SECTION PREMIÈRE

MALADIES DtJ CRANE.

Cette section, une des plus importantes, fournit un exemple remarquable de l'avantage que les praticiens trouveront à considérer les diverses maladies dans les éléments organiques groupés selon leurs rapports naturels et dans certaines limites. Au crâne, comme va le démontrer Vanatomie, les connexions de ces éléments sont telles, que presque toujours la cause morbide a une action simultanée sur plusieurs tissus, souvent même elle les influence tous. La lésion une fois produite, rarement encore elle respecte les limites des éléments d'abord envahis ; elle se propage plus ou moins, selon son

VIDAL, T. 11. — 5* *niT. 3i

51 /i MALADIES DU CRANE.

ioteiisité et la nature de sa cause : les symptômes s'influencent anssi dans leur manifestation ; la marche et les terminaisons s'entravent réciproquement ou s'enrôlent des impulsions mutuelles; les noodifrcateurs thérapeutiques, l'action chirurgicale, ne peuvent guère porter snr un élément de cette région, 8MI8 agir plus ou moins directement sur les autres. Pour être convaincu de la justesse de ces propositions, il n'y a qu'à jeter un coup d'œil sur la composition du crâne que je vais faire connaître. On peut dire que les* éléments organiques se touchent tous, tant leurs rapports sont serrés. Leur intimité M, de toute part, favorisée encore par des vaisseaux nombreux variés et par éesnerfe. Chose remarquable! le plan osseux destiné à la protection du certMi est souvent favorable à l'extension des maladies vers hii, quelquefois à la propagation des causes. En ciïet, le diploé est tellement vasculaire, que souvent l'inflammation ou toute autre lésion des parties molles lui est communiquée : comme les veines y prédominent, cette inflammation est très grave, et sa propagation aux membranes du cerveau et au cerveau lui-même est facile. Dans les percussions de la tête, les os pmtégent souvent le point de l'encéphale situé immédiatement sous l'endroit percuté ; mais, par cela même que les os résistent, ils favorisent ce retentissement qui produit la commotion et la contusion indirecte de la pulpe cérébrale. Ces accidents sont souvent plus graves qu'une plaie du cerveau. Ainsi, au crâne, contenant et contenu forment un tout dont les éléments agissent et réagissent les uns sur tes autres, pour peu qu'une action thérapeutique ou pathologique soit intense : tout enfin y est connexe. Cette circonstance rend l'étude et le traitement des maladies du crâne très diflSciles , car ici les questions sont toujours complexes.

Aiuitoiiiie.

Le crâne, destiné à loger, à protéger Tencéphale, est uoe espèce de botte de forme ovoïde représeolant les deux liers du volume de la lètc ; il est siiué au-dessus de la face et se prolonge très loin derrière elle par sa grosse extrémilé. Il a un peu plus d*étendue transversalement que de haut en bas. Celte t>otte a deux parties : i** une supérieure, la voûU, arrondie, assez régulièrement courbe, et limitée par les sourcils en avant, le trou auditif, Tapuphyse mastoïde, sur les côtés, ci la ligne court>e inférieure de Toccipital en arrière; 2" Tautre, inférieure, la base, plus plate, très inégale, est cachée par la face et rextrémilé supérieure du cuu avec laquelle cette ^iie du crâne se trouve confondue. On a vu une chute lourde, un coup de feu tiré de très près, faire sauter la voûte, le couvercle de la botte crânienne, eu respectant, pour ainsi dire, les limites que j'ai indiquées.

i'^ Parties molles du crâne, — Le tégument du crâne est 1res épais, c'est le cuir chevelu; il est plus mince et plus mobile aux régions temporales, glabre au front; lisse dans le jeune âge, il se ride chez Tadulte et surtout chez le vieillard Les follicules sébacés semés dans Tépaisseur de ce tégument peuvent, par leur infTammatîoD, leur hypertrophie, leur engorgement, donner lien à des tumeurs appelées acnés tannes, loupes, efe. Les cheveui pereent le cuir obliquement presque partout, excepte

ANATOMIE. Si 5

ou niveau de TaDgle supérieur de roccipital. On sait quMIs blanchissent d^abord aox tempes , inui qui viendrait de tempora. La coache cellulo- adipeuse est si adhérente à la peau , qu'on a songé à confondre ces deux éléments qui peuvent cependant èlre séparés par le scalpel. Au reste, Tépaisseur de cette seconde coache varie selon les plans : aiusi elle est très marquée dans la fosse temporale, qu>lle comble quelquefois.

