SÉPARATION DES PAUPIÈRES

altération de la peau, d'une blessure, ou lorsqu'il est consécutif à une plaie de l'orbite, etc. ; et en temporaire, lorsqu'il est le résultat d'une inflammation des téguments.

M. Desmarres a publié dans les Annales d'oeuf istique (t. VI, p. 236) un

cas d*épicanthns temporaire assez curieux qu'il rappelle ainsi dans sou livre :

« L'épicanthns n'a commencé de se montrer que le cinquième jour après

l'apparition de la conjonctivite purulente, au même jour où l'inflammation

déclinait; pendant trois autres jours, il s'est avancé peu à peu vers la cornée,

de telle sorte que, l'enfant regardant droit devant lui, le milieu du repli

semi-lunaire formé par la peau cachait non-seulement toute la partie interne

de la sclérotique, mais encore 2 millimètres au moins de la cornée. Pendant

deox jours, la marche de l'épicanthns, parvenue à ce point, resta stationnaire;

bientôt le repli semi-lunaire rétrogt*ada peu à peu vers l'angle interne, de

manière que le quatorzième jour il ne masquait plus que le tiers interne de

h caroncule lacrymale; enfin, vers le vingtième jour, la maladie avait disparu

sans laisser de traces. »

Le traitement de l'épicanthns sera exposé plus loin (voy. page 366).

OpératloiM pratiquées pour corriger les anomalies et difformités des paupières.

Je réunirai ici toutes ces opérations. Je commencerai par les difformités ([ni correspondent aux réunions vicieuses; puis je passerai à la prothèse organique, à la blépharoplastie ; enfin je décrirai les opérations nécessitées par les déviations des paupières, et là je ferai connaître un procédé nouveau.

§ l'^ — Réunions vicieuses et absence des paupières,

A, SÉPARATION DES PAUPIÈRES. — Quaud l'aukyloblépharon est partiel, 00 introduit par le point de séparation une sonde cannelée qui conduit un iMstouri boutonné, ou bien c'est une branche de ciseaux boutonnés qui est d'abord introduite sous les paupières. On coupe jusqu'au point où l'extrémité de l'instrument s'est arrêtée. On fait écarter les lèvres de la plaie par un aide.

Si l'ankyloblépharon est général, on pratique vers l'angle interne de l'œil Qoe petite incision qui place l'ankyloblépharon général dans les conditions de celui qui est partiel ; le second temps est exécuté comme je viens de le dire. L'aide ayant écarté les lèvres de la plaie, on continue à séparer les deux bords des paupières. Si du premier coup la séparation n'a pas été complète, s'il y a des adhérences avec l'œil, on les détruit par une dissection minutieuse faite avec de petites pinces et un des couteaux dont on se sert pour l'opération de la cataracte, que l'on remplacera quelquefois par de petits

:j52 maladies des paupiehes.

J*ai ptirlé do la tendance des paupières à une seconde réunion. M. Slœber, pour empêcher cela, propose au malade de tenir les yeux ouverts pendant au moins vingt-quatre heures; « en même temps on rendra le bord des paupières calleux par l'application de médicaments dessiccatifs, surtout d'onguent de tuthie préparé ou d'acétate de plomb (p. 221). » Après une opération de cette nature, espérer que le malade gardera ses yeux graodemeot ouverts pendant au moins vingt-quatre heures, pour donner le temps ï Tonguent de tuthie d'opérer ses merveilles, c'est espérer beaucoup du malade, du mal^ de la nature et de l'onguent de tuthie. M. Stœber a sans doale voulu dire qu'il faut priver le malade du sommeil pendant vîngt-cpiatre heures.

M. Stœber a la même confiance quand il s*agit de médecine opératoire. Si le lecteur peut la partager, il suivra le procédé que voici : Dans l*ankyloblépharon congénital, il est rare, dit M. Stœber, que l'opération réuasisse; la tendance des paupières à se réunir est trop grande : on peut alors, après avoir fait l'incision, disséquer la conjonctive dans une certaine étendue; puis, en tirant un peu cette membrane, la faire parvenir jusque sur les lèvres de la plaie, où on la fixe au moyen de quelques points de suture. Ce pn)cédé aurait réussi au professeur Anunon dans un des cas de phimosis des paupières. Je noterai la difliculté de cette opération, et j'oserai soupçonner le fait de guérison (1).

[D'autres moyens ont été proposés, dans le but de prévenir une nouvelle adhérence, par cicatrisation, des paupières séparées l'une de l'autre par l'io* strument tranchant. Les anciens chirurgiens passaient fréquemment entre les bords de la plaie un corps mousse, tel qu'un anneau. M. (iarroo du Yillards cautérise avec le nitrate d'argent le bord de la paupière inférieure, de façon à déterminer une petite eschare.

