TUMEURS SYPHILITIQUES

qiKîlquofois, et M. Cruveilhier l'a observé dans tous les muscles du bras, que la matière encéphaloïde pénètre la fibre musculaire elle-même. On voit alors les faisceaux de ces organes composés de matière cancéreuse, tandis que leurs gaines restent intactes.

TUMEURS S\PHlLniQUES DES MUSCLES.

[Ces luineui-s, bieiî décrites j)ar M. Bouisson (1), se montrent non-seulement dans les muscles proprement dits et spécialement dans ceux du tronc, mais erfcore dans les organes à structure musculaire, tels que la langue, les lèvres, le voile du palais. Elles se rapprochent par leurs caractères des tumeurs gommeuses , et se rattachent connue ces dernières aux accidents tertiaires de la syphilis.

Anatomie pathologique. — Au début, le muscle présente un gonflenïent circonscrit et une consistance plus prononcée que Tœdème; quelquesuns des faisceaux sont décolorés et offrent un épanchement plastique d'apparence grisâtre. Plus tard , la matière épanchée se ramollit et se transforme en un liquide visqueux, filant et semblable à une solution de gomme; les fibres nmsculaires ramoUies sont détruites. Quelquefois, quand Tinflammation dépasse ses limites habituelles, il y a suppuration. Enfin, dans la dernière |>ériode, les tumeurs syphilitiques sMndnrent, en passant à Tétat subcartilaghieux, cartUagineux et même osseux.

^tjmptômes. — Les tumeurs syphilitiques des muscles sont souvent précédées d'une gène dans Texercice des fonctions musculaires, d'une rétraction du muscle affecté et de douleurs qui se manifestent au moment de la contraction. Elles présentent une forme globuleuse et un volume qui varie depuis une pecite noix jusqu'à une orange; elles sont mobiles pendant que le muscle est relâché, fixes pendant la contraction; d'une consistance variable aux diverses périodes de la maladie; dures au début, fluctuantes quand la matière plastique s'est ramollie, très consistantes quand eUes ont subi la dégénérescence cartilagineuse ou osseuse ; quelquefois douloureuses la nuit, ou pendant les changements de tem|)s. Elles sont aussi accompagnées quelquefois d'un engorgement des ganglions lymphatiques voisins. On rencontre souvent chez le même sujet des tumeurs gommeuses ou des exostoses.

Traitement. — M. Bouissou préfère administrer le muriate d'or, soit à l'intérieur, sous forme de liqueur, soit en frictions sur les gencives. D'autres praticiens conseillent l'iodure de potassium et le protoiodure de mercure, si le malade n'a pas encore fait usage d'un traitement antisyphililique. Comme topiques, on emploiera les frictions avec des pommades indurées, l'emplâtre de Vigo, des douches hydrosulfureuses. Lorsque la tumeur est fluctuante, on en pratique l'ouverture.

(1) Bouisson, Tribut à la chirurgie , 1858, t. I.

50^ LÉSIONS ORGAiNlQUËS DES MUSCLES ET DE LEURS ANNEXES.

tension est dépassé, il faut non-seulement s'arrêter, inais revenir sur ses pas ou suspendre même, pour quelque temps, l'usage de TappareU. Pour apprécier la réalité, et autant que possible le degré de douleur, le médecin tiendra compte de Tâge, de la pusillanimité du malade. L'enfant indocile, le sujet craintif, les exagéreront. Je ne répéterai pas ici le blâme déjà formulé contre les extensions brusques, brutales, dont la saine chirurgie a eu à gémir dans ces derniers temps.

Quant à la dw^ée de l'application , l'appareil doit être maintenu jusqu'à ce que le membre soit rendu à son attitude et à ses mouvements naturels. Suivant M. Bouvier, il faudrait que la limite fût un peu dépassée pour que la guérison fût complète ; il faut que la partie rétractée puisse être ramenée dans le sens diamétralement opposé un peu plus loin qu'on ne le pourrait faire à l'état normal. Pour la durée d'application de l'appareil suivant les différentes espèces de rétraction et leurs différents degrés, il est facile de reconnaître les difQcultés qu'il y^ aurait à la déterminer d'une manière générale.

