MÉTHODES ET PROCÉDÉS

La première pupille artificielle fut pratiquée par Cheselden (1). Ce trait de génie eut un grand succès et un retentissement qui ne se borna pas au inoiide médical. On cria au prodige, car Cheselden avait guéri un aveugle de naissance ! C'est, dit-on, pour un cas d'absence congénitale de la pupille que cette opération fut pratiquée la première fols. Les imitateurs de Cheselden n'ont pas manqué ; ceux surtout qui ont renchéri sur lui ont été nombreux. Gomme de toutes les bonnes choses, on a abusé de cette opération ; on lui a donné une extension vraiment extraordinaire. De nos jours, on pourrait indiquer tel chirurgien qui se vante d'avoir établi avec succès trente pupilles artificielles en moins de six ans !

On a opéré pour des cas très divers : d'où la nécessité de varier les procédés; ajoutez le désir d'innover, la facilité qu'il y a de faire autrement ftandon ne peut faire mieux, et vous vous expliquerez cette liste interminable de méthodes, de procédés, de modifications, de corrections, etc. Je rattadierai ce qui a été dit de plus important à quelques principes et à quelques noms que l'on pourra facilement retenir.

n y a quatre méthodes et quatre noms notables dans l'histoire de la pupille artificielle :

!• Corétomie, ou incision de l'iris. — Cheselden.

(1) Oo lit dans le Traité pratique d'ophthalmologie de Cheliusque c*esl Woolbouse ^ eot la première idée de cette opération. (Voyez t. IL p. 86.)

2" Corédialyte^ on décollement de Tiri». — Scarpa,

3** Corectomie, ou excision de l'iris. — Weuzel.

W* Déplacement de la pupille naturelle. — Laugenbeck (i).

[Quelle que soit la méthode que Ton adopte ou que Ton mette k cxécutioD, il est nécessaire que le malade soit couché sur le dos, la tête soulevée par un oreiller; un aide écarte Tune ou l'autre paupière, quelquefois les deux. On peut immobiUscr l'œil, soit eu anesthésiant le malade, soit au moyeii d'une pince propre «i saisir solidement la conjonctive bulbaire.]

CORËTOMIE.

Elle est simple ou multiple. En effet, on ne pratique qu'une incision i riris, ou Ton incise cette membrane en Y ou en -{^. L'incision a donc été avec ou sans lambeau.

Corétomie simple et transversiiie, — C'est le procédé de Cheseldon. Avec un petit scalpel tranchant d'un seul côté, ce chirurgien pénétra dans l'œil par la sclérotique, comme ou le fait pour la cataracte par abaissement Arrivé derrière l'iris, il le traversa, et la pointe du scalpel painit dans II chambre antérieure. L'iris fut ensuite incisé dans le sens du diamètre transversal. Pour faire cette incision, selon les uns, le couteau fut dirigé de de-

Fig. 373.

hors en dedans et d'avant en arrière ; selon les autres, il fut dirigé de l'angle interne à l'angle externe et d'arrière en avant Quelle que soit la version qu'on adopte, ce qu'il y a de positif, c'est que l'incision avait 2 ou 3 ligne»

(1) Le procédé qui est décrit par Vidal comme appartenant h Langenbeck a élé rapporte a d'auires chimrgieDS. M. Malgaigne(^anu«i de médecine opératoire, 6*édil.« p. 398) rappelle procédé de Himly ou de Langenbcck; M. Sëdillot [Traité de méatcine opératoire, 2*' édit., t. H, p. 154) le donne sous le nom de procédé d'Himly; M. Desmarres (Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 2« édit., t. U, p. 586) prétend que la méthode a été créée par Adams, chirurgien anglais.

(Paro.)

QORfiTOMlE. 199

> millimètres), qn*eHe était transversale, qu'elle se transforma en mie puille de forme elliptique, ressemblant à celle de certains quadrupèdes. £llc mctionoa ti*ès bien, La figure 37^ représente le |)rocédé exécuté avec une iguille lancéolée qui a procédé d'arrière en avant. On voit la lance qui, près avoir divisé Tiris dans ce sens, parait dans la chambre antérieure. lette figure et les autres qui représentent les principales méthodes sont em^ ruotées à Touvrage de Bourgery,

Corétomi« «iniiio et perpevdioiiiiilre. — Janiu, ne réussissant pas ir rincision transversale, crut que c'était parce que les fibres transversales e riris n'étaient qu'écartées i il les incisa donc perpendiculairement, et incision fut placée un peu en dedans du centre de l'iris. Mais les pupilles de ania s'cflacèrent comme celles de Cheselden,

Covétomie miilUple. — Guérin, pour réunir les avantages des deux eroiers procédés, combina les doux incisions, et divisa l'iris crucialement ; forma ainsi quatre lambeaux. Mais il est arrivé qu'ils se sont assez rappro • bés pour empêcher le passage des rayons lumineux. Il fallait abandonner score le procédé de Guérin ou couper les angles des lambeaux. Je parlerai le cette modification.