L'aponévrose épicrûnienne représente ici cette espèce de lame fibreuse pins on moins appareute dans tontes les régionsdu corps, et qu'on a appelée /ascta super /iciaUs,

Des vaisseani nombreux, des nerfs, des muscles, se trouvent dans les parties qni recouvrent les os dn crâne; je les ferai connaître bientôt quand J'examinerai les divers plans de la région.

Les (rois couches que je viens d'indiqder sont d'nne texture serrée qni les rend peu extensibles, d'où une tendance à Tétranglement quand survient uneinflamma(i(m,des douleurs rendues excessives par la présence d*un grand nombre de nerfs épicrâniena, Taplatissement des tumeurs, des loupes de cette région. L'épaisseur, la résistance du cuir chevelu, de la couche qui le double, font que dans les contusions, après la fluidification de l'épanchemeni, on constate une dépre^ision au centre de la tnmeur, dépression si marquée quelquefois, qu'elle a été prise, comme je le dirai plus tard, pour un enfoncement des os. La thérapeutique tire parti de la connaissance de cette texture serrée des deux premières couches du crâne, car elle est hâtive, hardie pour inciser, afin de juguler l'inflammation et de prévenir des suppurations profondes avec des décollements. Il y a une coticAe lamelleuse an-dessous de l'aponévrose et sur le périoste, qui, par sa souplesse, laisse les épanchemenls purulcuts, sanguins, s'étaler au loin et favorise les inflammations diffuses. C'est cet élément qui est envahi quand on observe ces érjsipèles phJegmoneux avec décollements étendus qui constituent une des plus graves complications des plaies de tète. Il existe encore une mince couche de tissu cellulaire lamelleux sous le périoste, et qui peut rester adhérente & Tos même quand le périoste est arraché.

Ainsi, la cause vulnérante, avant d'arriver à l'os, divise le tégument, une coache cellulo- adipeuse, un plan fibreux ou musculaire, une première couche lamelleuse, le périoste, puis une antre couche lamelleuse, et, selon les parties du crâne, dés vaisseaux et nerfs que je vais faire connaître. Les tumeurs, les épanchements sanguins, purulents, peuvent avoir trois sièges : ils sont sous la peau, sous rap<méTrose, sous le périoste.

Je vais maintenant indiquer les éléments spéciaux aux divers plans du crâne.

Le plan occipito- frontal correspond à la voûte du crâne. Au milieu dn front est la veine préparale ou frontale, qui, souvent double ou très développée, manque aussi quelquefois; elle se jette dans la veine faciale vers la racine du nex. Les anciens rouvraient pour dégorger la moitié antérieure du crâne par l'entremise des veines émissairos de Santorini. En dehors de la veine frontale sont les deux petites artères du même nom qui terminent l'ophthalmique; elles s'élèvent de l'angle interne de Porbite jusqu'au sommet de la tète. Blandin recommande de les ménager dans l'opératiou de la rhinoplastie par la méthode indienne. Pour cela il faut laisser 13 riiîlllmètres de largeur au pédicule du lambeau frontal au-dessus de la racine dn nez.

Le muscle frontal, né de l'aponévrose épicrânienne, descend se mêler aux Obrés des muscles palpébral, sourcilicr et pyramidal du nez. Son antagoniste est le muscle occipitalf étendu de la même aponévrose à la ligne courbe supérieure de l'os du

516 MALADIES nu CRANE.

même Dom et à Tapophyse roastoïde. Les conlraciloos de ces muscles produisent la

mobilité du cuir chevelu et favoriscat la formation des rides frontales.

L*artère sus-orbitaire^ venant de l'ophibalmique, sort de Torbite par TéchaDcrurc aourcilière, remonte sous le muscle frontal, où elle s'épuise en s*anastomosaat avec la frontale et la temporale superficielle.

