CHAPITRE PREMIER

LÉSIONS VITAI.SS PU MAXILLàlRB INFÉRIEU1U

CHci se Tippoitent h h nécrose tt aux exosiosei»

HtCJIOSe DU MAKILLATHR INFÊRlBOlk 505

ARTICLE f•^ IVéerose du maxillaire Inférlenr.

Le maxillaire inférieur n'est séparé de la peau que par très peu de parties molles : aussi est-il fréquemment frappé de nécrose, comme tous les os superficiels, ce qui démontre Tinfluence des causes extérieures dans la production de cette maladie. En effet, les coups, les chutes sur la mâchoire, Tarrachement d'une ou de plusieurs dents, les fractures, surtout avec plaies, esquilles, destruction du périoste, attrition des parties molles, celles enfin qui sont produites par des projectiles, sont toujours suivis d'une nécrose plus ou moins étendue. La direction vicieuse, l'enclavement de la dent de sagesse, les maladies des gencives; ont aussi une influence marquée sur la production de la nécrose. Puis vient la série des causes générales, les unes concentrent leur action sur l'os lui-même, les autres sur les parties molles qui l'entourent ou qui lui sont adhérentes. Dans la première catégorie, on peut surtout ranger les scrofules (ce qui fait que les enfants sont souvent affectés de cette nécrose), puis la syphilis. Les fièvres graves, la variole, affectent, mais moins directement , l'os. Dans la seconde catégorie , on comprendra surtout la gangrène spontanée des enfants, cette affection des joues et des lèvres qui dégarnit l'os et le mortifie.

L'Industrie des allumettes dites chimiques a été une nouvelle cause de nécrose des maxillaires, et surtout du maxillaire inférieur. En effet, outre les effets funestes sur toute l'économie, sur les voies respiratoires, les vapeurs acides qui résultent de la combustion du phosphore agissent sur les dents, les gencives et sur la mâchoire inférieure. Cette action doit avoir lieu par l'intermédiaire de k salive ; les gencives sont ramollies et quelquefois ulcérées, les dents affectées de carie, l'os maxillaire frappé de nécrose; des abcès et des fistules sont les résultats de cette dernière altération, et elles persistent tant que l'on n'a pas extrait la portion d'os nécrosée. On a remarqué que l'altération de l'os maxillaire était beaucoup plus rapide chei les ouvriers qui avaient des dents gâtées, et que ce mauvais état de la bouche favorisait également l'apparition du premier symptôme. C'est d'abord en Allemagne, à Vienne et à Nuremberg, que l'on a observé les maladies que nous venons de signaler; ensuite à Strasbourg, par M. Sédillot, qui pratiqua avec succès l'extraction du séquestre pour des nécroses de Tes maxillaire produites par cette cause. Les docteurs Heyfelder, Strohl et Sédillot paraissent être les premiers qui se soient occupés de ces maladies. M. Strohl donna même une théorie sur Tétiologie de cette affection : il admit que l'acide phosphorique, dû»ons dans la salive, pénétrait entre la dent et ses alvéoles jusqu'à l'os maxillaire, où, par son action, il déterminait la mort de l'os (1).

(1) Voyex rartiele intéressant du doeteor Bande, qui i*est occupé qd dei premiers des dangers de la fabrication des alInmHtes dites cbimlques, et Qo article dé M. Beau-

bans le plus grand nombre des cas, la nécrose est partielle, surtout quand ce sont des causes extérieures qui ont agi. C*est tantôt la partie moyenne de la branche horizontale qui a été frappée de mort; le plus souvent, c'est la branche ascendante avec ou sans une portion de la branche horizontale, avec ou sans Tapophyse coronoide et les condyles; enfin, tout le maxillaire peot être nécrosé, séparé, éliminé, réparé. On a mOmc parlé de la reprodiictîoD des dents ! Pendant que je faisais le service de la liaison royale de santé, en remplacement de Ph. Boyer, j'ai extrait presque toute une mâchoire à une vieille femme: la partie supérieure des deux branches ascendantes était seule conservée. L'opération iiit très facile et réussit.

