I. Sauter et Mayor. (le

1 commençait par un

icrcé de deux ouvertures, dans lesquelles les chefs de la ligatura

{parement engag^is ; |)ni$ venait une série de grains n'ayant qu'une

ire et enfilés sur le premier. Un dernier grain à deux ouvertures

t la série, et les chefs de la ligature étaient tendus et arrêtés sur

ie moyenne ; on remplaçait quelquefois ce dernier grain par un ba*

on peut alors imprimer à la ligature un degré plus considérable de

:tion. Dans les derniers temps, Mayor se servait de ce constricteur, on le voit ici figure UOi, c'est-à-dire composé de grains simples,

be et d'un treuil. Je ne sais si ce chapelet est à l'abri des reproches

X autres serre-nœuds ; car une fois tendu, il est aussi gênant, aussi

aussi blessant que ceux à tige.

rplication de la figure 402. — Le serre-nœud de Grafe est une tige d'ader te à soD extrémité d'uo trou par où passent les deux chefs de Faose du fil (6; it la tumeur. A Tautrc extrémité est une vis (c) qui, mise en mouvemenl 'i ou de l'autre, fait monter ou descendre un écroa mobile (d) auquel sont boots du lien, un simple tour suffit pour augmenter [ou diminuer la strie-

Le procédé de M. Fabrizj pour la ligature des polypes du conduit auditif s*appliquant à la ligature des polypes des fosses nasales, voyez sa description détaillée au chapitre des Maladies de l'oreiUe (t II, p. 705).

La ligature n*est applicable ni aux polypes vésiculeux ni à ceux qui n'ont pas de pédicule, mais une base large. Quel que soit le procédé suivi, il iaut serrer tous les jours le fil jusqu'à la chute du polype. Comme celui-d doit se mortifier par interception du cours des fluides qui entrent dans sa composition, il doit d'abord se gonfler ; il se flétrit ensuite et se décompose. Aussi faut-il injecter dans les fosses nasales de Feau vinaigrée, une dissolution d*alun, un chlorure affaibli, etc. On recommandera au malade de se pencher en avant, dans la crainte que Tichor, les matières putrides rendues par le polype ne tombent dans les voies digestives et n'empoisonnent le malade. J'ai vu mourir d'un pareil empoisonnement un individu qui avait été opéré de la rhinoplastie. Il y eut suppuration du lambeau ; on ne prit pas h précaotion de tenir la tête inclinée en avant ; le pus tomba du nez dans la gorge, fut avalé pendant le sommeil, et l'opéré succomba, après avoir offert les symptômes attribués à la fièvre putride. L'autopsie cadavérique n'offrit aucune lésion de tissu qui pût expliquer la mort. On surveillera la chute des polypes voisins du pliarynx ; on devra les traverser avec une aiguille armée d'un fil, afin qu'à l'aide de celui-ci on puisse le retirer et empêcher que da pharynx ils n'aillent vers le larynx et ne suffoquent le malade.

o"* Séton, — On l'emploie de deux manières : 1** ou bien on entraîne à chaque pansement le séton dans le nez, au moyen d'un fil passé de la l)ouche dans les narines ; on l'en retire an moyen de l'extrémité du fil qui sort par le nez, et qui embrasse par un nœud solide les deux extrémités da séton et le tient tendu ; 2^ ou bien on porte le séton à travers le polype an moyen d'une grosse aiguille droite quelquefois un peu courbe, et le plus près possible du pédicule de la tumeur.

Le séton est généralement abandonné.

6" Arrachement, — Il est presque toujours employé aujourd'hui : c'est d'ailleurs un des plus anciens procédés, et qui n'a jamais été complètement abandonné. On a arraché les polypes de plusieurs manières ; quelquefob on a passé un lien de la gorge dans le nez: ce lien se terminait par une portion d*éponge ou tout autre corps; on le tirait par le nez, et l'éponge entraînait en avant le polype. C'était parfois en sens opposé que le lien était tiré: alors l'éponge introduite par le nez était tirée par la gorge, et le polype était entraîné de ce côté. Quelquefois une corde remplie de nœuds traversait les narines, on lui imprimait des mouvements de va-et-vient qui faisaient tomber les polypes. Ces procédés très défectueux sont complètement abandonnés. Morand proposa plus tard d'arracher les polypes avec doux doigta Par exemple, un doigt de la main gauche était introduit par le nez, tandis qu'un doigt de U main droite passait du côté du pharynx ; pénétrant tou» deux dans la narine, ils rencontraient le polype qu'ib ébranlaient en le

