CHAPITRE PREMIER

Je traiterai, dans ce chapitre,. des solutions de continuité, puis des hernies qui se font par les ouvertures anormales de c^tte cavité; je développerai surtout la première partie, celle qui se rap[)orte aux lésions qui ont été traitées avec tant de soin par les chirurgiens les plus éminents sous le litre de l^laies de tête ou plaiei de la tête.

AHTICLE I".

SolutioBs de eontlnnlCé du erAne.

Ces solutions de r>ontinuité peuvent comprendre les parties molles et les parties dures, et constituer, par conséquent, des plaies on des fractures. Je diviserai donc ces lésions : 1" on celles qui atteignent les parties molles extérieures; T en celles qui portent sur lo^ os; T en celles qui divisent les parties intérieures. 6" Il y a une esi)éco de contusion, de solution de cx)ntiniiité sous-cutanée du crâne des enfants , api)elée cêphalêmatome , dont je traiterai dans un quatrième paragraphe.

§ 1. — Solutions de continuité des parties molles extérieures. Plaies.

. Elles ne sont jamais aussi simples c^ue le.s plaies des autres parties du corps ; celles mêmes qui irintéressent que le cuir chevelu ont leur danger, à

plus forte raison quand I aponévrose est divisée et que le péricrâne a soufferl. l.a proximité du cerveau, les nombreuses communications vasculaires dont j'ai parlé en commençant cette section, expliquent en grande partie les dangers de ces plaies ; ils sont surtout à redouter quand survient un érysipèle on une suppuration ai)ondante.. On devra donc être très réservé dans le pronostic de la moindre plaie de tête, surtout dans les cas de médecine légale.

A. Plaies par instruments tranchants. — Ce sont les solutions (le continuité les moins graves. Cependant on a vu la mort survenir après une opération qiti n'avait nécessité qu*une simple incision du cuir chevelu. A. Cooper parle, en effet, d'une dame qui succomba à la suite de l'extirpation d'une tumeur enkystée du cuir chevelu, et ce cas n'est pas unique dans la science (1).

L'instrument a agi perpendiculairement ou obliquement, et, comme on le dit, en dédolant. Dans le premier cas, il n'y a pas de lambeau; dans le second, il peut exister un lambeau plus ou moins étendu. La première espèce de solution de continuité présente l'indication la plus simple : raser, laver et réunir la plaie, qu'elle pénètre nu non jusqu'à l'os. Si la plaie est à lambeau, celui-ci aura été détaché de haut en bas (c'est le plus ordinaire), ou de bas en haut. Dans le premier cas, on fixera la i^artie flottante avec quelques serres- fines; ou bien, avec des compresses graduées, on exercera une compression qui soutiendra cette partie du lambeau. Si la partie adhérente est supérieure, il sera plus facile d(^ mettre et de maintenir en contact les bords de la plaie. Dans ce dernier cas, oi) craint moins la stagnation du pos, laquelle a lieu, le plus souvent, quand la partie adhérente du lambeau est sur le point le plus déclive; c'est ce qui a porté J.-L. Petit à proposer alors une incision ou contre-ouverture à la base du lambeau : on pourra souvent s*en disi)enser, si les pansements sont méthodiquement faits, si la compression est égale de la base au sommet du lambeau.

Les plaies par instrument tranchant sont celles qui se compliquent le plus souvent d'hémorrhagie. La ligature est rarement nécessaire pour arrêter le sang; elle serait d'aillein*s difficile, car les artères sont contenues dans le derme ou dans un tissu celhdaire très serré. Les difficultés augmentent encore cpiand déjà l'inflammation est déclarée. C'est alors qu'on a surtout recoins à la cautérisation. La compression est toujours préférable; mais au lieu de l'exercer sur la plaie même, on la fera sur le trajet de l'artère. Les moyens destinés à la réimion de la plaie peuvent sen ir à cette compression. Si, au lieïi de cela, on tamponne la plaie pour agir directement sur l'ouverture de l'artère, on s'expose à favoriser le développement d'une inflammation dont on ne peut calculer les suites. Il y a peu de jours (1838) j'ai traité, dans un grand hôpital de Paris, un individu qui avait une plaie à lambeau

(1) Lectures, t. I, p. 349.

j20 lésions physiques l)L CRANK.

avec héniorrhagie; il avait été pansé par un chirurgien do la \ilie : iKiur arrêter le sang, on avait bourré la plaie avec des boulettes d'une charpie grossière sur laquelle le lambeau avait été appliqué. Il est sunenu, huit jours après l'accident, une inflammation qui s'est étendue aux méninges, au cerveau, et à laquelle le malade a succombé. Il serait peut-être injuste de mettre la mort seulement sur le compte de ce pansement : mais il est bon de noter son irrégularité. Dans le cas de plaies par instruments trancliants, après avoir réuni, on songera à prévenir l'inflammation. Ou devra commencer par éloigner tout ce qui peut irriter la plaie.