La nécrose du maxillaire , outre les symptômes communs à toutes les nécroses, présente une suppuration très abondante et d'une grande fétidité, des fistules qui s'ouvrent dans la bouche, sur la joue, au cou. Les dents vacillent, tombent; à leur place s'élèvent des boutons rouges qui saignent facilement. I^ suppuration, longue, abondante, peut non-seulement compromettre la vie du sujet en l'épuisant, mais le pus peut encore se mêler ï la salive, être avalé et causer une espèce d'empoisonnement

Le diagnostic de la nécrose n'est pas difficile, c'est-à-dire qu'il n'est pas difficile de constater qu'il y a fonnation d'un séquestre; mais la détetinination de la cause qui a donné la mort à l'os est quelquefois hérbsée de difficultés. On accuse souvent la syphilis, et avec raison ; mais on remarquera aussi que c'est quelquefois le moyen employé contre cette maladie qni cause les dégâts. En effet, le mercure surtout, employé sans disceroemeot et en frictions, produit des maladies des gencives qui peuvent singulièrement compromettre l'os qu'elles recouvrent. Aujourd'hui cette nécrose est extrêmement rare, car le mercure est employé avec plus de prudence.

La nécrose du maxillaire inférieur ne doit pas être considérée comme une maladie très grave; cependant on notera la suppuration quelquefois considérable à laquelle elle donne lieu, les dangers qu'elle peut entraîner, soit eo épuisant le malade, soit en se mêlant à la salive qui est avalée, surtout |)endant le sommeil. On a vu aussi, mais rarement, que des points fistulenx ouverts au cou laissaient couler la salive en quantité assez considérable poor affaiblir le malade. D'ailleurs il y a toujours perte de plusieurs dents, et l'os peut ne pas se renouveler. Il est vrai que cette non-régénération n'a été observée qu'une fois par Raygerus, et encore sur une vieille femme, tandis que la reproduction de la mâchoire a été constatée par une foule de chirurgiens.

Il faut chercher à prévenir la nécrose du maxillaire et à la rendre moins grave. Ainsi, aujourd'hui, on s'occupe de l'hygiène des fabriques des alfaimettes chimiques pour éviter les nécroses dont j'ai parlé tantôt On peut ecToo doit employer les émollients et les antiphlogistiques dans la période de la

grand {Journal des connuisiances médicales, mai ISiS et 1S50).— CoDiultex aussi : De la nécrose causée par le phosphore^ thèse du concours de i' agrégation de chinirgie de 1857, parle docteur U. Trélat.

BXOSTOSES DU MAXILLAIRE JNFÉEIEUR. 505

formation et de la séparation du séquestre, quand il y a un gonflement phkgmoneux de la joue et des gencives. On ouvre ensuite les abcès, et Ton londe le maxillaire, pour constater la mortification. Quand on a reconnu une certaine liberté du séquestre par la mobilité qu*il présente, on entreprend son extraction, ce qui est facile dans le plus grand nombre des cas. Une incision est pratiquée sur la face externe du maxillaire, ou bien on agrandît un point fistuleux ; on fait communiquer plusieurs alvéoles ouverts, et avec des pinces à pansement ou un davier on saisit et l'on extrait le séquestre. Quand des parties du nouvel os ou des brides retardent ou rendent' plus diflicile son extraction, on les incise. Après l'extraction du séquestre, on devra recommander au malade de se rincer la bouche ; il sera fait dans la cavité laissée par le séquestre des injections émollientes d'abord, pais légèrement déiersives. Peu h peu les fistules s'oblitèrent, puisque la cause qui les entretenait a été enlevée. Cependant les mêmes conduits anormaux qui éconduisaient le pus et la sanie ont quelquefois donné issue ensuite à la salive, d'où une fistule salivaire que l'extraction seule du séquestre ne pouvait tarir. Alors, si des cautérisations répétées avec le nitrate d'argent ne panriennopt pas à guérir la fistule, on cerne par deux incisions demicirculaires les bourgeons qui entourent le point fistuleux , et quand on a ainsi formé une plaie à bords vils et saignants, on la réunit immédiatement par la suture simple, ou mieux la suture entortillée.