Les accidents tiennent à l'action irrégulière ou trop violente de l'appareil, ou à l'indocilité du sujet, quelquefois à son idiosyncrasie, à une disposition morbide particulière.

Toujours ou pi^esque toujours il y a une légère douleur qui ne doit être considérée comme accident que quand elle produit de l'agitation, de la fièvre, un état convulsif. On doit se hâter alors d'interrompre l'emploi de la machine. Il y a une douleur qui, même à un degré léger, doit être prise en considération ; c'est quand elle se manifeste sous la forme d'une cuisson, d'un sentiment de brûlure. Elle cesse en général par une courte exposition de la partie à un air frais.

L'œdème est un accident, ou, si l'on veut, un inconvénient fréquent. On le dissipe par un bandage mule, qu'on aurait dû appliquer d'avance.

La peau rougit sous l'appareil. Les degrés de cette rougeur sont, chez les enfants, un indice de la force de pression. La teinte varie depuis le rose jusqu'au rouge noirâtre foncé. KUe est due, dans ce dernier cas, à Textravasation du sang des capiUaires, à une espèce de contusion. Il faut alors détendre l'appareil, afin d'empêcher le développement des phlyctènes, presque toujours suivies d'excoriations douloureuses et rebelles. Quand la pression est convenablement répartie, ces accidents sont dus à un défaut d'équilibre entre l'action de l'appareil et la résistance de la peau du sujet : or, conune on ne peut guère augmenter la dernière, on diminue la première. Quand la compression est excessive, elle peut amener des eschares, ou même le spha* cèle de la partie; voilà pourquoi on ne doit jamais laisser aux parents le soin de gouverner la machine appliquée sur des enfants. Enfin la compression trop prolongée produit l'atrophie du membre ; signaler ces accidents, c'est en prescrire le remède, le moyen de les éviter.

TÉiNOTOMIE. 505

TÉNOTOMIE.

Je traiterai sous ce titre, le plus généralement adopté, des sections des muscles, des tendons et des autres tissus fibreux plus ou moins annexés aux muscles.

Le danger exagéré des plaies par instrument piquant a singulièrement retardé les progrès des opérations motivées par les maladies des organes de la locomotion. A mesure que l'obsen'ation chirurgicale est devenue plus sévère, plus complète, ce danger s'est réduit, c'est-à-dire qu'il a été estimé à sa juste valeur. Souvent, en effet, on a vu des piqûres de la poitrine, des membres, n'être suivies d'aucun accident, malgré leur profondeur, malgré la marche oblique de l'instrument qui avait labouré les tissus dans une grande étendue. Cette obliquité des plaies, considérée, dans un temps, comme une circonstance défavorable, a été reconnue plus tard comme devant, dans certains cas, s'opposer à l'établissement de l'inflammation, car la plaie qui a cette disposition s'oppose à la pénétration de l'air. Enfin, réfléchissant sur la nature de la plaie faite par l'instrument destiné à abaisser ta cataracte, ou a vu que c'était une vraie piqûre, et une piqûre d'un organe très sensible dans lequel se développe, on ne peut plus facilement, l'inflammation, qui doit être ici avec étranglement, à cause de la coque oculaire qui s'oppose au développement des parties qu'elle enveloppe : eh bien ! malgré toutes ces circonstances, si favorables, en apparence, à l'établissement d'une inflammation grave, voyez l'innocuité de l'opération de la cataracte par abaissement, quand elle est bien faite. L'œil , pouvant donc être piqué et labouré d'une certaine manière, et cela impunément dans le plus grand nombre de cas, des muscles, la peau, le tissu cellulaire, pouvaient donc être soumis à l'action des instruments piquants, sans qu'on pût craindre de graves dangers. Ce qu'il y a déplus remarquable, c'est que ces plaies étaient surtout redoutées quand elles atteignaient des tendons. Cette erreur a été nonseulement partagée par les anciens, mais encore par les modernes : les anciens se trompaient, parce qu'ils confondaient les tendons avec les nerfs; les modernes se trompaient aussi, parce qu'ils exagéraient la fréquence, la gravité de l'inflammation des gaines des tendons, laquelle était diffuse, etc. Une autre erreur naissait de celle que je viens d'indiquer et du peu de progrès de la partie de l'anatomie pathologique qui a trait à la réparation des tendons divisés. De là un pronostic erroné sur ces lésions et une pratique des plus vicieuses. Ainsi, on croyait à l'abolition des fonctions du tendon divisé, surtout quand la réunion n'était pas immédiate; confondant les plaies non exposées avec les plaies exposées^ on croyait que la cicatrice était toujours difforme, adhérente et incapable du glissement nécessaire aux fonctions du tendon. Ces erreurs anatomiques et physiologiques une fois reconnues, la ténotomie a dû faire d'immenses progrès. Mais jetons un coup d'œil rapide sur son histoire.

