OÊPIAGEMENT DE LA PUPILLE NATURELLE
n y a une méthode qui me parait bien rationnelle et pour ainsi dire natunOc : c'est celle de Langenbeck (2). Quand il y a opacité centrale de la cornée ttétat normal de l'iris, il cherche à mettre la pupille naturelle eu rapport irec la portion diaphane de la cornée. Il faut donc la déplacer. Pour cela, tD pratique une petite incision à la cornée, très près de la sclérotique; on rtsil avec un crochet le bord puplllaire de l'iris et ou l'attire entr« les lèvres ^k plaie, où il est fixé d'abord par l'élasticité de la cornée, ensuite par des inhérences.
[Procédé de M. Gnépln, de Nantea (3). — Distension permanente de k pupille. — Sous ce nom, l'auteur a décrit un procédé consistant à attirer m la circonférence de la cornée la pupille normale, allongée par l'enclavedent d'une partie de l'iris dans ime solution de continuité pratiquée à l'un itt bonis de la cornée. Voici le manuel opératoire :
Le malade étant placé comme pour l'opération de la cataracte, le chirur-
(1) Voyez lef trois manières de pratiquer celte méthode dans Cbeliuf , Traité pra^ ifw d^ophthalmologie (Paris, 1839, t. II, p. 92).
(t) Voyez plus haut, page 198, la note relative a la méthode attribuée à Laogen- Bde par Vidal. (Famo.)
(S) Goépia, Monographie de la pupille arUfleielle. Mémoire sur la pupille arlimile, Annalet d'oculiilique, 2* vol. (suppl., 1«^ fascicule, p. 30;. (Fajio.}
gien plonge un bistouri, ou un petit couteau à lame étroite et concave, dans la partie transparente de la cornée, à sa jonction avec ]a sclérotique; il fait sortir Tinstrument à 5 millimètres du point d*entrée sur un autre point de la cornée, et fait de cette manière une incision qui réunit les deux ouvertures. Si l'état de transparence de la cornée ne s*y oppose pas, on pratique l'incision de préférence à la partie inférieure, auquel cas le chirurgien se place debout, renverse la tête du malade, et, pendant que d'une main il relève la paupière supérieure, de l'autre il incise la corné.e.
Lorsque l'incision cornéenne a été pratiquée à la partie inférieure, efie suffit pour obtenir une sortie de l'iris. Dans les autres cas, il faut ajouter ï l'incision de la cornée Vexcision d'un petit lambeau de cette membrane Dans ce but, iM. Guépin se sert de préférence d'un instrument particulier qu'il appelle emporte-pièce. Après cette ablation, l'iris s'engage dans l'ouverture béante de la cornée ; on favorise la herm'e, lorsqu'elle ne s*eflectiie pas, en enduisant la paupière supérieure d'extrait de belladone. Cette hernie persiste les jours suivants ; pour la maintenir d'une manière définitive, on fait naître des adliérences par quelques cautérisations légères avec la pierre infernale. De cette façon, la pupille naturelle déplacée est maintenue dans un état de distension forcée.] •
IRIDORHEXIS, ou DÉCHIREMENT DE L'IRIS.
[Cette méthode appartient à M. Desmarres (1); elle consiste à déchirer l'iris du centre à la circonférence, c'est-à-dire du bord pupillaire vers la procès ciliaires. Voici le procédé de l'auteur :
Le malade est couché sur un lit assez élevé et assez étroit pour que le chirurgien et les aides puissent facilement manœuvrer. La position du chirurgien est subordonnée à l'œil sur lequel il opère et sur le point de la cornée où il fait l'incision.
On fait écarter les paupières avec des élévateurs et fixer l'œil au moyen d'une pince à ressort implantée sur la conjonctive, près de la cornée, dans le point opposé à celui de la ponction.
1*^ Temps. — Le chirurgien, armé d'un couteau lancéolaire ou d'un couteau à cataracte, droits ou courbes , suivant que l'on opère ou non par-dessos le nez du malade, ou que les bords orbitaires sont ou non très saillants ; le chirurgien, ponctionne avec la plus grande précaution la circonférence de la cornée, au niveau de sa jonction avec la sclérotique, et pénètre dans la chambre antérieure, parallèlement à l'iris, jusqu'à ce qu'il ait fait une plaie d'environ U millimètres. Si la plaie n'est pas assez large par la simple ponction, on l'agrandit eu retirant l'instrument. Lorsque le couteau est retiré de la chambre antérieure, les élévateurs des paupières exercent une pression moins forte pour empêcher ou modérer l'écoulement de l'humeur aqueuse.
(1) Desmarres, op. etc., t. H, p. 542.
]RIDORHEXIS. 205
* Temps. — Le chirurgien prend de ia malu qui a pratic|ué la ponction pince courbe et de Tautre une paire de ciseaux courbes. La pince, ia
aTité tournée en avant, est introduite fermée dans la chambre anlé> re« et poussée jusqu'à ce que les mors de l'instrument touchent la face ave de )a cornée, dans le point en regard ou le plus rapproché possible adhérences de Tins (l'auteur suppose une synéchie antérieure). Arrivée a pince s'ouvre, et, au même instant, l'iris vient faire saillie entre les iches de l'instrument.
• Temps. — L'iris est saisi aussi largement que possible entre les branla et non avec les mors de la pince, du coté des adhérences, et déchiré une traction brusque et calculée de telle sorte que la pince ne parcourt dant ce mouvement que le trajet le plus limité possible et qu'elle resle s la chambre antérieure. Dès que l'iris a cédé à cette traction, on Tenue rapidement au dehors, et sans secousse.
i* Temps. — La portion d'iris saillante au dehors est à l'instant même
isée au moyen des ciseaux courbes dont le chirurgien est armé.
après l'opération, les yeux sont maintenus fermés, pendant deux ou trois
irs, avec du taffetas d'Angleterre.
Les avantages attribués par M, Desmarres à Viridorhexis sur la corédia-
;e, ou décollement de l'iris, sont les suivants :
!• Par ce procédé, on respecte le corps ciliaire, par conséquent on épargne
I malade les douleurs violentes inhérentes à cette rupture ; l'opération n'est
s suivie non plus de névralgies, ni d'inflammations qui ont pour consé-
lence d'oblitérer la pupille artificielle ou de donner lieu à une atrophie du
obe oculaire. L'expérience a démontré que les parties de l'iris autrefois
labdes ne s'enflamment pas, et que la déchirure de l'iris est inolfensive.
2* En cas de synéchies postérieures, on pourrait, en appliquant la ménde de Tiridorhexis, craindre l'ouverture de la capsule cristalline et la foratioa ultérieure d'une cataracte. L'auteur répond à cette objection, que s adhérences deTiris avec la capsule résistent avec énergie, et que l'iris se échire en deçà de ces mêmes adhéi ences.
3* La pupille artificielle pratiquée, en saisissant l'iris au centre, et en dé- Innnt cette membrane vers la circonférence, est exactement de même grannrque si Ton agissait en sens inverse. On évite la tache produite par la lue de la cornée en [)onctionnant obliquement presque sur la sclérotique, ctte tache est d'ailleurs ordinairement insignifiante.
k* Les accidents inflammatoires qui se développent après Viridorhexis sont en marqués. Cette méthode n'expose pas aux névralgies consécutives de l'œil.
5* Les suites de l'opération sont simples; quelques jours suflisent pour htenir une guérison complète. ]
[Procédé de ivhlte Cooper (1). — Ce chirurgien pratique une petite ^ion sur la circonférence de la cornée et introduit par cette ouverture une
(i) ànnaksd'ocutiêikme, U XXXI V, p. 138.
pince-canule fermée; lorsque rinstrument est arrivé au niveau du rfége ordinaire de la pupille, il est ouvert le plus possible et pressé contre Tiris, dont on saisit les fibres, en rapprochant les mors de la pince. Cette dernière éunt alors attirée en dehors, les fibres de Tiris sont rompues. Si la pupille paraît ma large, ou ne va pas plus loin ; sinon on attire une nouvelle portiota d*irisnirie par la pince, à travers la plaie de la cornée, et on Texcise avec des cbeaia]
Appréelatioii. — Tout chirurgien impartial conviendra que rien n'eË plus rare qu'un vrai et entier succès à la suite des opérations de pnpiDe artificielle. Ainsi il ne s'illusionnera pas et ne flattera pas trop le malade de l'espoir d'un complet réublissement de la vue. En effet, si Ton suit longtemiii un malade opéré d'une pupille artificielle, on voit que cette dernière a nie tendance extraordinaire à se rétrécir, et que la vue se perd à mesure que k rétrécissement augmente. Ce rétrécissement a lieu, môrae après la corémh (P par la méthode de M. Maunoir, qui a la prétention de mettre en jeo les fibra ■ de l'iris dilatatrices de la pupille, après avoir anéanti Taction de celles qui 11 rétrécissent. A plus forte raison, la pupille se ferme-t-elle bientôt quand oi n'a fait qu'une seule incision de l'iris. Pi^tendre la tenir ouverte par un fragment de cristallin qu'on veut fixer entre les deux lèvres de la plaie, c'est se flatter d'une habileté manuelle rare, et oublier tout ce qu'on sait de plos positif sur le sort des portions du cristallin déplacées. Ou elles sont àbaothki, ou elles perdent leur transparence. Quel avantage présente donc une pareille méthode? Ce qu'il y a d'étonnant, ce n'est pas qu'Adams l'ait conçue, mirs qu'il l'ait avouée : il y a ce|)endant quelque chose ide plus extraordinaire encore, c'est le sérieux de ceux qui la décrivent dans leurs livres, et la sim* plicité des chirurgiens qui ont voulu la tenter sur le vivant
La corétomie, c'est-à-dire l'incision de l'iris, doit donc être abandonnée, et ce ne sera certes pas la complication d'Adams qui la remettra en honnour. La corédialyse a les mêmes inconvénients que l'incision. La nouvelle papifle se ferme bientôt, ou elle est oblitérée par la lymphe plastique. C'est parce que Langenbeck avait constaté la facilité de cette pupille à seffiicer, qu'il v ajouta la synécliie artificielle. Les corétomies multiples ont une grande supériorité sur les méthodes précédentes; mais on se tromperait si Ton en cro)-ait l'exécution facile. Elle le serait en effet, si l'iris offrait une résistance qid pdt faciliter sa section ; mais c'est un voile flotunt dans une humeur el tenu par des liens très faciles à détacher. L'action des instruments tranchants ot donc très diflicile sur l'iris, principalement quand une incision l'a déjà divisé: aussi, quand on a à pratiquer un lambeau, il vaut mieux le faire en un seul temjw, à l'exemple de M. Velpeau et de Wcnïel (voy. p. 202). Sans lei diflicultés d'exécution, le procédé de Guérin aurait de grands avintj^; mais il faudrait alors combiner l'incision multiple avec l'excision multiple : après a\x)ir fait une incision cruciale et pratiqué quatre lambeaux, on devrait exciser la pointe de chacun d'eux ! Puist|ue le lambeau le plus facile à tailler est celui de >Vcnzel, et qu'il est nécessaire de jbire éprouver une pote de
IRIDORBEXIS. 207
ncc à l*iris pour empêcher ou du moins retarder le plus longtemps posroUitération de la nouvelle pupille, la corectoraic de Wenzel offre des ges réels.
H pli» lîmple d'imiter Gibson» de ne point faire dincision préalable h i*CHivrirla cornée avec le couteau lancéolé que Je représente (fig. 378, sur réette), de produire un prolapsus de Tiris et d*etciser ensuite U ■ hemîée. Mais le prolapsus sans l'aide du crochet ne peut avoir lieu HT une large ouverture de la cornée, ce qui facilite le développement inflammation grave, et expose à une opacité étendue de la cornée. Si« ipugner la cornée, on se sert du crochet, on tiraille nécessairement on le décolle souvent ( alors du sang est épanché t de là encore des I d'inflammation, des causes d'opacité de la cornée. Peu importe, les proeédés ont à peu près les mOmes inconvénients, et sont loin d'ôure oéealion aussi facile. Ainsi, pratiquer sur un point de la cornée trans* le ue incision suffisante pour permettre l'issue d'une portion de l'iris }
Fig. 378. Fig. 379. Fig. 380. Fig. 381.
' vers cette plaie, ou, ce qui vaut mieux, Tattirer au dehors avec taces comme figure 579 et figure 380, puis Texciser avec de petits ci- ; eonrbes représentés figure 381 ! ils sont moitié grandeur réelle, comme aces. Voilh le procédé qui inc parait être le plus avantageux, celui que lécuté et que j'ai vu exécuter avec succès. Cependant , comme les cas nécessitent cette opération sont nombreux et divers, il est bon de litre les autres métliodcs, car on peut trouver tAt ou tard leur applica- : seulement on ne devra pas exagérer l'importance de certains procédés, rOner cl les donner comme ayant une grande valeur, quand ils sont d'une Mfaa quelquefois impossible. Ce serait tromper les élèves et les jeunes deoa.
ARTICLE X
De la cataracte.
La cataracte est l'opacité de l'appareil cristaliinicD. Cet appareil est coinposé du cristallin et de sa capsule. [Le cristallin lui-même est formé d'une partie centrale ou noyau, et de couches périphériques ou cotticales.] Ces parties sont séparément ou conjointement affectées. Il y a donc des cauractcs crùtaltines ou lenticulaires, capsnlaires ou membraneuses, interstitielletoa laiteuses, et des cataractes mixtes. L'opacité d'un ou plusieurs éléments de l'appareil cristallinien constitue la cataracte vraie, La cataracte fausse est vd produit morbide : c'est du pus ou une fausse membrane, et même du sang plus ou moins modiûé, le tout placé entre l'appareil cristallinien et la papille Becr et iM. Vcipeau admettent ces cataractes; je me contenterai pour le noment de signaler l'opinion de ces deux auteurs, et il ne sera questipn dav cet article que de la cataracte vraie (voyez plus loin l'article additiooiiel «r les cataractes fausses).
Historique. — Celse décrit l'abaissement ; il conseille de piquer la sclén>tique au milieu de l'espace qui sépare le rebord externe de la cornée dr l'angle externe de l'œil; il parle du broiement et de la dissolution do cristallin divisé. Selon Phitarquc, c'est la chèvre qui nous aurait appris i Un l'opération : quand cet animal a la cataracte, il se pique l'œil avec le bout du jonc pour abaisser le cristallin. Les anciens, d'ailleurs, avaient des notions peu exactes sur la cataracte comme maladie, lis croyaient que le cristallin était l'organe immédiat de la vision, et attribuaient la cataracte au trooble et à l'opacité de l'humeur propre au cristallin ou à Tépaississemcnt de certaines humeurs déposées derrière la pupille. Kepler, en 160!i, proori que la transparence du cristallin ne lui permettait pas de retenir les rayons lumineux, et que l'organe sur lecfuel leur impression s'opérait devait résider au fond de l'ceil ; le cristallin n'était qu'une lentille destinée à réfracter les rayons, et sans laquelle la vision pouvait s'accomplir, puisque ce n'était qu'un organe de perfectionnement Ënfm, vinrent Maître-Jan (1707), Mén (1708), Brisseau (1709), Lapeyronie, Heisler, Morand, qui, aidés de Taoatomie normale, de Tanatomie pathologique et de la physique, détruisireot complètement la vieille opinion qui considérait la cataracte comme une toile, une membrane provenant des parties les plus grossières de l'humeur aqueose. C'est surtout depuis ces travaux, depuis le commencement du xviii* siècle, que la cataracte est considérée, non comme une production nouvelicv maïs comme une altération de l'appareil cristallinien.
[Anatomie pathologique des cataractcM. — Lcs altérations qoe présente l'appareil cristallinien, dans les diverses espèces de cataractes, ont été étudiées avec grandsoinpar iMM. Ch. Robin (1), Testelinetl^'arloinont. Pour
(1) Mémoires de V Académie impériale de médecine, Ptrif, 1859, 1. XXUI, p. S0& et sttiv.
eo rendre compte, il est indispensable de bien connaître l'anatomie norlale de cet appareil. Nous commencerons donc par en donner une idée iccincte.]
Anatomie normale de l'appareil cristallinien.
[L*appareîl cristallinien se compose de deux parties : la capsule et la len-'
me.
1* Capsule cristalline. — Elle forme un petit sac sans ouverture, divisé en aix moitiés, appliqué directement sur la lentille, c'est-à-dire sans intermé- Badre de liquide ; la prétendue humeur de Morgagni étant, de Taveu des oatomistes modernes, un produit morbide ou cadavérique, et nullement un iqoide normal. La capsule cristalline est transpareiue, homogène ; si Ton en samine des lambeaux au microscope, on trouve qu'ils ressemblent à des Gragments d'uue lamelle de verre. Bien que la capsule ait seulement, chez Hiomme, une épaisseur de 0'"'°,2j à 0'°"',005 à la partie antérieure, et moitié moins en arrière, elle est néanmoins relativement très résistante, et lorsqu'elle se casse, on obtient des morceaux qui ne se laissent résoudre ni en fibres, ni en fibrilles, ni en lamelles. Cette résistance rend compte de deux circonstances dont il faut tenir compte dans les opérations de cataracte par abaissement et par extraction. Dans rabaissement, il arrive souvent que Tappareil cristallinien est déprimé en entier, sans que la capsule ait été ouverte; ce(|ui est une condition fâcheuse |)our l'absorption ultérieure de la lentille cataractée. Dans l'extraction, il se |)eutque la capsule résiste à l'action du b^itome et que la lentille ne sorte pas de la membrane d'enveloppe.
Lne fois la capsule cristalline déchirée, elle tend à s'enrouler sur elle- Dêffic, le plus souvent, d'après iMM. Testeliu et >Varlomont, de façon que la torlace interne de la capsule devient face externe; de dehors en dedans, au antraire, d'après Bo^vman.
La surface externe de la capsule est parfaitement lisse; la face interne est tapissée par une couche dï*pithélium pavimenteux que Pappenheim, Huschke, Irûcke, ont à tort placée à la face externe. La couche épithéliale est formée (ttrune seule rangée de cellules polygonales de 0"'",016 à 0'""',02 de diamètre, pourvues de noyaux de 0'""",009 à 0'"'",01 de diamètre. Elle se trouve chez tous les vertébrés, mais elle est le plus distincte chez l'homme. Gnefc admet que ces cellules sont destinées au développement des tubes du cristallin, opinion qui n'est pas partagée par M. Ch. llobin. La capsule crisuBinene reçoit plus de vaisseaux, à partir de ré|)oquc où le fcelusest arrivé hernie; d'après MM. ït»slelin et >Varlomont, il n'en existe pas non plus dans l'état pathologique.
2* Lentille cristalline. — Elleest composée de couches ou de lamelles concentriques d'autant |>lus solides et plus denses qu'on se rapproche davantage
▼lOAL, T. m. — 5* ÉDIT. 14
du centre de Torganc. On Ja divise généralement en deux parties, Fane superficielle ou corticale^ l'autre profonde ou le noyau. Si Ton fait coaguler un cristallin par Taclion de la chaleur, de l'alcool, ou d'une solution de sulfate de fer, on obtient une séparation des deux parties de la lentille, et l'on peut alors se convaincre que la couche corticale a environ un miinniètre à un jnilliniètre et demi d*épaisseur.
Le cristallin est incolore jusqu'à Tàge adulte. D'après quelques anato* niistcs, ce corps prend, h partir de Tclge de quarante ans, une teinte jaunâtre de plus en plus marquée, et, à une i)ériode avancée de la vie, cette teinte devient assez prononcée |)our rendre le cristallin opaque. l)*apri^ loi recherche» récentes de Tcstelin et 'Warlomont (1), cette proposition est trop absolue. Ainsi, il y a, suivant ces observateui-s, des variétés relatives 2i Tâgc où commence à apparaître la teinte jaune du cristallin; ils ont vu des cristallins ap])artenant à des individus âgés de trente à trente-cinq ans pi» jaunes que des cristallins recueillis sur des sujets de soixante et dix à quatrevingts ans. Ils ont même trouvé le cristallin complètement transparent sur des vieillards. Ils ont aussi reconnu que l'augmentation de la densité et dcb dureté du cristallin, à mesure que l'on avance en âge, présente de nouibreuses variétés individuelles.
L^examen microscopique du cristallin y démontre, d'après MM. Testelid et Warlomont, l'existence de six couches qu'ils ont ainsi caractérisées :
l** Couche des corpuscules de Morgagni ;
2* — • des corpuscules et des fibres embryonnaires;
8» -— des bidbes et des fibres bulbaires ;
^i» — des fibres nucléées ;
50 — des fibres rubanées ;
fio — des fibres dentelées.
Il convient de décrire séparément chacime de Ces six concbes.
l"* Corpuscules de if/or^/7</n/.— Ces corpuscules existent h la place même qu(; l'on assigne à V/twneur do Morgagni, et qui, ainsi que nous PaTOils dit, n'existe pas. Ils forment la couche la plus superficielle du cristallio et i\oni situés imméfliatement en arrière de la couche épithéliale qai tapisse h face interne de la eapside cristalline. Les cori)uscules de Morgagni ont une forme arrondie, un volume qui varie de 0"",0028 k «■■,0!7. Ih sont placés les uns h côté des autres et forment une couche régulière; ib renferment un liquide transparent, de nature albumineuse, se coagulant par l'action de l'éther ou de l'alcool. Ce liquide s'écoule, lorsqu'on Incise b capsule cristalline, parce qu'alors on intéresse les corpuscules eux-iiiénies.
lies corpuscules de Morgagni ont été confondus par plusieurs obser\a« teurs, Gros (de Moscou), Gr»fe, Ch. Hobin, avec la couche épithéliale deb ca[)sule crislalhne. Testelin et AVarlomoiit, qui les ont décrits avec bean-
(I) Mflckenzie, Traité pratique des nuUadiei de Vœilf V éûiUoB, trcd. ^uTmMB et WarlomoDt, \, 11, p. 33U et suiv.
coup de soin, le» considèrent comme devant se transformer progressivement, et passer à Fétat de cellules ou de corpuscules embryonnaires.
2"* Corpuscules et fibres embryonnaires, — Ce sont des corpuscuies plus ou moimi arrondis, présentant à l'intérieur des fibres à un état de développe* meot plus ou moins avancé. Voici comment Testelin et 1^'arlomont rendent compte de la transformatioti des corpuscules de Morgagni en corpuscule» et en fibre» embryonnaires* qu'ils ont très bien représentée. Il se forme à rin*^ teneur du corpuscule de j\lorgagni une seconde couche qui augmente et se convertit en un gros noyau, (^e dernier se transforme lui-même en quatre cavités séparées par de petites bandes qui sont des fibres commençantes. Ëofin^ il arrive un moment où la transformation en fibres est complète. Ces fibres dites embryonnaires sont les fibres les plus superficielles du cristallin ; dies sont très minces et très étroites. Elles se trouvent, tout comme les corpuscules embryonnaires, en plus grand nombre à la face antérieure du cristaUin.
3* Couche des bulbes et des fibres bulbaires, --tWe a été slgilaléê pai* MM. Testcliu et Warlomont. D'après ces deux habiles observateuw, cette couche n'existe que très supeificiellement h la partie postérieure du Cristallin; elle se compose de fibres parallèles les unes aux autres, très larges, dépounues de noyau et terminées par uti renflement olivairc à celle des atrémitésqui est tournée vers le plan central du cristallin; ce renflement^ appelé par les auteurs bulbe, renferme un gros noyau ou une cavité.
h" Couche des fibres nucléées. — Ces fibres, vues par J. BigelowetBowman, ont été décrites par M. Ch. Robin (1), qui les considère comme les fibres les plus superficielles du cristallin , comme formant une couche de 2 & & mil- Gèmes de millimètre d'épaisseur, tant à la face antérieure qu*à la face postérieure du cristalUn; elles sont larges de 7 à 9 millièmes de millimètre, aplaties, à bords nets, finement granuleuses à Tintérieur, pourvues d'espace en espace de noyaux sphériques ou ovoïdes, larges de 6 millièmes de millimètre MM. ïestelin et Warlomont avancent au contraire fpie ces fibres ne loot pas les plus superficielles du cristallin, qu'elles sont recouvertes, du côté de la face antérieure de la lentille, par les fibres embryonnaires (voyez pliu haut), et en arrière par les fibres bulbaires. Ils ont vu, parmi ces fibres, quelques-unes dont les noyaux sont quadrilatères et arrivent presque au conuct
$• Couche des fibres rubanecs. — Klle est située au-dessous delà couche des (brcs nucléées; elle est composée de fibres qui présentent la même largeur «l la même disposition que les nucléées avec lesquelles elles se continuent 8»» ligne de démarcation , mais dont elles diffèrent par l'absence de noyau, i^ couche a été décrite par MM. Testcliu et AVarlomout
{\] Ch. Robin, note ajoutée au Traité théorique et pralique des maladies des y^uœi ^Ueftmarres (t. 1, p. 33), et Mmoires de l'Académie de médecine, I. XXUI.