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poussant en avant, en arrière; une fois arraclié, ils le faisaient sortir par Tourerture de h narine la plus voisine de son insertion. Certes, ce procédé ïorait le meillenr s'il était son vent applicable; il faudrait pour cela que les doigts des opérateurs fussent plus longs et plus minces. Cependant les doigts peuTent être d'excellents auxiliaires : ainsi Dupuytren se servait quelquefois d*an doigt introduit par le pharynx pour aider l'action de la tenette introluite par le nez.

On a aussi propos^ de lier le polype avant de l'arracher, et même de le scnir de la ligature pour exercer les tractions nécessaires à l'arracberoent Cooper a employé et a préconisé cette méthode, généralement ibandonnéc.

Aujourd'hui on ne se sert guère que de pinces pour l'arrachement des polypes. Les plus commodes et les plus usitées sont droites avec des mors tominés par un renflemeut creux, lequel est percé à son centre et dont les bord sont dentés. Il est des tenettes plus ou moins courbes ; ce sont celles loDt on se sert quand un polype du nez très profond doit être arraché par la bouche. Généralement les deux branches des tenettes ont une articulation à demeure ; mais il en est dont les branches doivent être séparément introduites comme les branches d'un forceps ; on les articule au moment d'agir sur le polype, n faut aux tenettes une certaine solidité, autrement elles se faussent quand il s'agit d'arracher de ces polypes fibreux dont la racine dure et épaisse s'identifie avec le tissu fibreux de la région. On doit, pour agir sur de pareils polypes, choisir de fortes pinces dont les mors seront armés de dents de loup très saillantes. Ces dents mâcheront plus ou moins le pédicule, et faciliteront ainsi l'arrachement

Pour procéder avec méthode à l'arrachement, il faut tordre et tirer eu même temps. 11 est des chirurgiens qui ne conseillent que la torsion pour les polypes muqucux : selon eux, on emporterait ainsi une plus grande portion de leurs racines. Il est des cas où la torsion ne peut être opérée; par exemple, quand on se sert d'une pince courbe : c'est là un grand désavantage, car alors l'arraclicment est plus difficile, moins complet et plus dangereux.

Voici, d'ailleurs, comment on proci'de h l'arrachement d'un polype : on a préparé de l'eau froide, de l'oxycrat, plusieurs cuvettes, des draps, des ncrvicttes et ce qui est nécessaire pour le tamponnement des fosses nasales : on a surtout des pinces de forme et de grandeur différentes. Vn drap couvre le malade qui est assis en face d'une fenêtre ; l'opérateur, debout devant lui, porte les pinces fermées dans le nez et ne les ouvre que quand il a rencontré le polype ; il dépasse le corps de celui-ci le plus possible, en allant vers la racine : alors les pinces sont serrées et Ton exerce une légère traction ; si le polype cède, on le lâche |)our le reprendre de nouveau plus près encore de la surface muqueuse qui lui donne insertion. On peut reprendre le polype avec une seconde pince sans lâcher la première ; quelquefois %ioAi., T. m. ~ &• «iir. "i^

même uue Iroisième pioce est appliquée ; alors on abaudouue la première.

n est des polypes qui ne cèdent pas aux premières tractions; il faut alon commencer par les tordre un peu afin de déchirer en partie leurs radnci. Quelquefois il est impossible de tordre ; il fiiut alors chercher à mâcher h racine avec les tenettes à dents de loup que j*ai déjà indiquées. Quand on a affaire à des polypes durs et fortement enracinés, quand il faut déployer une certaine force, on tient la pince par les anneaux avec la main droite, et la main gauche Tembrasse à son entablure. De cette manière, les mouTcments de rinstrument sont mieux dirigés; on peut le faire agir comme un levier dn premier genre, et on le porte avec l'énergie nécessaire dans tous les seos, en dehors, en dedans, etc.