L'histoire de la ténotomie, comme opération, offre des particularités très

remarquables. Née eu Hollande eu 1685, cette opération est pratiquée par Isacius Minius (1); malgré les tentatives de Solingen et de Roonhuysen, malgré les noms de Heister, Cheselden, qui se rattachent à cette opération, malgré l'opération de Sartorius en 1832 (2), les préventioiis anatomiqnes résistaient à ces faits isolés, parce que nul principe ne les soutenait Mais la connaissance des caractères des plaies non exposées fit enfin surgir le principe de la méthode correspondante dite sous-cutanée, qui, ayant cette source, devait prétendre à un avenir assuré. Quant aux hommes qui ont les premiers fait des applications plus ou moins directes de ce principe, les voicL En tête, on doit placer Hunter, puisque c'est lui qui a trouf é le principe. Hunier se rompit le tendon d'Achille en 1767 ; il eut le plus grand intérêt à connaître le mécanisme par lequel se réunissent les deux bouts d'un tendon divisé ; pour cela il expérimenta sur les animaux vivants : il coupa le tendon d'Achille svtr plusieurs chiens avec une aiguille à cataracte qu'il introduisit au-dessous de la peau, à quelque distance du tendon. Un autre chirurgien anglais, B. Brodie^ voulant aussi éviter l'action de l'air sur les tissus, imagina plus tard, il y a vingt à trente ans, de pénétrer sous la peau par une simple ponction, à l'aide d'un bistouri étroit, pour diviser les veines variqueuses, en allant par une voie oblique des téguments vers les parties profondes. Bell avait même conseillé auparavant, dans certains cas de luxation irréductible des doigts, de pénétrer par ponction dans les tissus et d'aller ainsi diviser les obstacles avec une aiguille à cataracte. M. Goyrand aflSrmait^ en 1835, qu'Âstley Cooper s'y était pris, pour diviser les brides sous-cutanées de la paume de la main, comme .John Hunter pour la section du tendon d'Achille. Mais c'est Delpech qui doit être considéré comme le véritable auteur des premiers progrès de cette méthode : car il prouve que la section des tendons n'est point dangereuse (3), et plus tard il conseille de parvenir par un détour au tendon qu'on veut couper, et il fait connaître un succès par cette méthode (6). En 1880, M. Gagnebé (5), voulant aussi éviter l'action de l'air sur les plaies, a décrit la méthode sous-cutanée pour la ligature des veines variqueuses. C'est avec ces divers éléments, qui, comme on le voit, son! sortis des opérations sous-cutanées en général, que la ténoiomie s'est constituée comme pratique chirurgicale, et cela par les efforts de MiM. Stromeyer, Stœss, Bouvier, Duval, J. Guérin.

C'est en 1831 que Stromeyer, reproduisant Hunter, a substitué deux piqûres étroites aux incisions de Delpecli. Mais, en 1836, on supprime la

(1) Tulpius, Observations médic., 1685, lib. IV. cap. 58.