M. Maunoir, imitant Peilier, fait avec un kératotome une ouverture de l ou 3 lignes (6 millimètres) à la cornée ; il introduit dans la chambre anlérieure de petits ciseaux coudés sur le bord, près du talon (voyez ceux de la figure 376, page 202), et dont une lame se termine par un bouton. Ces daeaux sont ouverts dans la chambre antérieure ; la branche pointue tra« verse l'iris, l'autre reste devant lui : l'iris se tix)uve ainsi pincé ; il est Incisé en dedans, puis en dehors et en haut, ce qui forme un lambeau triangulaire doQt la base regarde la circonférence de l'iris. Les ûbrea circulaires de cette membrane sont incisées deux fois, tandis que les fibres rayonnées restent intactes : elles doivent donc, par leur contraction, dilater la nouvelle pupOle.

Oq peut ne pas croire aux fibres circulaires et aux fibres longitudinales admises par M. Maunoir; on |)eut même éliminer quelques succès attribués à ce chirurgien à cause de leur authenticité un peu hypothétique ; mais restent toujours assez de faits pour mériter une place honorable à la méthode de M. IMaunoir.

M. Velpeau taille aussi un lambeau, mais d'une autre manière. 11 se sert d'un couteau un peu plus long et moins large que celui de >Venzel, tranchant sur ses deux bords dans l'étendue de quatre lignes à partir de sa pointe, et mousse ou arrondi ensuite sur le dos jusciu'au manche : c'est un instrument dont la lancette dite à langue de serpejU peut assez bien donner l'idée. Tenu comme une plume, le couteau est enfoncé au travers de la cornée du côté temporal, un peu obliquement d'avant en arrière. Lorsqu'il est arrivé dans la chambre antérieure, on en dirige la pointe avec précaution en divisant l'iris jusque dans la chambre postérieure pour le ramener dans la

chambre antérieure à travers la même membrane, après un trajet de deux ou trois lignes. La figure 377 (page 202) représentera ce temps de l'opération : on voit le couteau de Wenzel qui, après avoir traversé la cornée et Tins d*avant en arrière, vient de perforer ces parties d'arrière en avant. En continuant de le pousser au {)oint de percer une seconde fois la cornée, il est facile de diviser l'espèce de pont qui en cou\Te la face antérieure et de ne détacher complètement l'une des extrémités de ce lambeau de l'iris qu'après avoir transformé l'autre en un pédicule aussi étroit qu'on le désire. On obtient ainsi une division qui équivaut à une perte de substance. Le morceau de membrane qu'on a taillé ne peut pas tarder à s'enrouler sur lui-même, el doit finir par se perdre dans l'humeur aqueuse.

tt II est même possible le plus souvent de l'exciser en entier, lorsque li manœuvre que je viens d'indiquer est convenablement exécutée. En effet, si rinstniment agit d'une manière bien égale sur les deux points adhérents de la bandelette à diviser, jusqu'au moment où la section de l'un se termine, il doit suffire pour détacher l'autre et transformer la corétomic en corectomie, de faire avancer encore un peu le kératotome, et d'eu incliner avec roesurv le tranchant vers la cornée (1), »

CORÉDIALYSE OU MÉTHODE PAR DÉCOLLEMENT.

Le décollement est simple ou avec synéchie, c'est-à-dire qu'on se borne à détacher une partie de la circonférence de l'iris, ou bien on l'entraîne vers la plaie préalablement faite à la cornée, pour qu'elle y contracte des adhérences.

DécAUenieiit «imiae. — Scarpa introduit dans l'œil son aiguille à cau-

Fig. 374.

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racte par la sclérotique, comme pour pratiquer l'abaissement du cristallin ; (1) Velpeta, Médecine op&aioire. Paris, 1839, t. IH, p. 450.