B, Plaies par piqûre. — Ponctions. — Elles saignent moins que les précédentes ; l'inflammation qui les complique prend souvent le caractère érysipélateux. Ces plaies sont perpendiculaires à l'os, ou plus ou moins obliques, c'est-à-dire qu'elles labourent ou non les tissus. Elles se bornent à la peau ou atteignent les tissus fibreux sous-jacents. La vivacité des douleurs dont elles sont le siège a été expliquée, dans un temps, par la division incom^ plète des neris nombreux qui rampent sur le crâne; aussi Pigray a-t-il conseillé de compléter la section de ces nerfs; on a même proposé leur cautérisation. Ces douleurs sont quelquefois d'une opiniâtreté remarquable; plus rarement elles se compliquent de paralysie d'un organe voisin. Dupuytren parle d*une lésion du nerf frontal » par un instrument piquant, qui donna lieu » d'abord à des douleurs excessives, puis à la perte de la vue du côté blessé: » L'incision de la plaie, et très probablement la section complète du nerf » blessé, firent cesser les douleurs, mais la vue ne fut pas recouvrée. Ce » phénomène, dit Dupuytren, ne peut être expliqué que par les anastomoses » qui existent entre le nerf frontal et le ganglion ophthalmique. La section « des nerfs, par le débridemont des piqûres, est, en effet, le plus sûr moyen » de faire cesser ces accidents nerveux et graves, qui surviennent quelque- » fois dans cette espèce de lésion (1). »>

Je parlerai plus tard de la cécité par blessures des nerfs qui travereent le sourcil. Ici je dois faire remarquer que l'explication de la vivacité, de la persistance des douleurs par la section incomplète des nerfs, a peut-être été trop complaisamment acceptée. Des expériences et des opérations dans lesquelles des nerfe sont inégalement et incomplètement divisés, soit par des déchirures, soit par des ligatures, sont loin d'être toutes favorables à cette explication. Le calme apporté par les incisions ne peut-il pas être expliqué par la liberté donnée aux tissus environnants de s'épanouir, alors que ces tissus étaient peut-être atteints d'une inflammation avec étranglement? D'ailleurs,, quand on a voulu compléter la division du nerf blessé, l'a-t-on bien mis à nu pour tomber précisément sur le point où cette division était commencée ? Non, certes; on a pratiqué cette incision à peu près sur le point blessé, et quelquefois celte incision a été multiple. Il est donc probable que, dans la plu-.

(!) Trailc drshlfs^nres p r arivcs de (jncrre. Paris, I83i, t. II.

S0LLT10^S DE CONTIINUITÉ DU CRA.^E, 521

))ai'l (les cas, on n'est pas tombé sur la blessure du nerf, ce qui a fait qu'un de ses bouts est resté incomplètement divisé. En rapportant les paroles de Dupuylren, j*ai eu soin de souligner deux mots qui prouvent que ce praticien n'avait pas la certitude d'avoir complété la section du nerf blessé. Quoi qu'il en soit, la pratique reste la même : dans les cas de douleurs excessives ou persistantes, l'incision est indiquée, et souvent il faudra la faire midtiijle.

L'érysipèle est la complication ordinaire de ces plaies. Selon Pott et d'autres chirurgiens, si la peau seule a été entamée, l'inflammation érysipélateuse franchira les limites du crâne, envahira les oreilles, la face, le cou ; il y aura, mêlée à la rougeur de la peau , une teinte jaunâtre caractéristique ; si l'aponévrose a été lésée, la tuméfaction sera bornée au crâne, elle ne s'étendra ni aux paupières, ni aux oreilles ; la rougeur sera foncée sans teinte jaunâtre, il y aura beaucoup de rénitence. Enfin, dans le premier cas, on aura seulement un érysipèle ; dans le second, ce sera un érysipèle phlegmoneux. Il est possible que des données anatomiques, plutôt que l'obsenation, aient eu une grande influence sur les limites que les chirurgiens ont imposées à l'inflammation qui survient à la suite des piqûres de la tête ; car il est très vrai que des blessures profondes ont été suivies d'inflammations érysipélateuses, lesquelles ont envahi la face et le cou, tandis qu'après d'autres blessures, qui n'avaient atteint que le cuir chevelu, l'inflammation est restée dans les limites du crâne; puis, au lieu de marcher vers la circonférence, elle s'est étendue en profondeur. Cependant il faut reconnaître que la division de l'aponévrose épiorânienne donne plus de chances à l'établissement d'un érysipèle phlegmoneux. Je sais bien que l'inflammation franchit toutes les barrières anatomiques quand elle s'étend en profondeur; mais si ces limites n'existent plus, sa marche envahissante est singulièrement favorisée. Ainsi, quand la blessure n'atteint que la peau, l'aponévrose épicrànienne isole le tissu cellulaire profond; mais une fois la division de ce plan fibreux opérée, ce tissu cellulaire est plus facilement envahi ; or, comme il est lâche, l'inflammation s'étend au loin ; cette extension est encore favorisée par la résistance de l'aponévrose épicrànienne. Ici on ne craindra pas de multiplier les incisions, et elles devront être pratiquées de bonne heure.