6" Couche des fibres dentelées,— -Ces fibres forment le noyau tout ontipr du cristallin; elles se rencontrent chez tous les vertébrés; c'est chez Thonime que les dentelures sont le moins prononcées. Kôlliker considère ces fibres comme des tubes hexagonaux qui s'articulent par les bords d'une certaine manière. Testelin et "Warlomont disent qu'elles sont placées parallèlemeot les unes à côté des autres; moins larges que les libres nucléées et nibanées, moins aplaties et un peu bombées sur leurs faces, renfermant une substance qui se coagule par l'action de la chaleur.]
Altérations de l'appareil cristallinien dans les cataractes.
[l"* Cataractes capsulaires. —Elles ont été plus particulièrement étudiées dans ces dernières années par i\li\l. Cb. Robin, Testelin, 1^'arlomont, Âd. Richard, Broca (1). MM. Testelin et IVarlomont en ont disséqué un grand nombre et fait l'examen microscopique avec le plus grand soin. Ils sont arrivés aux conclusions suivantes :
La capsule cristalline peut perdre sa ti*ansparence par la formation d( produits nouveaux^ de nature diverse^ déposés à la surface.
l"" Par le dépôt à la surface de la capsule d'une couche plus ou rooios épaisse de lymphe plastique ou de fibrine. Cette première variété de cataracte capsulaire a été appelée pseudo-membraneuse par M. Ch. Robio. La couche de ûbrine n'existe qu'à la face irieunc de la capsule, lorsque ceDe-ci est restée intacte. Mais lorsque la capsule a été ouverte, ou lorsque Tappareil cristallinien complètement décollé a flotté dans l'humeur aqueuse, les deu\ faces de la cristalloïde antérieure, et, même quelquefois, celles de la cristalloïde postérieure, peuvent se trouver recouvertes par do la fibrine au milieu de laquelle la capsule est en quelque sorte enfouie. La fibrine est sou\('nt tellement adhérente à la capsule du cristallin qu'on la détache avec difficulté. Quelquefois il est possible de l'enlever par feuillets, ce qui, suivant la remarque fort judicieuse de Testelin et AVarlomout, peut faire croire à leiislence d'un épaississement de la capsule. £n faisant macérer cette dernière dans l'acide chlorhydrique, on la débarrasse de la fibrine, (^e produit morbide se laisse séparer en lamelles coriaces plus ou moins épaisses, de couleur gris jaunâtre. Si on le traite par l'acide acétique, on reconnaît qu'il est formé de fibres tortueuses et parallèles, de deux millièmes de millimètre de diamètre et d'une substance amorphe et grenue; le plus souvent incrusté de sels calcaires, recouvert de pigment irieu et renfermant des granules graiîy seux.
(1) Ch. Robin, Anatomie pathologique des cataractes , dans Mémoires de i\4cû' demie de médecine, t. XXIII, p. 205. — Testelin et Warlomont , article additionnel au Trailc des maladies des yeux de Mackcnzic, 4*^ édition. — Ad. Ricbard, Gazette hebdomadairti 18j5. — Broca, buiUlins delà Sbc. anal,, 1853.
2** D'antres cataractes capsulaires, appelées par Ch. Robin cataractes capsolaires phospkatigues, résultent d'un dépôt de sels calcaires, phosphate et carbonate de chaux, à la surface ou dans Tépaisseur de la capsule. Il résulte des redierches de Testelin et W'arlomont (1) que ces sels sont simplement appliqués sur la face irienne de la capsule antérieure, lorsque celle-ci est intacte ; sur les deux faces de la cristalloîde antérieure et même sur la face antérieure de la cristalloîde postérieure, lorsque la capsule a été ouverte. Les mêmes chirurgiens ont trouvé ces sels dans l'épaisseur des fausses membranes, comme nous l'avons rapporté il y a un instant, ou dans les couches de fibres cristallines qui doublent certaines cataractes capsulalres(voy. plus bas).
Ces sels calcaires se présentent au microscope sous forme de granules plus ou moins régulièrement arrondis, d'un à six millièmes de millimètre, d'aspect jaunâtre, réfractant fortement la lumière; accumulés les uns à côté des mtres, de façon à former une tache saillante qui intercepte complètement la iomière , ou isolés et séparés par des intervalles de capsule transparente, ou rfonis en nombre variable, de façon è former des figures plus ou moins régulières. Ce sont quelquefois encore des amas de cristaux arrondis, granuleux et un peu confus, comme ceux du carbonate de chaux. Ces sels sont insolu* Ues dans l'éther, incomplètement solubles dans l'acide acétique; rapidement nlubles dans l'acide chlorhydriquc, sans dégagement gazeux, quand c'est du phosphate de chaux, avec dégagement gazeux, quand c'est du carbonate de chaux. Lorsque ces sels incrustent une portion de capsule cristalline qui n'offre pas de fausse membrane, il reste, après leur dissolution, un résidu grisâtre grenu.
. M. Robin diffère un peu d'opinion avec Testelin et >Varlomont sur les oonnexîons que présentent les granules de sels de chaux avec la capsule cristalline. Suivant lui, les granules ne sont pas simplement appliqués â la surface de la capsule ; ils sont implantés dans l'épaisseur de la substance. Le même observateur ajoute que, dans la cataracte capsulaire, les surfaces ré- Mhant de la déchirure de la capsule, au lieu d'être nettes et aussi homo* gènes que du verre nettement cassé, sont irrégulièrement striées.
S'» D'antres variétés de cataracte capsulaire résultent d'un dépôt de fibres mslallines à la surface interne de la capsule. Ces fibres, plus ou moins enveloppées de lymphe plastique et quelquefois de sels de chaux, peuvent offrir des altérations analogues à celles que nous décrirons avec la cataracte lenticulaire (voy. plus bas).
k'* MM. Testelin et Warlomont reconnaissent encore des cataractes capsulaires dues à un dépôt de pigment, sous forme de taches noires et irrégnlières, principalement à la face antérieure de la capsule; quelipefois sur toute l'étendue de cette dernière, lorsqu'elle a été au préalable cmverte.
(1) Loe. eU.
H" Il M pmit quo ToiMciré de la ca|)6ule cristallino noit le résultat d*iin dépôt do graisse. Celle-ci esi infiltrée an milieu d'une fauf«e membrane doublant la capsule; directement appliquée sur cette dernière, ou conteoiie dans le8 cellules épithéliales subjacentes h la capsule. En résumé, MM. Teitelin et "Warlomont ont conclu de leurs recherches laborieuses qu'on ne saurait mettre en doute l'existence de cataractes capsulaire^. Mais d'après eux, toutes ces cataraaes sont le résultat de dépôts de nouvelle formation k la surface de la capsule cristalline, sous l'influence d'une phlegmuie de l'iris ou des chambres de l'humeur aqueuse ; ces dépôts peuvent être êéparés de la capsule, qui reprend alors sa transparence et son épaisseur normales. M. Ch. Robin prétond au contraire que le tissu propre de la capsule est modifié d'une certaine façon, que nous avons déjh fait connaître, dans la cata« racto pseudù-membraneuse et dans hphosphatique,]
[2** Cataractes lenticulaires. — C'est encore aux recherches récentes de MM. Testelin, Warlomont et Ch. Robin que nous empruntons les notions suivantes :
A. Cataractes lenticulaires molles, demi-molles ou corticales et dures, — Il convient d'examiner successivement les altérations que présentent la diverses couches du cristallin (voy. plus haut Vanalomie normale).
a. Les cellules de la couche épithéliale qui double la faco interne de II cai)sule cristalline, offrent un aspect pointillé et grenu, résultant de la coigulatlon du liquide renfermé dans ces cellules et de l'infiltration de petits gni« nules graisseux. L'adhérence des cellules épithéliales à la capsule ne parait pas avoir diminué. Testelin et Warlomonl ont vu quelquefois une auginoitation de volumo de ces cellules avec disparition du noyau qu'elles contiennent , altération que M. Robin considère non-seulement comme un état morbide, mais encore comme l'état normal, chez les individus avancés en âge,
Gntre la couche épithéliale et la C4}urhe des corpuscules de Morgagni, on trouve une couche grenue, enveloppant tout le cristallin ; d*un gris jaunâtre; constituée par l'accumulation de granules de O^^jOOOU à 0""*,0024, et formée principalement par de la graisse.
b. Les corptscules de Morgagni, au lieu de former une couche oouli* nue, sont plus ou moins dissociés , de couleur jaunâtre, plus voinmineni, allongés et de forme ovalaire, ou de forme tout à fait irrégulière. L'enveloppe de ces corpuscules présente un double contour; la cavité renferme une substance grenue résultant de la coagulation morbide du liquido qui s'y trouve. Des gouttelettes de graisse sont mélangées aux corpuscules de Morgagni.
r. Les corpuscules embryonnaires ont une teinte jaunâtre; les fibres embryunnaii'es sont phis niarquées.
d. Les bulbes et les fibres bulbaires ont parfois présenté, à Testelin et Warlomont, des granulations contenues dans leur intérieur.
e, M. Robin a signalé la disparition des noyaux dans les fibrei diles lueléées. D'après cet anatonûstc, les fibros se rétrécissent, de façon qu'au ieu d*ôtre les plus larges de toutes cellos qui composent le cristallin, elles leYiennent les pins étroites, et ressemblent à des flbres de tissu cellulaire. uCS fibres, de même que les rubanées, présentent une opacité générale gri- (itre, légèrement grenue, résultant de la coagulation du liquide renfermé bns leur intérieur. I^ fibres nudéées se confondent ensemble par leurs bords et finissent par former des plaques plus ou moins étendues et irrégu* lîères, sans apparence de noyau et de forme fibrillaire (Testelin et "Warlomout).
f. Les fibra dentelées présentent une opacité générale d'un jaune plus on moins foncé, d'autant moins apparente qu'on se rapproche davantage du Boyao. Cet aspect est le résultat de la coagulation du liquide renfermé dans loir intérieur. Ce coagulum offre des parties plus larges et d'autres plus étroites. Les dentelures des fibres sont plus apparentes que dans l'état nor^ nal Testelin et Warlomont comparent les fibres dentelées ainsi altérées aux libres nerreuses à double contour. Ces fibres peuvent encore être infiltrées ée granules. Le plus souvent, cependant, elles n'ont subi aucun changement de disposition, de forme et de volume ; quekpiefois elles paraissent élargies, augmentées de volume, plus convexes sur les faces que dans l'état ■onnaL
g. On rencontre encore dans les cristallins cataractes de nombreux cris* taux de cholestérine entre les lamelles de la lentille.
En résumé, dans les cataractes lenticulaires, l'opacité est le résultat : 1* De la coagulation du fluide albumineux contenu dans les divers élénents du cristallin ; 2" d'un dépôt de matières grasses qui se présentent sous forme de gouttelettes, de cristaux de cholestérine, ou de granules solubles dans l'étber ; 3^ de la présence de petits granides insensibles à l'action de tous les réactifs ordinaires. Tous les éléments constitutifs de la lentille, à fut les corpuscules de Morgagni et les fibres nucléées, paraissent n'avoir éprouvé que peu ou pas do déformation (Testelin et M^arlomont).
B. Cataracte liquide ou de Morgagni, — Il résulte des recherches de IL Robin (1) que cette espèce de cataracte est constituée par un liquide ofialin, demi-transparent ou d'un blanc laiteux plus ou moins opaque^ au milieu duquel flotte une portion du cristallin devenu un peu plus dur ou un peu ramolli; le plus souvent jaunâtre, de teinte cornée, moins transparent et nrement blanchâtre.
Si l'on examine le liquide au microscope, on y trouve : i"* Un fluide tenant en suspension un grand nombre de fines granulations firiiàtres, douées d'un mouvement brownien. 2* Un grand nombre de petites gouttes ou granulations pâles, à contour
(t) MHnoirn de VAamn^de médechiê, t. XXIII.
net, réfractant peu la lumière et larges d*un à cinq millièmes de millimètre, solubles dans Tammoniaque.
3° Un grand nombre de gouttes parfaitement sphénques et homogènes, ï bords pâles et très réguliers, réfractant faiblement la lumière et présentant une légère teinte rosée.
W* Lorsque la surface du cristallin flottant dans le liquide est ramollie, presque difiluente et plus ou moins opaque, on trouve en outre dans le liquide : des gouttelettes plus foncées, à contours sinueux, à stries concentriques; des corpuscules solides homogènes, des corps granuleux pa^ ticuliers.
5° Quelquefois ou trouve encore, dans la cataracte dite morgagnienne, des cristaux de cholestérine en suspension dans le liquide. La cataracte morgagnienne consiste donc, suivant M, Robin, eu une liquéfaction et une réduction en gouttelettes de la substance des cellules et des tubes à noyaux de la couche molle superficielle du cristallin {loc. cit.).
C. Cataractes traumo tique et pierreuse, — Il résulte des recherches de Testelin et Wariomont, que ces cataractes sont formées i>ar un dépôt de sek calcaires, c'est-à-dire de phosphate et de carbonate de chaux, au milieu da éléments du cristallin.
D. Cataracte noire, — Dans un cas de cette espèce, examiné par Testetin et Wariomont, la moitié du noyau du cristallin était noire. A Texamen microscopique, ils ont trouvé, à la place des fibres cristallines qui avaient disparu, de grandes cellules amorphes, contenant, les unes un liquide légèrement jaunâtre, les autres une matière grenue noire-rouge ressemblant à la matière colorante du sang. iM. Robin a également examiné un cristallin affecté de cataracte noire. La lentille n'offrait plus de traces de la couche des cellules; les tubes du cristallin avaient perdu leur noyau, et étaient à Tétat de bandelettes. Entre les faisceaux de fibres du cristallin, on voyait des gouttes graisseuses, à contours sinueux et à stries concentriques.]
Causes. — Béer, AVeller et la plupart des ophthalmologistes, pensent que la cataracte peut se développer sous Tinfluence de deux états difiérents dais la vitalité du cristallin : 1° une sorte d'atrophie de la lentille; 2*» une inflammation de la capsule cristalline seule ou de cette membrane et du cristallin. A la première de ces causes se rapporte la cataracte cristalline des vieillards, qui, suivant Béer et Weller, serait due à l'oblitération des vaisseaux quête cercle ciliaire fournit à la capsule. ^L'opacité de la capsule, si eUe survient dans ces cas, ce qui n'est pas le plus ordinaire, est consécutive à celle do cristallin. J'ai dit que les cataractes de la deuxième classe étaient attribuées à une inflanmiation plus ou moins évidente de la capsule cristalline seule ou de cette membrane et du cristallin. Si la capsule est seule et partiellement enflammée, mais à un degré qui n'est pas assez élevé pour nuire à la nutrition du cristallin, il en résultera seulement une o()acité partielle de cette membrane. Dans ce cas, la cataracte pourra ne consister qu'en un point oo
une petite bande blanche ou grisâtre, sans obscnrdssenient du reste de Vappareil cristalUnien. Si la capsulite a plus d'intensité, elle envahit ordinairement le cristallin, qui perd aussi sa transparence. En devenant opaque, ce corps peut conserver sa consistance normale, s'indurer, se ramollir, se dissoudre en partie ou même en totalité.
Maintenant on concevra le mode d*actioii des causes éloignées de la cataracte. Les cataractes de la première classe, beaucoup ])lus communes que les autres, se montrent, dans la grande majorité des cas, chez les vieillards, car Tâge avancé en est la cause prédisposante la plus évidente. La plupart des autres circonstances signalées comme pouvant donner lieu à leur formation sont évidemment de nature à déterminer une inflammation intérienre de Tœil ; tels sont : Timpression subite d'une forte lumière sur les yeox d*un nouveau-né ; des travaux habituels sur les objets petits, brillants et à une lumière vive, surtout, dit Béer, dans une position où la compressioD du ventre refoule le sang vers la tète; Texposition habituelle à un feu ardent; Tinsolation pendant que le corps est courbé vers la terre frappée par nn soleil ardent. Ainsi, his professions de bijoutier, de forgeron, de cuisioier, de verrier, de cultivateur, prédisposent à la cataracte.
[D'un autre coté, M. Desmarres, sur un chiffre de 952 cataractes, a trouvé que dans 346 cas, les sujets étaient sans professions fixes, c'est-à-dire n'avaient pas d'occupation vraiment fatigante pour les yeux ; que les couturières et les lingères réunies ont fourni un chiffre de 103 ; qui» les ouvriers teb que les cordonniers, les cuisiniers, les domestiques, les femmes de ménage, les blanchisseuses, les journaliers, les tailleurs, ont donné des chiffres proportionnés au nombre d'individus exerçant l'élal cpi'ils professent, mais non pas des diiffres capables de faire rapporter la maladie à leurs occiiptions.]
Le professeur Roux a observé que les yeux bruns en sont plus souvent affectés que les yeux bleus ou gris {Leçons orales). Wellcr avait fait la même remarque pour la capsulite. L'action de certaines vapeurs irritantes sur les yeux peut déterminer la cataracte. Cette affection résulte quelquefois de coups sur l'œil ou dans le voisinage de cet oi^ane, de plaies du globe oculaire, pénétrant ou non jusqu'au cristallin ou à sa capsule (voyez page 3^ de ce volume. Plaies de r appareil cristal liiuen). Diverses diathèses, principaiemeot les scrofules, la syphilis, les affections arthritiques, ont aussi été ooosidérées comme ayant une influence sur la formation de la cataracte. On nu une violente émotion occasionner cette maladie. Béer prétend que l'usage des vins nouveaux acides peut y donner lieu chez les vieillards, et ^eideman a vu la cataracte survenir dans l'état d'ivresse.
On rencontre la cataracte à tous les âges : elle est quelquefois congéni- ^;onla voit se former chez les jeunes enfants; elle devient bien plus îréquente après la quarantième année, et est très commune dans la vieillesse.
Ainsi, sur 500 malades atteints de cataracte, et observés par Fabioi (1), raflection s*e8t montrée :
De 1 à 10 ans, De 11 à 20 anS; De 21 h 30 ans, Do 31 k 40 ini»
14 fois. 16 fois. 18 fois. 18 fois.
De 41 h 50 aos, De 51 ù GO ans, De Gl & 70 ans, De 7 1 ans et aa delà.
51 fois. 102 fois. 172 fols. 109 fois.
Sur 952 cataractes vues par Desmarres (2), il y eu avait :
De 1 jour a 20 nos, De 20 à 30 ans, De 30 à 40 am» De 40 à 50 nii
De 50 k 60 ans, De 60 à 70 ans, De 70 k 80 ans, De 80 à 97 aoi,
On voit que dans les deux statistiques, la fréquence de la cataracte ang- j mente notablement entre cinquante et soixante ans.] I
Son hérédité a très souvent été constatée. Il y a dans la science des obser- | valions très remarquables sur cette partie de Tétiologic de la cataracte. Pour ' mon compte, j*ai opéré trois cnfanbi qui avaient eu leur mère atteinte de cataracte.
[D'autres faits de même genre ont été observés par Janin, Maunoir, Ifardrop, Mackenzie, Middlemore, Travers, Sanson, Richter.]
marche. — Suivant Demours, la cataracte parvient h sa maturités deux ans, tonne moyen ; chez certains sujets, elle ne devient com^^ète que dans Tespace de sept h huit ans. Dans quelques cas, cependant, son dèreloppement est plus rapide. Tenon parle d*unc cataracte qui s*est formée en vingt-quatre heures, chez une fenmiequi a^ait eu rœil frappé par un boochon de bouteille. On Ta vue se développer brusquement à la suite d*un accès de colère, d'une affection morale vive.
La cataracte cristalline des vieillards se forme avec lenteur et n'arrive souvent à maturité qu'après plusieurs années. Il est rare qu'elle n*allecle qu'un œil : le plus souvent les deux yeux en sont successivement atteinti La cataracte inflammatoire suit, dans son développement, la marche do tri- i vail phlegmasique sous rinflucncc duquel elle est née : elle se forme lente- a ment, si la phlegmasie est chronique ; rapidement, si rinflammation est < aiguë et violente comme celle qui suit une contusion ou une blessure de ^ Tœil. Cependant on ne peut pas admettre qu'une cataracte se forme ei ^ vingt-quatre heures. Le cas dont parle Tenon, un autre analogue qui a M ^^ observé i)ar >l. Wendelstrom (de Stockholm), n'ont été probablement, diai le principe, que des capsulites.
(1) Grtefeund WaUher't Journal des Chirurgie und Auffmheilkunde, toI. IIV, p. 545. Berlin, 1820.
(2) Traité théorique etpraiiqtie des maladies desyeux^ t. Ul, p. 32,
[Mackenzie rapporte cependant avoir vu se développer une cataracte nf respace de deux ou trois jours. Ricliter a observé une cataracte formée ins l'espace d'une nuit, et Watban (1) a vu deux forgerons pris de cataete pendant leur travail.]
•^BBptônies. — Au début de la cataracte lenticulaire, tous les objets sont lerçus connme à travers une vapeur légère; quelquefois le malade voit des caches, des filaments ou des réseaux fixes. Pendant l'existence de ces lemiers symptômes, le chirurgien ne distingue souvent encore dans l'œil icanc opacité ; l'iris est très mobile. Cependant la vue se trouble davan* p. Bientôt l'appareil cristallinien est le siège d'une opacité légère, sorte imiage qui devient de plus en plus distinct ; la flamme d'une bougie paraît 1 malade entourée d'une auréole blanchâtre. A un degré plus avancé, le •Me n'aperçoit plus les objets placés en face de l'oeil, il ne distingue que mn, qui sont h ses côtés ; il voit encore un peu au petit jour, après le cou* her du soleil, tandis qu'il ne distingue rien à une lumière vive. On conce • n ce phénomène, si l'on se rappelle qu'une lumière intense détermine le werrement de la pupille, qui se dilate, au contraire, dans Tobscurité, Lnsi rendra-t-on, momentanément, la vue plus claire par la jusquiame ou I belladone, parce que la pupille, en se dilatant, expose aux rayons lumllen des points du cristallin non encore opaques.
Dès que la cataracte est complète, la vue est tout à fait perdue ; cependant t malade distingue encore la clarté des ténèbres : il voit comme nous voyons [Bml, avec les paupières fermées, nous nous tournons vers le soleil. Dans »t état, nécessairement, la lumière vive est plus favorable que le demimr. •
Le chirurgien constate derrière la pupille, à une distance variable de cette mrerture, une opacité plus ou moins distincte, de couleur et d'aspects diffé- !wts (voy. , plus loin, les Variétés de la cataracte) ; l'iris conserve de la mobiin L'altération de la faculté visuelle est proportionnée au degré d'opacité h cristallin ou de ses annexes, à moins que la cataracte ne soit compliquée b gliaconie, d'araaurose, etc. Au contour de la pupille et derrière cette iièrtare, est un cercle noir ou brun foncé, formé, daus le premier point, ir le bord de la pupille lui-même ; dans le second, par l'ombre que l'iris tng^te sur la cataracte. Il importe de distinguer ces deux cercles. Voici ■rdiflérence : 1* Le bord de la pupille doit sa teinte noire au pigmentum 5 Tovée, et dans l'état sain il se confond avec le fond de l'œil. Sur un œil Ivacté, c'est-à-dire sur un fond blanchâtre, on voit ce cercle continu à rii; il est d'autant plus distinct que la cataracte est d'une couleur plus Mre et qu'elle est plus volumineuse, parce qu'alors elle pousse l'iris en mit et rend ainsi visible toute l'épaisseur du bord pupillaire de cette mem- Ce cercle est d'un beau noir, il a la même largeur dans toute sa cir-
(1) ùissertaHon i}n ihe Theoryand Cure of the CaUnraety p. 49. LoodoOi 1785.
conférence. 2° L'ombre portée de Tiris sur la cataracte est bien moins fonnV : elle est plutôt grisâtre que uoire, elle est plus large et se peint derrière la pupille, sur la face antérieure delà cataracte. Plus Topacité est éloignée delà pupille, plus Tombre de l'iris est large et prononcée. Le cercle qu'elle fornie paraît de largeur différente, suivant la position que prend l'observateur : s'il se place en dehors, l'ombre lui paraît plus large en dedans, et vicevtruK
En général, quand le cercle noir est formé par la circonférence de la pupille, celle-ci est peu mobile, parce que Tiris, poussé en avant |>ar une cataracte volumineuse, perd la liberté de ses mouvements. Celte ouverture est, au contraire, très mobile quand le cercle est formé par l'ombre de Tins, parce que la cataracte, située à une certaine distance de ce voile, n'eierce aucune compression sur lui.
[Yariétés. — Les cataractes vraies, les seules dont il soit question dans ce chapitre, se divisent, d'après le siège de l'opacité, en trois grandes cUitses: les cataractes lenticulaires, les cataractes capsulaires, et les capsuio-leniiculaires, A leur tour, les cataractes lenticulaires sont dures ou centrolef, molles ou corticales, liquides ou morgagniennes, suivant qu'il existe une opacité du noyau, une opacité des couches corticales, ou un ramollissement avec obscurcissement des couches ))ériphériques, et même quelquefois des parties profondes de la lentille.
La cataracte lenticulaire dure offre une couleur variable : elle est le plus souvent d'un gris particulier, ou bien jaune verdâtre, ou bien brune, ou encore d'un noir foncé. De là quatre variétés : cataractes dures ordinaire, verdàtre, brune, noire. Il faut y ajouter la cataracte pierreuse ou plAlreuse.