Lorsque l'on veut obtenir une soudure des paupières, c'est -à-dire déterminer un ankyloblépharon artificiel, on arrache d'abord les cils dans retendue à donner aux adhérences ; puis on avive le bord libre de chaque paupière, en ménageant autant que ix)ssible les bulbes des cils, et Ton pratique la réunion par une suture entortillée. Les épingles sont enlevées au bout de deux jours ; pour éviter la déchimre de la cicatrice, on maintient les paupières agglutinées par des bandelettes de taffetas d'Angleterre que Ton laisse encore pendant une huitaine de jours.]

B. Blépharoplastie. — On commence ordinairement l'article blépbaroplastie par un démenti donné à Celse, qui a osé dire : « Si palpebra (otn deesty nulla id curatio restituere potest • [De re medica). Celse n'était pas seulement un grand écrivain, il était aussi bon logicien. S*il pouvait se défendre, il dirait aux modernes : A la paupière, il n'y a pas seulement la peau, il y a un cartilage, des cils, des muscles ; votre blépharoplastie n'est qu'un

(I) stœber, p. 122.

nrfePHAROPLASTlE. 353

M de peau rapporté : or cette peau seule ne donne pas le mouvement ; reau Toile ne sera donc pas mobile, puisque vous ne lui aurez pas son moteur. Donc, quand la paupière manque complètement, quand iste ni peau, ni muscle, ni cartilages, ni cils, il vous est bien permis cher Toeil avec un lambeau de peau de recouvrement ; mais vous irez jamais une paupière, car ce qui fait un des principaux caractères lupière, c'est sa mobilité.

roit déjà le cas que je fais de la blépharopIasUe. Certes, quand la peau ftupière seule manque, ou qu'elle a perdu ses caractères, la remplacer pean du voisinage, c'est rendre un grand service à un malade, puisrestitue à lœil une protection sans laquelle ses fonctions et son organ s'altèrent IVIais on ne fait pas alors une paupière, on complète une rCt ce qui est bien différent. On rend un autre seiTice au malade : on e la difformité. Je dis qu'on atténue, parce que, même après Topéraplas heureuse, restent toujours les traces peu gracieuses du mal et du 1 On peut aussi, si Ton en croit M. Martinet (de la Creuse), prévenir dive du cancer, si c'est pour combler une brèche faite par une abla- 'nne dégénérescence de cette nature que la blépharoplastie a été rise.

s les cas où les paupières manquent tout à fait, il ne faut pas aban^ r l'œil, le laisser sans aucune protection. On doit chercher à l'abriter,

peut encore tenter ici la blépharoplastie, mais en mettant de côté la tkm de reconstituer une paupière au complet : c'est un voile immobile place sur l'œil, et si le muscle élévateur de la paupière n'est pas même Té eo partie, ce voile [)ourra n'être qu'un obturateur, il |)ourra em- * le malade d'y voir. Si surtout c'est la paupière supérieure qu'on emplacer, on placera alors le malade dans la position de celui qui aule Uépharoplégie. Ce sera une paupière paralysée qui empêchera d'y linsi on aura conservé l'œil sans conserver la vision. Quand on a ainsi lé une paupière sans mouvement, ne pourrait-on pas lui en imprimer 1 faisant plus tard une opération qui consisterait à mettre la nouvelle re en rapport avec le muscle frontal ? Ce muscle est élévateur ; il it donc être utile à cette nouvelle paupière. 8 le cas de destruction complète de la paupière, c'est surtout l'infé-

qu'on rétablira avec le plus d'avantage : les mouvements de cette re sont très bornés ; fût-elle immobile , qu'il n'y aurait pas grand ige pour la vision.

s Ifue notre enthousiasme pour la blépharoplastie ne nous empêche pas onnaître les cas où elle est insuffisante ou impuissante, et les cas où td*un faible secours pour le malade qui s'y soumet. Tailler un lambeau e voisinage de l'œil, disséquer, enlever des cicatrices encore plus près il, pratiquer beaucoup de sutures, tout cela constitue une opération pave pour qu'on ne l'entreprenne pas sans qu'il y ait, en faveur du

VIPAL, T. III. — 5' KDIT. 1%

malade, beaucoup de probabilités pour qu*il en reçoive un vrai bienfait

La blépharoplastie a été exécutée ponr la première fois ayant 1818, puisque à cette époque fut pnblié le livre de Gricfe sur la rhinoplastie, li\re dans lequel il est question d'un succès obtenu par ce cbimrgien. Dzondi. Fricke, Jungken, Rust, Peters, Dieffenbach, ont conttnbné à répandre celle opération en Allemagne; en Espagne , M. le professeur Hyscm hii a donné un grand éclat; en France, MM. Blandin, Velpeau, Carrun dn Vilhrds, Jobert (1), lui ont donné un caractère pratique incontestable.