(2) Journal fur Geburtshiilfe, Frauensimmer, und Kinderkrankheilen de Siebold,

(3) traité des maladies chirurgicales. Paris, 1816, t. I, 170.

(4) De Vorthomorphie par rapport à l'espèce humaine, Paris, 1829, 2 vol. in-8et atlas in-4.

(5) Thèses de Paris, h' 5.

TÉNOTOMIE. 507

piqûre de sortie faite par le ténotomè. Cette suppression, dit M. Bonnet, fut faite simultanément par plusieurs chirurgiens.

L'innocuité des plaies non exposées avait dôtlc été parfaitement indiquée par Ilunter et son école, et par les auteurs qiie j'ai cités après ce grand nom : cependant des craintes existaient encore chez plus d'un praticien. H fallait prouver cette innocuité pour donner line grande impulsion à la téno^ tomie, pour la faire adopter par les chirurgiens les plus métlbuletix. Sdùs ce rapjx)rt, les expériences de M. J. Guérin sur les animaux vivants et sut rhomme ont eu un degré d'utilité incontestable. Personne, en effet, n'a porté plus loin l'étendue, la multiplicité des plaies sous-cutanées, et cela sur le même individu. Personne surtout n'a mieux saisi le principe qui devait inspirer la théorie et diriger la pratique (1).

Avant d'entrer dans l'exposition du manuel opératoire, il est des noticoit d'anatomie et de physiologie pathologique que je dois faire coiiiiaître au piraticien, pour qu'il sache lever les difficultés qui ne peuvent êtt*e slgiialées en détail, et pour qu'il parvienne à un résultat satisfaisant.

Il a été reconnu que partout où les tendons sont entourés de gaines cfu (le couches, soit purement celluleuses, soit fibro-celluleuses, la ténotomie offrait toutes les chances possibles de succès; mais dans les régions où Ifefe tendons ne sont entourés (juedc toiles synoviales ou de gaines fIb^o-sy(IOviales, cotte opération perd beaucoup de son cffiracitc. Le tendon d'Achille est, d'après ce que je viens de dire, évidenunent le mieux partagé : aussi est-il de tous les tendons celui qu'on a le plus souvent attaqué, et qui est journellement coupé avec les résultats les plus avantageux. Viennent après : les tendons du jarret, le tendon du biceps brachial, les deux chefs du muscle sterno-mastoïdien, les tendons des muscles péroniers, des muscles jambiers, des extenseurs des orteils au-dessus et au-dessous des malléole^, etc. Les tendons du long fléchisseur des orteils à la pointe du pied, du jambier postérieur, du long fléchisseur du gros orteil et des deux péroniers latéraux à liMu* passage derrière les malléoles ; les fléchisseurs sublime t»t profond à la paume de la main, et plus particulièrement encore sur la face paltnaire des plialang(>s : ces tendons se trouvent dans des conditions anatomiques bien moins favorables au succès de la ténotomie. A la face palmaire de la main, en effet, il n'y a entre l'aponévrose et les muscles interqsseux, autour des tendons, que des toiles synoviales, ou plutôt fibro-synoviales fort denses, fort peu vasculaires. Cependant, comme les muscles lombricaux, les filaments qui traversent l'aiwnévrose palmaire, les muscles interdsseux peuvent fournir, par la raréfaction des lames qui les etiveloppent, une sorte dc tuban nouveau allant d'un bout du tendon à l'autre, il y a lieu de croire que certains mouvements des doigts se rétabliront quelquefois après la section des tendons du fléchisseur superficiel ou du profond dans la paume de la main.

(i) Voyez dans le premier volume, V Histoire des plaies scms-cnUtnées.

508 LÉSIONS ORGANIQUES DES MtSCLES ET DE LEURS ANNEXES.

A la face palmaire des phalanges, le succès est beaucoup plus problématique : la coulisse fibro -synoviale ou ostéo-fibreuse représente là un étui formé, en arrière par les phalanges elles-mêmes, et eu avant par des fibres transversales ou longitudinales très serrées et complètement fibreuses; cette coulisse présentant plutôt une simple surface synoviale qu'une membrane susceptible d*étre isolée, il eu résulte que le tendon, une fois coupé, ne trouve rien d'intermédiaire qui puisse en rétablir la continuité, et que son action sur le doigt court grand risque d'être abolie.

