une couleur Tariable, tantôt lie de vio, tasiéi Jaunâtre; il a une consistaoce assez grande; en le pressant, il aenble cootcoir4ei granulations; il offre d'ailleurs les caractères anatomiques dea glandes, mais il l't point de canal excréteur.

Les vaisseaux qui se distribuent au corps thyroïde sont oombreux el importiois. Il y a quatre, quelquefois cinq artères : deux supérieures, veoanl de la caroiide aterne; deux inférieures, de la sous-clavière; la cinquième, quaod elle eiiale, partes Taorte. Les veines, relativement auKsi volumineuses que les artères, lorment qwdqoefois devant la trachée un plexus qui, par son développement, a pu empèdifr et terminer méthodiquement la trachéotomie. Cette énorme vascalarité du corps thyroïde donne à réfléchir quand il s*agit de pratiquer sur lui une opération.