La cataracte lenticulaire molle ou corticale commence par une ou plusieurs stries à la surface du cristallin ou à la circonférence; quelquefois par de petits points blancs dans l'épaisseur de la lentille. Du siège de l'opacité, de sa conûguration, résultent des apparences variées, qui constituent les cataractes striées, vtoilées, fenêtrées, bai^rées, déhiscentes, à trois branches, corticale antérieure, corticale postérieure, circonférentielle,
La cataracte liquide ou morgagnienne occupe les parties les plus superficielles du cristallin, ou bien le cristallin tout entier est liquéfié, de façon que la capsule est comparable à un kyste renfermaut un liquide ; dans ce dernier cas, la cataracte est dite cystiquc.
Les cataractes capsulaires occupent la moitié antérieure de la capsule oa la moitié postérieure. Elles forment quelquefois une tache saillanle, au ceoue de la pupille, s'avancant jus(|ue dans la chambre antérieure par un sommet terminé en pointe (cataracte /^^ramzV/a/f» ou végétante). D'autres lois, le cristallin est résorbé en partie ou en totalité, et les deux feuillets de la capsule, rapprochés l'un de l'autre, sont opaques (cataracte aride siliqueuse). Quelques chirurgiens rapportent ces deux dernières variétés aux cataractes capsulo-lenticulaires. Il est bon de rappeler que, en ayant égard à la nature du produit qui forme les opacités dans les cataractes capsulaires, il y en a de
pscuda-memôraneuses et de phosphatiques (voyez VAnatomie patkol. des cutar. capsuL^ p. 212). Le tableau suivant donnera une idée générale des principales espèces de cataj'actes vraies.]
I Grise ou ordinaire.
Verdâlre.
Brune.
Noire.
Pierreuse ou plâtreuse.
i Striées.
Étoilées.
Pénétrées.
Dentés.
A trois branches.
En étoile.
Corticale antérieure.
\ Corticale postérieure.
Cataractes vraies./ ! \Circonférentielle.
i Liquide ou mor- ( Ordinaire.
•y gagniennc. (Cystique.
Cataractes capsu-^ Antérieures. ( Pseudo-membrancuscs. laires. \ Postérieures. \ Pbosphatiqucs.
Cataractes capsulo-i Pyramidale.
Ienticulaire5. [ Aride siliqueusc.
[!'' Cataraetes leaticolalres. — Il faut examiner séparément les canclères des cataractes lenticulaires dures, des cataractes lenticulaires molles et dt-s cataractes liquides.
a. Dans la cataracte lenticulaire dure, Topacité débute par le centre du noyau du cristallin et marche graduellement vers la circonférence. Elle a un aspect grisâtre, jaune vcrdutrvy brun ou noir foncé. Lorsque la cataracte i-jl arrivée au degré de développement le plus avancé, la tache est plus «jwque au centre qu'à la circonférence ; le volume total du cristallin est diminué, ainsi qu on peut le constater, d*un côté par l'agrandissement de la diaïubre postérieure de l'œil, de l'autre par la largeur de l'ombre de l'iris sur la cataracte. L'iris, entièrement libre, accomplit des mouvements rapides, lorsqu'on .soiunet l'œil alternativement à une lumière intense et à une lumière laible.
La cécité est rarement complète; les malades peuvent voir les i>etits objets de près, la vision est passable à un demi-jour, toutes circonstances qu'explique la transparence des parties périphériques de la lentille.
Parmi les variétés de la cataracte lenticulaii-e dure, il iinjwrte de signaler d'ooe manière toute spéciale la caUracle noire, à cause de la |M)8sibilité de la coufondre avec l'amanrose. Il en existe aujourd'hui un assez grand miiAyn* d'exemples, rapportés par Pellier, Meuzel |)ère, Graefe, Lusardi, Janin, Houï, Maisonneuve, ctc, , pour qu'on ne puisse pas en révoquer Texiirtencc en
doute* Nous avons mentionné plus haut les résultats des recherches de Te»telln et Warlomont, Ch. Robin, sur la structure de cette caUractc. Dans la cataracte pierreuse ou plâtreuse (1) , le cristallin semble pétrifié ; quelqucfoii il a la densité du cartilage.
ù. La cataracte lenticulaire molle commence par la substance corticale du cristallin. L*opacité marchd de la circonférence au centre, et se mooUf au début sous la forme de stries à la face antérieure, à la face postérieure ou à la circonférence de la lentille. De là une première subdivision de ces cataractes en corticales antérieures, corticales postérieures et circonféren* tielles. D'après la disposition des stries les unes par rapport aux autres, l'opacité présente des figures variées. Lorsque ces stries représentent trob lignes opaques, étendues de la circonférence du cristallin vers le centre de la lentille, on a la cataracte à trois branches. Les lignes o|)aqucs sont-elles plus nombreuses, tout en présentant la disposition précédente, la cataracte est dite en étoile. D'autres fois, les opacités de la substance corticale présentent des formes irrégulières : de là les cataractes dites fenétrées^ barréti, pointill'fesy etc. H ne sera pas sans intérêt de faire remarquer que certains oculistes, Weller (2), Mackenzie (3), rapportent ces dernières variétés à la cataracte capsulo-lenticulaire,
La caUractc dite déhiscente se rapproche, pour Taspect, de la cataracte à trois branches. Si Ton examine le cristallin en place, on voit à la surface trois lignes sombres correspondant à des points transparents; les espaces intermédiaires sont opaques. Loreque le cristallin est extrait de la capsule, il se partage en trois fragments triangulaires.
La cataracte molle complète présente une couleur d'un àtanc bleuâtre, quelquefois laiteuse ou même un peu grisâtre. Dans certains cas, la couleur est nacrée, brillante.]
La cataracte lenticulaire molle est volumineuse ; sa face antérieure, très convexe, est souvent en contact avec l'iris, qu'elle pousse en avant et doot elle rend les mouvenients lents et difficiles, quelquefois nuls. L'ombre projetée |)ar l'iris sur une pareille cataracte est très pou marquée ou nulle; mai» en revanche le cercle pupiUaire noir est bien distinct, car, l'iris étant pousBé en avant, le bord de la pupille présente à l'observateur toute son épaisseur, et la teinte claire de la cataracte le fait encore ressortir.
I^ noyau du cristallin est toujours plus consistant que ses couclies corticales; assez souvent il reste dur et jaunâtre, tandis que le reste de la lentille est ramolli ; d'où les variétés de la cataracte lenticulaire que M. Sichel (&)
(1) Ménoire$ de V Académie de médecine. Pêrtê, 1859, t. XXIII, p. 239.
(2) TraUé théorique et pratique deê maladie$ des y^iMr, trad. par F«i* Ritilcr. Parii, i833, 1. 1, p. 275.
(3) Loc. cit., t. U, p. 353.
(4) Iconographie ophthalmologiqiêet ou descriptione et figures cotori^s des maiaiks de l'orgwte delà vue. Paris, 1859, p* 159, pi. xiv.
GATARAGtfi. 22d
nomme demi-molles ou demi-dum^ selon qu'elles se rapprochent clavanloge de Tétât de mollesse ou de dureté« Ces cataracles, moins voluintneascs, moins bombées en avant que les cataractes molles, sont par consé-* quont plus éloignées de la pupille, et ne gênent pas ordlnaii*cmcnt les mou-> tcnienis de riris« dont Tombre se dessine sur elles.
La cataracte lenticulaire molle entraîne plutôt que celle qui est dure la perte de la vue, et détermine une cécité plus complète; on le concevra sans peine, si l'on se rappelle qu'elle est bien plus volumineuse et plus opaque^
Les cataractes demi^dures et demi^molles tiennent le milieu, quant aux ciraclères physiologiques, entre les dures et les molles.
Je tiens d'exposer les caractères qtic présentent à l'observateur les diffé^ rentes espèces de cataracte cristalline; mais la couleur de la C4itaracte, vue dans Tceil, ne parait pas toujours ce qu'elle est anatomtquement< Tel cris^ tallio qui paraissait verdfltre est trouvé, une fols extrait de l'œil, jaune et nrossâtre. Certains cristallins brunâtres, rougefitres, de couleur d'acajou, paraissent noirs. Ces différences entre la couleur véritable de la cataracte et H couleur apparente dans l'œil s'observent surtout dans les cataractes dures, et se conçoivent très bien par la situation du cristallin sur le fond noir ou bleofttre de l'intérieur de l'œil. Les cataractes molles paraissent telles qu'elles stmt; les demi-dures et demi-mollc<«, plus éloignées de la pupille, paraissent un peu plus foncées*
c. Cataracte liquide, — A l'état normal, la capsule adhère au cristallin; mais, dans certains cas pathologiques, il se dépose entre ces parties un liquide (bomeur de Morgagni) qui pénètre les couches corticales de la lentille, les f iiit gonfler, et fmit par les dissoudre. Les cataractes cristallines molles, 4. déhiscentes, interstitielles et litpiides ne sont que des degrés diflérents du i même état pathologique. Le liquide, d'abord diaphane, se trouble et devient ^ de plus en plus opaque, h mesure que la dissolution du cristallin fait des £ progrès, et finit par prendre une teinte d'un gris blanchâtre, jaunâtre, même p na aspect fmnfbrtnc. Le cristallin peut se dissoudre en entier; mais, le plus f Moveot, sa dissolution n'est que partielle, et, au milieu du liquide, reste un , oofiu plus ou moins consistant, comme on voit un calcul de la vessie se nmoliiret être réduit â un petit noyau (I). Le crbtaliin partiellement dissous est presc[ue toujours opaque avant que sa dissolution soit bien itmcée; la capsule elle-même perd bien souvent sa transparence dans ces
Schmidt et Béer ont décrit uUe cataracte liquide qui n'est qu'un kyste panilent sittié entre le cristallin et le segment postérieur de la capsule (cata^' racta eum buna ichorem continente) , variété fort rare. W. Velpeau a fait i'eitractiofi d'une cataracte purulente : elle avait une odeur très dés^
[\) Sé|alas, BuUelm de V Académie royale de médecine, t. Vl, p. 8. (S) Sttmfêél pratique des maladieê des yeux. Paris^ 1840, p. 864*
22ti MALADIES DU GLOBE OCULAIRE.
Voici quels sont les caractères symptomatiques de la cataracte liquide. Tant que la capsule couserve sa transparence, la cataracte présente Taspect de nuages voltigeants. Les parties les plus é()aisses du liquide se déposent sur le |)oint le plus déclive de la capsule, et forment un dépôt scmi -lunaire, blanc, jainiatre ou verdatre; les parties les plus ténues occupent le haut de la cavité : c'est une couche d'un blanc bleuâtre. La couche supérieure du liquide conserve quelquefois assez de transparence pour qu*on voie à tnvers elle le cristallin. Les mouvements brusques de l'œil ou de la tête, les frictions exercées sur la paupière supérieure, déterminent le mélange des deux couches; la cataracte prend alors un aspect d'abord marbré, puis uuiforme et lactescent; par le repos, les deux couches se séparent de nouveau. On conçoit que l'opacité de la capsule, qui souvent compliqué les cataractes liquides, doit faire disparaître les symptômes que nous venons de décrire; mais, dans ce c^s, l'état liquide de la cataracte pourra être reconnu à une espèce de fluctuation de la capsule. Par les mouvements de la tête et de l'œil, et quand le malade s'incline en avant, la cataracte se porte en ce sens, eflace la chambre postérieure, pousse l'iris vers la cornée en lui imprimant des mouvements d'ondulation : elle fait même saillie à travers la pupille. Dans cette variété de cataracte liquide qu'on nomme cysiique, la capsule opaque est épaissie et coriace. Si la cataracte n'était qu'en faible partie liquide, l'opacité de la capsule pourrait empocher qu'on ne reconnût sa nature.
Les cataractes liquides sont très volumineuses, sphéroïdes ; on prévoit dÀ lors qu'elles re|)ousseront l'iris en avant, qu'elles gêneront les mouvements de cette mend)rane, qu'elles rendront très évidente la marge noire de la pupille, que l'ombre de l'iris ne se distinguera pas sur le cristallin. Cependant la cataracte liquide ne n^poussc pas l'iris en avant avec autant de force que la cataracte lenticulaire molle. Si le liquide formant la cataracte est this épais et la capsule opaque, la vision l'st complètement abolie, et le malade ne conserve (|u'une sensation obscure de la lumière ; mais si la capsule et le cristallin conservent leur trans])arence, ou si , la capsule étant diaphane, le cristallin est réduit à un noyau peu volumineux ; si, par le repos, les parties les plus denses du liquide gagnent le fond de la cavité de la capsule, les malades aperçoivent nettement la lumière, et distinguent même les corps volumineux et vivement éclairés.
La cataracte à bourse ic/toreuse doit être fort diflicile à reconnaître ; car la poche purulente est silure; derrière le cristallin, lequel est o|>aqne, ainsi (jue la capsule, (l'est du moins ce que» paraissent avoir observé les chirorgiensqui ont décrit cette cataracte. Sui\ant Weller, on la reconnaît à sa couleur d'un jaune-citron foncé, à l'extrême lenteur des mouvements de l'iris, à l'absence de la chambre postérieure, toujours facile à reconnaître, à la faiblesse de la perception de la lumière, et à l'aspect cachectique do sujet Il HA a là que des signes présoniplifs. On a avancé d'une manière trop générale que les cataractes lenticulaire»
CATABACTE. 225
moUes et li^iides affectaient les jeunes sujets, tandis que les cataractes dures se rencontraient le plus souvent chez les i^ieillards. La dernière partie de cette proposition est vraie ; mais il n*en est pas de même de la première. On rencontre aussi des cataractes molles et liquides chez les vieillards.
[Pour compléter Tétude des trois grandes classes de cataractes lenticulaires q;Qi viennent d*être décrites, il convient de les comparer entre elles. Ce panllèk, que nous donnons ici sous forme de tableau, permettra de les distinguer les unes des autres, et servira au diagnostic différentiel.
Cataractes dures.
Elles débutent par une opacité qoi 8*avaDCc de la pvtie centrale du noyau criitilUnien vers la sorlact.
Tocke grise , verte ou noire, le plus opaque au entre.
Circmférence da cris- UlliD reste transparente.
Votume de la cataracte petit.
tris très inobile , non niliaot en avant.
Ombrt portée par Tiris, nr la Uche, large.
Chambre postérieure pantt très grande.
Cercle uvéen peu ou Nat visible.
Chambre antérieure normale.
Vision meilleure à une Wère peu intense, n*est inMit complètement abo-
Cataractes molles. Cataractes liquides.
V opacité procède de la surface au centre et débute par des stries.
Tache d'un blanc bleuâtre , laiteux , quelquefois un peu grisâtre, ou bien encore nacrée et brillante.
Circonférence du cristallin toujours opaque.
Volume de la cataracte très grand.
Iris peu ou point mobile, fait une forte saillie en avant.
Ombre portée par Tiris, sur la tache, nulle.
Chambre postérieure parait effacée.
Cercle uvéen très grand et très apparent.
Chambre antérieure diminuée.
yision abolie tout h fait quand la cataracte est formée.
L'opacité va de la surface vers le centre ; elle est disposée par couches, lorsque Tœll est immobile.
Tache uniforme, quelquefois [laiteuse, plus tard jaune.
Circonférence du cristallin toujours opaque.
Volume de la cataracte souvent considérable.
Iris poussé en avant, exécute quelquefois dès oscillations d*avant en arrière.
Chnbre nulle.
Chambre postérieure effacée.
Cercle uvéen très apparent.
Chambre antérieure diminuée.
Vision abolie.
Uwcke lente.
Marche plus rapide.
Marche très lente.
^ CatarACte capstUalre on membrunensc. — Il est rare que derrière ^ capsule opaque existe un cristallin transpareut. Suivant M^eiler, le plus ^^çnt la cataracte serait bornée à la capsule, tant que celle-ci n'est que par-
Vll>AL, T. m, — 5* KDIT. 15
226 MALADIES DU GfXlBE OCULAIRE.
tielleincot opaque, et gagnerait à peu près constamment le cristallin, quand ie segment antérieur do la capsule est entièrement envahi.
[Des discussions sérieuses se sont élevées, dans ces derniers temps, sur la réalité de rexistencc des cataractes c^psulaires et capsnlo-letitlcnlaim. Admises sans ctmleste et décrites dans tous les traités d*ophthalmologie, M. xMalgaigne en nia la réalité, se fondant sur ce fait que lorsciii*oa lave II cafisule, on lui rend une transparence parfaite. Des rechercha uUérieum ont démontré qu'il existe indubitablement des opacités propres à la capsule provenant do dépôts, à sa surface, d'une couche plus ou moins épaisse de lymphe plastique ou de fibrine (cataracte capsulaire pseudo^membraneme., ou de sels calcaires {cntaracte capsulaire phospitatiquc). Mais les micrographes sont partagés d'opinion relativement à la question de savoir si ce» opacités forment de simples dépôts à la surface de la capsule, ou si k tim propre à cette dernière membrane est lui-même altéré par le fait de Topicité. Nous avons déjà précédcnmient (voyez p. 212) rapporté en détail cesdeni opinions. Rappelons ici que si les recherches les plus récentes de Tesielia et Warlomont sont exactes, la cataracte capsulaire n'existe pas à propreroeiH parler; qu'elle consiste seulement dans des dépôts à la surface de la capstrie, et qu'ainsi la proposition énoncée primitivement par >l. Malgaigne reste vi^ie, bien qu'elle doive être interprétée d'une autre manière, en ce sens qu'il est impossible de se refuser à admettre l'existence d'opacités propres II la capsule. ]
On a admis trois espèces de cataractes membraneuses. Dans la première, toute la ca])su]e est opaque ; la seconde a son siège dans le segment antérieur de cette membrane, c'est la plus commune; la troisième enfin affecte If segment postérieur seul. Aucun caractère partintlier ne peut faiit» distinguer entre elles les deux premières es|)èce8 que nous allons décrire ensemfaie ; nous (lirons ensuite quelques mots de la cataracte capsulaire postérieure, qui est fort rare.
La cataracte capsulaire aiïerie des sujets de tout âge, se forme qtiek|neM9 rapidement, prés<*nte une teinte claire, jamais uniforme. On y voit des taches d'un blanc de craie ou d'un aspect nacré, des stries brillantes, triiichant quekiuefois sur une teinte foncée ou une transparence parfaite. La disposition des [)oints opa(|ues de la capsule produit quelquefois des figmrs bi/iirrcs ; la cataracte a alors été mnninée fenètrée, marbrée, striée, diné- \\\\\\(h\ etc. (I). Il y a une variété de la ciitaracte capsulaire, qui contistee* arborisations formées par des ligues d'im brun pli» ou moins foncé, se dcfrinant sur le sejçment antérieur d(î la caj)sule opaque. Pellier regardait ces arborisations comme des piolongements de la clioroïde ; Walter et WHIer les ont prises ))our des vaisseaux sanguins di; la capsule dilatés |Kir l'inflamnia-
(i) Nous avom rapvgrlë cc9 varioléf de la cataracte i la corticale (vorei Imw IH* pagff 222). {ftèJM,)
GATAIACTB. ni
ùoa I Béer, Mactoiile^ !M. Siebel, les considèrent, ivec raison, je crois, comme des impressions de l'iivée. .rai dit, eu traitant de la capstilite, comment on pontait concetoir leur formation. Cette Tsriété de la cataracte cipBulaire a reçu les noms de cataracte arborescente, dendrofde ; Richter 1*8 nommée choroidale (1).
1^ capsule opaque s^épaissit quelqueiols asset pour reni|)lir la chambre postérieure ei pousser en avant Tiris dont elle gAne les mouvements. La popille eot alors peu mobile, riris ne projette aucune ombre sur la cataracte ; DHÉi son limbe forme un anneau noir, qui tranche sur la teinte claire de la capsule.
iA cataracte eapmiluire antérieui*e se distingue quand on regarde l'œil de proOL Examinée ainsi, ou mOme de face, la capsule opaque prteente souvent des stries, des points ou des plaques d'étendue variable, formant quelquefois iH végétations saillantes. H y a môme une variété de cataracte capsulaire, ounstituée par un seul point opaque qui s'élève de la surface du segment antérieur de la capsule plus ou moins près du centre de cette membrane, et forme nne saillie conique qui se porte à travers la pupille daas la chambre antrienre : c'est la cataracte pyramidale,
U cataracte capsulaire est assex souvent compliquée d'adhérences avec ririii, lesquelles rendent la pupille peu mobile et quelquefois irréguli^e.
In altérations de fonction qui ac^mpagnent la cataracte capsulaire ne sont pas tout è fait semblables à celles de la cataracte lenticulaire. Si la catancte membraneuse n'est que partielle, les objets paraissent couverts en pirtie par des taches plus ou moins larges. Quand toute la capsule antérieure ot opaque, la cécité est plus complète que dans la caUracte lenticulaire, pirceque k cataracte capsulaire, plus rapprochée de l'iris avec lequel elle otAuvent en contact, et aiMpiel elle adhère quelquefois, ne laisse pas entre et et oeite membrane d'intervalle |)ar lequel puissent arriver sur la rétine kl ravons obliques. Aussi les individus atteints de cataracte capsulaire fioiflent-ila quelquefois par ne plus distinguer la clarté des ténèbres, bien ^ la rétine conserve toute sa sensibilité.
La cataracte capsulaire poêiériewe est rare. iM. Hognelta dit qu'il ne Ti jamais observée sans complication d'amauruse. Mackenzie ('a observée à Ttet de simplicité; il dit qu'elle détermine bien plus prompfement que la caaracte capsulaire antérieure l'opacité de la lentilh; : elle présente une dispaitkNi régulièrement radiée des stries du segment |iosiérieur de la capsule. Otie dispositfon a été bien observée et décrite comme dis|)Ositioii constante par Mackenzie. Voici le r^'suinc d'une observation recueillie par M. Goyrand, q« vaut mieiii qu'une description, au point oi^ en est la science relativenmi à cette variété de cataracte. Le sujet est une femme do quarante-quatre
l La vsriété à laquelle Tauteur fait allusion ii*P9l prubablemeui que fa cataracte riwtii(eiiie, que Je décrirai à rariicle dei caUrMlri famt9u (Fako.)
ans; la cataracte est double; le segment postérieur de la capsule présente à son centre une opacité de 3 millimètres de diamètre, un peu concave, formée de stries régulières, partant toutes d*un point central ; ces stries, d'étendue variable, donnent à la circonférence de Topacité une disposition dentelée ; au delà de cette circonférence, la capsule postérieure est parfaitement diaphane. La face antérieure des cristallins présente, à son centre, un point opaque très peu étendu sur le cristallin gauche ; on voit trois stries opaques partir de ce point central et s'irradier vers la circonférence. Ces rayons n'existent pas sur le cristallin droit; ces points et ces lignes opaques antérieurs sont d'un gris terne et uniforme, et ont évidemment leur siège dans la couche corticale du cristallin et non dans la capsule. Vers la drconférence de l'appareil cristallinien, le segment antérieur des deux capsules présente un anneau complet de stries radiées convergeant régulièrement vers le centre, stries brillantes, nacrées, comme toutes les opacités capsalaireSb Cet anneau radié ne s'aperçoit pas quand l'œil est à son état noiinal; mais en le mettant à découvert par la dilatation de la pupille au moyen de Fextnit niydriasique, à part le point central antérieur des deux cristallins et les trois branches de la caUracte gauche, les deux lentilles conservent toute leur transparence. Cet état de l'appareil cristallinien existe depuis plusieun» années; la rétine conserve toute sa sensibilité. Cette femme y voit assez pour se conduire et faire les affaires de son ménage. Elle ne demande pas d'opération jusqu'à présent.
3° CTAtamcte mUte on capstilo-lenflcalalre. — S'il est rare que le cristallin conserve sa transparence, quand la capsule est opaque, on voit, au contraire, souvent la capsule conserver sa diaphanéité dans la cataracte lenticulaire. Les cataractes liquides entraînent à peu près toujours l'opacité du cristallin, et souvent celle de la capsule. Il ne me reste rien à dire sur les cataractes capsulo-lenticulaires liquides. Quant aux cataractes mixtes dans lesquelles le cristallin conserve sa solidité, on les reconnaît aux caractères réunis des cataractes lenticulaire et membraneuse. Quand le sèment antérieur de la capsule est opaque dans toute son étendue, on ne peut pas reconnaître l'état du cristallin ; mais souvent une partie de la membrane a conservé sa transparence, et alors, à travei-s ses points diaphanes, on distingue le cristallin opaque. La cataracte présente, dans ce cas, deux plans tr«> distincts : l'un antérieur, formé par la capsule, offre tous les caractères de la cataracte capsulaire, et est séparé par un interstice transparent phis ou moins |)rononcé du plan postérieur, fonné par le cristallin, et dans lequel on titMiu* l'as|)ccl connu de la cataracte lenticulaire.