Je le répète, la blépharoplastie ne fournira de beaux résultats que dans les cas où la peau seule sera absente.

Voici cependant les circonstances qui, selon les auteurs, réclament h Mépharopkstie : 1° destiiiction d*ime plus ou moins grande partie des paopières; 2** cei*tains cas de raccourcissement des téguments palpébranx; 5* plusieurs des difformités qui tiennent à Pectropîon, à Tentropioii. Cependant c*est dans les cas de |)erte de substance de la peau que la Mépharoplasde trouve ses plus belles et ses plus fréquentes applications.

Trois méthodes ont été appliquées h la restauration des paupières : 1* Méthode par extension ou par glissement C*e8t une partie voisine qn*on pooBse. qu'on entraîne vers Toeil, pour lui faire prendre la place de la paupière qui manque ; cette méthode est basée sur le principe posé par Franco, et c'est Jones qui en a fait une heureuse application h la blépharoplastie. T U méthode par inclinaison du lambeau : Tidée appartient i Chopart, elle a été appliquée par Dieffenbach. y Méthode par torsion du lambeau : c*est cdle des Indiens, à laquelle Grœfe et Fricke ont emprunté leur procédé. Fiu8qo*3 s*agit ici de la blépharoplastie en particulier, je vais décrire les trois procMès principaux, en commençant par le plus simple et le plus rationnel. lisexce que j*ai dit sur Tautoplastie en général (tome !", p. 225 et suîv.).

Métbode par extennion, g^llssemeiil dn lamfceav. — Procéda n^ Jones. — Après avoir enlevé les cicatrices, régularisé et rendu saignants les bords de la perte de substance*, on pratique deux incisions qui, partant des extrémités de la paupière malade, vont se joindre sous un angle qui représente un V plus ou moins ouvert ; la base du lambeau sera donc dn dW de rœil, le sommet du œté du front si Ton veut restaurer la paupière supérieure, et du côté de la pommette si c'est la paupière inférieure. Il faut maintenant détacher le lambeau en partie : c'est par la pointe qu*on commence, et Ton marche vers la base, c'est-à-dire vers l'œil ; arrivé au milieu do lambeau, on arrête la dissection. Alors on saisit le bord libre de la paopière qui tient donc à la base du lambeau, et on le tire vers l'œil; ce lambean se déplace, il se trouve refoulé vers la paupière et laisse après hrî une pbif qu'on ferme par des points de suture ou mieux des serres-fines ; le lambeau ak>rs ne peut plus reculer. Il n'est ni tordu, ni renversé, ni incliné: on peo(

(1) Traité de chirurgie pUuHqw, Paris, 1S49, t. I, p. 467.

BLÊPHAROPLASTIE. 355

sur-le-champ réanîr ses bords; son adhésion sera prompte, il sera bien moins exposé à la gangrène que celui qu'on forme par les autres procédés. Ce procédé mérite la plus grande attention ; il fournira de beaux résultats.

Méthode par iMiH—tata do lambeau. — Procédé de Dieffenbach, — Le principe de cette nuMiode a, comme je Tai dit, été appliqué à la blépharoplastie par Dieffenbach; son procédé est décrit avec peu de clarté et différemment selon les auteurs.

J'ai pris le parti de donner une obserration recueillie à la Pitié pendant un Yoyage de Tauteur à Paris. On a décrit le procédé pendant que le chirurgien opérait

Mayer, âgé de quarante-huit ans, était affecté d'un cancer qui avait déjà complètement détruit la paupière; Tceil n'était plus couvert qu'à moitié, et les vaisseaux du globe et de la conjonctive étaient sensiblement altérés. Une restauration seule ixiuvait changer sa position. Voici comment y procéda Dieffenbach. Avec un couteau petit et très pointu, il commença par faire une incision semi-lunaire à la a)njonrtive, le long du bord orbiculaire inférieur. Ceci étant fait, il saisit ce lambeau avec un petit crochet, le souleva vers l'œil ; puis il fit partir dcuv incisions venant de l'angle interne et de l'angle externe de l'orbite jusqu'à l'os malaire. Ce lambeau fut disséqué en entier; puis il pratiqua une troisième incision aHant horizontalement de l'angle externe de la solution de continuité jusqu'à la tempe. Par une quatrième incision suivant la même direction que les premières, il disséqua et isola ce lambeau, en conservant autant que possible du tissu cellulaire, et il le ramena là où existait l'ancienne {yaupière, en l'y maintenant par des points de suture convenablement placés : il recouvrit les plaies de la tempe par un pansement convenable. Le malade fut soumis à un traitement antiphlogistique énergique pour prévenir les accidents. Cette opération eut, dit-on, un plein succès (1).

