LÉSIONS ORGANIQUES DES FOSSES NASALES

Les éléments anatoniiques qui entrent dans la con)|X)sition des fuss»es nasales peuvent subir presque toutes les dégénérescences; mais dans ccrie région les produits morbides ou bien les nouveaux tissus constituent surtout de$ tumeurs saillantes : ce sont des excroissances |)édicu1ées, des polypes.

Polypen des fo«Kei« namiles.

Tous les polypes peuvent être rencontrés dans les fosses nasales. Dans le tome I", page UUU et suivantes, j*ai étudié les polypes en géuéral» et j*ai adopté la classification de Gerdy basée sur leur structure ( 1 ). Il est donc indispensable que le lecteur se reporte au paysage cité pour comprendre cette l)artie de la pathologie des fosses nasales.

. %arléié«. — On verra que Gerdy divise les polypes en : 1"* muqueux, mous ou vésiculaires ; 2'' mous, lardacés; 3** fongueux; 4" durs ou fibreux; 5" sarcomateux; 6*^ cartilagineux, osseux et pierreux; 7"* mixtes ou composés. Tous ces polypes sont décrits au passage indiqué du tome V\

Ici les polypes mous ou vésiculaires sont les plus communs ; puis vieuuenl par ordre de fréquence les polypes lardacés, fibreux^ sarcomateujc, lis sont appendus surtout au haut de la région, ou végètent sur la paroi externe, il peut y en avoir un de chaque côté, quelquefois plusieurs, des grappes daiii» la même narine. Ils peuvent se développer au point de remplir et de déborder en avant et en arriére les fosses nasales. Ils se moulent sur les anfractuosités, car ils sont très mous. Ils sont écrasés, déchirés avec la plus grande facilité : c'est une espèce de gélatine demi-transparente, donnant sur le jaunâtre et le grisâtre.

Dans ces derniers temps, M. Ch. llobin a fait connaître une variété de polypes qui appartiendraient spécialement aux fosses nasales (2). Ce pohpe serait dû à une hypertrophie des glandes de la muqueuse du nez. I^ tumeur que x>I. Robin a observée avait répullulé après trois arrachements. Le malade succoml)a à une maladie intercurrente. L'autopsie montra un épaistossemenl considérable de la muqueuse de la partie supérieure de la cavité nasale; noe production implantée sur la fosse criblée de Tethmoîde. La tumeur et la muqueuse épaissie contenaient une grande quantité de cellules d*épitbélium cylindrique, semblable à celles qu'offre la pituitaire à Tétat nonnaL Cette

(1) Des ftolypes el de leur troHement» Paris, 1838. ;2) Gazette dex hùpUaux, 1852, p. 46.

production diiïérait des polypes ordinaires, par l'étendue de Timplantation et l'épaississenoentde la muqueuse; mais si la lésion était plus limitée, elle serait tout à fait un polype.

Cavacfl. — L etiologie des polypes est obscure comme Tétiologie de toutes les productions anormales. Pour les polypes du nez, on a souvent noté les iofluences extérieures. Gerdy cite dans sa thèse bon nombre d'obsenrations qui prouveraient que des coups, des chutes, enfin des violences éprouvées par le nez auraient été suivis du développement d'un polyix;. Schlevogt fait mention, d'après Forestus, d'un polype survenu après l'extraction d'un pois situé dans le fond des narines. Les faits de cette nature sont favorables k la doctrine de J. Hunter (1) sur les productions morbides, laquelle a été rajeunie par nos contemporains. Dans celte doctrine, on cherche à établir qne les produits nouveaux sont dus à du sang sorti des vaisseaux, lequel sang s'organise de diverses manières ; il devient un tissu avec ou sans analogue dans l'économie. Mais qui pourra dire pourquoi du sang extravasé devient tantôt un polype muqueux, tantôt un polype fibreux, tantôt un sarcomateux? Pourquoi la récidive sera-t-elle assurée chez les uns, tandis «pie les autres pourront s'y soustraire? Voilà des questions qu'on ne ])ourra jamais résoudre si l'on n'a égard qu'aux circonstances locales. Il faut tenir un compte scrupuleux du tempérament, des circonstances hygiéniques dans lesquelles l'individu se trouve. Ainsi il est incontestable que le tempérament lymphatique a une grande influence sur la production des polypes. Il en est de niême des habitations basses, humides et peu éclairées.