CORÉDIALTSB. 204

» fois dans l'œil,, la pointe de !*aigui1Ie est portée à la partie supérieure et eme de la circonférence de l'iris, près du ligament ciliaire, puis elle est imée en avant, et elle traverse le bord de l'iris, de manière qu'elle paraisse «ine dans la chambre antérieure (si cette pointe s'avançait trop en avant, i pourrait blesser la cornée). On presse sur l'iris de haut en bas et de lans en dehors; l'iris est ainsi détaché des procès ciliaires dans tine étene qui va depuis 3 lignes (6 millimètres) jusqu'au tiers de sa circonférence, on l'indication. La figure 37^ représente le moment où le décollement ïDt d'être opéré : on voit la pointe de Taiguille faisant une légère saillie dans chambre antérieure.

Si le cristallin est opaque, on l'abaisse ou on le broie. Il est des chirurgiens d ne le laissent jamais en place. J*ai dit que c'était une exagération. Il est aï qu'il devient souvent opaque; mais alors on peut l'abaisser plus tard, et ttc seconde opération est ordinairement peu grave.

n est bien entendu qu'on peut décoller l'iris en pénétrant par la cornée, dunidt en fait une loi quand cette cornée est saine.

BécoUemriit avec «ynéchie. — Langeubcck pratique à la cornée une •h petite ouverture; par elle, il introduit un petit crochet renfenné dans un nbcd'or; il accroche la circonférence de l'iris, la décolle doucement, entraîne eUmbeau et l'engage dans la plaie de la cornée. Il est retenu provisoirement ^r l'élasticité de la cornée qui l'étrangle, et définitivement par les adhé-

Fig. 375.

f«ices qu'il contracte. Si l'on fait l'ouverture de la cornée un peu plus Mue, il est facile, quand on tient l'iris avec le crochet, de le couper. On onabine ainsi le décollement avec l'excision ; il en résulte un lambeau, et l'on > ainsi exécuté le procédé de Donegana. La Ggure 375 représente le décolle-

ment avec synéchie. La figure 376 représente la synéchie avec eidsion do lambeau.

Fia. 37G.

CûRECTOMIE, OU MÉTHODE PAR EXCISION.

Procédé de Wensci. — Jc viens de figurer un procédé d*excision, celui de Donegana. >VonzeI détachait un lambeau de l'iris en inOmc temps qu'il taillait celui de la cornée, et cela de la môme manière, en traversant l'iris d'avant en arrière avec la pointe du couteau, puis d'arrière en avant (fig. 377).

Comme je l'ai dit (pages 199 ot 200), en çxposant le procédé de M. Velpeau, dans la corétomie, qui n'est que le commencement de celui-ci, Weniel «m* levait le lambeau de la cornée, taillé comme pour l'opération de la eatancte, saisissait le sommet de celui de l'iris avec des pinces, et, exdsaol Si base avec des ciseaux courbes, il obtenait une ouverture circulaire.

COREGTOMIE. 208

Wweédé do Pliyalrk. — Physick excisait le lambeau de Tiris a?cc des nces qui i^essenibleiit l)eaucoup h celles de nos ciieminées; elles offrent I plus, sur 1c bord de leur disque, une arôte traucbaute qui saisit et excise Uinbcau du même coup.

Procédé de GIImkiii. — Gibsou fait Texcision sans incision préalable de ris: il taille à la cornée un lambeau, comme s'il s'agissait d'extraire la laracte ; l'humeur aqueuse s'écoule, l'iris se porto en avant. Pour favoriser ! prolapsus, il exerce en haut, en dehora du globe oculaire, une pression iduée, jusqu'à ce que la portion d'iris sortie ait le volume d'une grosse tCte 'épingle. On l'excise alors avec des ciseaux courbes, et Ton cesse la pression ir l'œil.

Quoi qu'on en dise, l'iris ne sort pas toujours spontanément par une plaio lite à la cornée, et il n'est pas très prudent de comprimer le globe oculaire : . but donc quelquefois aller chercher l'iris avec un crochet, pour l'entraîner

0 deliors. Ceci est de toute nécessité quand l'iris a contracté des adhérences.

1 but alors, avec une aiguille, détruire les adhérences comme on le fait dans 'opération de la cataracte, quand il y a des adhérences de l'iris. Béer est partisan de cette méthode, qui consiste k produire la herme de Tins pour l'exciser ensuite (1).