Méthode par torsion da lambeaa. — Procédé de Grœfs, attribué à Fricke. — On cxîrne la cicatrice par deux incisions; la première est parallèle an tarse, et, s'il est possible, à quelques ligues de ce cartilage, afm d'avoir assez de peau pour y fixer le lambeau. On procètle à la dissection et à l'ablation de la cicatrice, et l'on écarte les bords de la plaie qu'on a formée, ptmr donner à la pau[)ièrc le plus de longueur possible.

** Il faut maintenant procéder à la formation du lambeau. Si c'est la paupière supérieure que l'on doit restaurer, on emprunte la peau du front qui se trouve un peu en dehors et à deux lignes au-dessus du rebord orbitaire. On doit, avant de tailler ce lambeau, bien prendre les mesures, le tracer : il doit pouvoir se rapporter à la plaie ; cependant il aura toujours une ligne de plus en longueur et en largeur. La figure :i88 représente la dissection de la paupière faite, et le lambeau taillé aux dépens d'une partie du front et de la tempe.

(1) LanceUê française. — Gazette des Mpitaux.

Ce lambeau est abattu, teiui par luie pince, et présente la face saignante ; il \a

Fig. 388.

Fig. 389.

être appliqué sur la perte de substance de la paupière, de manière que soo

sommet corresponde à Tangle interne de l'œil ; son bord externe correspondra au bord supérieur ou sourcilier de la perte de substance, et son bord interne au bord palpébral de la même IKîrte de substance. On voit (fig. 389), le lambeau, légèrement tordu, appliqué sur la perte de substance, où il est fixé par des points de suture (Bourgery). Une infinité de procédés ont été basés sur ces trois méthodes, ce qui s'explique par la diversité des cas qui nécessitent la blépharoplastie et un peu par le désir de faire autremtmi,

§ 2. — Déviations des paupières et des cils. Opération de l*ectropion.

Poiu* éviter les opérations nécessitées par cette diflbrmité, on a voolu, par des tractions différemment faites, rendre à la paupière ses rapports natorek; pour cela on a passé des anses de fil qui ont embrassé le cartilage tarse, H ont été fixées sur le front quand la paupière inférieure était renversée, oa sur la joue quand c'était la supérieure. On a tenté d'arriver an même résultat par des bandelettes. Ces moyens sont insuffisants, et le premier est plus ■■nn qoe Texcision de la membrane muqueuse. vasiON DE LA muqueuse. — Cette excision est considérée comnif de de Bordenave : c'est lui, en effet, qui en a fait ressortir tons les i; mais déjà Séverin, Paul d'Égine, Antylus, et même Hippocra(e« •ttiMuié.

OÊTlATiONS DES PAUPIÈRES £T DES CILS. 357

L'excision est une opération très simple. Le malade est assis, la tête ren- Tersée en arrière; elle est fixée par un aide. Avec l'index et le médius, le chirui^ien exagère le renversement de la paupière : ainsi, si c'est l'inférieure, elle est abaissée plus fortement. On dit au malade de regarder en haut. Avec une érigne ou une petite pince à dents de souns, on saisit le bourrelet muqueux, qu'on retranche d'un seul coup de ciseaux courbés sur le plat, ou avec un petit bistouri. On fait l'excision dans la direction du cartilage tarse et sur le point de la muqueuse le plus voisin du globe oculaire. Il s'écoule une assez grande quantité de sang; on fait des immersions d'eau froide; on panse avec une compresse sur chaque paupière pour les rapprocher et les maintenir appliquées sur le globe oculaire : elles sont fixées par le monocle.

Quand l'ectropion dépend d'un raccourcissement de la peau, c'est en vain qu'on agirait sur la muqueuse seule par les dessiccatifs, les caustiques et l'exdsion. Il faut agir sur la peau ou toute l'épaisseur de la paupière.