SyinptÔBies et marche des polypes des fosses nasales. — Pour mieux tracer cette partie de l'histoire des polypes des fosses nasales, je leur reconnaîtrai quatre états : ils seront latents, flottants, obfitérants, envahissants.

i** Latents, — On ne peut voir ni toucher le polype; un i)eu de gêne dans la respiration par le nez, enchifrènement plus ou moins fatigant. Ces symptômes font rarement connaître un polype, car ils peuvent appartenir à d'autres affections du nez.

2* Flottants. — La tumeur est bien formée; elle est plus ou moins saillante, distincte et mobile dans les fosses nasales. Si le pédicule est grêle, par des efforts d'inspiration et d'expiration, on fait flotter les polypes; ils font alors entendre un bruit particulier que Dupuytren appelait bruit de drapeau. Ce sont ordinairement les polypes muqueux qui présentent ce phénomène. Ils sont poussés en avant ou en arrière pai* l'air qui traverse les fosses nasales. Gerdy dit, d'après Alibert, qu'il est des polypes qui « tombent eu devant lorsque le malade se penche en devant, et ils viennent se montrer à l'ouverture de la narine ; ils retombent en arrière lorsqu'il se penche en arrière, et échappent à la vue du chirurgien. » C'est à vérifier.

(1) oeuvres complèles. Paris, 1843, t. III.

a5i!| MALADIES DBS FOSSES NASALES.

A cet état, les polypes causent de l'embarras dans le nez, une sensation désagréable, qui portent sans cesse le malade à se moucher; et plus il se mouche, plus l'irritation devient vive, plus le polype et la muqueuse nasale se gonflent, plus aussi le besoin de se moucher se fait sentir. La respiration est gtMîée, sifllante; le malade dort la bouche ouverte. A cet eut, il peut déjà y avoir écoulement muqueux, et d*une assez grande quantité de sang pour former hémorrhagie.

3° Oôl itérants, — Ils remplissent sans la distendre la cavité qu'ils occupent. La gène n'est pas plus grande qu'auparavant, mais Tair ne peut plus passer par la narine aflectée ; d'où perte de Todorat de ce coté et une altération notable de la voix : les sons ne |)ouvant s'échapper par le nez, retentissent dans les fosses nasales; de là une voix particulière, la voix nasillarde.

Les polypes muqueux s'arrêtent à cette période. Ils débordent bien en avant et en arrière les fosses nasales, mais ils n'offensent pas les parties voisines comme les polypes que voici.

lx° Envahissants, — Parvenus à un grand volume, ces polypes produisent dans les fosses nasales une vive irritation, même de rinOammalion, des écoulements sanguins, puriformes, qui peuvent épuiser le malade ou allumer une fièvre de mauvais caractère; ne pouvant plus être contenus dans les limites de la région, ils la franchissent de toutes parts. Alors non-seul^nenl ils causent des lésions qui portent sur la respiration nasale, sur Todorat et sur la voix, mais ils altèrent encore une foule de fonctions, telles que la sécrétion des larmes, l'audition, la déglutition, la mastication, etc. En effet, en se développant en haut, ils compriment et peuvent enflammer le sac lacrymal; ils sont allés quelquefois jusqu'à chasser l'œil de l'orbite, et de cette cavité ils ont envahi le crâne pour comprimer le cerveau. En marchant en arrière y ils ont abaissé le voile du palais, rempli le phannx, oblitéré la trompe d'Eustachi, qui, comprimée d'abord, s'est ensuite enflammée. En bas, ils ont abaissé la voûte palatine, ébranlé les dents, envahi les alvéoles pour s'insinuer dans la bouche. En dehors, ils ont détruit k paroi interne du sinus maxillaire, ont occupé cette cavité, qui, ne pouvant bientôt plus les loger, s'est agrandie ; de là, amincissement, destruction de la charpente osseuse, tumeur à la joue. Ce sont les polypes fibreux et sarcomateux qui produisent de pareils désordres.