Le nerf sus-orbitaire, venant de Topbthalmique, sort de l'orbite par Téchancrore ioarcilière, près du centre de Tarcade orbitaire, à 27 millimètres du milieu de la racine du nez. Le frontal interne sort de Porbite à i centimètre du précédent, et en dehors de la poulie du grand oblique. Ces nerfs sont aO^cctés dans la nérralgie appelée tic douloureux, qu*on a cherché h guérir par leur incision et leur cautérisation. On pourrait pratiquer la section sous-cutanée de ces nerfs au-dessous du sourcil, au niveau de leur émergence de Torbite, à Pnnion du tiers interne avec le tiers moyen de Tarcade. Je parlerai de l'amaurose, qui est le résultat de la lésion traumatique de ces nerfs ; elle est alors très grave. Je vois avec satisfaction que M. Péirequin (I) pense qi^il y a souvent alors complication de commotion ou de conlusicm de Vœil, car j*ai souvent exprimé cette même opinion.

Les principaux lymphatiques du plan occipito-frootal suivent les artères temporales et auriculaires, et se rendent danjt les ganglions parotidiens et mastoïdiens. Il y a de plus un petit faisceau qui suit la veine frontale, descend à la face et de là aux ganglions sous- maxillaires.

Le plan temporo-pariétal se compose d*abord des muscles auriculaires antérieur et postérieur peu importants en anatomie chirurgicale ; vient ensuite une aponévrose forte dans le dédoublement de laquelle rampe Tartère temporale superficielle, celle qu*on ouvre dans Tartériotomie. Celte artère se bifurque h 33 ou 36 millimètres audessus de Tarcade zygomatique; selon M. Magislel, c*està 18 à 20 millimètres de Tarcade, et è 15 du roéai auditif, qu'il faut attaquer le vaisseau. L'aponévrose moyenne, très forte, est doublée d'un tissu cellulaire graisseux plus ou moins abondanL La tempe est rebondie, ou cxenvée, selon que ce tissu est abondant ou absent, selon qu'il y a embonpoint ou émaciation. L'aponévrose propre du muscle crota phi te forme à ce muscle une gaine de renforcement. Enfin vient le temporal^ dont Tépaisseur a paru une contre-indication au trépan dans ce point: je traiterai plus tard cette question de médecine opératoire.

Les abcès formés sous l'aponévrose externe ont peu de tendance à fuser au loin; les plus profonds, bridés par de fortes aponévroses, s'étendent jusque dans la région zygomatique, comme on voit aussi des tumeurs nées dans cette dernière région venir gagner la région temporale et s'y développer encore.

Les artères temporales profondes antérieures qui émanent de la maxillaire interne communiquent avec les orbitaires par les trous de Tos malaire. Les veines vont Jusqu'à l'encéphale par les veinules émissaires de Santorini. Les tempes sont un lieu favorable pour la révulsion, les saignées artérielles, capillaires, dans les cas d'affection cérébrale, et surtout dans les maladies de l'orbite et des yeux.

Les lymphatiques suxyeni les artères temporales et l'auriculaire postérieure, et aboutissent aux ganglions parotidiens et mastoïdiens.

Le plan mastoïdien a des couches peu nombreuses : on y trouve le muscle auriculaire postérieur recouvert par un peu de graisse ; l'insertion à l'apophyse mastoïde

(1) Traité pral¥iue de l'amaurose ou goutte sereine.

du slerDo-mastoïdien, du irapèie, du splénias, etc., l'artère mastoïdienne, le périoste.

2" Parties dures. Os. — La botte du crâne est cx)n8titaée par huit os, outre ceux dits wormiens. Le frontaU dont les deux moitiés sont soudées sur la ligne médiane, renferme deux cavités nommées sinus frontaux, écartements des deux tables de Tos plus prononcés chez le vieillard. Ces cavités communiquent avec les fosses nasales, ce qui eiplique la céphalalgie sus-orbitaire dans le coryza. Le pariétal est traversé par les veines émissaires de Santorini ; il offre en dedans les rainures qni forment ce qo*oii appelle la feuille de figuier; ces rainures sont parcourues par Tartère méningée moyenne, ce qui avait fait proscrire le trépan dans ce point. Je dirai pins tard qu>ii cas de nécessité, on pourrait dompter Thémorrhagie. Le temporal est exposé aux fracturcs par contre- coup. V occipital^ Velhmdide et le sphénoïde se prêtent peu à des considérations chirurgicales.