Le polype n*est pas toujours entièrement arraché du premier coup, ei d'ailleurs il peut avoir plusieurs racines; le polype peut aussi être multiple. U faut donc revenir à la manœuvre que je viens de décrire. On ne quitte le malade que quand Tair passe très librement par les narines.

Deuxième série.

Cette série comprend les opérations composées, celles qu*on entreprend pour détruire les polypes les plus profonds, ceux qu'on a appelés naso-phan/nyiens.

Selon M. Nélaton, il n*y a qu'un seul mode d'insertion, toujours le même pour les polypes naso-pharyngiens ; c'est l'insertion à la base du crâne, snr l'apophyse basilaire (à la partie supérieure de la face inférieure de cette apophyse) et à la partie du corps du sphénoïde qui s'articule avec elle, dans les parties supérieures des fosses ptérygoidiennes et des ailes internes des apophyses ptérygoïdes. Ces insertions se font dans l'étendue comprise, d'un côté, entre la partie postérieure de l'articulation sphénoïdale du voroer et le^ insertions du grand muscle droit antérieur de la tête (1 à 2 centimètres), et, d'un autre côté, d'une fosse ptérygoîdienne à l'autre : c'est là la seule insertion vraie, l'insertion primitive; elle se fait sur le périoste de l'apophyse basilaire, très solide et très épais en ce point Les autres insertions ne se font jamais que d'une manière consécutive ou secondaire ; eUes sont plus on moins récentes. On se rend assez bien compte de la formation de ces adhf^rences consécutives par la série des phénomènes suivants : le polype s'ulcèrr, soit par le fait des frottements, par la compression qu'il subit, ou par toute autre cause ; il s'enflamme, ainsi que la muqueuse de la paroi contiguë, et le résultat ordinaire de cette inflammation est une adhérence entre le polype et cette paroi molle. Ces dernières adhérences sont, en général, peu r^istante> et faciles à détruire.

Les opérations préalables, celles qui ont pour but de mettre le polype à nn et de faciliter la destruction, ont varié. Ainsi l'on a incisé les narines, on a cnUvé Its os propres du nez, l'apophyse montante i*\m maxillaire ; on a dxiaè

POLYPES. l^^^

la puitkm moile ec ia |Kirtioii dure du palais ; enfin on a fait la résection du maxillaire rapérieor.

A. Incision do toile du palais. — L'incision du voile du palais, pour mettre à découvert et pour détruire les polypes naso-pharyngîcns, est ancienne. Elle a été pratiquée d'abord par Manne (1), par J.-L. Petit, i)ar Morand, et récemment par M. Brulatour. Voici comment procéda Tinvcnteur dans deux circonstances.

Sur une jeune fille de quinze ans, nommée Françoise Bisoard, Topération fut achevée en une seule séance, de la manière suivante : Topération préliminaire consista dans Tincision du voile du palais en faisant ouvrir largement la bouche, sans empioyer'de bâillon, en abaissant la langue avec les doigts de la main gauche, et se servant d'un bistouri garni de linge jusque près de sa pointe pour diviser le voile palatin. Vinrent ensuite les opérations fondamentales, c'est-à-dire l'excision de l'embranchement pharyngien, et l'arrachement de l'embranchement nasal. Il y eut guérison, point de récidive.

Sur un jeune garçon de dix-sept ans, nommé Etienne Ducros, l'opération fut plus laborieuse et dut être faite on Irois séances. Dans la première, on lit : V l'incision du voile du palais, depuis le bord palatin osseux jusque sur le côté de la luette; *i*» l'eacisionet l'arrachement de l'embranchement phai^ngien. Dans la seconde, trois jours après, on pratiqua l'arrachement de l'embranchement nasal, au moyen de plusieurs rubans passés successivement dans l'épaisseur du polype, et qui servaient à faire des tractions par la narine. Le polype était très dur, cartilagineux, ce qui a favorisé l'emploi de ce pro- ' cédé. (Jette manoeuvre fnt aidée par Tintroduction du doigt dans la narincf postérieure pour repousser des fragments de polype, saillants encore de ce côté. Après beaucoup d'efforts, la tumeur sortit du nez en faisant entendre un bruit semblable à une bouteille qu'on débouche.