On sait que l'érysipèle spontané, c'est-à-dire celui qui n'est pas traumatique, et qui n'occupe même que la face, peut donner lieu à des symptômes cérébraux ; à plus forte raison celui qui envahit le crâne pendant l'existence d'une blessure. Ces symptônies cérébraux font naturellement supposer une inflammation du cer\eau ou de ses membranes, surtout quand au délire se joint de la stupeur. (Cependant cette lésion de l'encéphale manque souvent ; ce n'est, comme on le dit vulgairement, qu'un délire sympathique peu grave ; l'observation journalière le prouve, car rien de plus frécpient que les érysi- |)i'les de la tète avec symptômes cérébraux et dont les terminaisons sont heureuses. Ainsi, on porterait un faux pronostic, et l'on serait entraîné à des

erreurs dans le traitement, si Ion confondait le délire sympathique avec celui qui tient à une vraie lésion du cerveau. Ici donc est un point important du diagnostic. Boyer Ta reconnu. Voici ses paroles : « L*inflaniinatiou » (de la plaie) ne se manifeste guère que vers le troisième ou quatrième jour ; » elle s'annonce par la rougeur, la douleur et la tuméfaction des bords de ia a piqûre. L'engorgement inflammatoire s'étend et prend les caractères de » rérysijièlc ; souvent il survient de la fièvre, la langue se couvre d'un enduit » jaunâtre, la tête devient pesante et douloureuse, queli|uefois il y a de 4 ï assoupissement y ou bien les yeux et la figure s'animent et le délii^e s'em- » jMire du malade. Ces symptômes peuvent en imposer et faire croire à une » phlegmasie des membranes du cerveau; on reconnaîtra qu'ils dépendent » de la plaie, à sa situation et à la cause qui l'a produite, au temps oii ces • accidents se sont manifestés, à la douleur vive de la partie blessée quand » on la touche, au gonflement inflammatoire dont les progrès ont été sen- » siUes avant que les fonctions idu cerveau fussent altérées, et enfin à Tes- » pèce d'assoupissement, moindreiorsque l'irritât ion est extérieure et accoip- » pagnée d'une fièvre plus forte (1). » Plus tard, je parlerai de nouveau de cette inflammation extracrânienne, qu'il ne faut pas confondre avec i'jpflammation intracrânienne, bien plus grave, puisqu'elle est presque toujours morteUe.

Ajoutez à cela ({ue, si dans l'érysipùle simple il y a suspension du travail de cicatrisation du côté de la plaie, cependant le |)érioste conserve ses adhérences, et après la fièvre tout revient à l'état normal du côté de cette plaie. Au contraire, si, avec l'érysipèle, existe une lésion intracrânienne, si surtout cet érysipèle en dépend, non-seulement la plaie a un mauvais aspect, mais le i)éricrâne se sépare de l'os ; non-seulement encore la cicatrisation est arrêtée, mais si déjà un travail de réparation s'est opéré, il va être détruit.

Ainsi, il importe au praticien de distinguer ces deux états. On dira peutêtre que, dans la pratique, cette distinction n'a pas une grande importance, puisque, quand il y a des symptômes cérébraux, quel que soit leur point de départ, on doit agir avec l'énergie que commande une lésion de l'encéphale. Oui, si tous les sujets avaient le même âge et la même puissance de réaction. Mais croit-on qu'il serait rationnel et bien médical de déployer tout l'appareil du traitement antiphlogistique chez un sujet faible ou âgé, par cela seul qu'il aurait du délire, de l'assoupisseinenl?

C. Plaies par ruptures sous-cutajnées. — Contusions. — Les contusions donnent lieu à des tumeurs appelées bosses sanguines ; elles aflectent ordinairement la forme qui leur a valu ce nom, à cause de la disposition du tissu ceUulaire sous-cutané qui est très serré. La bosse est surtout prononcée et dure quand le choc a été dirigé perpendiculairement ; alors les

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, t. V, p. 45,

vaisseaux ont été tellement contiis, mâchés, qiie le sang en sort difficilemelkit. Quand la direction du coup est oblique, les tissus sont plutôt déchirés, le sang en sort plus facilement; il est, pour ainsi dire, épanché dans une poche instantanément formée ; si la tumeur est plus molle, on constate plus souvent de la fluctuation.

Le diagnostic de ces tumeurs n'est pas difficile. Cependant je ne puis passer sons silence les méprises commises à ce sujet II est partout question, dans les livr(«, de ce chirurgien qui crut à un enfoncement du crâne, quand il n'y avait qu'une bosse sanguine. Huysch releva son erreur. Mais depuis Ruysch, et surtout depuis les remarques et les observations de J.-L. Petit, une pareille erreur est devenue presque impardonnable. Elle avait été causée, surtout, par les bosses qui, dépressibles au centre, offrent des bords durs. On a dit aussi que quand une artère un peu forte avait été ouyerte, la tumeur était le siège d'un battement qu'on |)ouvait confondre avec les soulèvements du cerveau déterminés par les artères qui sont à sa base : c'est ce qui peut arriver à la région temporale. Mais si Ton comprime une bosse sanguine simple, son fond est égal, car il est formé par la surface osseuse intacte. Si, au contraire, avec la bosse, il y a un enfoncement du crâne, le fond est inégal, parce que les fragments osseux ne sont pas au même niveau ; on sentira les bords plus ou moins tranchants, quelquefois même de la mobilité. Pour ce qui est des battements, ceux du cerveau ne pourraient être perçus qu'après l'ablation d'une |K)rtion plus ou moins considérable du crâne ; or, il est de toute impossibilité de confondre une pareille lésion avec une simple bosse sanguine.