ARTICLE IL Bxo«t«se« dn miixlllalre Inrérlcvr.

Les vraies exostoses du maxillaire inférieur, c'est-à-dire les tumeurs formées par une hypertrophie de l'os ou de son enveloppe fibreuse, ou par une ostéite condensante, sont plus rares qu'on ne pense. Souvent on a piîs pour telles, des dégénéresences cancéreuses ou des kystesosseux décrits parDupuytren, et dont il a été si souvent question dans ce volume et dans le deuxième. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à lire le mémoire de A. Cooper (1), et celai de Bordenave (2). En analysant avec soin leurs observations, on constate que très peu des tumeurs dont ils parlent se rapportent à la véritable exostose. Cependant l'existence de ces tumeurs osseuses est incontestable, car il y a de vraies hypertrophies de la mâchoire, et elles se sont développées surtout sous l'influence du vice scorbutique, et principalciucnt comme accident tardif de la syphilis.

L'exostose du maxillaire inférieur produit toujours uue gêne plus ou moins grande de la mas.ication ; et, selon le siège, la forme, le développement, elle peut nuire à la prononciation, à la salivation, à la déglutition, à la respi-

(1) (Muvt$t chirurgicales de A, Cooper, trad. par Cbafsaigoac etRichelot. p. 59i et soiv.

(2) Mémoires de V Académie de chirurgie, t. V, p. 338.

506 MALADIES DIT MAXÎLr.ATRE INP^RIBOIU

ration même. Elle entrave surtout ces deux dernières fonctions quand eUe naît à la iface interne de la mâchoire et Ters son angle. A. Gooper, duH It travail cité, parie d'une de ces tumeurs qui, faisant des progrès eo dedam et en arrière, alla comprimer la glotte.

Quand il y a réellement exostose, la tumeur est d^ime dureté remarquable; elle fait entièrement corps avec Fos, que Ton meut en même temps, si IVhi cherche à imprimer un mouvement à la tumeur. Mais celle-ti n*est pas toujours parfaitement circonscrite: ce n'est pas toujours sous forme de tuberosité que se manifeste la maladie. Quelquefois l'os semble partout augmenté de volume, et la tumeur est, pour ainsi dire, diiïu«e. Alors, surtour dam b commencements, on peut confondre Texostose avec une tumear du périoste, et avec les kystes qui se développent dans la mâchoire. Mais plus tard apparaîtront les caractères distinctifs de ces tumeurs, et Terreur sera impossîhle, ou du moins plus difficile à commettre*: la tumeur formée par le périoitf sera moins dure et se ramollira bientôt ; quant aux kystes, ils offriront ao toucher la crépitation particulière déjà indiquée (voy. t. II, page 270, Aytfes des os).

Pour savoir si Texostose est scorbutique ou syphilitique, on recaeillen les antécédents et Ton interrogera avec soin l'état général.

Une exostose d'un petit volume qui se développe du côté de la Cice constitue une difformité et n'a rien de grave. Quand la tumeur est Tolnmineuse, et surtout si elle naît de la face interne de l'os , elle peut, comme jf l'ai déjà dit, entraver des fonctions importantes. Alors, si Texostose est sons l'influence du vice scorbutique ou de la syphilis, ou peut espérer de b résoudre, en partie ou en totalité, par les autisyphilitiques et les antiscorbutiques.

Quand l'exostose se forme lentement, sans douleur; quand il n'y tr\\ carie ni ulcère ; quand enfin il y a une vraie hypertrophie de Tos aver tumeur très dure et pleine, il y a presque impossibilité de la résoudre. Si elle gêne des fonctions importantes, on ne peut en débarrasser le malade qu'en la réséquant Mais on devra se méfier de sa dureté, car alors elle ea ordinairement éburnée; il faudra donc, dans le plus grand nombre des cas. emporter une portion du maxillaire.