.le m'arrêterai un instant sur une variété de la catai-acte capsulo-ientico* laire que Schmidt a nommée sèche ou siliguettsé. Elle consiste en une espèce i\v racornissement, une dessiccation du cristallin et de sa capsule. Le plus souvent même, dans cette variété, le cristallin disparaît entièrement, et la ca|)sule dégénérée et épaissie ressemble à une gousse vide. Cette variété est
rare; on l'observe principalement chez les jeunes enfanLs. Suivant la plupart des ophthalmologîsteSy elle serait souvent la suite des convulsions si frécioentes à cet âge. Ils expliquent sa fonnatlon par le déchatonnement de la capsule cristalline, occasionné par les contractions convulsives des muscles de i'œîL On conçoit que l'appareil cristallinien ainsi détaché doit perdre sa transparence et s'atrophier. Les lésions traumatiques de l'œil sont quelqaefob suivies d'une ciitaracte capsulo-lenticulaire liquide. Pour que cette transfonnatîon s'opère, il faut que le liquide contenu dans la capsule et les débris du cristallin soient absorbés, ce qui est plus facile dans le jeune »ge.
La cataracte siliqueuse, assez large chez l'enfant, va se racx>missant de plus en plus, et est ordinairement bien plus petite chez l'adulte. Elle a très peu d'épaisseur, est située profondément derrière l'iris, dont tous les mou- Tements sont très libres. Sa surface antérieure, plane , quelquefois mémo concave, est souvent sillonnée de rugosités. Cette cataracte est ordinairement d'on gris clair, quelquefois d'un blanc éclatant et parsemée de taches d'un blanc sale ou jaunâtre; quelquefois elle est brunâtre, d'autres fois elle est d'nn jaune doré avec un éclat métallique. Elle est branlante. Dans la cataracte siliqueuse simple, la lumière est parfaitement distinguée des ténèbres; h vue est même assez souvent conservée en partie.
[Il ne sera pas sans intérêt d'établir un parallèle, sous forme de tableau, nitre les cataractes lenticulaires, et les cataractes capsulaires :
Cataractes lenticulaires.
VifpacUé procède du centre du cris- Ullio Ters la surface, ou vice versa, sans kn précédée d'inflammation.
L'opacité se présente sous la forme (i'QDe tache grise, verte, noire, blanche oaarobrée. Elle est souvent caractérisée par des stries. Elle est toujours liiwà la surface.
Le cristallin est envahi peu à peu ^Ds toute son étendue.
Le volume de la cataracte est très pind ou très petit, suivant le siège de l'opicité. La forme en est toujours con- »eie.
L'iris est molAîe ou immobile, sans i^Mreoces, saillant quelquefois en
Cataractes capsulaires.
L'opacité occupe une partie de la surface de Tappareil cristallinien et est précédée d'inflammation.
L*opacité a la forme d*unc tache d'un blanc mat couleur de craie et est formée par des plaques rugueuses pourvues d*aspérités qui font saillie à la surface de la partie opaque. Il n'existe pas de stries régulières.
L'opacité reste souvent stationnaire, h moins que l'inflammation ne persiste.
Le volume est petit, la forme aplatie.
L*iris est rarement mobilCf souvent adhérent et porté en arrière.
L'ombre iioviée par Tiris sur la lachfi Wombre ^rUie par Tiria eit ouHe,
eil largo ou oulle, suivant l'espèce de en ras d'aijbcrcnces de celle meoibraiiei rata racle lenticulaire. ciagérée, si ces adhérences nVxittfol
pas.
La vision est abolie complètement ou Mêmes variétés dans Pétat de la ri-
améliorée par un jour modéré, d'après ^hn. Tespèce de cataracte.
Jusqu'ici j*ai établi les différences de la cataracte d'après les parties de l'appareil crislalliiiien qui étaient le siège de Topacité ; mais il est d'autreu circ4)nstancc8 importantes dans l'étude de cette maladie qui doivent autti eiciter notre attention.
h° Ciiiiir«cta tranmaiiqne. — Qu*uu coup porté sur Tiail o|i lespartift environnantes détruise en totalité ou en partie les liens d'union de la capsalc avec les |)arties qui rentourent, l'appareil cristaliinien perdra sa transpareoce. Une déchirure, une piqûre, môme très petite, de la capsule détermine aussi l'opacité du cristallin. L'opacité, dans ce dernier cas, est-elle l'eSet de l'action coagulante de l'humeur aqueuse ou de rinflainmation ? La cataracte qui se fonne chez les enfants en bas âge, à la suite des copvulsioiif, est aussi une cataracte traumatique, et doit résulter de la déchirure ou du décollement de la capsule par les contractions convulsivcs des muscles df Tœil et des paupières. La cataracte traumatique est toujours capsulo-koticnlaire; celle qui résulte d'une conunotiou, d'un coup sans plaie Ik l'cùl, est souvent accompagnée d'amaurosc. (Voyez page 3^ de ce volume, Plam de l'appareil cristaliinien.)
[5" Cataracte congénitale. — On appelle ainsi celle qui remonte à U naissance et même à la vie intra-utérine. Elle présente des variétés : le pla«i soiivont, elle est molle^ quelquefois dure^ parfois encore liquide. Dans le premier cas« c'est une opacité d'un blanc bleuâtre d*cmpois, uniforme ; Ir cristallin n'est pai> pbis volumineux qu'à l'état normal. L'iris et U chambre antérieure de l'œil conservent leurs caractères physiologiques. Les couch» corticales antérieures demeurant le plus souvent transparentes, Tombre àe l'iris sur le cristallin est bien dessinée ; le cercle uvéen l'est moins. Dans la cataracte congénitale dure, l'opacité a un as{)ect plus blanc, plus mat, ph» graïuilé que dans la variété molle.
Qu'elle soit molle, dure ou liquide, la cataracte congénitale est souvent compliquée de nystagmus, de strabisme.
On attribue cxHte affection à un arrêt de développement du crîstallin ; d'autres la considèrent connue le produit d'une inflammation intra-utérine. Il est bien démontré qu'elle (;sl héréditaire.]
(')" Cataracte branlante. — La mobilité de la cataracte peut tenir à différentes causes. Qu'un coup |H)rté sur l'œil détniise les adhérences naturelles de l'appareil cristaliinien, le cristallin et sa capsule perdront leur transparence, et la cataracte qui en résultera sera flottante. Le cristallin salii
oa cataracte, ainsi déchatonné, peut être jeté dans la chambre antérieure, luxé par Teflef d*une commotion. Il a déjà été question antérieurement de cm luxations du cristallin (voyez p. 37 de ce volume). La dissolution de Thumeur vitrée (syuchysis) et rhydrophthalmie se lient à la cataracte branlante: et l'on a vu, dans ces cas, la cataracte se renverser et s'abaisser spontanément dans le corps vitré. Le mouvement oscillatoire causé par la fluctuation de certaines cataractes liquides constitue une variété de cataracte branlante. Fjifin AL Siebel parle d'une dernière variété observée par Sanson et attribuée par ce praticien au noyau du cristallin flottant dans une cataracte liquide. PlASBostic. — Le diagnostic de la cataracte n'est pas toujours sans difficulté. Cette maladie pourrait, dans certains cas, être confondue, par un observateur peu attenlif, avec certaines aflcctions que Béer a décrites sous le Dom de faune» cataractes, avec le glaucome. À son début, on peut plus facilement encore la confondre avec l'amblyopie commençante, liitudions les signes diiTérentiels qui la feront distinguer de ces diverses affections.
Avec de l'attenrion, on distinguera la cataracte d'une fausse membrane oUilérant la pupille, de quelques flocons de pus concret qui, après l'absorption partielle d'un hypopyon, peuvent rester dans la chambre postérieare. Dans ce dernier cas, la pupille est souvent resserrée et déformée, et Ton voit quelquefois des prolongements de ces fragments qui flottent dans b chambre antérieure. On distinguera encore la cataracte d'un caillot fibriwn qui reste quelquefois dans la chambre postérieure après l'absorption partielle d'un épauchement sanguin produit par une contusion ou par toute aotre cause, et qui ne diffère des flocons purulents que |)ar un reste plus oa moins prononcé de coloration sanguine. Ce n'est pas le cas de parler de cet dusses cataractes albumineuse, sanguinolente, purulente (Béer), qui sont toujours le résultat de l'iritis, d'une lésion traumatique, etc.
Une cataracte ordinaire, et complète sera toujours facilement distinguée de l'ainaurose ; il n'en sera pas ainsi d'une cataracte commençante ou d'une cauracte d'un brun foncé ou noire. Quelquefois, quand la vision commence à s'affaiblir, le chirurgien aperçoit dans l'œil un trouble léger qu'il croit exister dans le cristallin ; cependant la vue continue à s'affaiblir, et l'opacité n'augmente pas. L'erreur est alors reconnue : on avait pris une amblyopie pour une cataracte commençante. J'engage le jeune chirurgien à bien noter cette circonstance. Cependant, avec de l'attention, l'erreur sera ordinaireinent évitée. Dans l'amaurose, le trouble du fond de l'œil est concave et litoé beaucoup plus loin de la pupille que la cataracte, même que la catancte capsulaire postérieure ; cette opacité est verdâtre ou rougeâtre, et non jaune gris ou blanche ; elle a peu d'intensité et est tout à fait hors de proportion avec l'affaiblissement de la vue.
U cataracte noire est très rare. Quand elle existe, on peut la distinguer le Tamaurose aux caractères suivants ; La pupille, quoique noire, est loin d'avoir l'éclat de celle d'un œil sain, et même d'un œil affecté d'aroaurose ;
elle ne laisse pas voir le reflet chatoyant qu'on distingue dans le fond d*iiD œil dont les milieux sont diaphanes. Elle est mate, présente une opacité convexe, plus marquée au centre que vers la circonférence, et sur laquelle on peut souvent, par un examen attentif, reconnaître Tombre portée de Tins. Voici un tableau au point de vue du diagnostic différentiel de U cataracte et de Tamaurose commençantes, maladies qu'on peut le plus facilement coofondre. Comme les autres tableaux, celui-ci ne dira pas tout ; mais il dassen dans la mémoire du lecteur un des points les plus importants de la pathologie oculaire.
Piaf niMtle dlfléreatlel de l'amaiirose et de la caiaraele.
Cataracte,
i"* Diamètres natarels; régulière, mobile.
2« C*ef l an naage blanchâtre, un voile étendu sur les objets.
3<^ Mieux aperçus si Ton est placé latéralement qa*en face de l*œil.
4<^ La flamme d*une bougie semble entourée d'une auréole blanchâtre.
5<^ Le demi-Jour est plus favorable.
6° Le malade marche la tête basse et semble chercher la lumière diffuse.
l"" Marche régulièrement lente vers les ténèbres qui ne se dissipent Jamais, même en partie.
8° Vertiges , étourdissements rares.
AmauroK.
Pupille.
fo Dilatée, irrégulière, inna-
bile.
Obstacles
2*' Ce sont des poinu, des U-
à la vision.
ches, des plaques sombres, noim.
Rapports
3<^ Les objeu ne sont pas nieoi
des objets avec
vus, quels que soient leurs rap-
l'œil.
poru avec Tceil.
Corps
4<> La flamme dHme bougie
en ignition.
semble entourée d'une auréole
irisée.
Effets
5» La lumière vive eti plus fa-
de la lumière.
vorable.
Attitude
6* Le malade dirige les yen
du malade.
vers le ciel el cherche la kmière
directe.
7° Alternatives dans le Men et
Marche
de la maladie.
dissipent en partie pour rerenîr
encore.
Symptômes
cérébraux.
extrêmement fréquents.
Cependant plusieurs de ces caractères différentiels sont loin d*ètre infaillibles : ainsi, dans quelques amblyopies sthéniques, la pupille peut conserver toute sa mobilité ; il y a photophobie, et, dans' ce cas, l'allure et le regard sont à peu près ceux dos cataractes. J*ai dit que ces derniers voient mieux à un demi-jour qu'à une lumière vive. Cette assertion, vraie pour les catjh ractcs lenticulaires dures, est fausse pour les cataractes molles ou liquides, et pour la phi|)art des cataractes capsulaires ; mais il faut dire que dans ces dernières espèces, les signes objectif sont assez tranchés pour rendre l'erreor
CàTARAGTE. 23S
MÔble. A son début, la cataracte peut être accompagnée de signes de gestion à l*œil et au cerveau, comme dans beaucoup d'amblyopies. Ainsi, ibleau ne peut s'appliquer qu'à la cataracte lenticulaire simple et corniçante, comparée à l'amaurose qui est aussi à son début In résumé, si le doute et Terreur sur la nature de la maladie sont possilaa début, quand la maladie est conûrmée, il n*y a que la cataracte noire poorrait être confondue avec l'amaurose , et, dans ce cas, si les signes irentids que j'ai indiqués ne levaient pas tous les doutes, on devrait opéoomme si l'on avait la certitude de l'existence d'une cataracte. Wenzel, Hier et plusieurs autres ont pratiqué, dans des cas de ce genre, des opéioDS qui ont été couronnées de succès.
Le glaucome présente aussi des points de ressemblance avec la cataracte; ib OD l'en distinguera aux caractères suivants : cette affection attaque ornirement des sujets goutteux ou affectés d'hémorrhoïdes, elle est accomguée de douleurs autour de l'orbite ; l'opacité qu'elle présente est d'un it nie, profonde ; la cécité est bien plus complète que dans la cataracte.
I cataraae lenticulaire verte pourrait seule être confondue avec le glaume; mais dans la première, l'opacité est rapprochée de la pupille, d'une Bioe un peu plus claire que le glaucome ; les membranes de l'œil sont ina, la pupille est très mobile; et comme la cataracte verte est toujours ïït et peu volumineuse, la cécité n'est pas complète ; la vue s'améliore
II l'obscurité et par la dilatation artificielle de la pupille. Dans le glaucome, contraire, la texture, la couleur de l'iris sont altérées ; la pupille est imibîle, ovalaire; la vue est complètement perdue.
Four lever les doutes, on examine l'œil d'après la méthode de Sanson. En tentant une bougie à un œil sain, on distingue trois images de la flamme, DX droites, une renversée. Si le segment postérieur de la capsule ou la face Mérieure du cristallin étaient opaques, l'image renversée manquerait; si le puent antérieur de la capsule ou la face antérieure du cristallin ont perdu la Mparence, l'image droite antérieure ou cornéenne sera seule apparente ; corese montrera-t-elle sur la face antérieure du cristallin, large et avec des Dtoors mai déterminés. Voilà qui parait suffisant pour le diagnostic diffé- Mîd de ces maladies confirmées ; mais, à leur début, il y a plus de diffiihé. Dans la cataracte lenticulaire commençante, l'image renversée est enïït visibie ; mais elle est pbscure, tandis qu'elle continue d'être très nette ■• l'amaurose. Il paraîtrait résulter des recherches de M. Mackenzie que, ■• le glaucome, il existe, entre autres altérations, une dégénérescence du riitlOin consistant en dessèchement de son noyau, qui devient brun roulAre, quoique conservant en partie sa transparence (1). Cette altération de la t doit apporter des modifications dans la réflexion des images. Dans le
(\) Voyez Tarticle Glaucome, où nous avons cherché à déterminer la véritable na- ^ 4e celte affection . (Fano.)
glaucome, dit Mackenzie, rimage renveiiée, très conftiie, de la bougie plicée. en face de la pupille, se voit nettement ven la circonlérenee do criMallin, quand là bougie est présentée latéralement ; tandis qoe dans la cataractt lenticulaire au début, cette image est également confuse an centre dn crin tallin et vers sa circonférence (1).
[Pour compléter le diagnostic diOérentiel de la cataracte, le lecteur vendra bien se reporter ii ce que nous avons dit antérieorement snr Te de l'œil avec l'ophlbaliuoscope (page 79) et sur la rétinoscopie nienne (page 83).]
CompllcmloMi de Ui emimwmmu. — La cataracte peut être complifl|aéf de di\ erses lésions locales ou générales. Les lésions locales sont : lea intah mations de Tiris , du corps ciliaire , de la rétine ou de quelque antre partie de Tappareil visuel ; les taies; les cicatrices de la c/)mée, le ptéryginn, Ui adhérences de Tiris avec la cornée (synéchie antérieure) ou avec la CÊfÊét cristalline (synéchie postérieure) ; le rétrécissement persistant de la popOs, Tobturation plus ou moins complète de cette ouverture par une hnsm mmbrane ; ramaurose,le glaucome, la dissolution de l'humenr vitrée, l'hydroph* thalinie, l'atrophie de l'œil, le fongus méduHaire de cet organe. Les complications générales sont les diverses diatbèses oa dncranea. .le vais examiner à part les principales complications. 1° Phlegmasies et leurs conséquences, •— l^a phlogose de quelque part» de l'appareil visuel est une des complications les plus fréquentée de la olaracte. Cette phlogose est souvent l'cflet d'une diathèse ; aussi eat^il knpor» tant, surtout quand la cataracte ee développe chei un sujet jeune encofi, ée remonter au commémoratif et d'observer le malade avec beaucoup d'attention. Des douleurs sourdes dans les yeux, des céphalalgies hahituellas* h photo|)sic, la photophobie, môme légères, un peu d'injection de la oobjok^ tive et de la sclérotique, ont, dans ces cas, une grande importance. Je le dois pas revenir sur l'exposé détaillé des symptômes de l'intis, de la rétlnite, de la loiuite, de la capsulite, etc. : la présence de la cataracte ne rend pas k diagnostic de ces aifectious b(îaucoi/p plus diOicile. La pupille peut 6tre ttés rétrécie; elle peut ôlre oblitérée eu partie ou en totalité par des prodoctiov pseudo-membraneuses qui unissent par s organiser. La barre de la cataradr trabéculaire n'est qu'une production pseudo-membraneuae organîaée ; dk est plus ou moins épaisse, d'un blanc tantôt mat, Untôt éclatant, ae port d'un |)oint de la circonférence do la pupille à un autre point opposé. U din>ction de cette bride varie; elle est solidement attachée à l'irii; on pii* voit facilement ses effets sur cette membrane : elle rétrécit la pupille et la rend irrégulière, anguleuse, souvent immobile. Les adhérences de l'iris, lait a\ec lu cornée, soit avec la capsule, qui compliquent quelquefois la cataradt, entraînent une irrégularité de la pupille, une immobilité de Tiris complète,
(I) Voyei lei Prolégotnènes, t. I, p. 4.
( adhérences sont générales, limitée à quelques pointH, si elles sont par- L Uios ce dernier cas, la solution d'extrait de belladone, en dilatant la Ile, rend les irrégularités plus prononcées. Quand on rencontre dans un aUracté une de ces complications, conséquences de Tiritii, on doit bien irer si rinflammatiou qui les a produites n*existe plus.
Di$$ol%lwn de l'humeur vitrée {ii/nchyiis), — Dette complication pas commune. Quand elle existe à un degré avancé, pendant les mou- Nits de la tête et de Tceil, on voit la cataracte et l'iris éprouver des oscilla prononcées d'arrière en avant {caiarùcte branlante). Dans ce cas, fat presque toujours ramolli et atrophié ; la sclérotique est bleuâtre, la paon de la lumière est très faible ou nulle.
Glaucome. — La cataracte qui présente cette complication est volumia, proémine jusque vers la cornée, présente uue teinte vert d'eau ou dairc, et est souvent déhiscente, quelquefois dure. Dans cette compli- ■v la pupille, largement dilatée, est immobile, ovale, quelquefois angui| la couleur de l'iris est altérée comme dans l'iritis. On voit sur l'œil des eaux variqueux. Le malade ne distingue nullement la lumière, môme pi'il est en face du jour; mais il voit des points lumineux fugaces. Cette tion est précédée de céphalalgies violentes et opiniâtres. ' Amaurosê, — Quelquefois des cataractes se fonnent dans un œil anuiupw, elles sont ordinairement molles; d'autres fois l'amaurose survient I la cataracte. Cette complication est facile à reconnaître, quand la lia est dilatée, immobile, et qu'il n'y a aucune perception de la lumière ; I il, malgré l'existence de l'amaurose, l'iris conserve sa mobilité et sa hrilé, le diagnostic sera moins facile. J'ai déjk dit que les cataractes 8i et liquides, toujours volumineuses et mates, repoussant en avant l'iris Ihs compriment, peuvent dilater la pupille, la rendre immobile et anéanmt k fait la vision, et cependant il n'y aura pas amaurosê. Voilà les cirtances qui pourront laisser du doute sur l'état de la rétine. Mais quand sncontre une cataracte lenticulaire dure avec perte totale de U vision, qae l'iris consene sa mobilité, il y a lieu de croire que la rétine est yaée ; dans certains cas, il peut rester du doute sur l'état de la sensibilité rétine(voyez l'article Itétinoicopie phosphéniennà). Aloi^ on doit opérer, Ibb après avoir fait connaître le peu d'espoir qu'on possède de rendre la L'observation prouve que les fragments de la cataracte sont absorbés im œil amaurotique commedans un œil sain, et que ro|)ération pratiquée m œil atteint d'amaurose est bien moins souvent suivie d'inflammation B que celle qu'on prati(|ue sur celui dont la rétine consene sa sensibilité.
Diathèiei. — Les diathèses scrofuleuse, .syphilitique, scorbutique, mismale ou arthritique, doivent être prises en considération, soit qu'elles t causé l'inflammation qui a eu pour résultat l'opacité de l'appareil crislien, soit qu*ellos coïucideut seulement avec la cataracte; car, dans ce lier cas, elles |)euvent aussi avoir de l'influence sur les suites de l'opéra-
tion. Le diagnostic des diathèses s*éublit, soit d*après les caractères particuliers de la cataracte, soit d'après les symptômes généraux existants, soit par le commémoratif. On aura plus d'égard à Tétat général qu*à FéUt loca| dans ce diagnostic, car ici les caractères de la cataracte sont bien trompeurs.
Pronostic. — On Voit quelquefois la cataracte sénile ne détruire qu'iocomplètement la transparence du cristallin, et rester stationnait^, lorsqu*eBf est arrivée h certain degré. Quelques cataractes capsulaires n'affectent qa'mi |K)int très circonscrit de la capsule : telle est la cataracte centrale; dans en cas, la faculté visuelle est conservée en partie. L'opacité résultant de l'inflam- { mation de la capsule peut se résoudre tant qu'elle est récente, comme je l'ai dit en traitant de la capsulite. Mais jusqu'à quel point l'opacité qui persiste après l'inflammation peut-elle se dissiper? La solution de cette qaestioaest difficile, parce qu'il n'est guère possible d'établir le moment où la maladie cesse d'être une capsulite pour devenir une cataracte.
La guérison s|)ontanée de la cataracte peut avoir lieu de trois manient, savoir : 1° l'opacité se dissi|)e; cette terminaison n'est possible que dans h cataracte membraneuse récente ; 2*' abaissement spontané ; d"" enfin, résorption de la cataracte. L'abaissement spontané a été observé dans la cataracte lenticulaire et dans la capsulo-lenticulaire, quand les liens d'union de l'appareil cristallinien avec les [)arties voisines avaient été détruits, soit par reiïet d'une commotion, d'une autre lésion extome, soit par la liquéfoction j de l'humeur vitrée. La résorption de la cataracte peut avoir lieu. C'ert on J travaihde ce genre qui transfonne la cataracte capsulo-lenticulaire ea cata- i racte siiiqucuse. Les cataractes traumatiques, dans lesquelles l'appareil crii- ^ tallinien est décollé, la capsule déchirée, sont quelquefois résorbées; oo lo j a vues, dans certains cas, subir cette résorption à mesure qu'elles se iv- : maient Pott (1) pense que les cataractes qui guérissent sponunément oa '* à la suite d'un traitement médical , sont des cataractes capsulaires. H a observé trois cas de guérison sans opération : c'était à la suite d'une inflammation déterminée par un coup.