La cavité qui les renferme d'abord ne cède pas toujours de la même manière. Quelquefois c'est après avoir subi une espèce de dégénérescence analogue au polype. Ainsi les os se carnifieni souvent dans les cas de polvpes sarcomateux ; ils s'identifient avec ces productions morbides. D'ailleura la dégénérescence peut avoir commencé par eux. Quelquefois ils prennent seulement une souplesse qui leur permet de céder aux efforts des pohpes: ils s'amincissent et les cavités qu'ils forment se dilatent. Ce sont ordinairement les polypes fibreux qui produisent cet effet Quelquefois, au conlrairp. les os résistent et se brisent avant de r/dor; il y a alors mie espèce de frir-

ture. On peut d'ailleurs rencontrer ces trois états différents des os sur le uiénie sujet

macnastlc. — Ce que je viens de dire sur la structure et sur la marche des polypes du nez doit nécessairement former leur diagnostic. Cependant, avec ces notions, on peut encore se tromper, car on n'observe pas toujours les malades à temps; on ne trouve pas toujours, chez eux, assez de goût pour la vérité, et assez de sagacité pour la bien dire et la dire toute. D'ailleurs il est d'autres maladies qui peuvent singulièrement ressembler à des polypes. Ainsi certains gonflements scrofulcux des fosses nasales ont été pris pour des polypes; mais alors s'ils ne flottent pas, si surtout il y a de l'engorgement aux ailes du nez, aux ganglions sous-maxillaires et cervicaux, on évite la méprise. Bartholin a décrit un coryza avec des vésicules oblongues, blanches, pleines de sérosité dans les fosses nasales. On cite (1) trois exemples d'abcès sur le cartilage, de la cloison, lequel était perforé. L*abcès faisait donc saillie dans les deux narines; il formait des deux côtés une tumeur qui avait été prise pour un polype. On peut se tromper sur le nombre des polypes : ainsi, quand un seul présente des lobes, on peut croire à plusieurs. On se trompe souvent sur le point d'implantation. Chez un sujet qui a la cloison du nez perforée, on peut penser qu'il y a un polype dans chaque fosse nasale, tandis que c'est le même qui va d'un côté à l'autre. Voici une (ibservation trop remarquable pour que je ne cède pas au désir de l'insérer en entier dans ce paragraphe. De pareils faits doivent être gravés daas la mémoire des praticiens :

« Un forgeron ressentait tous les symptômes qui dénotent un polype des fosses nasales. L'aflection était du côté gauche. Outre la difficulté du passage de l'air par la narine de ce côté, il s'était manifesté une tuméfaction indolente de la joue correspondante qui se dissipa peu à peu. Le docteur del Greco tenta l'extraction de la tumeur par arrachement II la saisit à plusieurs reprises avec des pinces de difl^iTentes dimensions ; mais toutes ces tentatives furent sans résultat Les tenialives d'extraction furent renouvelées avec aussi peu de succès. Le professeur Minic», qui assistait le docteur del Greco, ne réussit pas mieux. A chaque traction qu'on opérait sur la tumeur, il semblait au malade qu'on lui entraînait la joue et l'oreille gauche. Deux heures après ces tractions, il survint un gonflement de la joue gauche qui se dissipa le lendemain. Lne troisième tentative d'arrachement fut pratiquée de la même manière par le professeur Vacca fierlinghieri, et n'eut pas plus de succès. Le malade mourut six jours après, avec tous les symptômes d'une aflection cérébrale qui résista au traitement antiphlogistique le plus énergique.