Les bosses sanguines sont des maladies peu graves, surtout quand aucun symptôme de commotion ne s'est manifesté. Cependant on devra les traiter, car le sang étant en rapport avec un tissu cellidaire serré, il ne peut guère s'étendre au loin par infiltration ; sa résorption est donc plus difficile, et une {>ortion de fibrine peut demeurer et devenir le noyau d'une de ces tumeurs cx)n fondues sous le nom de loupes.

La cx)mpression est un moyen très ancien ; elle est efficacement employée contre ces bosses. C'est même une pratique suivie par les gens du monde, qui se servent, pour cela, d'une pièce de monnaie immédiatement appliquée sur la JKxsse, ou enveloppée dans un linge.

Quelquefois ces bosses sont considérables, et la compression est insufii* saute ou trop douloureuse ; on peut alors les couvrir de sangsues, ou bien les ouvrir. On ne devra en venir à l'incision qu'après un temps assez long, quand on désespère de la résorption, qui a lieu, le plus souvent, et quelquefois au moment où l'on s'y attend le moins. Alors la bosse diminue de volume, change de forme, de couleur ; elle devient plus plate, de noirâtre elle passe au jaunâtre, etc.

Quand la tumeur est volumineuse, la quantité de sang extra vase est considérable, la résorption peut ne pas ôtre entière ; il reste encore des germes

52^ LÈSlOxNS PHYSIQUES DU CR^NË.

àloapes. Si la résorption n*a pas lieu, et que Ja quantité de sang soit cousidérable, celui-ci peut irriter, enflammer même les tissus, et avec d*auUiit plus de facilité que, pour une pareille extravasation, il a fallu une contasion assez forte. C*est alors qu*il convient, pour peu que les forces du sujet k permettent, de faire une ou plusieurs saignées ; car on n'oubliera jamais que Tencéphale est très voisin du mal. Il ne faut pas même attendre que cet organe exprime la moindre souffrance pour ouvrir la veine.

Si Ton se décide à inciser les bosses, si elles sont considérables, rouverture sera multiple; chaque incision n*aura que retendue suffisante pour per* mettre la sortie du sang, et on les pratiquera sur les points déclives de la tumeur.

!). Plaies contuses. — Elles sont avec ou sans lambeau. Le lambeau a, comme je Tai déjà dit, sa base ou sa partie adhérente «n bas ou en hauL Dans tous les cas, on réunira comme s*il s'agissait d'une plaie par instrument tranchant, en suivant le procédé déjà indiqué pour soutenir le lambeau. Celui-ci sera plus ou moins mâché, plus ou moins contus. S'il résulte du choc oblique d'un projectile, il peut avoir une grande étendue, il pourra découvrir presque ^entièrement la voûte du crâne, et être très irrégutier : peu importe, on devra tenter la réunion. I^s points du lambeau qui seront peu contus adhéreront ; ceux qui le seront davantage suppureront, et ceux dont la contusion sera extrême se mortifieront. Mais comme, à priori, il est impossible de juger du degré de contusion du lambeau, comme il y aurait impossibilité d'établir les droits qu'ont encore à la vie tels ou tels points, on doit se comporter comme si toutes les chances étaient favorables à la réunion, car il n'y a aucun danger à la tenter. Au contraire, en plaçant des corps étrangers sous le lambeau, on créerait une cause de plus d'inflammation. Dans tous les cas, quelle que soit la contusion d'un lambeau, on ne Textirpera jamais entièrement, comme on l'a fait trop souvent autrefois.

Les plaies contuses sont plus souvent suivies d'une réaction qui dépasse les limites de l'inflammation adhésive. Parfois alors il se forme des clapiers purulents qu'il faut se hâter d'ouvrir. C'est ici surtout que s'applique cette incision pratiquée à la base du lambeau, cette espèce de contrcM)uverture recommandée par J.-L. Petit. Les points mortifiés devant être soumis à une élimination, il y a donc nécessairement une suppuration plus ou moins abondante.

Il n*est pas toujours facile de reconnaître, à la physionomie d'une plaie du crâne, l'instrument ou le corps qui l'a produite. Un corps contondant, sdon sa force et sa direction, peut produire une plaie dont l'aspect ne difiérera en rien d'une division opérée par un instrument tranchant La roue d'un tilburydont la course était très rapide passa sur la tête d'une ûlle. La plaie qui en résulta était à la région temporale; les lèvres en furent si égales, si nettes, que si je n'avais été témoin de l'accident, il m'eût été impossible de croire que c'était là l'effet d'un corps contondant. Pendant que je dirigeais un ser-

vice chirurgical de la Pitié, en remplacement de J.-L. Sanson, je traitai un homme qui, voulant franchir, en sautant, la porte de sa chambre, frappa avec la tête contre le bord supérieur de l'encadrement de cette porte, et se fit au vertex une plaie à lambeau dont les lèvres étaient aussi nettes que celles qu'aurait pu produire un rasoir. La forme du crâne, le point d*appui offert par les os, le peu de parties molles qui le recouvrent, la violence de la cause, expliquent en partie ces plaies si nettes. Dans les deux cas, la réunion s'est promptoment opérée ; celle de la plaie de la jeune fille a eu lieu par première intention. Je crois que ces deux faits ne seront pas indifférents aux médecins légistes.