Ces guérisons spontanées de la cataracte sont de très rares exceptims. Presque toujours la cataracte, une fois développée, fait des progrès continuels jusqu'à ce qu'elle soit complète, et l'opération seule peut rendre lavue au malade. Le pronostic qu'on peut porter relativement aux suites de cette opération varie suivant les circonstances. Si la cataracte est exempte de toute complication, le pronostic est favorable; aussi obtient-on plus de succès eo opérant les cataractes lenticulaires séniles que les capsulaires proveiMM d'une inflammation souvent née sous l'influence d'une diathèse. L'existeace d'une ophthalmie ou d'une blépharite chronique non entièrement guérie avant l'opération, une synéchie postérieure étendue, l'état variqueux à» vaisseaux de l'œil, une prédisposition aux congestions cérébrales, aux oph-
(I) CEuwres chirurgicalet^ i. II, p. 511.
tliailuies, aut érysipèles^ la rougeur babiluelie de la face, rcxisteoce des diathèses scrofuleusc, syphilitique, arthritique ou rhumatismale, compromettent souvent le succès de Topératiou. Les cataractes ayant des couvulsiotts épileptiques ou hystériques sont souvent opérés sans succès. Qui ne conçoit les effets fâcheux que peuvent avoir, après l'opération, les convulsions des muscles des yeux, et la congestion qui se fait vers la tête dans les accès convuisiiis? Le résultat est douteux chez les hypochondriaques, les soiets à passions vives. L'existence d'anciens ulcères aux jambes peut corn* promettre le succès de l'opération. Cependant Wellcr a réussi chez des sujets ffÀ se tronvaient dans ce cas ; mais ce praticien conseille alors de ne pas Iwe cicatriser les ulcères. Si la cataracte est compliquée d'amaurose, de ^come, d'atrophie de l'œil, d'hydrophthalmie bien prononcée, de dissolution avancée du corps vitré, de larges taies du contre de la cornée, l'opération ne saurait, en aucun cas, rétablir la vision ; on doit s'en abstenir. Quelques praticiens ont considéré la couleur verte de la cataracte comme une drcoostance très fâcheuse. Mackenzie a avancé que la cataracte verte était loujoors compliquée de glaucome. C'est une erreur. Si, dans la cataracte verte, la pupille conserve sa mobilité et sa régularité, si l'altération de la vue est en rapport avec le degré d'opacité du cristallin, cette nuance n'est pas de mauvais augure. Certaines dispositions de l'œil rendent l'opération plus difficile, et, par suite, le succès plus incertain : tels sont la petitesse des yeux, leur mobilité, leur situation profonde, le défaut d'étendue de la fente des piopières. Dans les circonstances même les plus heureuses, l'opération ne rend pas ordinairement une vue aussi parfaite que celle qui existait avant la cataracte. C'est surtout chez les presbytes que la vue est impaifaite après l'opération. Les myopes sont plus heureux ; il en est même qui voient très bien sans Innettes après avoir été opérés.
Tkvitemeat. — Le traitement de la cataracte est palliatif ou curatif. Le seul moyen palliatif applicable à la cataracte, c'est l'usage de lunettes à verres très convexes (entre 12 et 20 pouces de foyer, >Veller). Ces lunettes doivent être garnies sur les côtés avec du taffetas vert, et surmontées d'une visière de la même étoffe. Ainsi disposées, elles garantissent l'œil de l'impression d'une vive lumière qui détenninerait le resserrement de la pupille. Ces verres, STOsBissant les objets, les rendent plus visibles. Ou conçoit que ce moyen n'est applicable qu'à la cataracte lenticulaire incomplète ; car, dans la cataracte capsulaire, quand l'inflammation de l'appareil cristallinien se dissipe, l'opacité est déjà complète, et l'usage de verres pendant lardurée de la phl^nane qui donne naissance à la cataracte pourrait bien, dans quelques cas, noÊlkirer la vue, mais il fatiguerait les yeux et aggraverait l'inflammation. Le traitement curatif est médical ou chirurgical. Par le premier, on cherche à obtenir la résolution de la cataracte, c'est-à- \ dire le retour de la transparence de la lentille. Si l'on obtient des résultats \ ^miageux, ce ne peut être que dans la cataracte inflammatoire récente. La
cataracte cristalline s^nilc ne saurait^ en aucun cas, parvenir à c^te «pkf de résolution. Des moyens employés pour le traitement médical de la rat«racte, il en est beaucoup dont le choix a été fait sans méthode, et qui ne loéritent aucune confiance : tels sont la cigué, l'aconit, la digitale, l'arnica, b belladone, la poudre et le suc de cloporte (Demours), Tettralt ou la potidrr de pulsatille (Graefe et fiénédict), les antimoniaux, Tusage répété de Téniftique, le galtanisine, IV'lectricité, etr. Les seuls moyens rationnels opposés k la cataracte sont, quand elle tUpcnd d*ime capsullte simple, le trailefnaH antiphlogistique d*abord, plus tard les révulsifs, soit sur le tube intestiiiil, soit à la i^eau et dans le Toisinage de l'organe affecté. Mi la cataracte cal %m^ venue sous Tinfluence d'une diathj^se, cette diathùse doit être cotnbitttte. .4 la suite du traitement de la contusion de Tœil, on a vu se dissiper udcopadK | quelquefois assez prononcée de Tapparcil cristatlinicn, dépendant d*tin ooapL GoiKiret a cité des cas de guérison de quelquini cataractes par la caulérifr tion sincipitale avec la |)onimade ammoniacale ml avec le cuivre incandn* cent. On a aussi attribué des succès aux purgatif. Des cataractes Mi emnf^ été guéries |)ar les mcrcuriaux. De [)arcils faits devront cependaM éttf acceptés avec la plus grande réser\'e, et je répète que, s'il n'est pas trèsfirF de voir se dissiper sous rinfluence d'un traitement rationnel une atartrte capsulaire récente, laquelle n'est souvent qu*tme capsullte, on ne doit ploi du tout compter sur le traitement médical quand la cataracte est andeme. Dans l'immense majorité des cas, c'est par l'opération qu'on rétablit II vision : ce n'est pas à dire, pour cela, qu'on doive opérer AH que la cataracte est reconnue, car il wt des complications qui contre-indlquent abolutnent l'opération.
Opération dti la catArucIc. '
Il est des circonstances qui doivent être favorables aux sticcèa de l'opén* « tion, d'autres s'y opposent et la rendent même im|iossible. Il faut dMMr, . pour opérer, le moment favorable. 11 est souvent nécessaire de soumeltre fc ^ malade k quelques préparations. Enfin il est une foule de précautioBS qii , contribuent autant au succès de l'opération que l'habileté de l'cipérateur. i
Inéicjitiaaul et «ontrr-indlcatianft. — On s'abstiendra d'tipérerii i l'œil cataracte est atteint en même temps d'une lésion qui entraîne elle-inéM la cécité (amaurose confirmée, glaucome, dissolutiou avancée de llmnMr vitrée). Si cependàîit il restait du doute sur l'existence de ces complicatioai, on pourrait opérer. Mais, quoi qu'on en ait dit, on ne comptera pasMf l'excitation produite dans l'œil par l'opération pour guérir !' amaurose. A phti forte raison, doit-on s'abstenir d'opérer, si la cataracte est compliquée d'une dégénérescence dont l'opération |)Ourrait hâter les progrès (fongus bélD^ iode, mélanose, fongtis médullaire de la rétine).
L'âge du sujet n'est Jamais une contre-indication à l'upératioQ. On pnit
opérer des sujets de Tâge le plus avancé, si aucutie autre circonstaucc ne s'y oppose^ Les anciens oculistes voulaient qu*on n*opérât les jeunes sujets qu'à rige ëe raison, parce qu'alors seulement on peut compter sur leur docilité. On est rerètiu de ces idées. La rétine perd sa sensibilité si elle est trop longtemps soustraite à l'action de la lumière ; tout le temps que les enfants resleat privés de la vue est perdu pour leur éducation. S*il est vrai que les mouvetdetits auxquels se livrent les enfants pendant l'opération rendent la mmœiitre difficile, il est incontestable qu'à cet âge les accidents inflammatoires sont tnoifis à craindre, et les fbuctious de l'organe se rétablissent d'une Amlère plos parfaite. Aussi les chlrui-giens s'accordent-ils aujourd'hui à Mseîlier d'opérer les enfants en bas fige. Suivant iM. Lawrence (1), on peut opérer les enfants de sit semaines à deux mois. M. Siebel veut qu^on les opère le phis tOt possible ; il conseille cependant de ne pas agir pendant la loititlotiy cralgrtant abrs tes cori^estions vers la tête. Sanson attendait, poar opérer, l'âge de trois on quatre ans. J'ai vu à Aix, eu 1835, une petite fille ds deut ans qne M. Goyrand venait d'opérer des deux yeux avec un plein sKcès.
SalMpHé é€ la ealaraete. — On a l'habitude de n'opérer qu'après la r nHurité de la cataracte, c'est-à-dire quand il ne reste plus au malade que la E fKrité de distinguer la lumière ^es ténèbres. Ce précepte est très ancien, p OeM des modernes qui n'en tiennent pas compte. A la vérité, si on laisse ^. tmp longteftips la cataracte, la rétine, soustraite à l'impression de la lumière, ^ |Knt se paralyser. Mais il faut savoir qu'il est des opacités de l'appareil cris- 9 nKnien, dues à certains vices Intérieurs, qui sont plus scmvent suivies de otifKtes secondaires, (|uand on n'attend pas la maturité pour opérer. D'ailleurs, comme l'opération de la cataracte est chanceuse, on ne devra opérer que quand la vue est entièrement perdue. On se soumettra à cette r^ pour les cataractes dans la production desquelles l'inflammation n'a joué
* MiM HNe Mais, pour la cataracte qui résulte de l'inflammation de rap|)a-
* reil cristallinien, il ne suflit pas que Topacité soit complète pour que le chi- ^ nirj^ soit autorisé à opérer i dans ce cas, la cataracte est mûre après
rntlncifott de la pbiegmasie qui l'a produite, ce que l'on reconnaît à la cewiUoii des donlenrs, de la pbotophobtc, etc. Qui ne prévoit les graves acodefits ^ui surviendraient après ro|)éraf ion, si on la pratiquait pendant qaeriell est sous l'influence d'une inflammation ?
Qoilid la cataracte est réellement mûre, l'opération ne doit pas être long- MpsdiKfée; car on la rétine, longtemps soustraite à l'action de la lumière, deiloit ettrémement impressionnable, et les accidents inflammatoires con-
stailii I l'opération sont bien plus à craindre dans un œil cataracte depuis
loagiemps ; on bien, par l'ancienueté de la cataracte, la sensibilité de la ré-
^e, au Heu d'augmenter, diminue et se perd.
1^»; il) Traiié prm*9ue dei matadtes des yeux* Paris, 1830, p. 400.
^kO MALADIES DU GLOfi£ OCULAIRE.
Ne doit-on opérer que quand les deux yevx sont nfléctéot —
La plupart des chirurgiens u*opèreiit que lorsque les deux yeux sont affecté», et quand le malade ne voit plus assez pour se conduire, et cela dans la crainte de voir suiTcnir, après Topération qu*on pratique sur Tceil catarxlé, une double ophthalmie ou un strabisme résultant de Tinégalité de la force de réfraction des yeux. D*abord la crainte de Topbthalmie doable, en cm d'opération pratiquée sur un seul œil, n'est nullement justifiée par l'expérience : j'en ai toujours entendu parler, je ne l'ai jamais observée; le strabisme peut survenir après l'opération, mais ce n*est pas ordinaire. Ici il fiut distinguer les cas. A-t-on affaire à une cataracte accidentelle, traunutique, l'autre œil n'est pas menacé dans ce cas, et la perte d'un œil, Taatre étant parfaitement sain, ne porte qu'une faible atteinte à la faculté visuelle; mais, dans cette espèce de cataracte, la capsule est toujours opaque, la cataracte est, |>ar conséquent, blanche et très apparente, et constitue une diflonnité dont les malades, jeunes encore, désirent être débarrassés. L'opération, dan» ce cas, est réclamée plutôt dans un but de coquetterie que dans un but d'utilité. C'est alors que l'opération peut être suivie de strabisme. On ne doit rien entreprendre sans faire connaître au malade toutes les chances favorables et défavorables de l'opération, et, s'il insiste, on peut céder à ses désirs. J'ai oi)éré avec succès deux malades qui, étant dans ce cas, réclamèrent avec instance l'opération. Dans les cas de cataracte double, il est rationnel d'opérer la cataracte qui s'est formée la première, dès qu'elle est complète, sans attendre la maturité de l'autre. De cette manière , on épargne au malade les désagréments d'une cécité complète, on ne donne pas à la rétine le temps de perdre l'habitude de la lumière. D'ailleurs, il résulte des observations de Scarpa et de John Stevenson, que l'opération pratiquée dans de pareilles circonstances, sur l'œil d'abord affecté, arrête quelquefois le développement de la seconde cataracte, qui reste ensuite stationnaire, et disparait même quelquefois. A. Bérard se prononce très nettement pour l'opinion de Scarpa.
Doit-on opérer le« deux jeux le même Jour t — Beaucoup de praticiens font ainsi. Scarpa n'opérait le second que quand le premier était guéri. 11 avait remarqué que la seconde opération était moins souvent suivie d'accidents que la première. Dupuytreu avait adopté les idées de Scarpa sar ce ix)int : il opérait d'alx)rd l'œil qui avait été le premier affecté, et quelquefois il n'attendait pas, pour pratiquer cette première opération, la roalurité de la seconde cataracte; il n'opérait l'autre que quand le malade éuit bien rétabli des suites de la première opération. Cette pratique est adoptée |)ar pres(}ue tous les élèves de Dupuylren. £n agissant ainsi» ils craigneot moins une inflammation violente que quand on opère les deux yeux le même jour.
Bcer conseille d'oi)ércr les deux yeux le même jour. Roux suivait cetlf pratique. Suivant ce dernier chirurgien, quand on agit ainsi, il est rare que
OrÊRATlON DE LA CATARACTE. 2lii
l€s deux yeux soient atteints d'une inflammation dangereuse; s'il survient des accidents inflammatoires graves, toute Finflammation se concentre dans nn seul œil, dont la perte assure la conservation du congénère. M. Siebel opère les deux yeux le même jour, à moins que le malade ne soit très impres* sionnable, les yeux disposés à Tinllammation {vulnérables), la manœuvre très difficile, par suite des adhérences de la cataracte, de la petitesse, de b stnation profonde et de la mobilité de Tœil, ou à moins que quelque différence dans la nature ou la consistance des cataractes n'oblige d'extraire l'une et d'abaisser l'autre. Je suis l'exemple de Béer et de Roux, et je m'en trouve
Frépaim4i«Mi«. — Le temps à l'orage prédispose aux accidents neneux; le froid humide favorise le développement des ophthalmies, des catarrhes, des affections rhumatismales et arthritiques, qui, comme on sait, portent souvent sur les yeux leurs fâcheux effets. Il va sans dire qu'on n'opérera pas pendant une épidémie. La un du printemps et le commencement de l'été sont les saisoas qni conviennent le mieux. Il importe que l'habitation du malade ne soit point humide.
Avant d'opérer la cataracte, il faut, autant que possible, détruire ses complications. Est-il nécessaire de recommander de faire cesser les congestions cérébrales ou oculaires, les ophthalmies, les blépharites qui compliquent certaines cataractes, avant d'attaquer celles-ci ? Une cataracte capsulaire, due \ une inflammation idiopathique ou dyscrasique, ne doit être opérée qu'après b cessation de la phlegmasie. Si la diathèse sous l'influence de laquelle la cataracte s'est formée est de nature à être guérie par un traitement ap^ proprié, elle doit être traitée avant l'opération. On ne doit jamais opérer une cataracte chez un sujet atteint de goutte ou de rhumatisme pendant ane attaque même légère de ces maladies, ni pendant les saisons qui y dis* posent
Il est certaines préparations immédiates qui peuvent contribuer puû^samment à prévenir les accidents qui surviennent trop souvent après l'opération. Ainsi, si le sujet est pléthorique, on le saigne ; s'il a les premières voies embarrassées, on fait cesser l'état saburral par l'usage des évacuants. Alors même que les premières voies sont libres, il est souvent convenable de donner un laxatif l'avant-veille de l'opération, car le lit, que le malade devra garder pendant quelques jours, produit souvent la constipation. La veille de l'opération, le malade sera à la diète, ou ne prendra que des aliments trèa léjjerset en petite quantité. Les jours qui précèdent l'opération, il évitera les diverses causes de catarrhe.
Quelques heures avant l'opération, ou instille entre les paupières une ou drai gouttes de solution d'extrait de belladone : la dilatation de la pupille obtenue par ce moyen fait que l'iris est moins exposé à être lésé par l'instru- «Mmt; elle facilite la sortie du cristallin dans l'extraction, permet au chirurgien de suivre de l'œil tous les mouvements de J'aiguille, et de faire passer
VIDAL, T. III. — 5* ÉDIT. te
les fragments de la calaracte dans la chambre antérieure, 8*il fait ratnîsBe* ment ou le broiement.
Quelques praticiens appliquent un vésicatoire à la unque la veille ou le jour de l'opération ; par le mouvement fluxionnaire qu'il détermine vereli tête, le vésicatoire semble plutôt propre à favoriser qu'à prévenir ks accidents qui suivent l'opération.
Méthodes et i»rocéî)és.
Le but de l'opération de la cataracte est d'éloigner de Taxe visuel le cotfê opaque qui intercepte les rayons lumineux et les empêche d'arriver à la rétine. On y par\ient par trois méthodes : le déplacement en masse, le bnriement et l'extraction ; j'y ajouterai la succion [et la discision de la cristalline]. La première consiste à détourner le corps opaque de l'axe ' en le laissant dans l'œil ; dans la seconde, on broie la cataracte, qu'on Kvre ainsi morcelée à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse et à la foroe alMT* bante des chambres do l'œil ; dans la troisième, enfin, on fait à cet organe une incision à travers laquelle on extrait le cristallin et sa membrane.
Quelle que soit la méthode, la situation du malade et de l'opératear, h manière de découvrir et de fixer l'œil étant les mêmes, je vais les n d'abord. La plupart des chirurgiens font asseoir le malade sur nn i (Béer), ou sur une chaise à dossier élevé et per|)endicu]aire, près d'une fenêtre ; ils ont soin de le placer de telle manière, que la lumière tombait obliquement sur l'œil, il n'y ait pas de reflet sur la cornée. Le chimrgien se place en face du malade. Il faut que la tête de celui-ci soit k la hanteor de la poitrine de l'opérateur, dont la vue peut ainsi facilement plonger dan le fond de l'œil. Il est des chirurgiens qui s'asseyent sur un si^ élevée et appuient le pied correspondant à la main qui opère sur un tabouret dont II hauteur doit être telle que le genou puisse fournir un point d'appui an coode pendant l'opération (8carpa). D'atitres préfèrent se tenir debout; leurs nanvements sont plus libres dans cette position, mais ils n'ont pas de poiot d'appui. Enfin, quelques chirurgiens font coucher le malade, et se placent i droite du lit, s'ils opèrent l'œil gauche, et vice versa. Dans cette position, k ooude prend un point d'appui sur le lit, la tête du malade est bien 6Mét Dnpuytren ne faisait jamais autrement 91 l'on opère nn jeune enfanta es doit l'envelopper dans ses langes ou dans un drap de lit ; les membres sapérieurs seront enveloppés avec le tronc.
On applique une bande sur l'œil qu'on n'oi)ère pas ; il est bon d'inteqMwr entre l'œil et la bande du linge ou de la charpie, de manière à exercer nir l'organe une légère compression qui empêche ses mouvements. On dimioie ainsi beaucoup la mobilité de l'œil qu'on va opérer. Il est inutile de dire que quand on opère les deux yeux par extraction, on ne doit exercer aocnae compression sur un œil dont la cornée a été incisée.
opéhation îïk i.a catahactë. 243
Lo aide placé derrière le malade fixe la tète de celui-ci contre sa poitrine, embrassant le menton de la main opposée à Tceil qu*on opèr(% et applique sur le front Tautre main qui est chargée de relever la paupière supérieure. Si le malade est couché, la tête est fixée encore plus solidement sur l'oreiller. L'aide se sert, pour relever la paupière, des doigts indet et médi^s, dont la [Milpe. appliquée snr le bord libre de ce voile, le fixe contre la partie supérieure de la base de Torbite. Les doigts de Faide doivent être placés de manière à ne pas comprimer TcbiI, mais ii pouvoir arrêter cet organe, s'il se portait en haut. Le chirurgien due de môme la paupière inférieure contre la partie inférieure de la base de Torbite avec Tindet et le médius : le premier doit être appliqué sur la partie moyenne du bord libre de la paupièrci Tatitre sur la partie interne de ce bord et sur la caroncule lacrymale. Ces deut doigts retiennent aussi Toeil, s*il tend à se porter en bas on en dedans. De «ïette nianière« les paupières sont bien écartées, Tceil est bien fixé. Les crochets Wvaieurs de la paupière supérieure, de Pellier, la pique de Pamard, sCront miployét surtout quand l'opérateur ne sera pas sûr de son principal ftlde. Je ne conçois pâft un chirurgien qui aurait la prétention de pratiquer des opérations de cataracte, et qui ne serait pas ambidext^e. Ces opérsltions a'éUnt pas d'urgence, on devrait les refuser quand on ne possède pas une certaine babilei^ bimanuelle. L'opération se fait sur l'œil gauche avec la main droite, et sur le droit avec la main gauche. Cependant la kérsltonyxto peut être aussi pratiquée sur les deux yeux avec la main droite.
A. DÉPLACEMENT ET BROÏEMÊNT.
p : Ces deni méthodes ne diffèrent entre elles que par le dernier temps de l'opef " ntion. Je vais donc les décrire ensemble. Elles s'exécutent avec l'aiguille p qo'on introduit à travers la sclérotique {scléroticonyxis), ou à travers la ^ cornée transparente {kératonyxis).
m i° aciér«tle«ii^«. -^ Avant de décrire les opérations ayant pour but » d'attaquer hi cataracte avec l'instrument introduit par la sclérotique, je dirai % B& mot sur les différentes aiguilles dont on se sert pour cette opération, t AoU^ois l'abaissement se pratiquait avec des aiguilles droites, cylindriques, K oooiqoes, ou en fer de lance à deux tranchante ; on les vissait sur un manche i ^pans qui leur servait d'étui. Celles dont on se sert aujourd'hui sont droites
et terminées en fer de lance, ou courbes, bien entendu seulement vers leur
pointe.
L'aiguille de Béer est droite : c'est une tige d'acier, conique, longue de
30 à 35 millimètres, qui va en diminuant d*épaisseur à partir du manche,
et se termine, en s'aplatissant, en un fer de lance rhomlwYïdal, long de
I 3 millimètres, li pointe aigué, à bords tranchants. Cette aiguille est montée
À Htr un manche à pans, marqué d'un point de couleur différente sur le pan
I qtki répond à une des laces du fer de lance. L'aiguille courbe a subi d'assex
2i\U MALADIES DU GLOB£ OCULAIRE.
uatnbreuscs mudincalions entre les mains de Hcy, Scarpa , I)ti|HiyircD, Schmidt, etc. ; mais ces jnodifications n'ont porté que sur la lame. Toutes sont montées sur un manche octaèdre, long de 10 centimètres enviroo, marqué d'un point de couleur différente sur le pan répondant à la convexité de la lance. Celle de Hey, longue de 28 à 30 millimètres, conique, aplatie et recourbée à rcitrémité dans retendue de 3 à /i millimètres, se termine par un tranchant semicirculaire très affilé. Celle de Scarpa, un peu plus longue, très déliée, se termine par une lame recourbée fort aiguë, dont les bords latéraux sont bien tranchants ; la face concave est divisée longitudinalement par une arête peu saillante qui se prolonge jusqu'à la pointe. Dupuytren a adopté la courbore de Taiguille de Scarpa ; il donne un peu plus de largeur ï la lame, supprime Tarctc de la face concave, rend cette face tout à fait plane d'un bord ù l'autre. La lame de son aigaille est aplatie, présente deux bords bien tranchants et une pmote fort acérée. Cette aiguille est la plus usitée en France. Elle est représentée figure 382, grandeur réelle: a, aiguille vue de face ; il y a sur un pan du manche le point qui correspond è la face convexe de la lance; 6, aiguille vue de profil pour montrer la courbure de la lance.
Avec les aiguilles à longue tige dont on se sert ordinairement, si la pointe est cachée par la caUracte, on ne peut, en voyant la portion de la tige restée au dehors, juger d'une manière précise à quelle profondeur l'instrumeot a pénétré daiLs l'œil. Graefe a remédié à cet inconvénient au moyen d'une petite barre transversale qui divise la tige de l'aiguille aune certaine distance de sa pointe. Dans le même but, on a diminué la longueur de raigoille. Celle de Schmidt modifiée présente la dis|)osition suivante : sa tige n'est pe conique, mais cylindrique, et aussi déliée que possible sans devenir flexible. Cette tige, longue de 18 ou 20 millimètres seulement, dans la partie mince, se termine par une lance longue de 3 ou /!i millimètres, pointue, très acérée, un peu courbe sur le plat, ayant une largeur double ou triple de celle de la tige.
Les aiguilles courbes soiTt généralement préférées aux droites. Leur concavité s'accommode bien mieux à la surface du cristallin que la surface plaoe des dernières. Les angles latéraux tranchants de la lance de l'aiguille de Béer peuvent blesser l'iris et le cor|)s ciliaire. Les aiguilles à pointe aiguë de Scarpa, Dupuytren, Schmidt, etc., pénètrent bien plus facilement dansfoil que celle de Hey, et y occasionnent moins de délabrement Celle de Dupuytren, sans arête sur sa concavité, plus large que celles de Scai^Mi, Schmidt, abaisse plus facilement, sans le diviser, un cristallin dont la consistance n*e!4 pas très prononcée. La plupart des chirurgiens avaient donné à la tige de leur aiguille une forme conique, afin, disaieut-ils, <|ue Touverturc de la
OPÉRATION nE LA CATAftACTE. 245
sclérotique étant toujours exactement remplie par elle, il ne se fit pas, pendant l'opération, un écoulement des humeurs vitrée et aqueuse, qui aurait rendu l*œil flasque, et exposé Tiris et les procès ciliaires à quelque lésion : nuis la piqûre faite par les aiguilles qu'on emploie généralement est trop petite pour qu'on ait à craindre l'écoulement des humeurs, et une tige cylindrique et très déliée, comme celle de Schmidt, rend la manœuvre plus facile, et épargne à l'œil bien des tiraillements qui peuvent donner Heu à de graves accidents.