» On trouva une inflammation avec exsudation puriforme à la base du cerveau. Quant à la tumeur des fosses nasales, elle était formée par la

(1) Archives de médecine. Parif, 1830, t. XXIII, p. 432.

tlùd MALADIES DES FOSSES NASALES. .

deuxième branche de la cinquième paire, qui, en sortant du crâne, augmentait de volume et formait une tumeur fibreuse divisée en cinq lobes, dont les deux plus gros avaient chacun le volume d*un noyau de pêcbe ; les trois autres étaient plus petits, et Tun d'eux pénétrait dans Torbite par la lente sphéno-maxillaire. Cette masse fibreuse occupait la fosse temporale profonde placée entre Tarcade zygomatique, Tos de la pommette, Taile externe du sphénoïde et la face postérieure de Tos maxillaire supérieur. La tumeur se prolongeait ainsi jusqu'au rebord alvéolaire^ au-dessus des dernières dents molaires. Là elle se rétrécissait, pénétrait dans le trou sphéno-palatin, qui était dilaté au point d'admettre le petit doigt Arrivée dans la fosse nasale correspondante, elle se renflait, formait ainsi la tumeur mobile qu'on avait prise pour un polype. Aucun des prolongements de cette masse fibreuse ne se confondait, à proprement dire, avec les nerfs fournis par la seconde branche delà cinquième paire. La tumeur naissait du névrilème (1). »

Pronostic. — Le pronostic se trouve établi par ce que j'ai dit en parlant de chaque polype. Ce sont les sarcomateux qui sont les plus graves. Quant à la récidive, qui constitue un caractère des polypes, je ferai remarquer que souvent on croit h une recrudescence, tandis que le second est un polype qui était à l'état latent et qui s'est développé.

En vain songerait-on à rendre la liberté aux narines par une thérapeutique qui s'adressait à la vitalité des parties, afin d'opérer une espèce d'atrophie ou de résolution des polypes. C'est avec une certaine violence qu'il faut agir sur eux, il faut les détruire sur place ou les enlever, et cela d'une manière complète, ce qui est extrêmement difiBcile. En effet, quand une partie ï eitiiper est accessible au toucher, à la vue, il arrive quelquefois qu'après l'opération, on n'a pas la certitude d'une éradication complète; que sera-ce donc quand on agira sur un polype caché dans une cavité anfractneuse quelquefois inaccessible à la vue et au toucher? Si, à cette circonstance qui rend la destruction complète si difficile, on joint la puissance reproductrice d'une diathèse, on aura la raison des récidives si fréquemment observées après les opérations dirigées sur les polypes. Pour diminuer les chances de retour, l'opérateur devra donc faire tous ses efforts pour déraciner complètement le polype.

OpérAilons nécessitées pmr les nuOndllcs des fosses nnsnles.

Ces opérations sont: l'extraction des corps étrangers» la destruction ou l'enlèvement des polypes.

Je diviserai ces opérations en deux séries : dans la première seront les opérations les plus simples, dans la seconde seront des opérations composées; car, avant d'agir sur les polypes, certaines opérations préalables devront être exécutées pour les mettre ii nu, pour faciliter les moyens de destnictioiL

(1) Archives de médecine, 1830, t. XX11I, p. 431.

DESTRUCTION ET ENLfeVEMENT DE» POLYPES. ft57

Première série.

A, Extraction des corps étrangers. — On devra procéder à Tex* tracUon des corps étrangers dès que leur diagnoslic aura été établi. On commencera d'abord par faire moucher fortement le malade et le faire élernuer. Si par ces efforts d'expiration le corps n'est pas expulsé, on ira à sa recherche avec des pinces semblables à celles dont je parlerai pour l'extraction des polypes. Les curettes, et surtout la curette à ressort que j'ai imaginée pour l'extraction des corps étrangers de l'oreille, est ici très applicable. On peut aussi passer un fil dans les fosses nasales avec une sonde fine de gomme élastique ou avec la sonde de Bellocq ; le fil parviendra dans la gorge: on le choisira solide ; il étreindra un tampon de charpie qu'on cherchera à tirer en avant comme si l'on voulait tamponner les fosses nasales ; mais, conmie le tampon sera plus petit que celui employé pour arrêter les hémorrhagies, il parcourra ces cavités, entraînera, poussera devant lui le corps étranger. J'ai déjà dit (p. kki) comment on se sert de la sonde de Bellocq.