B, Incision et excision de la peau et des cicatrices. — On a d'abord incisé sur la peau de la paupière renversée, on a agi sur les lèvres delà plaie pour les écarter et obtenir une cicatrice lai^e et allonger la paupière. Ainsi un nommé Démosthène (de Marseille) et Paré voulaient qu'on ni sur la paupière une incision en croissant dont les cornes r^arderaient l'ooverture de l'œil. D'autres chirurgiens se contentaient d'une incision transversale à l'imitation de Paul d'Ëgine. On a coupé, excisé, enlevé par des ligatures toutes les brides de la peau. Vaines tentatives : à la suite de toutes ces opérations, le mal revient. Il est quelquefois pis, car la cicatrice qu'on a produite peut être plus courte que c^lle qu'on a voulu détruire. Mais comme il n'est presque pas de méthode qui n'ait quelques faits en sa faveur, celle-ci en compte quelques-uns, celui entre autres que rapporte M. A. Petit (1).

i"" Procédé d^Anti/lus, dit d'Adarm. — ^^mme beaucoup de i)rocédés, celui-ci compte plusieurs inventeurs. Ainsi on l'aliriboe encore à Physick, à M. Bouchet ; et on le trouve même en partie dans Aétius. Quoi qu'il en soit, voici comment on l'exécute :

On taille sur toute l'épaisseur de la paupière un lambeau en V ; sa base est tournée du côté des cils, son sommet vers le rebord orbitaire (voy. fig. 390 , qui représente ce temps de l'opération). On voit les ciseaux qui vont détacher le lambeau. ^ lambeau enlevé, on réunit les deux '}) Collections d'observations cliniques, Lyon, 1815, p. 173.

Fig. 390.

lèvres delà plaie avec un point de suture simple placé près des cils (si Ton suit le procédé d'Adanis dans sa pureté), ou bien ou fait la suture entortillée abiDlunient comme pour le bec-de-lièvre (si i*on veut imiter Roux). On doone ordinairement ^ ou 6 millimètres à la base du lambeau et 12 milliiDèCresde longueur à chaque incision. M, Veipeau pense que Ton prolonge trop ces incisions: il su£Bt, selon lui, de diviser le cartilage tarse.

On ne peut rien dire d'absolu sur retendue de la base du lambeau et des bords de l'incision ; on devra la modifier selon le degré de reaversemenl, le point où il est le plus prononcé, l'espèce, le siège de la cicatrice qui l'a produit, etc. Ainsi on va voir que Waltber fut obligé de modifier les règles ici posées.

2° Procédé de l'auteur, — Quelquefois, après l'opération d'Adams, reste une échancrure comme celle qui suit le plus ordinairement l'opéntioo da bec-de-lièvre. C'est pour l'éviter que j'applique ici le procédé que M. Cléfflot a imaginé pour le bec-de-lièvre, procédé remis en honneur dans ces dernien temps par M. Malgaigne ; mais j'utilise la modification de M. Moood. Je fus d'abord une incision perpendiculaire au bord palpébral dévié, puis, aodessous du cartilage, une incision de chaque côté et selon la dir^tion de cehii-ci ; des extrémités de ces incisions qui correspondent aux an|^ ooh laires part, de chaque côté, une incision en descendant vers la joue. L'incision d'un côté va rencontrer l'autre et forme un V. La peau ainsi cernée est enlevée : on réunit les lèvres de cette plaie avec perte de substance, et les deux petits lambeaux à direction horizontale étant relevés, on les réunit par leur bord inférieur, qui devient ainsi perpendiculaire, et au lieu d'une encoche on a une saillie sur ce point; mais peu à peu elle s'efbce, et la paupière reprend sa direction naturelle.

S** Procédé de Waliher. — Le sujet avait une cicatrice résultant d'une perte de substance à la tempe gauche; elle tirait vers cette région Tangle correspondant de l'œil, et avait renversé la moitié externe de chaque paupière. liValther comprit la cicatrice dans deux incisions réunies du côté de li tempe et tailla un lambeau eu V dont la base était tournée du côté de Toàl; il comprenait le tiers externe du cartilage tarse. La plaie fut réunie par deox points de sutm^, et Tectropion double fut guéri.

U° Autre procédé de Cauiew\ — Voici un procédé qui se rapproche de celui de Walther, et qui se combine avec une espèce d'autoplastie Je w rapporter Tobsenation, qui fera couuaitre en même temps un fait curieux d'ectropion et un beau succès (1). Il s'agit d'une religieuse, âgée de vingt et un ans, d'une bonne constitution, née à Châteaudun (Eure-et-Loir), employée dans une maison d'éducation, à Saint-Denis. Elle portait à Tâge de trois ans, sous la paupière gauche, en haut de l'angle externe de TguI, uoe

(1) J'insère ici Tobservatioa cq entier et telle que le docteur d*Astros, mooiattw ioterne, l'a rédigée.