1" Temps. — L'aiguille est tenue par l'index, le pouce et le médius, comme une plume à écrire ; l'annulaire est fléchi dans la paume de la main, afin qo'il ne gêne pas ; le petit doigt, appuyé sur la joue du malade, sert de point d'appui. On ordonne au malade de regarder sou nez ; l'aiguille pique la sclérotique, à 4 ou 5 millimètres de l'union de cette membrane avec la cornée, et à 2 millimètres au-dessous du diamètre transversal de l'œil. De cette manière l'aiguifle pénètre derrière le corps ciliaire, au-dessous de Tarière ciliaire longue et du grand nerf ciliaire. Si l'on se servait d'une aiguille droite, on tournerait un de ses bords en avant, l'autre en arrière. L'introduction de l'aiguille courbe se fait autrement ; quelques chinirgiens tiennent rinstrument horizontalement, le manche dirigé vers la tempe, la convexité de l'aiguille tournée en avant, un bord en haut et l'aulre en bas; ils prés<^tent ainsi la pointe à la sclérotique, et la font pénétrer on ramenant le maoche en avant (Scarpa). .Mais, de celle manière, on fait aux membranes île Tœil, perpendiculairement à la direclion des vaisseaux et nerfs principaux de l'organe, une incision égale à la largeur de la lame de l'aiguille. Il est préférable de donner à cette petite incision une direclion parallèle à celle des vaisseaux et nerfs. On présente donc l'instrument à peu près dans la direction de l'axe du corps; le manche est enbas, la pointe vers l'œil , la C(mvexitéde la lame en haut; on fait pénétrer l'aiguille en lui imprimant un mouvement d'arc de cercle de bas en haut. La pointe de l'aiguille, en pénétrant dans l'œil , doit être dirigée vers le centre du globe. Celte modification, peu importante si Ton se servait de l'aiguille prismatique de Scarpa, Test davantage quand on fait usage de celle de Dupuyiren (voyez la fig. 582), laquelle est plate et plus large.
2* Teinpf. — Dès que la lance de l'aiguille a pénétré dans l'œil, le manche Kl porté horizontalement on dehors, puis un peu incliné vers la tempe ; la convexité de l'aiguille toujours tournée en avant, la pointe de rinsirument Rt poussée entre la capsule cristalline et le corps ciliaire de l'iris, jusqu'à ce qu'elle arrive sous le bord interne de la pupille et que l'opérateur puisse l'apercevoir. (Voyez c, d, de la figure 38;5, page Ihl.)
3* Temps. — Dans ce temps ou incise la capsule. Il s'exécute de diverses manières. La plupart des chirurgiens déchirent la capsule avec la pointe de l'aiguille, par de simples mouvements de haut en bas, ou des nwuvements en arc de cercle répétés. H importé de commencer cette déchirure vers la
266 MALADIES DU GLOnn OCULAIRE.
partie iiUeriie de la circonférence de la membrane, afin qu'on puisse ee déplacer de grands lambeaux avec le cristallin. M. Siebel exécute aatreinenl ce temps de Topération. Dès que la lance de Taiguiile est arrivée dans la cbambrc postérieure, il la dirige obliquement en baut et en dedans, paii tourne le bord supérieur en arrière, vers la capsule, qu'il tâche d'iociser pv une pression combinée avec un mouvement de scie qu'il imprime k l'iostrument, en le retirant un peu. Ce praticien divise la membrane le plas largement possible, et y fait souvent plusieurs incisions parallèles. Les moavements de scie conseillés par M. Siebel, qu'on dit faciles avec l'aiguille ï tige cylindrique, le seraient moins avec une aiguille à tige conique. M. Siebel sait mieux que personne que ces détails sont plus difficiles k exémar qu'à décrire.
Si, dans le second temps, l'aiguille a pénétré entre le cristallin opaque et sa capsule encore diaphane, la pointe de l'aiguille se verra assez distinctement ; un chirurgien peu expérimenté |iourra sans s'en apercevoir abaisBfr le cristallin, en laissant en place le segment antérieur de la capsule, qui, frappé ensuite d'inflammation, perdra sa transparence, et formera une cataracte membraneuse secondaire. Il faut éviter cet inconvénient. Pour cela, quand l'aiguille sera arrivée devant la cataracte, si l'on n'a pas la certitode qu'elle est au-devant de la capsule, on la poussera doucement k travers la pupille, vers la chambre antérieure. Si elle ne rencontre aucune résistance, c'est que la capsule est déchirée. Si le feuillet membraneux résiste, on le traverse vers sa partie externe avec la pointe de l'aiguille qu'on pousse jusque dans la chambre antérieure; puis l'instrument, ramené en arrière est poussé horion talement entre l'iris et la capsule, et celle-ci est déchirée par un mouvement semblable à celui par lequel le cristallin est renversé. Pour l'exécution de cette manœuvre, l'aiguille courbe a des avantages inoonleitables sur l'aiguille droite.
Ce troisième temps de l'opération n'existe pas quand on agît sur nae cataracte capsulaire ou capsulo-lentieulaire. On doit alors chercher à déplacer la capsule en mémo temps que le cristallin. Quelques chirurgiens oat enfm voulu déplacer en masse le cristallin et sa capsule, dans le cas où celle^i conservait sa transparence ; mais la grande lénuité de cette membrue i l'état sain fait qu'elle se déchire toujours sous l'aiguille, et il esl douteox qu'on puisse réussir.
U*' Temps, — Ce temps varie selon qu'on opère le déplacement ou k broiement,
a. Déplacement — On déplace le cristallin en le déprimant (ahaittt^ ment) ou en le renversant {réclinaison). Pour Y abaissement^ quand h capsule est déchirée, la lance de l'aiguille est poru^e sur la partie supérieure du cristallin ; elle est appliquée par une de ses faces si c'est une aigoile droite, par sa cimcavité si elle est courbe, sur la partie supérieive de h circonférence de ce cor]»; alors ramenant le manche en haut et mi peu ea
OPÉRATION DE LA CATARACTE. 2/i7
avaot (fig. 383. g)t on déprime la cataracte vers la |)artie Inférieure du globe oculaire, entre les membranes de Tceil et le corps vitré ; là on la retient RTec l'aiguille pendant vingt ou trente secondes. Il est des praticiens qui ordonnent au malade de tourner l'œil en haut pendant qu*ils dépriment la cataracte. Je préfère recommander rinmiobilité de Tœil pour faire tout par moi-même. On dégage ensuite l'aiguille en lui imprimant de légers mouvenieots de rotation, et la retirant un peu, puis on la repoi*te derrière la pupille; si la caUracte reste où elle a été i>longée» on retiro ripstni-^ ment, en lui imprimant des mouvements inverses de ccuk par lesquels on Ta lait pénétrer ; en sortant il suivra donc le môme trajet qu'il a parcouru en «nurant. La figure 383 représente les mouvements et le trajet de raigiiille» d'après Boorgery.
Fig. 383.
\a pointe, qui a pénétré d'abord au point o, suivant la ligne ab^ se trouve, au commencement de l'opération, au-devant du cristallin, suivant la ligne ^i; puis, par une série de mouvements de bascule sur le |)oinl o, après avoir incisé la capsule, elle se trouve en haut du cristallin, suivant la lijne tf; enûn élevant le manche de Tinslrument en haut, eu avant et en dehors suivant la ligne qh, la pointe abaisse le cristallin en bas, en dehors et eo arrière, sous le. corps vitré.
La plupart des chirurgiens ne font plus l'abaissement direct ; ils déplacent la cataracte par réclinaison. Cette manœuvre consisle à renverser la cataracte en arrière, eu môme temps qu'on la plonge dans la partie infé-r rieure externe du corps vitré. Dans ce procédé, après avoir déchiré la capsule, on tourne la concavité de l'aiguille vers le cristallin, on l'applique ^T la face antérieure de ce corps, un peu au-dessus do sa partie moyenne. M. Sichel veut qu'on saisisse la cataracte tout h fait k sa partie moyenne ; on porte ensuite le manche de l'aiguille obliquement en haut, en avant et » dedans, vers le front et la racine du nez, et la cataracte est ainsi ren-
'2/|8 MALADIES DU (îLOnE OCULAtftK.
versée et plo^igée dans le corps vitré, vers le point correspoûdanl à Tintervalle qui sépare les muscles droits externe et inférieur. De même que pour rabaissement, la cataracte doit être retenue dans le fond de l*œil pendant quelques instants. On dégage Taiguille et on la retire comme il a été dit plus haut.
Enfin iM. Pauli, chirurgien de Landau, a conseillé, en 1838, d'opérer k soulèvement. Il veut faire remonter le cristallin au-dessus du champ de b pupille au lieu de l'abaisser. Suivant ce chirurgien, la légèreté spéciûque du cristallin et de sa capsule serait la cause principale de la réasceosioa de la cataracte ; et l'on n'aurait plus à craindre cet accident en opérant aiuL M. Pauli opère par kératonyxis (1). M. Hervez de Chégoin, qui a propoié tout récemment le soulèvement comme procédé entièrement now^eeni^ l'a exécuté par sclérotiœnyxis (2). Attendons de nouveaux faits pour formuler un jugement sur ce mode de déplacement de la cataracte.
Si, pendant qu'on déplace la cataracte, la pupille se déibrme, s'allonge, on peut en conclure que la capsule adhérait à l'iris. On continue, dans ce cas, de presser sur la cataracte, jusqu'à ce que la pupille ait repris sa forme circulaire ; si les tractions qu'on exerce de cette manière ne rompent pas les adhérences, on porte sur elles la pointe de l'aiguille pour lei détruire.
Si quelque fragment de cristallin ou quelque lambeau membraneux opaque est resté derrière la pupille, après avoir dégagé l'aiguille et avant de la retirer, on cherche à les abaisser ; si Ton n'y parvient pas, ou les divise autant que possible, et on les pousse dans la chambre antérieure.
Tel est le procédé ordinaire ii' abaissement, de réclinaison et de fouièvement. Si la cataracte est membraneuse, capsulo- lenticulaire, solide, siliqueuse, on n'a point à s'occirjier de l'incision de la capsule; mais le dernier temps de l'opération s'exécute de la même manière. Seulement, si la cataracte est membraneuse et secondaire ou siliqueuse, son bord supérieur ne saurait donner assez de prise à l'aiguille, et la réclinaison se fait alors bies plus facilement que l'abaissement direct Comme ces cataractes sont légères et ont une grande tendance à remonter, on les retiendra avec l'aiguille, dam le corps vitré, plus longtemps que les cataractes lenticulaires. La capsule cristalline opaque est ordinairement si dure et si coriace, que le dépècement doit en être fort difficile, quoi qu'en dise Scarpa.
Quelques chirurgiens ont apporté au procédé ordinaire de déplacement des modifications qui n'ont pas toutes une grande importance; je ne ferai connaître que les principales. Ainsi j'indiquerai seulement le procédé de Petit et Ferrein, que M. Bowen a reproduit en le modifiant : il consiste i déplacer le cristallin, en laissant en place le segment antérieur de la capsule.
(t) Gazelle médicale, 1838, p. 502, Revue des journaux de médecine allemênis» (2) Franco avait déjà trèi bien parlé du ftoolèvement.
Ce procédé serait toujours suivi d*une cataracte membraneuse secondaire. Je n'iosisterai pas non plus sur le procédé d'abaissement par la curette, de 11. Gensoul, qui est depuis longtemps renié par son auteur.
Il existe d'autres procédés qui, diiïérant les uns des autres sous certains rapports, se ressemblent en ce que, au lieu de faire pénétrer l'aiguille direotonent devant la cataracte, leurs auteurs introduisent l'aiguille dans le corps vitré, et, lui faisant contourner l'appareil cristallinien, la ramènent au* devant de la cataracte, en la glissant par un bord entre le corps ciliaire et la capsule cristalline. Tel est le procédé de Scarpa, adopté par Sanson, dans lequel la lame de l'aiguille, portée d'abord vers la partie supérieure de l'appareil cristallinien, est ensuite ramenée de haut en bas derrière la pupille, en pas^t entre la capsule et le corps ciliaire ; tel est aussi celui de M. Macken^» ne, qui consiste à porter l'aiguille derrière le cristallin, à diviser de haut en bas le segment postérieur de la capsule avec la pointe, à ramener l'aiguille dans la chambre postérieure, en contournant eu bas la circonférence du cris* taliio, et à déplacer enfm la cataracte; celui de MM. Brctonneau et VelpeaUf lesquels portent d'abord leur aiguille derrière le cristallin, pour faire dans le corps vitré une large déchirure, dans laquelle ils plongent la cataracte, pois ramènent l'instrument au-devant du cristallin, en passant au-dessous de ce corps, pour terminer comme dans les autres procédés ; enfm celui de MM. Bergcon etGoyrand, dans lequel l'instrument, porté d'abord derrière Tappareil cristallinien, détache la capsule du corps vitré (Goyrand), puis, ramené au-devant de la circonférence du cristallin, détache la capsule du corps ciliaire, et plonge enfin le cristallin enveloppé de sa capsule dans le corps vitré.
Le procédé le plus usité, celui que suivent encore MM. Weller, Sichel et SCœber, et qui consiste à faire arriver l'aiguille directement dans la chambre postérieure, en la poussant de dehors en dedans, a deux inconvénients graves : il rend inévitables la picfûre et la déchirure des procès ciliaires ntemes, et expose à traverser la cataracte ou à pénétrer entre le cristallin et sa capsule : or la lésion des procès ciliaires est la cause ordinaire des accidents nerveux (vomissements, doulcui^s névralgiques, etc. ) qui surviennent ^hsnitedelasciéroticonyxis; de plus, le passage de l'aiguille à travers la cataracte ou la capsule diaphane rend souvent la manœuvre très difficile, oblige de replonger à plusieurs reprises dans le corps vitré la cataracte, qui toujours remonte, entraînée par l'aiguille. On conçoit que celte manœuvre laborieuse produise de grandes déchirures du corps hyaloïdien et expose à de graves accidents inflammatoires.
Les procédés dans les(|uels l'aiguille, arrivée dans l'œil, contourne l'appa-^ reil cristallinien pour parvenir au-devant de lui, ex])osent beaucoup moins i CCS acx^idents, et cette particularité, commune aux procédés de Scarpa, de Mackenzic, de Brctonneau et Velpcau, Bergeon et Goyrand, fait le principal Bièrite de ces procédés ; car je ne crois guère à l'utilité de la déchirure du
350 MALADIES f)U GLOBE (K^LLAiaE.
feuillet |M)stérieur (le la capsule (illackenzie), de la dcstruaifin préalable de» faibles liens qui unissent, dans Tétat normal, la capsule cristalline aaine au corps ciliairo, et surtout au corps vitr^ (Bergeon et Goyrand). Je ne en» pas non plus à Tutilité de la déchirure cpic Bretonncau et Velpeau font dans le coips vitré avant d'y plonger le cristallin. Des essais nombreux teotâsor des yeux de cadavres et d'autres animaux m'ont bien prouvé que jainak Ir corps vitré n'op|K)se de la résistance aux corps qu'on veut plonger dans y masse. Si, dans certaines circonstances, la capsule diaphane peut être déplacée avec le cristallin, tons ces procédés conduiront à ce résultat Le plot simple de ces procédés est celui de Scarpa, adopté par Sanaon (1) : cepadant je ne vois guère quel est l'avantage qu'il y aurait à passer au-desmdB cristallin pour arriver derrière la pupille, et comme il vaut à peu près aalait y arriver en passant par-dessous, ce qui est beaucoup plus facile, parce qK la ponction de la sclérotique est plus pn>s de la partie inférieure de la circoolérence de ce cori)s que de sa |)artie supérieure, je préfère suivre eette voie. Ainsi donc, parvenu derrière le cristallin^ je dirige en avani la ctmvexùé de l'aiguille; puit relevant le manc/te et r inclinant en arrière^ je conimame ce corps inférieurement, comme MM. Bretonneau, Velpeau, Bergeo» et Goyrand ; arrivé derrière la pupille, par des mouvements d'are» de cerelt, je déchire largement la cajisule dans le itoint correspondant au bord inîerm de la pupille dilatée^ et j'opère la réclinaison. De cette manière^ une partie de la capsule, est ordinairement détachée et déplacée avec le criUaUin^ et si elle reste en place, elle subit ou moins une très lot^ge déchirure en h* ,
L'abaissement et la réclinaison ne sont pas applicables à toutes les espèca de cataractes, (belles qui sont très moUes ou liquides ne peuvent être déplacées de cette manière, et nécessitent le broiement ou l'extraction. On conçoit encore que la (orme de l'aiguille a de l'influence sur l'exteosioD qu'ai peut donner aux procédés de déplacement en masse. Telle cataracte se dhitf sous la pression d'une aiguille très déliées ou de l'aiguille prismatique (Scarpa>, qui peut être déplacée par l'aiguille plus large et sans arête à sa liice coucaie (Dupuytren). La curette déplacerait en masse des cataractes que Faiguile de Dupuytren diviserait
Les cataractes cristallines dures sont celles cfui se dépriment le plus iadl^ menu La manœuvre est toujours plus difficile quand on a affaire k une catancte capsulaire ou capsulo-leuticulaire solide ; car alors la capsule coriace est fwveqt unie par des adhérences pathologi(|ues aux parties euvinMioaotes. U décollement préalable (Bergeon, Goyrand) est alors rationnel et avantage* U faut, dans ces cas particuli(>rs, chercher à déplacer ensemble le cristaliis et la capsule. Si l'on ne réussit |)as, on est obligé de répéter plusieurs lub la manœuvre du déplacement. L'opération est donc plus compliquée et Tisflanimation consécutive plus à craindre.
(1) Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratiques, art. Catabacts, t, V, p. 9i.
b, DiniemenL — L'humeur aqueuse a sur le cristalliu uue action dissolfiQte si énergique, que chez uo sujet jeune encore, et qui se trouve dans des cooditioos de vitalité favorables, il suffit que le segment antérieur de la capiqle soit déchiré pour que le cristallin soit détruit en peu de temps. Aussi, b cataracte cristalline traumatiquc résultant d'une déchirure, ou même d*iuie simple piqûre de la capsule, disparaît-elle spontanément, jiourou que les bordé de la division de la cap$ule ne se réunissent pas de manière à emr fècher l'action de l'humeur aqueuse sur la lentille. C'est la connaissance de ce fait qui a donné à Jungken l'idée d'un procédé consistant à détacher le Mgroeot antérieur de la capsule au moyen d'un crochet introduit dans l'œil par une petite incision faite à la cornée. Jungken a opéré ainsi une jeune liUe faible et amaigrie {liust's Magazine, 1835) ; le cristallin opaque, ainsi UAabillé, s été dissous et absorbé dans l'espace de quelques semaines.
[C'est encore sur ce fait qu'est fondée la méthode de la discision de Is capsule cristalline. On la pratique comme l'abaissement et le broiement, par h cornée ou par la sclérotique, b i* Discision par la cornée, — L'œil est fixé comme nous l'avons indiqué
^ précédemment ; on introduit une aiguille à lance très fme, droite et tran- 1 diaote des deux côtés, au côté externe de la cornée, à 2 millimètres de la m- sclérotique. On pousse rapidement l'instrument à travers la pupille, préalam Uernent dilatée, et on le plonge dans la capsule cristalline, de façon à faire R^~ (hoi cette membrane une petite ouverture. Kn retirant l'instrument, on ra-* ri mène, n faire se peut, une petite quantité de substance cristalline qu'on laisse Pf ioterposée dans la plaie cristallinienne, pour en prévenir une cicatrisation i# trop rapkle. On retire l'aiguille à travers la plaie coméenne avec beaucoup ^ de précaution. Cette opération a pour but de permettre la résorption grs^ ■f doelle des diverses parties de la lentille qui sont nécessairement mises en i rapport avec l'humeur aqueuse, par l'intermédiaire de la plaie capsulaire. 2* Diseision par la sclérotique, — M. Desmarres (1) a décrit le pnn cédé suivant : On commence \^t pratiquer sur le côté externe de la scléro^ tique, un peu au-dessus ou au-dessous du diamètre transversal de l'œil, une ponction, soit avec un couteau lancéolaire étroit, soit avec une lancette. Après qielques instants de repos accordés au malade, on engage ce dernier à re*» gmler en dedans, pour mettre la plaie scléroticale à découvert. On prend eondtenn crochet à décollement; on lui fait traverser l'ouverture de la sclé-t ratiqne, de telle façon que la convexité de l'instrument soit seule en rapport vrecies membranes incisées et que la pointe n'en blesse aucune ; le crochet inive derrière la pupille, presque couché à plat, la pointe légèrement tournée sn arrière et touchant la capsule. Le chirurgien |)ortc alors l'instrument sous tous les points possibles de la marge de l'iris, l'enfonce dans la capsule, H trace sur cette membrane des lignes qui rayonnent toutes vers l'endroit
(1) loe. eU,, t m, p. M6.
252 MALADIES f)U GLOnE OCULAIRE.
(l*enliY»e de rinslruiuent. De celle façon, la capsule du cristallin est U^g^ ment déchirée et la lentille est exposée à Taction dissol?ante de rbumeur aqueuse. Enfin, dans le troisième temps de Topération, le crochet est retiré avec précaution, en suivant un chemin semblable à celui qu*il a parcooni lors de son introduction dans Toeil.]
Dans ce fait se trouve la justification du broiement, métliodc \ l'inventioo de laquelle se rattachent les noms de Warner et de Pott, dont Adams a voohi plus tard faire une application générale. Scarpa a aussi préconisé cette méthode en restreignant toutefois son application aux cataractes liquides, mollfi et membraneuses, et qui ne s'applique guère aujourd'hui qu'aux cataractes liquides ou trop molles i)our être déplacées en masse.
Le broiement consiste à déchirer largement le segment antérieur de h capsule, et à diviser le cristallin en fragments qu'on disperse dans les dem chambres de l'œil. Les mêmes aiguilles qui sont employées pour la dépression et la réclinaison servent aussi pour le broiement II importe, pour cette opération, que la pupille soit largement dilatée. Dans tous les cas, il fst avantageux que l'aiguille arrive au-devant de la capsule, ce qui est plus difficile dans les cataractes ([u'on doit broyer que dans les cataractes dura, parce que les premières, toujours très volumineuses, sont souvent en oostact avec l'iris. On y parviendra cependant en faisant arriver l'aiguille derrière le cristallin, et la glissant ensuite avec lenteur et précaution entre la capsule et le corps ciliaire. Quand l'aiguille est arrivée derrière la pupille, si l'on a affaire à une cataracte liquide, on applique contre la partie supérienre de la capsule la pointe et le bord su)>èrieur de l'instrument, et, par un mouvement un peu brusque, on déchire largement la membrane de haut en bas, de manière à détacher un lambeau. Au moment où le sac est ouvert, Thumear laiteuse qu'il contenait trouble la transparence de l'humeur aqueuse. Si ce trouble est assez considérable pour cacher l'aiguille et la cataracte» la plupart des chirurgiens conseillent de faite exécuter à l'aiguille des mouvenieols propres à déchirer en diiïérents sens ce qui reste de la capsule, et à déprimer le noyau encore solide du cristallin, s'il existe ; mais il est, je crois. plus prudent de retirer l'aiguille et d'ajourner toute autre manœuvre jusqu'à ré()oque où l'humeur aqueuse, redevenue diaphane, permettra dejager des eiïets de l'ouverture de la capsule. Si cette membrane a été largement déchirée, souvent, après la disparition du trouble de l'humeur aqueuse, ob trouve la pupille bien nette et la vision rétablie. S'il en est autrement, quand l'irritation, suite inévitable de l'introduction de l'aiguille, se sera entièreroeiit dissipée, on introduira de nouveau l'aiguille pour déchirer et détacher b restes de la capsule, qu'on fera passer dans la chambre antérieure ou qa'oo plongera, ainsi que le noyau du cristallin, dans le corps vitré.
Si la cataracte qu'on veut broyer est molle, après avoir déchiré largenieol la capsule, on tournera un des bords de l'aiguille vers le cristallin, qu'ofl divisera, autant qu'il sera possible, par des sections dirigées d*avant eu arrière
et d*arrière en a\ant, de haut cii bas et dans tous les sens, et aussi par des uiouveinents de rotation imprimés à Tinstrumcnt quand sa lame sera au milieu de la substance du cristallin. On tâchera ensuite de pousser les plus gros fragments de la cataracte avec le dos de Taiguille dans la chambre antérieure, où ils seront plus promptement absorbés, conune Ta observé Scarpa (1). Si la cataracte est demi-molle, le noyau central sera plongé dans le corps vitré.
2* Uérmionjxîm. — Cette opération, déjà connue des chitiirgiens arabes, était oubliée, lorsqu'elle fut pratiquée par Turquet, vers la fin du iTur siède. Saunders en fit plus tard l'application aux cataractes congénitales. Plusieurs chirurgiens français et allemands l'avaient pratiquée à la fin do siècle passé; mais c'est à Buchorn, Langenbeck, Walther, Dupuytren» que cette opération doit le rang qu'elle occupe parmi les méthodes chirurgicales.