Quand le corps étranger est situé près du pharynx, il vaut quelquefois mieux le pousser d'avant en arrière, pour lui faire suivre le plus court chemin et le faire tomber dans la gorge ; le malade devra alors se garder de l'avaler. On comprend que ce procédé serait dangereux chez les enfants.

Quelquefois l'extraction des corps étrangers offre de grandes difiScultés; elles sont produites, en général, par le gonflement de la muqueuse ou le développement du corps étranger lui-même : la membrane de Schneider peut alors être excoriée, déchirée. Ceci prouve qu'il faut extraire les corps étrangers dès qu'on le peut, surtout quand ils doivent augmenter de volume, et, même quand ils n'ont pas cette faculté, ils peuvent devenir plus tard plus profonds» ou occuper une place qui rend leur extraction plus difficile. £n parlant du tamponnement contre l'hémorrhagie nasale, j'ai fait mention d'un tampon qui séjourna en arrière des fosses nasales; on ne put l'extraire, il causa des accidents graves. L'immobilité, le volume du corps étranger, l'impossibilité de le diviser, le danger de le pousser en arrière, ont suggéré l'idée de débri« der la narine : on conseille alors une incision semi-lunaire dans l'enfoncement qui sépare le nez de la joue ; mais on agrandirait seulement une partie très dilatable. L'obstacle n'est pas là : il est formé par l'apophyse montante du maxillaire. Je conseille donc d'inciser sur la cloison, ce qui permettra une vraie dilatation, et ne laissera point de cicatrice apparente sur le visage.

B. Destruction et enlèvement des polypes. — On débarrasse les narines d'un polype ou en le consumant, ou en le détruisant sur place, ou en l'enlevant On le consume par Vexsiccation, la compression; on le détruit |)ar les caustiques, c'est la cautérisation; on l'enlève en le coupant on en l'arrachant. La section s'opère lentement, avec des liens qui étranglent le polype, c'est la ligature; ou soudainement, par le bistouri ou les ciseaux.

k59 MALADIES DBS FOSSES NASALES.

c'est Vextirpation. Varrachtiment a lieu le plus souvent avec des phices <iont

les iiiors tirent sur le polype et le tordent

Voici d'ailleurs les méthodes et moyens chirurgicaux employés contre les polypes des fosses nasales.

1° Exsiccation et compression. — Je n'en parlerai que pour mémoire. Pour que des moyens tels que les poudres de quinquina, de tan, ou mc^nie l'acétate de plomb, aient une action quelconque, il faut qu41s |)ui8sent être appliqués directement, et qu'il n'y ait que boursouflement simple de la muqueuse du nez. Il en est à peu pi*ès de même de la compressioiL Si l'on vent avoir une idée des résultats qu'on pourrait obtenir i)ar la compression, on n'a qu'à observer ce qui se passe quand elle est appliquée sur des dégénérescences tout à fait extérieures, par exemple des cancers du sein. On voit disparaître l'engorgement qui environne le cancer, mais non le cancer lui-même; du reste, la cessation des moyens compressifis est bientôt suivie de la reproduction du même engorgement La compression n'est pas toujours innocente, et, dans les narines, elle causerait des douleurs et une gène qui la rendruent bientôt insupportable. Or, pour espérer quelque cliose de ce moyen, on doit longtemps le continuer.

Gerdy, qui blâme la compression, cite cependant ce fait, qui lui semble favorable : « Un homme de trente ans portait depuis quatre ans des végétations polypeuses dans la narine gauche. M. Lamaurie (de Rouen) pratiqua le tamponnement de cette cavité au moyen de bourdonnets fixés dans l'arrièrebouche et dans la narine avec des fils arrêtés à côté du nez : après un mois de ce traitement, les excroissances ont disparu, la narine est devenue libiY et la respiration facile (i). »

On remarquera qu'il est question de végétations polypeuses, et non de vrais polypes : c'est ce qui explique le succès, car on conçoit que certaine» élevures, que certains bourgeons de la muqueuse peuvent être aiïaissés par la compression.