Les gaines ou les tissus le plus immédiatement en rapport avec les tendons ayant cette importance dans la réparation , il en résulte que le meilleur procédé est celui qui consiste à mettre le plus de soin possible pour éviter une trop grande solution de continuité de la gaine ou des tissus les plus rapprochés du tendon. C'est le moyen d'avoir une réparation qui représente le mieux l'état normal; tandis qu'une division trop considérable de la gaîne tendineuse, et, avec elle, la lésion des tissus qui la doublent, doivent avoir pour résultat une cicatrice inégale, élai^e, adhérente aux organes voisins, par conséquent incapable de continuer réellement le tendon et de propager les mouvements du muscle correspondant ; car, pour cela, il faut au tendon une certaine liberté qu'il a perdue. Ces mouvements ne dépassent pas alors le bout supérieur, et tout ce qui tient au bout inférieur est conune paralysé. Le ténotome devra donc agir phis en pressant qu'en sciant, afin de donner le moins d'étendue possible à l'incision profonde. La manœuvre devra être combinée de manière qu'il y ait action du ténotome sur le tendon, et, si j'osais le dire, action de l'organe sur le ténotome ; il faut, en un mot, que le tranchant et l'oi^ane à diviser aillent à la rencontre l'un de l'autre. H y a donc à combiner un mouvement du ténotome avec un mouvement des parties auxquelles s'attachent les tendons, afin que ceux-ci se tendent davantage en se rapprochant de l'instrument appliqué sur une de leurs faces.

Ceci me conduit à parler de ce que l'on a appelé le principe de lacontrao tion physiologique. On veut, par la volonté du malade, par l'action du chirurgien ou par un moyen quelconque, augmenter la roideur et la saillie du tendon ; c'est un principe qui appartient à tout le monde, qu'on appliquerait même malgré soi, car sans lui personne ne pourrait pratiquer la ténotomie (1). Je demanderai ici si les muscles rétractés, ceux surtout anciennement rétractés, ceux qui sont frappés de paralysie, ceux qui ne sont plus muscles, mais faisceaux fibreux, selon l'erreur de J.-L. Petit, si ceux-là jouissent réellement de la contraction volontaire physiologique.

Fidèle à mes principes, je propose de couper successivement, à diverses

(1) Velpeau, Discussion sur la ténotomie {Bulletin de l'Académie royale de médecine^ t. X, p. 196, 229, 259). Vojex aussi Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de Vappareil locomoteur. Paris, 1858.

TÉNOTOMIE. 509

époques, les divers tendons rétractés : c'est quand les premières sections me paraissent insuffisantes, que j*cn fais de nouvelles. Certes, je Tavoue, je préfère de beaucoup cette méthode, adoptée d'ailleurs par M. Gerdy et une foule de bons praticiens, à celle qui cx)n8iste à pratiquer jusqu'à vingt sections dans une demi-heure, sans savoir d'avance ce qu'il convient de couper pour obtenir un succès complet. On s'expose ainsi à faire beaucoup de sections inutiles; tandis que par la méthode que j'adopte, on les épargne aux malades, et l'on obtient quelquefois les plus beaux succès, au moyen d'une ou deux sections, comme cela est arrivé sur le jeune tailleur dont M. Gerdy a parlé dans la discussion h l'Académie de médecine.