§ 2. — Solutions de continuité des os. Plaies et fractures.

A, Plaies par incision. — Selon que le tranchant est appliqué avec plus ou moins de forc«, plus ou moins directement, sur les os du crâne, il produit des solutions de continuité différentes. Quelquefois Finstrument ne laisse sur Tos qu'une légère trace que les anciens appelaient hedra; ou bien los est divisé dans toute son épaisseur et perpendiculairement; c'est quelquefois une entaille oblique qui soulève une portion du crâne; enfin, cette imrtion d'os est complètement séparée, ou ne tient plus qu'aux parties molles.

Les plaies des os du crâne ne sont pas absolument difficiles à reconnaître ; la solution de continuité de la peau facilite les recherches : ce qui est difficile, c'est de constater la profondeur, le degré de contusion des os et leur complication très fréquente avec une fracture. Quelle que soit la précision avec laquelle l'instrument est appliqué, quel que soit son /?/, s'il existe une forte percussion, il y a probablement éclat : ou bien une fêlure partie d'un angle de la plaie s'étend plus ou moins loin, ou bien une portion de la table externe et surtout de la table interne sera détachée. Ce sont ces circonstana's qui aggravent la lésion : d'abord, elles prouvent que la force de l'agent vuhiérant n'a pu être épuisée par la production de la plaie, ce qui sup{)ose toujours plus ou moins de commotion ; ensuite, la fracture ayant des bords toujours plus inégaux que la plaie, il y a double chance d'inflammation intracrânienne et consécutive, donc il y a plus de danger. Toutefois il peut exister des plaies des os du crâne sans fracture, avec très peu d'ébranlement du cer> eau ; elles sont ordinairement produites par le sabre, surtout quand il agit d'après le procédé des Arabes et des mameluks : or ou sait avec quelle promptitude les lames des Orientaux abattent des têtes en pressant et en sciant. Ainsi, quand au-dessus du tranchant Farme n'est pas très épaisse pour augmenter son poids, si elle est dirigée à la manière orientale, si c'est un vrai coup de taille, la plaie de l'os peut être sans fracture; on peut sauver les jours du malade par un pansement méthodiquement fait. Alors, comme

le dit J.-L. Petit, l'arme coupe le crâne comme un couteau coupe une pomme. Les exemples de guérison de plaies très étendues du crâne avec dénudation de la dure-mère, et même du cerveau, ne sont pas extrêmement rares. Dans le Trcdté des blessures par annes de guerre^ de Dupuytr^i, on trouve Tobservatiou d*uu combattant de juillet, qui, se croyant suivi d*ane cinquantaine de citoyens , eut la folle pensée d'enfoncer un escadron : les cavaliers lui taillèrent la tête en une inûnité de lambeaux; un coup ouvrit les os du crâne et mit la dure-mère à découvert. Le blessé put marcher jusqu'à une maison voisine : pansé d'abord par M. Magistel, il fut guéri à Thôpital Beaujon. Il a été présenté à la clinique de Dupuylreu en 1831, c'està-dire un an après sa grave blessure.

La réunion se présente ici comme indication générale; elle doit être immédiate, si l'os n'a été que légèrement entamé : aujourd'hui, nulle contestation sur ce point de pratique. Wais quand l'os a été divisé dans toute son épaisseur, quand un éclat a été soulevé, les opinions divergent : l'école de Delpech, à laquelle se joint Gama, veut la réunion immédiate; la phipart des praticiens, en tète desquels on doit placer Boyer, proposent de laisser an espace entre les bords de la plaie pour favoriser l'écoulement du pus, et afin que la réunion marche du fond à la surface de la plaie. Si mie portion du crâne a été tout à fait détachée, et qu'elle tienne encore aux parties molles, il y a encore dissidence parmi les praticiens les plus reconmiandables. Les uns proposent d'extraire le fragment osseux ; les autres veulent le conserver. Les premiers suivent l'exemple de Béranger et de Fallope, les autres celui de Paré. M. Bégin conseille de suivre le précepte de Béranger et de Fallope, qui enlevaient le fragment osseux pour appliquer le lambeau, formé alors seulement par les parties molles. On oppose que cette pièce d'os est toute disposée k la nécrose, qu'elle deviendra un corps étranger qui irritera les tissus et nécessitera une suppuration : de là la nécessité de détruire la cicatrice des parties molles, de pratiquer des incisions ; de là la nécessité de détruire la cicatrice des parties molles, de pratiquer des incisions; de là des complications, de là des accidents. M. Bégin, qui expose ses griefs, se repent de n'avoii' pas enlevé une couche de la rotule qui avait été détachée avec le lambeau des parties molles : ce lambeau ne s'est réuni qu'à sa circonférence; il est survenu une suppuration qui s'est perpétuée, et il m'a falhi, dit ce chirurgien, inciser les parties pour extraire les fragments osseux (1 ). Commis on peut discuter avec M. Bégin, je me permettrai de lui faire observer qu'ici il n'y avait pas nécessité de conserver le fragment osseux ; car la rotule remplit parfaitement ses fonctions, qu'elle soit plus ou moins épaisse: on sait même qu'elle n'est pas indispensable, puiscjue, avec le temps, ceux qui, après une fracture, ont eu un grand écartement des fragments, finissent par marcher assez bien. Au contraire, il est important que le cerveau soit pro-