2"* Cautérimtion. — Elle est faite tantôt avec les caustiques liquides ou solides, tantôt avec le cautère actuel.

CAusiiqaea. — Les caustiques le plus généralement employés sont le sulfate de cuivre, le beurre d'antimoine, les acides nitrique, hydrochloriqne, le pitrate d'argent, etc. Si l'on pouvait assister à la naissance des polypes, s*ils restaient petits et accessibles à la vue, on conçoit que par ces caustiques on pourrait les détruire ou empêcher leur développement: mais il eu est d ud<' nature et d'un volume tels, que par de pareils moyens on ne ferait que hâter leur évolution ou leur dégénérescence. Je rappellerai encore ici ce qui se passe à la suite de la cautérisation de certaines tumeurs tout à fiait extérieures ilependant les caustiques ne doivent pas être complètement rejetés, car ik peuvent servir à compléter une cure commencée par l'excision, la ligature oa

(1) HisMrtéBla SodéU dt méiscki$i$M<mlpéUiêr, t IV. p. 129.

POLYPES. /i59

l*arracbement Pour être historien fidèle, je dois mentionner nn caustique d*un nommé Jench, qui fit un secret de sa comiMsition, laquelle fut ensuite connue et publiée par Wagner. C'est un mélange d*acide siilfurique, de beurre d'antimoine et de nitrate d'argent. Selon Wagner, ce caustique opère des prodiges. Il Ta employé en suivant avec scrupule les errements du médicastre allemand qui en était l'inventeur. On se sert pour porter le caustique d'une tige métallique comme une longue épingle; sa tête a le volume d'un gros poiSL Cette tête est recouverte d'une couche de caustique, et elle est portée sur la portion saillante du polype, qui est touchée cinq ou six fois. L'opération est renouvelée tous les jours jusqu'à la chute ou la destruction de la tameur. On fait une injection alumiueusc une heure avant et une heure après chaque cautérisation. Après la disparition de la masse principale du polype, on tooclie les restes avec la pierre infernale. Les injections sont continuées pendant deux mois; pour rendre à l'odorat ce qu'il peut avoir perdu, on prescrit an malade la poudre de napeta {teucrium verum) en guise de tabac. Je transcris ce procédé sans omettre même cette dernière poudre, parce qu'il a été pris au sérieux par l'auteur d'un livre de médecine opératoire récent et estimé, et parce qu'il peut y avoir des malades qui, ayant une prévention extraordinaire pour toute opératicm sanglante, pourraient être traités de cette manière, sortout si le polype n'est ni profond, ni volumineux, ni d'une nature maligne.

Cautère Actvci. — C'est le meilleur moyen de détruire un polype sur place. Il compte en sa faveur des succès incontestables, et il a été employé par des chirurgiens qui font autorité, à la tête desquels il faut placer Richter. (lerdy, dans sa thèse, cite des faits qui lui sont très favorables. Ou concent la possibilité de détruire très promptement par le feu des polypes même volumineux, et si un agent doit porter coup à la malignité et atteindre leK racines d'un polype, c'est certainement celui-là. Kn une seule séance cons'jmer un polype et laisser à sa place une croûte au-dessous de laquelle naîtront des bourgeons charnus, c'est certainement placer la localité dans des circonstances favorables à une bonne cicatrisation; mais, à part les accidents Inflammatoires qui pourront naître de l'emploi d'un moyen si violent, acci* dents auxquels le cerveau peut prendre part, si surtout le polype est attaché à une partie de l'ethmoïde, restent les diflicultés d'application : or ces difficultés sont grandes pour peu que le polype soit profond. Alors, avant d'agir sur lui, le feu agira sur les parois des fosses nasales. Si, pour les protéger, on se sert d'un conducteur de métal ou d'autres moyens, ces moyens gêneront l'action du cautère, et si celui-ci est fortement chauffé, les protecteius s'échauiïeront bientôt et nuiront aux narines autant que le cautère. Si le cautère n'est pas très chaud, les protecteurs s'empareront d'une partie du calorique, ce qui sera autant de penlu pour le polype, lequel devra donc être cautérisé plusieurs fois poui;.être détruit : or c'est là un inconvénient