Celte opération se pratique avec des aiguilles de diverses formes. On peut b faire avec les différentes aiguilles droites et courbes que j'ai déjà décrites. Laogenbeck la pratiquait avec une aiguille courbe en fer de lance, à bords très tranchants. L'aiguille de AYalther, très déliée, est terminée par un fer de lance long de 2 millimètres, ayant moins d'un millimètre de largeur, r^ulièrement courbe et très acéré, (^elle de M. Siebel diffère de la précédente par la forme de la tige, qui est plus déliée et cylindrique, comme celle de son aiguille à scléroticonyxis, en ce que, au lieu d'être courbée régulièrement à son extrémité, la tige et la lance se réunissent en fonnant un angle très obtus, dont la saillie et le sinus répondent aux faces de la lance. J Suivant M. Siebel, cette disposition rend l'introduction de l'aiguille beau- I coup plus facile, et présente, sous les autres rapports, les mômes avantages i que les aiguilles courbes. Mais il me semble que la ténuité et la forme cylin- I drique de la tige doivent déterminer l'écoulement de l'humeur aqueuse, ce [ qui n'est point à craindre dans la scléroticonyxis, où l'aiguille passe à tra- \ vers la partie antérieure du corps vitré. Les aiguilles courbes et celles légèrement anguleuses sont préférables aux droites, en ce qu'elles rendent là manœuvre plus facUe.
La dilatation préalable de la pupille a une très grande importance dans cette opération ; on doit l'obtenir aussi complète que possible, si l'on veut éviter de piquer l'iris au moment de l'introduction de l'aiguille, ou de le cootondre dans les manœuvres de l'abaissement de la réclinaison ou du broiement
La kératonyxis peut être pratiquée aux deux yeux avec la main droite : cependant nu nez très saillant pourrait gêner pour opéier l'œil droit avec la niain droite, surtout si l'œil était enfoncé dans l'orbite.
iLe malade et l'œil sont fixés comme il a été dit plus haut. Avec un des
[\) Traité pratique des maladies des yeux, trad. par M. Béjln, t. II. p 4a.
25/| MA2.ADIFS nu GLOBE OCULAIRE.
doigts de la main qui fixe la paupière inférieure, le chirurgien fiic aussi le globe de l'œil, de manière à Tempèchcr de rouler en dedans. L^aiguille eA tenue œrnine dans la sclèmliconyxis, et la main prend un point d'appui par le petit doigt sur la pommette, sur le côté gauche du nez, si l'on opère VitA droit avec la main droite.
Quel est le point de la cornée par lequel on doit introduire ralguille?Lo uns la fout |)énètrei* à 2 millimètres de la circonférence de la cornée, soit vers sa partie externe, soit vers sa partie inférieure; d'autres pereent cette membrane àti centre. iM. Sichel (1) éublit à cet égard les principes que voici. Il veut qtie, dans tous 1m cas, on traverse la cortiée sur une 1^ mesurant f^n diamètre vertical : au milieu même de cette ligne, si l'on f M broyer la cataracte; un |)eu au-dessous, pour la récUnalson; un peu aO' dessus, si Ton fait la dépressicm directe. La piqûre pratiquée prètf du centre de la cornée expose bien moins à léser Tiris, et présente en outre l'avantage de porter facilement l'aiguille sur tous les points de la cataracte. On otjectera peut-être la crainte qu'une cicatrice opaque, succédant à cette piqAre, n'intercepte les rayons lumineux ; mais la cicatrice qui résulte de la piqto faite à une cornée saine par une aiguille bien déliée est impercepUlile, pourm que la membrane n'ait pas été tiraillée par des manœuvres grossières.
1*' Temps, — La pointe de l'aiguille est présentée perpendiculairenoit au point de la cornée qu'on veut piquer, la concavité de sa couriiure on le sinus de son angle est tourné en haut. On la fait pénétrer rapidement en abaissant le manche vers la joue, jusqu'à ce que la lance soit tout entière dans la chambre antérieure; elle s'y trouve la convexité tournée en arrière.
T Temps, — On fait exécuter à l'aiguille un léger mouvement de rotation qui dirige un des bords de sa lance en haut, l'autre en bas, puis oa porte le tranchant et la pointe de l'instrument sur le bord snpérietu* de li capsule, qu'on incise de haut en bas, en élevant le manche. On répète ce mouvement deux ou trois fois, alternativement de haut en bas et de bas et haut, sur d'autres lignes parallèles à celles qu'on a d'abord tracées. Apris chaque incision, on tire un peu à soi l'aiguille pour la dégager. On tourne ensuite un de ses bords en dehors, l'autre en dedans, et la pointe, appliqoée sur le côté de la capsule, est portée alternativement et à plusieurs repraesde droite à gauche et de gauche à droite. La capsule est ainsi incisée en traven avec les mêmes précautions que tantôt.
Les deux premiers temps de l'opération doivent être exécutés avec beaucoup de précautions. Si, dans le premier, l'aiguille avait traversé la capsule, il se ])ourrait que le chirurgien, croyant inciser celle-ci, n'agit en réalité qœ sur le cristallin, qu'il sillonnerait à travers la ponction faite à son enveloppe. Alors la capsule, restant en place, deviendrait le siège d'une cataracte secondaire. Celle méprise peut aussi rendre très dlfBciles b dépression et la
(Ij Iconographie ophthalmologique, Parii, 1855.
léclinaisou, parce que le cristallin, ^tant accroché à Taiguille, remonte toujours quand on Ya retirer celle-ci. Si Ton s^aperçuit que Taiguille est ainsi engagée dans la capsule, on Teii retire en la ramenant dans la chambre antérieure ; on ne passe au second temps de Topération qu'après avoir bien dégagé l'instrument. On doit éviter avec soin de déplacer le cristallin pendant qu on incise son enveloppe.
5* Tempe. — Dans ce temps, on opère le déplacement ou le broitmeni^ coomie pour la scléroticonyxis.
«. Déplacement — On abaisse, on renverse oti Ton soulève le cristallin.
Pour Yabamement^ la surface convexe de la lance de l'aiguille étant appli-'
qnèe par le milieu de sa longueur sur le bord supérieur du cristallin, on
idète le manche en le dirigeant vers le front ; le cristallin est ainsi abaissé
directemenU On le retient quelques instants dans sa nouvelle position^ puis
ç OD dégage l'aiguiile, en lui imprimant de légers mouvements de rotation, et,
I sm changer la direction du manche, on la retire dans la chambre antérieure,
k où on la laisse encore un instant, pour s'assurer si le cristallin ne remonte
B pi& S'il remontait, on répéterait la manœuvre de l'abaissement jusqu'à ce
w. qu'il fût bien fixé. La lance de Taiguille ne doit jamais Otre relevée en sens
inreree de l'abaissement, de peur que, sa pointe étant engagée dans le
m cristallin, elle ne reporte ce corps vis-à-vis de la pupille. L'instrument est
« nfla retiré de l'œil par un mouvement Inverse de celui par lequel on la fait
^ pénétrer.
i^ La phipart des chirurgiens ont conseillé d'appliquer la concavité de l'ai^ ^ goille sur le bord du cristallin; mais, en faisant ainsi, on s'expose à engager *f b pointe de Taiguille dans la capsule et le cristallin, ce qui rendrait le dépla* ^^ cément de ce corps très difficile*
"r Si l'on veut opérer la réclinaisun du cristallin an lieu de l'abaisser direc- I tement, après avoir incisé sa capsule, on applique la convexité de l'aiguille ? eoDtre sa face antérieure, et l'on relève le manche vers le front De cette f manière, le cristallin est renversé en arrière et prend une direction horizon- - taie au-dessous du champ de la pupille. On le retient là quelques instants fxwr donner à l'humeur vitrée le temps de venir occuper sa place ; on dépge ensuite l'aiguille, et on la retire comme dans rabaissement [)ar kéra-* lonyiis.
M. Pauli fait ici le soulèvement. Pour cela, il traverse brusquement la eomée à son centre, la concavité de l'aiguille tournée en haut Quand la pointe est parvenue dans la chambre antérieure, il abaisse le manche et pousse lentement la lame, la convexité tournée en arrière, jusque vers la partie supérieure de la circonférence du cristallin. Il tourne alors la pointe en arrière et fait dans ce point, au corps vitré, une incision en croissant, d one étendue au moins égale à la largeur du cristallin. Il retire ensuite un peu l'aiguille pour ramener sa pointe dans la chambre antérieure, tourne de BOQ^eau sa convexité en arrière, et, relevant le manche, porte la pointe vers
236 MALADIES DU GLOBE OCULAint.
le bord infériour du cristallin, sur lequel il applique la œixavité de la bme; puis, abaissant le manche, il soulève le cristallin qu'il enfonce, entouré de sa capsule, dans rindsion supérieure du corps. vitré. L*auteur assure avoir obtenu de cette méthode de fort beaux résultats. Sur quarante-quatre yeoi qu'il a opérés, il n*a eu, dit-il, que deux insucci's.
b. Broiement, — Si la cataracte est liquide ou molle, on ne saurait la déplacer eu masse ; on la broie. On ne peut pas donner pour le broiement des cataractes liquides des règles bien positives. L'opération consiste, dans ce cas, à déchirer la capsule dans tous les sens. Au moment où la membrane est incisée, le liquide formant la cataracte s'épanche dans les chambres de Fœil et trouble la transparence de l'humeur aqueuse à tel point, que quelquefois la lame de l'aiguille ne peut plus être aperçue. Souvent, au milieu du liquide laiteux, se trouve un noyau solide dont il faut opérer la rédinaison ; car, s'il est dense et dur, il ne serait que très difficilement absorbé. Si le trouble de l'humeur aqueuse empêche qu'on ne distingue ce noyau, M. SîcIkI im|)rime à l'aiguille les mouvements par lesquels il doit être plongé dans le corps vitré. D'autres chirurgiens préfèrent, dans ce cas, suspendre l'opcration pour y revenir plus tard, s'il le fauL
Le broiement de la cataracte molle s'opère par des mouvements verticaux et horizontaux, semblables à ceux par lesquels on incise la capsule. Ce broiement est facile si le cristallin est cassant, déhiscent ; il est, au contraire, difficile, si ce corps, uniformément ramolli, est de consistance gélatineuse. Dans ce cas, l'aiguille le traverse en tous sens sans y lai^er de traces de soo passage. C'est alors surtout qu'il importe que la capsule soit bien déchirée Si la cataracte, molle à sa surface, présente un noyau consistant, on opère la réclinaison de ce noyau ; quant aux parties molles de la surface, aprc'S les avoir bien divisées, on en éloigne tant qu'on peut de la pupille, en plongeant des parties dans le corps vitré, taudis que d'autres sont poussées dans la chambre antérieure. On conçoit les avantages qu'offi-e [)our cette opératioa la fonne courbe de l'aiguille. Les mouvements de rotation imprimés à l'aiguille quand sa lance est dans le cristallin divisent largement celui-ci; cette courbure facilite aussi l'introduction des fragments de la cataracte dans la chambre antérieure. Si la tige de l'aiguille est conique, en la retirant un peo, on donne lieu à un écoulement de l'humeur aqueuse qui, en s'échappaut, entraine dans la chambre antérieure les fragments les plus légers^
Après a\oir divisé le cristallin, déblayé la pupille le mieux possible, on retire l'aiguille et l'on confie à l'absorption les fragments qu'on a laisaéi dans les chambres de l'œil. Plus la division de la ca|)sulc est complète et plus les fragments du cristallin sont ])etits, mous, et isolés, plus aussi leor absoiption est facile. Si la capsule est incomplètement divisée, ses lambeaux l>euvent se réunir, et former une poche membraneuse opaque qui s'oppuM à la dissolution des fragments par l'humeur aqueuse.
C'est ainsi que se pratique le broiement de la cataracte par kératonyxis.
Si quelque circonstance de nature h rendre Topi' ration longue et laborieuse, Texcessive susceptibilité du sujet, s'oppose à ce que Topération soit terminée eu une fois, on peut la suspendre pour y revenir plus tard.
Dans certains cas de cataracte avec adhérences de la capsule à Tuvée, chez des sujets entachés de scrofule, de rhumatisme ou de goutte, "Weller, craignant les accidents inflammatoires qui pourraient résulter de la réclinaison 00 du broiement complet, a broyé par kératonyxis le centre seulement du cristalliu et de sa capsule, et a pratiqué h travers ces parties une perforation d'un diamètre égal à celui d'une pupille de moyenne dimension, en réduisant leur centre en parcelles très fmes qu'il entraînait autant que ^ possible dans la chambre antérieure. Cette opération lui aurait parfaitement f réussi J'éprouve malgré moi, et malgré mon estime pour Weller, cpielque ^ méfiance à l'endroit de ce fait.
-. Telles sont les différentes manières d'attaquer la cataracte avec l'aiguille
^ introduite par la cornée ; mais la méthode de broiement est aujourd'hui à •^ peu près la seule qu'on pratique par kératonyxis.
^ Précaalioos pour tontes les opérations avee Tal^nlUe. — Il est
des précautions particulières qui contribuent beaucoup à assurer le succès ^ des opérations de cataracte qui se font avec l'aiguille, précautions qu'on ne ^ négligera jamais impunément
" !• Pour que l'aiguille ne produise dans l'œil que les lésions inséparables
^ de l'opération, on doit, quand elle a pénétré, ne pas la faire mouvoir en
: masse, mais à la manière d'un levier du premier genre, dont le point d'appui
t est au point de jonction de l'organe et de l'aiguille. La tige et le manche
" doivent décrire en dehors des mouvements inverses de ceux de la lame.
Cette précaution, importante dans la scléroticonyxis, l'est bien plus encore
dans la kératonyxis; car l'inflammation dans la cornée, que des tiraiU
iements violents détermineraient, serait suivie d'une opacité qui gênerait la
vision.
2^ S'il existe des adhérences entre la capsule et l'iris, on devra jwrter sur elles la pointe et le tranchant de l'aiguille, et n'inciser la capsule qu'après les avoir détruites. Si l'on négligeait cette précaution, on s'exposerait à décoller la grande circonférence de l'iris, à tirailler violemment cette membrane.
5^ Eu déplaçant le cristallin, on doit éviter de l'appuyer rudement contre l» parois du globe oculaire ; car la compression de la rétine et de la choisie, par des manœuvres violentes, donne lieu à des inflammations profondes de l'ceil, quelquefois à l'amaurose. Au reste, celte lésion des membranes intérieures de l'œil est bien plus à craindre dans l'abaissement direct, qniiait descendre le cristallin entre la coque oculaire et le corps vitré, que dans la réclinaison.
k* Qoand on a plongé le cristallin dans le corps vitré, on doit l'y tenir pwidant quelques instants, une demi-minute à peu près, « par l'espace de f^^rc me patcno$tre ou environ, » dit Paré, afin de donner au corps vitré le
temps (le se refermer sur le cristallin, et de venir remplir la place que cet organe occupait dans l'œil. C'est une des précautions par lesquelles on empêche la cataracte de revenir vis-à-vis de la pupille.
Aecldents pendant l'opération avec l*aigviUe. — Qudquefoîs l*opération de la cataracte pratiquée avec Taiguille est entravée par certains accidents qui surviennent pendant la manœuvre. Ainsi il peut arriver, quand h pupille est très dilatée, qu'un cristallin dur, saisi trop haut et brusquement renversé en arrière, glisse, le bord inférieur en avant, dans la chambre antérieure. Ceci arrive plus souvent encore dans les cataractes demi-moUes ou liquides, renfermant un noyau dur qui se rapproche toujours plus ou moins de la forme sphérique. Cet accident est plus particulier à la scléroticoo^ifi» qu'à la kératonyxLs. Si le cristallin ou le fragment de ce corps qui s'est ainsi déplacé est abandonné dans la chambre antérieure, on peut prévoir les effeb de la pression qu'il exercera sur l'iris et les parois de la chambre aotérieiinf. Une inflammation rebelle aura lieu, car sa cause sera persistante. Cependant, si le corps déplacé n'est qu'un noyau assez peu volumineux du cristallin, il pourra être résorbé, et la vue se rétablira, comme l'ont obser\'é PoU ei Sanson. Si, au contraire, c'est le cristallin entier, rinflammation, par a longue durée, ftnira par altérer profondément l'organe visuel, et alors, même après une résorption entière, mais tardive, du cristaUin, la vue serait perdue. J'ai constaté cet accident chez un vieillard qui survécut six ans à son opération ; pendant tout ce temps son œil resta enflammé, et le volnnie du cristallin n'éprouva jamais une diminution sensible. Il faut donc remédier à cet accident sans attendre l'inflammation qui doit s'ensuivre. Dupuytren, dans ce cas, passait son aiguille à travers la pupille, piquait le cristaiin par derrière, et le ramenait derrière l'iris pour le plonger dans le corps vitré. Il est des praticiens qui préfèrent retirer l'aiguille de l'œil, inciser tout de suite la cornée, saisir le cristallin avec un crochet ou une pince à érigne, et Textraire ainsi sans exercer aucune pression sur l'œil.
La piqûre de l'iris peut ordinairement être évitée; si cet accident a lieu, on devra tout de suite dégager l'aiguille en la retirant un peu, et continuer l'opération. Mais la piqûre de l'iris peut déterminer un resserrement subitde la pupille ou un écoulement de sang qui détruit la transparence de Thumeor aqueuse. Le resserrement de la pupille n'empêchera pas de continuer l'opération, si l'on opère par la scléroticonyxis ; mais il en sera autrement dansli kératonyxis. Ou conçoit, eu eflet, que dans les manœuvres l'iris serait riolem* ment tiraillé, ce qui n'a jamais lieu impunément. Aussi devrait-on s'arrto im instant, couvrir l'œil avec la main pour voir si la pupille se dilate de nonveau; et si le resserrement persistait, on suspendrait l'opération, oo retirerait l'aiguille. Si la piqûre de l'iris donne lieu à un écoulement de sang taei considérable pour masquer la cataracte à l'aiguille, on devra retirer celle-ci et remettre l'opération à un autre temps.
Dans certains cas, la caUracte plongée dans le corps vitré tend
OPÉllATIOiN HE LA CATARACTE. 359
ï repr€iidi*e sa place Celte tendance tient tantôt à ce qu*il existe des adhérences solides entre la capsule et l'uvée ou le corps vitré, tantôt à ce que l'aiguille s*est enfoncée dans 1^ cristallin ou sa capsule. Quand Taccident tient à la première de ces causes, on détruit les adhérences en portant sur elleK un des bords de l'aiguille, puis on replonge la cataracte dans le corps litre. Quand il tient à ce que le cristallin est attaché à Taiguille, on cherche k dégager Tinstrument en le retirant un peu, puis on déplace de nouveau b cataracte. Si Ton ne peut parvenir à dégager Taiguille après 9voir plongé b cataracte dans le fond de Tceil, on ne relève plus Tinstrument derrière la pupille ; inais, après lui avoir iniprinié quelques légers mouvements de rotatioa, on le retire directement. Les procédés dans lesquels on décolle de toutes partÀ la capsule avant de déplacer la cataracte doivent rendre cet accident fort rare; le procédé qui consiste à pousser directement Taiguille de dehors en dedans, au-devant de la cataracte, doit, au contraire, y exposer \àaï plus que les autres.
Smitcs de l'opération avec l'aiguille. — Les suites des 0))érations de la cataracte pratiquée avec Taiguille sont très simples, s'il ne su nient point d'accidents.
Si b cataracte est déplacée en masse, souvent le malade croit voir, au noment de l'opération et après, des flammes bleuâtres analogues à celles qui réniltent de la combustion du soufre ; cette sensation est surtout prononcée li le cristallin comprime la rétine. Quelquefois, avant même que Taiguille floit retirée de Tœil, le malade voit distinctement. Quelques heures sufiQsent ï la cicatrisation de b piqûre. Deux ou trois jours après, un léger degré d'inflammation rend la vision moins nette. Douze ou quinze jours après Topération, les fonctions de Tœil sont rétablies. La cataracte est entourée de tous c6tés par Thumeur vitrée, qui la retient à l'endroit où on Ta transportée. Si die est cristalline et molle, elle sera absorbée ; mais il faut plusieurs mois, quelquefois plus d'un an, pour que l'absorption b détruise. T^es cataractes cristallines dures et les cataractes capsulaires ne sont, à ce qui parait, jamais entièrement absorbées, quoi qu'en ait dit Pott. fieer a retrouvé des cataractes de ce genre dans le corps vitré, vingt ans après qu'elles y avaient été plongées; niais, dit* on, leur présence dans le fond de l'œil ne gêne en ancune ■aoière les fonctions de l'organe. Scaq)a opéra un malade de soixante ans, (pii mourut un an a^ès ; le cristallin trouvé dans le corps vitré était réduit <i m tiers de son volume. Chez deux autres sujets encore âgés, morts, l'un trois ans, l'autre trois ans et demi après l'opération, on trouva le cristallin réduit à un noyau comme la tète d'une épingle ordinaire.
Quand la cataracte est broyée, qu'elle soit molle ou liquide, le malade ne Toit pas au moment de l'opération. Ce n'est qu'après que l'absorption a fait disparaître le trouble de l'humeur a(|ueuse ou les fragments de la cataracte dépecée, que la vision se rétablit. Quinze jours peuvent suffire i>our le retour des fonctions de l'organe, dans les cas de cataraae liquide ; mais si b
260 MALADIES DU Gf.OnE OCULAIRE.
cataracte est molle, on doit s'estimer heureux quand la pu))ille devient neltc dans l'espace de trois à six semaines. L'absorption n'est souvent complète qu'après six mois et plus. On peut, au rester hâter la disparilion des fragments de la cataracte par l'usage des spiritueux dirigés sur l'œil à l'état de vapeur ou entrant dans la composition des collyres. On peut aussi favoriser l'absorption en donnant issue à l'humeur aqueuse par la ponction de la cornée (Werneck), et en revenant à plusieurs reprises au broiement. Si l'on est obligé de répéter ainsi le broiement, on peut, dit Weller, |X)ur le rendre plus efficace, après avoir bien divisé les fragments, dilater la pupille par l'instillation de l'extrait mydriasique, et faire passer les fragments dans la chambre antérieure en faisant coucher le malade sur le ventre, la léte basse, et iniprimant des secousses répétées h la tète. Ce moyeu n'est pas sans inconvénients, et l'on se gardera de l'employer, s'il existe la moindre inflammation.
/y. Extraction.
Cetle méthode consiste à faire sortir la cataracte à travers une incision faite à la cornée. Sprengel cherche à prouver que les anciens pratiquaient l'opération et par abaissement et par extraction. Selon Peyrilhe, ce serait au IV' siècle, et au commentateur de Rhazès nommé Galentius, qu'on devrait l'opération par extraction. Quoi qu'il en soit, il n'y a guère qu'un siècle et demi que l'extraction est réellement entrée dans la pratique chirurgicale. Suivants. Cooper, Freytag fut le premier à la faire, vers la lin du xvir siècle Elle fut ensuite tellement répandue par Saint-Yves, Daviel, J.-L Petit, M'enzel, qu'elle fit presque oublier l'abaissement.
Les procédés d'extraction furent d'abord très imparfaits. Petit incisait la cornée au-dessous de la pupille avec une lancette dirigée à la faveur d'un stylet cannelé ; il détachait la cataracte avec une curette. Daviel commençait l'incision de la cornée par la partie moyenne inférieure de cette membrane avec une aiguille en fer de lance ; il l'agrandissait avec une aiguille à deux tranchants, étroite, mousse à son extrémité, et se servait aussi d'une curette pour extraire le cristallin. Lafaye incisa la cornée avec un kératotomc et imagina un kystitome |)our l'incision de la capsule, lequel est une espèce de pharyngotome en miniature. Cette opération a ensuite §ubi, entre les main» des chirurgiens modernes, des modifications plus ou moins imporuntes ; je ks ferai connaître.
[La grande méthode de V extraction de la cataracte peut être divis^V en trois méthodes secondaires : 1" l'extraction coméenne^ comprenant trois procédés, la kératotomie supérieure, la kératotomie inférieure et la kératotomie oblique; 2° l'extraction sous-conjonctivale ; 3° l'extraction linéaire.]
OPÉRATION DK LA CATARACTK.
1*» Extraction cornéenne.
Fig. 384.
L'opératioii se divise en trois temps : 1° incision de la cornée ; T incinon de la capsule; 3** extraction de la cataracte.