(1) Bégio, ÈUmenU de chirurgie, Paris, 1838, t. U, p. 628.

tégé : or l'os est son véritable protecteur; on doit le lui rendre quand il y a possibilité. D'ailleurs, à la grande rigueur, la rotule n'est pas même un os, du moins son organisation diffère siugulièremcnt de celle des os du crâne, (^eux-ci se trouvent dans les meilleures conditions possibles pour conserver l(mgtcmf)s et reprendre promptement leurs droits à la vie; il n'en est pas de mémo de la rotule, qui n'est qu'un sésamoïde. Ainsi, je crois que, tout bien considéra, il est préférable de conserver le fragment osseux et de suivre l'cvemple de Paré, qui lui-même a été inspiré par Celse; il dit avoir fait ce que celui-ci cô/nande, dans une circonstance où le milieu de l'os coronal fut détaché : « U estoit , le dit os, coupé du tout jusques à la dure-mère, de » grandeur et de largeur de trois doigts ou environ, tellement qu'il se ren- » versoit sur le visage, et ne tenoit phis au péricràne et cuir musculeux en- » viron trois doigts. Puis, j'essuiay le sang qui estoit tombé sur la dure-mère, » laquelle on voyoit fort mouvoir à l'œil ; puis renversay la pièce qui estoit » séparée, la posant en son lieu : et pour la mieux retenir, fais trois points » d'aiguille aux parties supérieures, et mis de petites tentes aux costez de la •> playe, afin de donner issue à la sanic. £t le tout fut si bien adapté que, » par la grâce de Dieu, il en guérit (1). » Voilà un beau succès qui est oh ne peut plus authentique; j'eu ai transcrit quelques détails que je désirerais graver dans la mémoire de tous les jeunes chirurgiens. Malgré l'imposante autorité de Paré et celle des faits de ce genre rapportés par fielloste, Léaulté et Rouhault, il faut cependant reconnaître qu'il est des cas où le fragment détaché du crâne ne peut être conservé : c'est quand il est trop petit ou trop inégalement cou|)é, quand il est lui-même le siège d'une fracture , quand cette fracture existe aux os qu'il a abandonnés, quand il tient peu aux parties molles qui le supportent, et surtout quand le péricràne est en partie détaché de la surface externe de ce fragment. iMaintenant faut-il réunir immédiatement ou bien laisser, comme Paré, des intervalles pour permettre l'écoulemenl du pus? Je crois que si l'on veut tenter la réunion, on doit le faire complètement, surtout si la blessure est récente. On peut alors espérer d'éviter la suppuration. Il est certain (fu'on assurera mieux les rapports du lambeau par la suture ; mais chaque point est une cause d'irritation de plus, et ici on doit craindre de les multiplier, car im foyer d'inflammation est bientôt allumé. Les mêmes reproches ne pourant être faits aux serres-fines, on devra les préférer aux sutures. Une compression méthodiquement faite, des bandelettes très longues et appliquées avec art, pourront, dans certains cas, être choisies. Devrait-on tenter la réunion d'un fragment osseux qui adhérerait à un lambeau, lequel serait lui-même complètement détaché de la tête? Si l'on prend en cotisidératîon ce qui a été dit, dans le premier volume, sur les plaies en général ; si l'on se rappelle les faits de doigts com-

(1) Œuvres complètes d'Ambroise Paré, nouv. édit. par J.-F. Maîgaigne. Paris, 1840, t. U, in-8.

plétement détachés et qui ont été réunis avec succès ; si surtout on a lu ce que j*ai écrit dans ce même volume sur Ja possibilité de la soudure des disques osseux enlevés par le trépan ; d'après tout cela, on devra ne pas balancer et réappiiquer un lambeau du crâne complètement détaché, comprenant les parties molles et une portion d'os. D'ailleurs, la réunion n'ayant aucun inconvénient par elle-même, on doit la tenter, même avec peu de chances de succès.

B. PiAiES PAR PIQURE. — PERFORATIONS. — Elles sont ordinairement produites parles épées, les baïonnettes, la pointe du sabre, celle même d'une pioche et autres outils pointus. Excepté dans les premières périodes de la vie, pour que les os du crâne soient entièrement divisés, il faut que le choc soit violent et que l'instrument ait une certaine pesanteur ; de là des causes de contusion, de commotion et beaucoup de chances pour des fractures.

En général, les instruments réellement piquants ne dépassent pas la table externe, excepté sur certains points du crâne, par exemple la voûte de Forbite. Après avoir divisé les os du crâne, l'instrument peut blesser les méninges et le cerveau. S'il a de petits diamètres, il peut même, chez Tadulte, atteindre cet organe sans diviser les os ; pour cela, il doit être dirigé dans l'orbite et traverser la fente sphénoïdale.