Il Tj^iU beaucoup mieux se servir du cautère actuel pour compléter farra-

chement d*au polype de mauvaise nature, de ceux qu'on appelle malim ou vivacis,

3" Excision, — Elle se pratique avec le bistouri ou les ciseaux ; die est surtout applicable aux polypes voisins des narines, ou bien aux très petits ou très gros polypes, comme certains polypes fibreux dont le pédicule est très large, très épais. Dans le premier cas, on peut facilement emporter d'au coup et le polype, et une portion de la muqueuse sur laquelle il végète; dans le second cas, la racine étant très épaisse, la ligature mettrait trop de lenteur à sa division, et rarrachemeul nécessiterait des eflorts, causerait des dég^ qu'il faut savoir éviter. Quand ces polypes sont voisins de la face ou du pharynx, on les coupe avec un bistouri ordinaire tronqué, ou avec des ciseaux droits ou courbes. Quand ils sont vers le milieu des fosses nasales, il y a phis de diflBculté. G*est pour ces cas, que Wathely employa le procédé suivant : une ligature embrassa d'abord le polype ; un des fils fut passé dans un œil pratiqué k la pointe du bistouri, lequel fut introduit dans le nez, et parvint, en suivant le fil conducteur, à la racine du polype, qu'il divisa. Il parait cependant que 'Watbely en est revenu au syringotome, espèce de bistouri prolongé en bec de sonde, concave sur son tranchant, et que renferme ime gaine dans laquelle on le fait glisser du côté de la pointe ou vers le manche.

U"" Ligature. -^ C'est un lien qu'on passe autour du pédicule de la tumenr et que l'on serre afin de diviser ce pédicule. On a employé des liens d'argent, de platine, des cordes 4 boyaux, des fils de soie, de chanvre, etc. C'est ce dernier qui a le plus souvent été adopté et auquel on est revenu. Le nombre des instruments et des procédés inventés pour (dacer le fil est réellement prodigieux. Desault se présente encore ici avec sa fertilité instrumentale.

Je ne décrirai ni tous les procédés ni l'arsenal qui les dessert ; je craindrais de n'être ni compris ni utile. Pour réduire toute cette dépense d'imagination 4 son expression la plus simple, je diviserai en deux tous les procédés.

i"" On porte Tanse directement sur le polype par l'ouverture antérieure des fosses nasales; 2"* ou bien on fait venir l'anse de la bouche, et on l'entraîne dans les narines, en attachant les deux bouts du fil à l'olive d'une sonde de Bellocq, qui a été préalablement portée dans le pharynx, comme s'il s'agissait de tamponner les fosses nasales pour arrêter une hémorrhagie.

Pour porter le fil d'après le premier procédé, un seul instrument suffit : ce sera ime pince k pansement avec un œil k l'extrémité de chaque mors; on fil les traverse. Les pinces sont introduites fermées; on les ouvre ^ mesure qu'elles dépassent le polype. Alors l'anse se forme; elle est arrêtée parle pédicule du polype. On retire la pince, et l'on fixe les deux bouts du fil ï un serreHMBud dont il sera bientôt question.

Le second procédé est composé àe deux temps bien distincts : 1* entralnff le fil de la bouche dans les narines et hors des narines : ce temps est iKile; 2** embrasser avec l'anse le pédicule du polype : Ih est la diflficolté. Si le polype était toujours implanté sur la paroi inférieure des narines, les diiEctiltés

POLYPES. Mi

seraient plus aisément levées; mais il peut naître sur un point plus ou moins élevé des parois latérales; le pédicule sera plus ou moins long. Tout cela ne peut être prévu.