La troisième séance, deux jours plus lard, comprit Tettirpalion par la gorge, et probablement l'arrachement d'un reste du polype. Le malade perdit à chaque séance une quantité considérable de sang ; mais on ne fit pas d'opérations spéciales pour Tarréter : les gargarismes astringents furent seub employés.

B. Incision du voile du palais et résection de la voute palatine. — L'incision seule delà portion molle du palais ne suffit pas quand le polype est très en arrière. C'est alors qu'on peut imiter M. Nélaton et ajouter la résection de la portion dure. Voici d'ailleurs comment ce chirurgien a pnn cédé dans un cas dont il a rendu compte à la Société de chirurgie (2).

1"* Opéraiiom préiiminaireê, — Incision du voile du palais sur la ligne médiane; incision médiane de la muqueuse palatine, de haut en bas, jusqulf

(i) Ofntrvalion de chirurgie au iujetétun potype eœirfBUfrdmaireé ArignOB, 1747» (S) Séance d« a Janvier iS4S.

U^S MALADIES DES FUbiȣb NASALES.

la moilié autérieure de ]a voûte; deux incisions transversales de cliaque côté de rextrémité antérieure de la dernière; décollement de la muqueuse palatine de chaque côté, dans l'étendue d*un centimètre environ, avec un crochet mousse ; perforation de la voûte palatine avec un poinçon à droite et à gauche, au niveau du point de jonction des deux incisions; sections de la partie osseuse intermédiaire aux perforations précédentes, avec la pince de Liston; ablation du fragment osseux comprenant une portion de la voûte palatine et de la cloison. 2° Opération fondamentale, — Excision facile du polype avec des ciseaux courbes. 3° Opération complémentaire. — Aucun point de suture. Les jours suivants, décollement de la muqueuse palatine, qui a de la tendance à se réunir, et dont on veut consen^er Técartement pour diriger les caustiques. En effet, quinze jours après la première opération, cl lorsque le malade est remis d'une péricardite intercurrente, on fait successivement onze cautérisations avec le caustique de Vienne solidiGé, qu'il est facile de porter sur la voûte des fosses nasales à travers l'ouverture persistante.

Le décollement de la muqueuse à droite et à gauche se fait proniptcment avec le crochet mousse. I^ section osseuse est elle-même assez rapide; il suffit d'agir transversalement avec la pince de Liston, pour que de chaque côté la voûte palatine se rompe d'avant en arrière. Si pourtant ce résulut n'avait pas eu lieu, il serait nécessaire de porter dans ce sens la pince coupante. Quant à la pituitairc, si elle n'était pas enlevée en même temps que Iv fragment osseux, il serait nécessaire de l'ouvrir avec le bistouri.

C. RÉSECTION DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. — M. Flaubert fils a pratiqué, comme opération préalable, la résection du maxillaire supérieur telle que je la décrirai quand il sera question des maladies de cet os (1). MM. Robert, Maisonneuve et autres ont imité M. Flaubert. Les opérations complémentaires ont varié et n'ont pas toujours été régulières. On a opéré en un seul temps ou en plusieurs temps; on a arraché, excisé le polype avec des pinces, des érignes, les doigts ; on a cautérisé avec divers caustiques, avec le feu.

Quelle que soit la méthode, on craint en général l'hémorrhagie; mais, si l'on a pris la précaution de chauffer des fers, on se rendra toujours maître du sang.

Il serait bon maintenant de porter un jugement sur ces deux séries d'opérations et sur chaque procédé ; mais rien de plus difficile, car les polypes varient quant au volume, au siège, au mode d'implantation. Cepenclaot on peut dire que les opérations simples, celles qui ne compromettent aucunement la région, les organes voisins du polype, sont préféraUes quand dies sont suffisantes, car elles Uissent moins de lésions accessoires et de traces indélébiles ; mais, dans les cas d'implantations profondes, elles deviennent de> opérations tout à fait irrégulières.

(1) Vojex robcervaiion de M. Fliaberi, diot les Archives demcéecinej loôt 1840 Quand il fera question des maladies du maiillaira supérieur, Je décrirai sa réMctioo.