Un principe qui appartient h M. Scoutellcn doit être signalé ici, car il a un avantage réel. Quand on a plusieurs tendons à couper, il vaut mieux les attaquer successivement à des hauteurs et sur des points différents. Les sections de plusieurs tendons, faites simultanément et à la même hauteur, donneraient une trop large cicatrice qui confondrait les divers cordons ; on courrait un plus grand risque d'allumer l'inflammation ; chaque tendon n'ayant pas son ajoutage isolé, le cordon ne pourrait pas glisser isolément, et ses fonctions auraient bien moins de précision, si toutefois elles lui étaient conservées. Ce principe doit être combiné avec le principe des sections en piu' sieu7's temps: et si l'on veut réellement rester sur le terrain de la pratique, on devra ne pas négliger les machines, car elles peuvent très souvent faire éviter des sections tendineuses sur des membres qui en ont déjà supporté.

Quels que soient la rétraction et son siège, les cordons ou brides à diviser sont ceux qui tiennent la déviation sous leur dépendance. On fes reconnaît à leur tension plus grande, et si ce sont des muscles, ce sont les plus courts. Le lieu d'élection est celui où l'organe fait le plus de saillie sous la peau ; la manœuvre est là plus facile, et l'on craint moins de léser les parties sousjaccntes. Mais il y a ici des exceptions : en effet, dans certains cas, au lieu de diviser un tendon près de son insertion mobile qui fait saillie, on obtient im meilleur résultat de la section au voisinage de l'insertion fixe. Comme souvent plusieurs muscles sont rétractés, on ne divisera que celui qui est la cause la plus directe de l'espèce de déviation produite, puis on se rendra compte du résultat produit, en essayant de ramener la partie à sa position normale; si Ton est arrêté, s'il y a saillie des cordons qui produisent cet arrêt, cela indique quels sont les nouveaux tendons à couper. D'ailleurs ceci n'a lieu que pour les cas complexes ; car la théorie des difformités est assez avancée pour qu'on puisse souvent désigner, avant de prendre le ténotome, les parties qu'on devra diviser. Dans les cas de déviations complexes, quand il y a une adduction avec une flexion, une abduction avec une extension, etc. , on commencera ]>ar ceux des tendons qui concourent à l'un ou à l'autre mouvement, en préférant celui des deux qui est le plus prononcé.

Revenant encore à mes principes, je dirai que le pi-aticien ne doit point rhercher à redresser complètement la partie difforme tout d'abord, car il

51 û LÉSIONS ORGANIQUES DES MUSCLES ET DE LEURS ANNEXES.

s'engagerait ainsi à pratiquer une infinité de sections inutiles. « Quand celles qui sont véritablement indispensables ont été pratiquées, le reste doit être obtenu par Tcniploi des appareils, Texercice habituel de mouvements convenables, et surtout par Faction du temps, conditions indispensables pour modifier les déviations du squelette, qui, primitives pu secondaires, une fois qu'elles existent, n'en agissent pas moins sur tout Tensemble comme une cause fixe et permanente de rapports oi^aniques vicieux (1). »

TÉNOTOMIE sous-cuTANÉE. — Aujourd'hui il Ji'y a réellement qu'une méthode, cdlQ€[di est dite sous-cutanée. Quand j'ai exposé les premiers principes de médecine opératoire, j'ai fait connaître comment on devait procéder pour (aire les incisions en dedans (internes ou sous>cutanées) applicables à tous les cas où l'on avait un grand intérêt à opérer à l'abri de l'air (tome I'').

Comme on le pense bien, les modifications des procédés n'ont pas manqué, selon l'organe, la région, l'auteur. Les différences, d'ailleurs, sont à peine sensibles. Il faut toujours ici : 1" tendre les parties sur lesquelles on opère;

2'' faire une ponction à la peau avec

Fig. 338.

Fig. 339.

ti

un instrument qui ressemble plus ou moins à une lancette ; 5** opérer la section du tendon ou du muscle.

Je ne ferai même pas l'énumération des innombrables instruments imaginés par une foule de ténotomistes.

Tous peuvent se réduire à deux petites lames : une aiguë, à double tranchant ; c'est la lancette à ponction ou le bistouri à lame très étroite et aiguë (lig. 337) ; et l'autre à pointe mousse et à tranchant simple pour diviser le tendon ou le muscle : c'est cet instrument qu'on appelle surtout ténotome ou myotome.