La difficulté ccmtre laquelle les chirurgiens se sont efforcés de lutter est cdle de tenir Tanse assez large pour embrasser le pdype. En effet, à mesure que les deux bouts sont tirés du côté du nez, les fils se rapprochent, et Tanse s'efface. Pour éviter cela, on a employé des fils métalliques qui se sont rompus quand le senre-nceud a fortement agi sur eux. On a conseillé de tenir les deux fils écartés avec deux doigts, qui accompagneraient Tanse jusque derrière le palais ; on a échoué. Alors Dubois a passé le fil dans un bout de sonde de gomme élastique d'un très petit calibre, pour qu*il donnât une certaine solidité \ Tanse : après que le polype est embrassé, le bout de sonde est inu* tile; c'est pour le retirer qu'on a attaché préalablement k Tune de ses extrémités un fil de couleur différente, qui ^sort par le nez et entraîne quand il le faut le bout de sonde en question. Mais, comme on pourrait manquer le polype du premier coup, il fallait pouvoir ramener Tanse en arrière, c'est-à-dire du côté de la bouche, pour en venir à une seconde tentative ; à cette fin, Dubois attachait un fil au milieu même du bout de sonde : ce fil passait dans la bouche et était confié ï un aide.

M>L Rigaud, F. Hatin, Blandin, Leroy, ont imaginé des instruments qui ont pour but de remplir l'indication de l'appareil de Dubois, et qui rendent la ligature plus facile. Si l'on veut avoir une idée des meilleurs de ces instruments, qu'on se représente une fourchette (fig. 600, a, page /i62) à trob dents creuses; à l'extrémité de ces dents est une échancrure A, dans laquelle on passe le fil ; chaque branche de la fourchette est parcourue par un fort fil métallique c, qui, poussé en haut, fait de l'échancrure un œil d dans lequel on passe le fil à ligature. J'ai représenté deux dents de la fourchette, grandeur réelle, pour bien montrer une échancrure et comment le fil métallique qui les parcourt forme l'œil. Le manche de l'instrument est terminé en bas par deux boutons; le grand. correspond aux branches, qui peuvent s'écarter on se resseiTcr, le petit bouton correspondant aux fils, qu'on peut tirer k soi ou pousser contre soi pour fermer ou ouvrir les yeux des branches de h fourchette.

Cette fourchette, ainsi munie du fil à ligature, est portée dans le pharynx, la convexité des dents dirigée en bas, la concavité en haut A mesure que l'instrument passe sous le voile du palais, on écarte les dents en poussant vers la bouche la tige qui parcourt le manche, et l'anse est ainsi portée, largement ouverte, jusqu'à l'ouverture postérieure des fosses nasales. Afors un aide tire les deux bouts du fil sortis du côté du nez ; ce fil se dégage des yeux dès que le chirurgien opère une traction sur le petit bouton : si le polype est voisin du pharynx et attaché à la paroi inférieure des fosses nasales, il est saisi presque à coup sûr.

Cette fourchette est de l'invention de Blandin. L'instrument (fig. 399,

f)age 452) résume, pour ainsi dire, tous les autres : c*est une tige creuse qui se bifurque en haut ; ses deux branches sont sunnontées par une gouttière courbt*

Fig. 400.

Fig. 3^9.

dans laquelle on i)assc W fil qui forme Tanse, et dont les deux bouts «mnt n* lenusàrextrémiré de la gouttière par un fil m^?tallique qui |)arcourt les dfu\ branches : en tirant vers soi Tépaulement a, on ouvre la gouttière, commr on le voit à Textrémité b; en poussant contre soi Tèpaulcnient, on complète rœil, comme on le voit à Textrémité c de la gouttière.

Quel que soit le procédé employé, il faut étrangler, étreindre le pohpr; pour cela, on se sert d'instruments appelés serre-nœuds. On ne se sert plus de la canule double de Levret, ni de la modification que Pallucci a réclamer, laquelle appartient aussi à F.evrct Le type des serre-nœuds est celui dr Desault : c'est une tige d'argent, qui se termine, d'un côté, par une ou\erturc recourbée à angle droit sur la tige, et. de l'autn», par une extréniilr n|>larie et fendue longitudinalement. On engage les deux chefs du fil daih l'ouverture. Pendant que, de la main droite, on saisit rt tend le fil, avec la gauche, on fait glisser en avant la tige« jusqu'il ce que l'iustrament touche