Il n'est pas rare que l'instrument se casse et qu'un bout reste enclavé dans les os du crâne. Selon qu'il aura plus ou moins pénétré, les accidents mettront plus ou moins de temps à se produire. Le malade les évitera rarement, si le corps étranger n'est pas extrait. II arrive quelquefois que la cicatrisation des parties molles s'opère sur lui ; on s'abandonne alors à une sécurité et à des espérances qui sont tôt ou tard tromi)ées. Voici un fait que j'emprunte au livre de Dupuytren, il prouve ce que j'avance, et c'est, de plus, un très beau succès de pratique. Je transcris ici tous les détails fournis par Dupuytren : j« regrette même de ne pas en trouver de plus nombreux et de plus précis pour donner à cette observation toute l'authenticité désirable.

« Il y a huit ou dix ans (Dupuytren écrivait en 183/i), un jeune homme » reçut, dans une querelle, un coup de couteau sur le sommet de la tête : ce » couteau se rompit dans le crâne après l'avoir perforé. Le chirurgien qui » pansa le malade n'examina point avec assez d'attention la plaie ; il en rap- » procha les bords et le malade guérit Plusieurs années se passèrent sans » accidents : seulement, de temps en temps, le malade ressentait des dou- » leurs dans sa cicatrice. Au bout de quelques années, il vint à l'Hôtel- Dien » et y fut reçu. En examinant sa cicatrice, je sentis qu'elle était soulevée, et » dessous elle un corps étranger ; j'incisai et fis l'extraction d'une portion B pointue de lame de couteau à l'aide du trépan. Les accidents persistèrent, » et il s'y joignit de la paralysie du côté du corps opposé à celui de la tête » qui était blessé. J'incisai la dure-mère, il ne sortit rien ; je plongeai un » bistouri avec précaution dans le cerveau, et il jaillit aussitôt un flot de

»» pus. Le soir même de celle opération, tous les accidents disparurent, la a lièvre, la somnolence et le délire, et le malade guérit (1). »

Quelle que soit l'opinion qu'on se forme ici sur la réalité de Touverture de Tabçés du cer\eau, sur la promptitude de la guérison, reste le fait mieux établi, selon moi, d'une portion de lame de couteau ayant séjourné plusieurs années dans le crâne sans déterminer d'accidents, qui ne se sont déclarés ciue plus lard : d'où la nécessité d'aller à la recherche des corps étrangers |M)ur les extraire.

Les |)ointes d'épée, de fleuret, de couteau, les bouts de baguette de fer, peuvenl être extraits avec des tenailles, quand ils offrent assez de prise à I extérieur. S'ils sont fortement enclavés et qu'ils offrent beaucoup de résistance, on fera bien d'employer l'instrument imaginé par M. Charrière, instrument imité de l'élévatoire de Paré. C'est une espèce de trépied avec une tige centrale qui mord sur le corps étranger; cette tige est une vis qui traverse deux rondelles réunissant les pieds de l'inslrument : en dévissant la ù^e centrale, on élève le corps étranger qu'elle a saisi.

Si le corps étranger n'offre pas assez de prise, il faut de toute nécessité a})pliqner une couronne de trépan dont la largeur sera en rapport avec le corps à extraire. La pyramide du trépan ne pouvant être employée ici, on se servira d'une rondelle de carton, avec un œil au centre, et ayant les diamètres de la couronne pour fixer celle-ci et faciUter l'établissement de sa voie.

Voilà donc une première indication du trépan que personne ne méconnaîtra.

Dans ces sortes de plaies du crâne, la table interne est quelquefois fracturée dans une plus grande étendue que l'externe, car elle éclate facilement; après l'application du trépan, on devra donc rechercher avec soin les débris (le cette table intenie; si on les abandonnait, ils deviendraient autant de causes d'inflammation. A la première séance de la Société de chirurgie (août 18/^3), M. Denonvilliers présenta le crâne d'un individu sur la tête duquel était tombé une tuile; il y avait fracture comminutive; c'était une espèce de trou rempli de fragments. Il a été constaté que les fragments étaient plus nombreux, que la fracture était plus étendue du côté de la table interne. L'ouverture du crâne, après l'enlèvement des fragments, était infundibuliforme, mais du côté de la cavité, et M. Denonvilhers dit alors que les crânes fracturés du musée Dupuylreu présentaient la plupart cette particularité. De sorte que quand il y a fracture des deux tables, on peut admettre que la table interne est fracturée dans une plus grande étendue. Comme on a pu le voir dans la première édition de ce livre, j'étais arrivé k cette opinion que j'ai cependant exprimée d'une manière moins absolue. S'il n'est resté dans la plaie aucune partie du corps vulnérant et qu'aucun

[i) Traité des blasures par amies de guerre, t. Il, p. U6.