J'en représente ici deux de dimensions différentes (fig. 338 et 339).

On comprend toutes les variétés de formes qu'ont pu prendre ces instruments, suivant le besoin, le caprice des chirurgiens. On peut, d'ailleurs, en posséder plusieurs séries de dimensions différentes, pour mieux les adapter au volume des parties sur lesquelles on doit opérer.

M) Rourgery. Voyez la partie de son Traité d'analomxe relative à la inëdeciDe opératoire.

TÉNOTOlflE. 511

Premier temps. — Tension des jtarties. — J*ai déjà |)arié de la nécessilé (le londre, soil le tendon, soil le muscle, pour les faire |sadlir comme une atrde sous la peau : il faul pour cela écarter les points d'attache. Pour les niembros et ie cou, la meilleure manière d'opérer cetle tension, c'est d'agir sur la partie comme ix)m* lui rendre sa position normale.

Deuxiéifie femp». — Ponction. — MM. V. Duval, Scoutetten et Dieffenbacli, n'employant qu'un instrument aigu (lig. 337), ne font que perforer la peau obli(|uement pcmr arriver sur le tendon. Mais M. Bouvier, et la plupart des praticiens, font une piqûre préalable à la peau avec une petite lancelle. J'ai dit au tome l'\ page iU9 et suivantes, comment il fallait tendre la peau ou la plisser poi|r pratiquer coiiveuablement la piciûre et arriver au tendon par un détour. Quand on le peut, il vaut mieux faire un pli à 1^ peau : on le fait sur un des côlés du tendon, avec le pouce et l'indicateui' de chaqu(; main ; un aide prend le coté du pli que le chirurgien tenait de la main droite; avec cetle main, l'opérateur pratique d'abord la ponction de la peau avec une lancette qu'il retire immédiatement ; immédiatement aussi il lui substitue le ténotome, lequel glisse jusque sur le cordon : c'est le moment d'abandopner le pli ; la peau qui le formait couvre alors le talon du ténotome. Si lorgane sur lequel on opère a une large surface, la plaie de la peau (la plaie externe) pept se trouver ainsi éloignée du lieu de la section inlerne par un trajet de plus de 3 centimètres, ce qui est important pour que la plaie interne soit absolument à l'ahri du contact de l'air.

La plaie interne se pratique de deux manières : ou l'on coupe de la surface vers la profondeur, c'est la section sus-musculaire ou sus-tendineuse; qp bien de la profondeur vers la surface, c'est la section soiis-nmsculaire ou sous-tendineuse. Si l'on choisit la première voie, le ténotome ayant été introduit à plat, le doigt indicateur gauche de roi)érateur presse légèrement sur le talon de riustrument, mais dans une direction opposée à sa marche, afin irempècher Tintroduction de Tair. Pour 1^ division, il ne s'agit plus que de tourner le tranchant vers le tendon on le n)nsc)e; aloi-s, selon le plus ou le uioins d'épaisseur de la corde à couper, la section a lieu ou par une simple |)ressiou en retirant Tinslnnuent, ou par de petits niouvements de \a-elvienl; dans tous les c^s, la pression médiate de l'indicateur gauche sur le dos de la lame doit être employée. Au montent de la section, ou entend uq bruit de craquement connue celui d'une corde (jui se rompt. Deux autres phénomènes indiquent que la section est complète : c'est un vide produit par récartement des bouts divisés, entre lesqueh» l'extrémité du doigt s'iutroduil en déprimant la peau, puis la possibihté de donner à la partie le mou- \emenl (jui était arrêté par la coixle que l'on vient de couper. Après cette section, on retire le ténoUmie ; mais i| faut, pour ainsi dire, le suivre en arrière avec un doigt qui comprime le trajet qu'il a parcouru, alin d'exprimer de la plaie le sang cxtravasé et les bulles d'air qui auraient pu s'introduire. Dès que la pointe de l'instrument est dégagée, le même doigt ferme

la plaie. Si la section interne donnait lieu à un écoulement sanguin abondant, on évacuerait le liquide en l'amenant de la profondeur vers Torificejde la plaie avec les doigts des deux mains, qui se succéderaient, se suppléeraient et exerceraient ainsi une pression continue.