Le premier temps s'exécute avec beaucoup de petits couteaux connus sous le nom de kératotomes. Les kératotomes les plus usités aujourd'hui sont aux de "Wenzcl, de Richter et de Béer. Celui de Wenzel a à peu près la forme d'une lancette à grain d'orge (lig. 386) ; il est cependant un peu moins large et plus long; son bord inférieur est tranchant dans toute la longueur ; le supérieur ne l'est que dans 00 sixième de son étendue, en commençant par la pointe. Il ot représenté ici grandeur réelle. Le kératotome de Richter est triangulaire ; ses bords sont droits : le supérieur est horizontal, tranchant vers la pointe, dans un sixième de son étendue; l'inférieur, oblique, est tranchant dans toute son étendue. 1^ hme va s'élargissant rapidement de la pointe à la base. Ce kératotome est le plus usité en France. Il est représenté page 262 (fig. 385) au moment où il incise la cornée. Le couteau de Béer est aussi triangulaire ; mais sa lame, plus courte, un peu convexe sur ses deux faces, s'élargit plus rapidement de la pointe au talon. Son dos, tranchant vers la pointe, est arrondi sans être trop épais dans la plus grande pirtie de sa longueur. L'épaisseur de cet instrument augmente insensiblement de la poiniq à la base. La section de la cornée s'opère par le seul fait de la progression de ce couteau, sans qu'on soit obligé d'exercer aucune pression sur les points qui doivent être divisés; les deux ouvertures étant exactement remplies jusqu'à ce que cette section soit terminée, l'humeur aqueuse est conservée tout entière dans les chambres de l'œil, jnsqn'à la fin du premier temps de l'opération. Presque tous les chirurgiens allemands se servent de ce kératotome.
Tous ces couteaux sont montés sur des manches à pans, longs de 10 à li centimètres. L'instrument dont on se sert pour inciser la cornée doit être bien affilé. Wenzcl et Béer recommandent avec raison de ne jamais se servir deux fois de suite d'un couteau, qui est toujours un peu émoussé par la section d'une cornée.
La dilatation artificielle de la pupille est nécessaire dans cette opération. L'instillation mydriasique est surtout indispensable si la pupille est étroite, la chambre intérieure peu profonde et l'iris poussé eu avant par une cataracte volumineuse. Dans ce dernier cas, si l'on négligeait cette précaution, Tirls serait fort exposé. Cependant une dilatation excessive de la pupille rend plos facile la procidence de l'humeur vitrée.
A. KÉRATOTOMrE OBLIQUE.
Premier temps, — Il consiste à inciser la cornée. Les premiers chirurgiens ([ui ont pratiqué Textractioa incisaient la coniée dans sa moitié inférieure, >Vcnzel incisa cette membrane dans sa partie externe inférieure. Ce procédé fut généralement adopté ; c'est celui que je Tais décrire. Le couteau, tenu avec les trois premiers doigts, comme une plume à écrire, est dirif(é obliquement en bas et en dedans, le tranchant tourné en bas et en dehon; Tannulaire est fléchi ; le petit doigt prend un point d*appui sar la pommette. La pointe de l'instrument est présentée perpendiculaircroeot à la sor^ face de la cornée, au milieu de Tintervalle qui sépare en dehors le diamètre vertical de celte membrane de son diamètre transvei-se, à un demi-miUi* mètre de sou uuion avec la sclérotique. Par un léger mouvement d'exteision des doigts, on fait pénétrer la pointe du couteau dans la chambre antérieure (c'est la |)onction); on reconnaît qu'elle y est arrivée à l'aspect brillant qu elle présente, comparé à l'aspect terne de la partie de la lame engagée dans l'épaisseur de la cornée; alors on incline le manche en arrière jusqu'à ce qu'il soit sur une ligne parallèle à la face antérieure de l'iris, piw on pousse l'instrument en bas et en dedans, au-devant de l'iris, à travers la chambre antérieure, par un mouvement égal, ni trop lent, ni trop rapide, jusqu'à ce que la pointe touclic au \mnt de la circonférence de la coroée diamétralement opposé à celui par où elle est entrée. Arrivé là, on incliae
le manche en arrière; la Fig- 385. cornée est percée antaiK
^ que possible perpendiculairement à son épaisseur de dedans en dehors (c'est k contre-ponction), encore à un demirmillimètre delà sclérotique (la figure 2^85 représente ce moment de l'opération) (i) ; puis oa continue de pousser le couteau, le manche toojoan un peu incliné en arrière, jusqu'à ce que, par la seule progression et l'inlroductioii des parties de plus en plus larges de la lame, les ouvertures d'entrée et de sortie, les deux ponctions se soient confondues en une incision exactement semi-Iunairc. La moitié inférieure ateroe
(1) J*ai fait écarter les paupières par des crochets, parce que les doigts des aides et de l'opérateur auraient compliqué la figure. D'ailleurs, quand on n'est pas parfaitemeut sûr de Taide, des crochets sout bien préférables aui doigts, à la cooditiofi qu'ils n'eiercent aucune pression sur le globe oculaire.
OPÉRATION DE LA CATARACTE. 26o
le h cornée se trouve ainsi détachée à un demi-minimètre de son union avec
I sclérotique. Au tnoinent de terminer la section de la cornée, on abanlonne les paupières et le globe de l'œil, pour éviter une compression de cet cgane qui pourrait déterminer la sortie de Thumeur vitrée.
Après la section de la cornée, on laisse le malade se remettre de son émokm. Si Ton opère les deux yeux, on incise la cornée de Tautre œil avant le passer au second temps de l'opération du premier œil. Si Ton terminait 'opération d'un cdté avant de passer à l'autre œil, l'humeur vitrée ne serait lias retenue dans le premier, et il serait à craindre qu'une contraction irtnque des muscles des yeux et des paupières, occasionnée par l'émotion néparaMe de la section de la cornée du second œil, ne vidât le premier ipéré. Quand la cornée du dernier est incisée, ou termine ro|)énition sur xhi-ci d'abord, puis sur le premier.
L'incision de la cornée exige beaucoup de dextérité et d'attention de la put de l'opérateur. Le couteau doit être poussé sans secousse ; la partie de
II hme qui est dans la chambre antérieure ne doit toucher ni la cornée ni ITr» : de cette manière, la section s'achève sans résistance. Si, au contraire, le plat de la lame frotte contre l'iris ou la cornée, la section de cette dernière sera souvent irrégulière, l'iris pourra être blessé, riustrument marchera dif- Mlement, poussera l'œil en dedans, et sa pointe pourra blesser le nez : pour Mter ce dernier accident, il faut, pendant l'incision de la cornée, ramener r«l en dehors en inclinant le manche du couteau en arrière, [ou ûxei* cet Qfganc à l'aide d'un des instruments dont nous avons parlé page 2h*6],
n importe que la section de la cornée fonne le biseau le moins étendu ponible. Une section oblique donnerait une ouverture moins grande et sourent insuffisante pour la sortie de la cataracte, et serait suivie d'une cicairioe |)lus large. Pour éviter cet inconvénient, on aura soin de ne diaugcr la firection du couteau, pour le faire cheminer à travers la chambre antérieure, pie quand sa pointe a traversé toute l'épaisseur de la cornée.
Une ouverture insuffisante de la cornée a les plus graves inconvémciUs : le xÎBlalliii, en la franchissant, contond ses bords et la partie inférieure de l'iris, e dépouille de la œuche molle qui forme sa surface, et, si Ton veut ensuite m débarrasser l'œil, on le fatigue beaucoup. Ainsi, quand l'ouverture est inie, si on la juge insuffisante, il faut l'agrandir dans le sens de l'incision srimilive avec les ciseaux de Daviel, dont on dirige la convexité vers l'œil et bpoÎRte en haut. M. Carron du Viliards se sert, pour agrandir l'incision, d'un IcéFMotome à double lame, qui ressemble au double litbotome de Dupuytren. La ciseaux sont plus faciles à manier. Au reste, ceUc section en deux temps «*(tt jamais sans inconvénients, et l'on doit faire en sorte de donner du premier coup une étenduo suffisante à l'incision de la coniée.
Si, par l'eiïet de quelque mouvement mal entendu de l'opérateur ou invokvtaire du malade, l'humeur aqueuse s'écoule avant la section complète de h cornée, celle-ci s'affaisse, l'iris se porte en avant, quelquefois vers le tru^
26/i MALADIES nu GLOBE OCULAIRE,
chant ou la pointe du kératotome; il est alors très difficile dincîser nettement la cornée sans blesser Tiris. Si l'œil échappant au couteau au moment où il \ient d'ôtre piqué, l'humeur aqueuse s'écoule, il faut suspendre Topération et attendre, pour y revenir, que la piqûre soit cica- Fig. 386. trisée; mais si Thumeur aqueuse s'échappe quand l'instmment est profondément engagé dans la chambre antérieure, on cherche à terminer l'opération.
Deuxième temps. — Pour Tincision de la capsule, on se sert d'instruments de formes variées. Lafaye la faisait avec on kystitome renfermé dans une gaine, et analogue, pour le mécanisme, au pharyngotome. Davicl se senail d'une aiguille en fer de lance. Béer employait un instnimentdu même genre, à pointe très aiguë et à bords bien tranchants. F. Jsger exécute ce temps de l'opération avec une aiguille à lance plus courte que celle de Béer, et dont les bords, mousses du côté de la tige, ne sont tranchants que des angles latéraux ï II pinte; l'autre extrémité du manche de l'aiguille de Jsger porte une curette de Daviel. J'ai vu Boycr et iloux se servir d'une petite serpette montée sur un manche portant une cnrette à l'autre bout (fig. 38(5). Beaucoup de chirurgiens indsent la capsule avec une aiguille à cataracte onlinaire ; d*aatro le font avec le kératotome qui a servi pour l'incLsion de la cx)niée. Les paupières sont de nouveau écartées et ûiée& Weller veut que le chirurgien presse légèrement sur la partie inférieure du globe oculaire avec l'extrémité de l'index, qui sert à abaisser la paupière inférieure. Le cristallin, rendu ainsi plus saillant, dilate la pupille, et l'on incise facilement b capsule, sans craindre la lésion de l'iris. L'instrument est engagé par le dos sous le lambeau qui doit être peu relevé. Jaeger présente sa lance à l'œil, un bord en haut, l'autre eo bas, la i)ointe dépassant la partie interne de la plaie de II cornée, la glisse sous le lambeau par le collet, puis la retire horizontalement jnsqu'à ce que sa pointe soit arrivée ?is-4H vis de la pupille. On fait passer la pointe de l'instrument \ travers la pupille, jusqu'au feuillet antérieur de la capsule. L'incision de cette membi*ane se fait de diverses manières : Ici uns y font une simple incision de haut en bas; Béer y pratiquait plusieais incisions verticales : de cette manière il en détachait plusieurs petits lambeaux, qui étaient entraînés par le cristallin, ou qui, isolés et privés de la vie, étaient ensuite détruits par l'absorption. Weller fait plusieurs incisions horizontales et plusieurs verticales. Dans tous les cas, ce temps de l'opération doit être exécuté d'une main légère; le cristallin ne doit pas être profondément divisé avec la capsule; car, s'il était réduit en plusieurs fragments, il ne sorliraît
is en masse, et soq extraction exigerait une manœuvre difTicile et dangeuse. Je crois le temps qui consiste à diviser la capsule très important J*ai coDTÎction que les succès nombreux de Daviel tenaient surtout au soin a'il mettait dans Texécution de ce temps, et je pense que les modernes ne exécutent pas toujours avec assez de soin.
Wenzel faisait en un seul temps Tincision de la cornée et celle de la apnle. Qupnd la pointe du kératotome était arrivée devant la pupille, il la ^it, à travers cette ouverture, sur la capsule qu'il incisait, puis rame- MÛtrinstrument au-devant de Tiris, et terminait la section de la cornée. J'ai parlé dans ma première édition d'un instrument pour faciliter l'exécution dn procédé de Wenzel: c'est un couteau de Richter, sur le dos duquel glisse ne très fine lame qui est même une espèce d'aiguille; elle fait d'abord la ponction de la cornée, va déchâsser le cristallin, puis la contre-ponction de h cornée ; c'est alors que la grande lame avance pour réunir la ponction ïk contre-ponction, c'est-à-dire pr)ur inciser la cornée. J'ai su depuis peu tpe cet instrument, inventé depuis 1838, avait été inventé une seconde fois f» un médecin de l^larseille, et qu'il en fait beaucoup de cas. iMalgré mes titres à la priorité, après quelques essais j'ai résolu de laisser à mon compilriote cet instrument, qui n'est pas assez simple pour moi.
Troisième temps, — Quand la capsule et la cornée ont été bien incisées, le plus souvent le cristallin sort de lui-même. S'il ne se présente pas tout de suite, on peut faciliter sa sortie en faisant mouvoir l'œil, surtout en le (lisant rouler vers la voûte de l'orbite. Si ces mouvements ne suffisent pas ponr le déplacer, on le dégage par lUie pression légère exercée avec la pulpe de l'index, à travers la paupière, sur la partie supérieure du globe de l'œil. I^ cristallin s'engage dans la pupille et l'incision de la cornée, par la partie iolérieure de sa circonférence. On cesse toute pression dès qu'il se montre aire les bords de l'incision de la cornée, d'où on le dégage avec la curette w en le piquant avec la pointe de la petite serpette. (Voyez la figure 386, loi réunit ces deux instruments. )
Diverses circonstances peuvent rendre ce dernier temps de l'opération iifficiie. 1" La contraction de la pupille. Ce resserrement de l'ouverture npillaire est rare quand on a eu soin, avant l'opération, d'instiller entre es paupières la solution mydriasiquc. S'il se présentait, il faudrait placer e malade le dos contre le jour, couvrir l'œil avec la main, et quand, par n moyens, on aurait obtenu la dilatation de la pupille, exercer sur l'œil es pressions légères que j'ai conseillées. Quelquefois ces moyens ne suffi- KHtpas, puisqu'on a été obligé de débrider la pupille. 2** Si la capsule n'est pas assez largement incisée ou si elle adhère au cristallin, celui-ci sera reteoo. Dans le premier cas, on revient au second temps de l'opération; dans l'antre, on cherche à dégager le cristallin au moyen de la curette ou d'un petit crochet analogue à celui des brodeuses (Wenzel, Demours), qu'on introduit la pointe en bas. 3'' Si le corps vitré est difHuent, il se porte au-
266 MALADIES DU GLOnE OCULAIRE,
(levant du cristallin ; il pourrait ainsi sortir tout entier, laissant le cristallin derrière lui. (Il est arrivé à un chirurgien de tout faire siortir de risil. excepté ce qu*il voulait extraire, c'est-à-dire le cristallin.) Quand mi mît s*échapper ainsi Thumeur vitrée, il faut cesser toute pression sur Taeil H aller saisir le cristallin avec le crochet, la curette ou la pince & crochet de M. xMaunoir. Avec ce dernier instrument on saisit par sa ciitonférence le cristallin renversé. Ce mode d'extraction, que M'el 1er appelle accouchemeM du cristallin, est souvent suivi d'inflammation. Si le cristallin, s*enfoiiçMt dans le corps vitré, ne ]>ouvait êti*e saisi, on introduirait h travers la papîle une aiguille courbe et plate, et on le déprimerait dans la partie externe nilérienre du corps comme dans la réclinaison (Santon).
Si la cataracte est capsulaire ou capsulo-lenticulaire, il faut aassi extrnie la capsule. Dans ce but, quelques-uns ont conseillé d'inciser rîreiilairpmeii la capsule, près de la mai^e de la pupille ; mais la capsule opnqne est deiw, coriace et très dillicile à inciser. Quand l'opacité de cette membrane est |im^ tielle, il suffit souvent de déchirer la capsideen tous sens, comme si elleéttil saine, en tâchant toutefois d'isoler entièrement les parties qui ont pi»rdi leur transparence ; mais dans les cas d'o|>acilé générale, il faut extraire II membrane avec le cristallin. C'est alors que Béer pique a^^ec sa lance k cristallin et la cai)sule à leur partie moyenne, et leur imprime des momements légers en tous sens pour déchirer les vaisseaux, détnnre les adWreuces qui unissent la capsule aux parties voisines : l'appareil cristailiniea, ainsi déchatonné, sort ou est extrait comme à l'ordinaire. On peut sînifiiement saisir la cataracte avec le crochet, et extraire en masse le cristalliflet la capsule. S'il existe des adhérences entre la capsule et Tiris, avant de chercher à ébranler la cataracte, on les détruit au moyen d'uiH^ aignille i boxés bien tranchants, en ménageant autant cpie i)ossibIe Tins et les procès dliaires, dont la lésion pounait donner lieu à une inflammation dangereiBei
Les cataractes liquides s'extraient avec le crochet Si l'on pense qu'il rerte un noyau assez volumineux du cristallm à Tétat solide, rinc4sionde larmufc sera faite comme il a été dit ])lus haut; si, au contraire, on la croit Kqaide eîî totalité, on |H»ut n'inciser la cornée que dans une petite étendue (un quart ou un tiers de sa circonférenœ), vider le sac par une pond ion, le saisir enfin et l'extraire avec le ci-ochet.
Dans la cataracte trabéculaire, Béer veut qu'on détache d'abord la harrr de l'uvée avec l'aiguille en fer de lance, qu'on fasse l'extraction de cette barre avec la pince, et qu'on teroiine par l'extraction de la cataracte, qui est, dit-il, ordinairement liquide dans ce cas-lh.
Si le segment jwstérieur de la capsule ou la partie correspondante de il membrane hyaloïde (Béer, cataracte hyaloïdieime) est o]>aqne, on détadr ces parties a\ ec le crochet ou la pince ; mais on n'y réussit que très diScilement. Il faut, dans ce cas, user de grandes précautions pour ne p» vider l'œil.
OPÉRATION DE I.A CATARACrTE. !i67
Apres la sortie du cristallin, il reste quelquefois, dans les chambres de lil, de rhumeur morgagnienne trouble et laiteuse, des flocons pultacés ticliés de la surface de la lentille, ou des lambeaux opaques de la cap- Ic : ce sont les accompagnemenls de la cataracte. La plupart des prati- 9IS extraient les débris détachés du cristallin avec la curette ; d*autres I entraînent au moyen des injections d*eau tiède faites avec une petite ringoe (Forlenze). Wdler désa{Yprouve ces manœuvres ; il veut qu'on ne ces débris de la cataracte dans Tœii où ils sont promptement absors, et qn*on s*abstienne de toute tentative superflue. La cuiller, dit-il, li est si habdement maniée par Béer, donne lieu, dans ses mains, à des xâdents inflanmiatoires violents. Mais on ne peut pas laisser dans l'œil s lambeaux encore adhérents de la capsule opaque. Les meilleurs pro'- Mé«, quand la capsule est opaque, sont, sans contredit, ceux qui con- ■lent à extraire en masse la capsule et le cristallin. Si Ton n'opère pas iBN , des incisions multipliées et en sens op|)osé de la capsule, qui isom entièrement la partie moyenne de cette membrane, suffiront sou* iCM ; car la partie détachée de la ca[)sulc sera entraînée par le cristallin, t les lambeaux de cette membrane qui resteront dans Tœil, subissant, iprès l'opération, une rétraction, un ciu-oulcment qui les éloignent de Taxe de l'organe, se trouveront en dehors du ctiamp de la pupille, quand xle-d sera revenue à ses dimensions naturelles ; mais s'il reste des lam-^ kmx de capsule assez grands pour nuire à la vision, on les saisit avec de Miles pinces à crochet, on les détache par des tractions propres à rompre teon adhérences, si elles sont faibles. Si ces lambeaux résistent à des faaions légères, on les excise avec des ciseaux déliés, courbes et bou*^ Bonés.
L'opération terminée, on laisse aller les paupières en recommandant an naïade de les fermer doucement, afin que le globe oculaire ne soit pas comfimé. On couvre les yeux pour les soustraire à l'action de la lumière. Après liApies moments de repos, on place le malade le dos contre le jour, on lui litoinTir lentement les*ye"^» <*t ou lui montre quelques objets de couleur noée, grise ou verte, pour s'assurer que les rayons lumineux arrivent au M de l'œil ; puis on applique l'appareil.
/y. KÉRATOTOMIE SUPÉRIEURE.
[rrocédé de n. Dosmarres. — Cc procédé diffère du proc/'dé orditaire, qui sera mentionné dans un instant, par la conservation d'une petite We de la cornée que l'on divise, après l'incision de la capsule du cristallin. Catc modification a été pro|>osée par Alexandcr et Guthrie, de Londres.
Premier temps, — Incision de la cornée et de la capsule. — Noussnp* pwons qu'on opère sur l'œil gauche.
0. Ponction. — I^ paupière supérieure est relevée par la nain gauche de
l'aide, rinféricure abaissée» par riiulcx de la main droite, dont le ponce est appuyé sur la joue droite du patient. Il importe que les doigts de l'aide soieM allongés et appliqués exactement sur la peau pour ne pas entraver la manœuvre opératoire.
Le malade regarde droit devant lui; le chirurgien fixe Toeil qui doit être opéré avec la pique de Pamard tenue de la main gauche, et implantai 3 ou /!i millimètres de la cornée, au-dessus du diamètre transversal de Tceil, vers Fangle interne.
Prenant alors le couteau à cataracte de la main droite, le tranchant (ownê en haut, le chirurgien en pousse la pointe dans l'épaisseur de la cornée, \ un millimètre environ de la sclérotique , et immédiatement au-dessous di diamètre transversal de la pupille.
b. Contre-^ponction. — Dès que la pointe du couteau a pénétré dans h chambre antérieure, l'instriunent doit marcher à travers la chambre amérieure, d'une manière lente et surtout égale. I^ pointe sort d'arrièv ci avant, à travers la cornée, dans un point diamétralement opposé au Im d'entrée. Le couteau continue à cheminer jusqu'à ce qu'il reste une briét de la cornée, à sa partie supérieure, large au plus de 2 millimètres.
c. Incision de la capsule, — Dès que la bride a été faite, on abaisKem peu la lame du couteau à cataracte; on la retire lentement jusqu'à ce qse la pointe de l'instriunent soit près du bord externe de la pupilla Pour ouvrir la capsule, il suffit de i)ousser doucement le couteau en arrière. Il eA inutile de faire une grande plaie^ le cristallin déchirant son enveloppe dav une étendue presque égale à son diamètre, au moment où il sort Le coateaa à cataracte est alors retiré, ainsi (|uc la pique de Pamard.
Deuxième temps. — Incision de la l/ride. — On laisse reposer le malade quelques instants. La tête du patient étant niaintenue par l'aide, le cbimrgien soulève la paupière supérieure, en saisissant un pli transversal de peai entre l'index et le pouce de la main gauche. De la main droite, il prend m petit couteau mousse, le tranchant dirigé en haut, pousse l'instniment ï travers la chambre antérieure ; il recommande ail malade de r^arder m bas, et divise lentement la bride cornéenno. Il laisse retomber la paupière supérieure, en la ramenant eu avant, pour qu'elle ne renverse pas le lambeau.
Troisième temps. — Soiiie du cristallin. — Le patient se repose rncoff pendant quelques instants. Sa tète est alors fortement renversée en arrière. Le chirurgien saisit et relève la pupière su|)érieure, en ayant soin de h détacher du globe le plus |)ossible et en l'attirant en avant, pendant que le malade, regardant en haut, cache presque son œil sous la paupière aioM maintenue. De l'autre main, l'opérateur presse, s'il est nécessaire, sur b partie inférieure du globe, et l'on voit aussitôt le cristallin s'écha|>per lent^ nient sous la fiaupière supérieure. Si l'expulsion du cristallin se fait attendre, en même temps que l'on presse un peu hur l'œil, on ordonne au malade (fe
OPÉRATION DE lA CATARACTE. 269
en bas. Si, au contraire, le cristallin tend h s*échapper trop vite, ce reconnaît à la saillie rapide de Tiris eu avant, on abaisse un peu la supérieure, sans la lâcher, et ou la relève un instant après, quand lc¥enu calme. .
Ullin sort de la pupille, glisse doucement derrière le lambeau de
, el s*écbappe sous la paupière supérieure. Quelquefois, il reste
Huiitié dans la chambre antérieure ; on Tenlève alors avec une
le la lentille ne s*échappe pas tout de suite, il est préférable d*atidques instants et de soulever la paupière supérieure à diverses re-
ûé ordlMdre. — Premier temps, — Incision de la cornée. — posons qu*ou opère sur Tœil droit Le chirurgien prend le couteau le de la main gauche. Il en applique la pointe sur le côté externe iée, à un millimètre de son insertion sur la sclérotique, un peu aua centre de la pupille. Dès que les lames de la cornée ont été traa pointe de Tinstrument est ramenée en avant, par un mouvement e modéré imprimé au manche ; la lame parcouit le diamètre trans-
h chambre antérieure de Toeil ; dès que la pointe est arrivée du osé, elle traverse la cornée sur un point diamétralement opposé ur lequel elle a pénétré dans la chambre antérieure. On contmue
h lame dans la même direction, c'est-à-dire horizontalement, et rUe lame a une forme triangulaire, à mesure qu'elle chemine du oral vers le côté nasal, elle taille le lambeau de la cornée. Dès que ion est terminée, Taide abaisse la paupière supérieure, en la faisant r-dessus la plaie de la cornée, i)our éviter le renversement du lam-
hne temps, — Incision de la capsule. — Elle se pratique absolub même manière que dans la kératotomie oblique, c'est-à-dire au I kystitome (voyez p. 264).
me temps. — Issue du cristallin. — Nous n'avons rien à ajouter i été dit antérieurement sur ce sujet (p. 265).]