Les os du crâne font partie des os plats, que j*ai déjà représentés comme formés de deux lames ou tables entre lesquelles est un tissu très vasculaire, appelé diploé. Ces os se développent d'abord par une membrane fibreuse sillonnée de vaisseaux ayant une disposition rayonnée que Ton constate à la naissance. M. Valleix a prouvé que la table interne s'ossifie la première, puis le diploé, et enfin la table externe. Une collection sanguine qui recouvre la table interne doit s'opposer & la funnatioo de Texterne; on pourra donc croire, plus tard, qu'elle a été détruite. Ces os, chez Te fœtus, sont minces et se laissent déprimer presque comme des lames de plomb. Il est des sujets qui conservent longtemps les os crâniens avec la consistance et répaisseur qu'ils ont au premier âge ; de là une prédisposition spéciale aux fractures. M. Panizza a montré à M. Pétrequin un crâne d'enfant qui avait été perforé par le bec d'un coq. '

L'opérateur doit connaître l'épaisseur normale de la- botte crânienne : Ulandin l'estime à 9 millimètres, ce qui semble exagéré. D'ailleurs cette épaisseur varie suivant les régions et les individus ; peu marquée aux tempes et aux bosses pariétales, elle augmente à la protubérance occipitale, à la base du front, etc. M. Pétrequin établit pour minimum 3 millimètres, et pour maximum 9 à 11 millimètres. Le crâne, nécessairement moins épais chez l'enfant que chez l'adulte, s'épaissit manifestement chez les aliénés, et subit souvent, chez le vieillard, une sorte d'atrophie séuile par suite de la résorption du diploé : selon Blandin, cette atrophie peut aller jusqu'à la perforation du crâne. M. Gerdy prétend qu'au nivean des sutures il y a plusd'épaisseur,etM. Velpeau prétend le contraire. Ces opinions contradictoires sont trop exclusives. D'ailleurs la même suture n'a pas une épaisseur égale dans toute son étendue.

Les principales sutures sont: la fronto-pariétale, la fronto-sphénoldale, la pariétale commune, l'occipito-pariétale ou iam&(2o(d0 , la temporo-pariétale ou ^caifieustf , la sphéuopariélale, et la sphéno-temporale. L'ossification de ces sutures commence à la vingtième année, elle n'est complète qu'après trente-cinq ou quarante ans. Chez le vieillard, il se fait un rétrécissement, une oblitération des trous des os, et les vaisseaux qui les traversent se transforment en filaments fibreux.

Les sutures jouent un rôle important dans les fractures. Chez l'enfant, la base da crâne, ossifiée d'abord, garantit les parties les plus importantes de l'encéphale, tandis que la calotte résiste ou cède, de manière à amortir les secousses et prévenir les solutions de continuité.

Chez le fcBlus, là où lei f>s du t-râoe doivent se rencontrer par lean angles, existent des espaces membraneui plus ou moins étendus, nommés fontanelles ; la plus coostinte et la plus large est Tantérieure. elle est losangiqne et a quelquefois persisté ]iis<|u*à rage de vingt ans et même Jusqu'à trente. La fontanelle la plus importante à connaître pour Taccoucheur est la bregmalique. étroite, triangulaire, postérieure. Quelquefois elle n*eiîste d^à plus au moment de la naissance, f^s fontanelles temppro -pariétales disparaissent de bonne heure et ont peu dMmportancc en okistétfique. Les encépbalocèles ont lieu quelquefois par les fontanelles. Le médecin légiste doit savoir qu*on a souvent choisi les fontanelles pour introduire dans le crâne d(Bf aiguilles et autres instruments pouvant donner la mort au nouveau-né.

Avant de parler des os du crâne, j*ai fait connaître les parties molles qui les recouvrent eitérieurement. En dedans, ils n*ont qu'une couche formée par la dure -mère et son vernis arachnoYdien. Entre cette couche (îbreuse et les os est un tissu cellul|U|re dense, filamenteux, qui ne permet p9S aux dépôts sanguins ou autres de s*éi tendre , qui au contraire les refoule vers leur point de départ, vers Teitérieur, ce qui est favorable à la trépanation, laquelle peut aller plus facilement élnniner ces causes de compression. Il n'en est pas de même quand les épanchements «e forment soui la dure mère, dans la cavité arachnoïdienne; là ils sont nécessairement diffus, touchent presque au cerveau, circonstances très défavorables au trépan.