Pour exécuter la section sous-tendineuse, Tinstrument reposant d*abord à plat au-dessus du tendon, on le retire un peu à soi, et Ton en dirige la pointe, en s'aidant de Tindicateur, de manière à contourner le plus près possible le tendon vers le bord qui correspond à l'opérateur, pour faire glisser cette pointe, en premier lieu, sous ce bord, puis sous l'autre face de l'organe. Il est important, dans cette manœuvre, de toujours sentir le tendon sur lequel on agit, pour ne pas ramasser sur la lame quelque partie importante, un nerf, par exemple, qu'on pourrait couper avec le tendon. « Si l'opérateur n'était pas certain de sa manœuvre, au lieu de couper, il vaudrait mieux replacer la lame à un point de départ en dessus, pour recommencer de nouveau à contourner au plus près le tendon avec les précautions convenables (1). »

La section sous-tendineuse ou sous-musculaire est moins simple et moins prompte que celle que j'ai déjà décrite, c'est-à-dire la sus-musculaire, qu'on préfère surtout quand on n'a point à craindre, en appuyant, de blesser une artère ou un nerf. On choisit la section sous-musculaire quand la partie à diviser a une grande étendue, quand sa surface profonde, parcourue par des vaisseaux et des nerfs, n'offre qu'un plancher mou qui empêche de diriger convenablement la pression, ce qui arrive quand on a à pratiquer la section du stemo-cléido-mastoïdien.

Qu'on agisse sur le muscle de la surface vers la profondeur ou en sens contraire, quand le trajet de l'instrument qui sort a été pressé par le doigt qui marche derrière l'instrument, ce doigt s'arrête un instant sur la plaie externe, puis elle est recouverte par un emplâtre agglutinatif.

Soins coBiiécntifs. — La ténotomie n'est pas tout dans le redressement des difformités; elle doit, dans le plus grand nombre de cas, aider l'orthopédie. On doit donc, après l'opération, appliquer un appareil ou une machine qui maintienne, pendant un certain temps, la position obtenue par la section, et qui souvent même augmente et complète le redressement Si par négligence ou impéritie on abandonnait les choses à elles-mêmes, il se ferait, dans le plus grand nombre des cas, une réunion trop immédiate des deux bouts, et la difformité se reproduirait. Il faut donc qu'un appareil spécial empêche ce rapprochement, afin d'obtenir un nodus, une cicatrice qui constitue un ajoutage au profit de la longueur de la partie divisée. Le temps qui doit s'écouler entre le moment de l'opération et celui de l'application de l'appareil n'a guère été précisé par les auteurs. Il faut, selon moi, que l'or^ ihopédie intervienne avant la réunion complète des deux bouts de l'organe

(t) Bourgery« Traité complet de Vanafomie de Vhoinme{hc, cit.)

M\L\mES DU CRANE. 513

divisi». On comproiul c|ii\ilors lôpociue doit varier : tiinsi un tendon de ra\anl-l>ras, par exemple, {)oiirra être plus tôt réuni que le tendon d* Achille, Si ion se hâtait trop, si l'on appliquait immédiatement l'appareil, les compressions nécessaires pour cela pourraient irriter la plaie, et donner lieu à une inflammation, .le crois qu'il faut toujours attendre au moins deux jours pour le tendon d'Achille ; chez les enfants, j'attends au plus trois jours, tandis qu'on petit aller jusqu'à cinq jours chez les adultes. Si l'on attendait plus longtemps, on pourrait agir ensuite sur un commencement de consolidation, et ne pas obtenir tout l'allongement désirable. Dans tous les cas, il faut que l'appareil soit longtemps conservé : quelquefois, après la section du tendon d'Achille, je l'ai laissé jtisqu'à six mois. Je ne le faisais enlever que pendant la nuit.