VIDAL, T. II. — 5' FWT. 34

symptôme de compression ne se manifeste, on devra réunir et panser simplement, à plus forte raison quand la table externe seule a été entamée oo seulement effleurée. Il n'est pas toujours facile de connaître la profondeur de la plaie : la représentation de Tinstrument, la connaissance de la direction qu'il a suivie, Tappréciatiou de la force qui lui a été imprimée, seraient certes de bons éléments de diagnostic ; mais ils manquent le plus souvent, surtout les deux derniers ; d'ailleurs leur réunion ne fournirait pas encore une connaissance parfaite de la profondeur de la plaie. La sonder serait imprudent et souvent impraticable. De sorte qu'ici encore, comme du reste dans tous 1^ cas de plaies de la tête, il faut surveiller le malade pendant longtemps, et agir vigoureusement dès qu'apparaissent les premiers symptômes cérébraux.

r. Plaies par rupture. — Contaaion. — La contusion seule des os du crâne est impossible; nécessairement les parties molles extérieures le spot plus ou moins ; souvent il y a une dénudation de l'os. La contusion de c^ui-ci offre alors moins de difficulté dans le diagnostic. Quelquefois c'est le diploé seul qui est contus, ce qui est impossible à reconnaître dans les premiers moments.

Si Ton ne peut que très rarement avoir la certitude d'une contusion dei qs du crâne, il est vrai que la forme du corps contondant, la force d'impulsion, sa direction, les phénomènes présentés par le malade au moment du coup, pourront fournir des probabilités suffisantes pour que le chirurgien mette un soin extrême à surveiller le malade. Pour peu qu'il soit jeune et sanguin, ou pourra pratiquer des saignées préventives, et toujours on soumettra le blesvsé à un régime sévère.

Quand c'est un corps lancé par la poudre à canon qui a agi, les soupçons de contusion doivent augmenter, surtout si le projectile a directement frappé le crâne : en le rencontrant obliquement, une partie de sa force s'épuise, le projeaile laboure les os et les blesse moins; c^cst là TelTet ordinaire des belles qui atteignent le crâne. Les caractères de la plaie des parties molks peuvent indiquer ici la direction du projectile. Quand une balle a directement frappé le crâne, la plaie a une forme arrondie, il y a une espèce de croûte, comme un disque de chair brûlée ; si, au contraire, la balle a labouré le crâne, la plaie des i)artics molles est plus ou moins allongée, inégale : c'est un trajet formé par des chairs déchirées ou contuses à un moindre degré que tantôt.

Les contusions des os du crâne sont graves, et, en général, c'est tardivement que les accidents st^ déclarent Dans le tissu osseux, l'inflammation s'établit avec beaucoup de lenteur, et quand l(*s paities contenues dans le crâne n'ont pas été contuses eu même temps que les os, si elles s'enflamment, ce n'est qu'après l'ostéite. Paré avait déjà remarqué que les accidents provenant de la contusion des os sont plus prompts à se développer chez les enfants, parce que les os sojit moins durs, plus déliés et plus arros(*s et imbus de sang que ceux des vieux, et pourtant s*aitèrent et paurritsent

plus tôt. Ce qui, traduit en langage plus moderne, signiûe que les os des enfants étant proportionnellement plus vasculaires et plus vivants que ceux des vieillards, les phénomènes inflammatoires doivent s*y développer avec plus de rapidité.

Les accidents très graves survenus à la suite de la contusion des os du crdue ont porté plusieurs praticiens à proposer et à appliquer le trépan, même avant l'apparition de ces accidents, c'est-à-dire comme moyen préventif. Boyer, qui appartient surtout à l'école de Desault (1), et qui semble trop souvent peut-éire plier sous son joug, le .secoue ici d'une manière bien tranchée. Boyer dit : « Dans cjnelque endroit de la tête que la contusion ait » son siège, si Ton trouve le péricrâne séparé de l'os, et conséquemment l'os » découvert, celui-ci est infailliblement contus, et le trépan est aussi néces- >» sairc que si l'os était fracturé. Si l'on ne trépane pas, la dure-mère s'eu- » ilannnera, et il se fera une suppuration mortelle. Si les corps poussés par » les armes à feu peuvent contondre le crâne sans diviser les parties molles » qui le couvrent, à plus forte raison le contondront-ils lorsqu'ils divisent » ces parties. Aussi regarde-t-on la dénudation de l'os comme un signe >> certain de la contusion ; et conmie la contusion est presque toujours suivie '> d'accidents graves qui se déclarent le plus souvent au moment où l'on était » parfaitement tranquille sur l'état du malade, on doit pratiquer le trépan » pour prévenir ces accidents.

» Il résulte de ce que nous venons de dire que dans tous les cas de con- » tusions de la tête par armes à feu, à moins qu'elles ne soient très légères, » l'incision des téguments est nécessaire pour reconnaître l'état du crâne; > que si l'on trouve le péricrâne détaché de l'os, et la couleur de celui-ci » altérée, il faut pratiquer le trépan, etc. (2). » Boyer était ici sous l'influence des idées de Pott, qui avait reproduit l'école grecque. En effet, dès (ju'une contusion du crâne était manifeste, Uippocrate trépanait dans les trois jours qui suivaient l'accident II enlevait la pièce osseuse malade avant que la nécrose devint une cause de compression ou d'inflammation pour le cerveau. C'était là le trépan préventif (3).

Ceux qui reconnaissent la nécessité d'appliquer le trépan pour les contusions du crâne, devraient indiquer les signes de cette contusion. Est-ce bien d'un praticien aussi expérimenté que Boyer de dire que toutes les fois que los est dénudé, il est contus? Mais pour appliquer rationnellement le trépan, il faudrait reconnaître non-seulement l'existence, mais l'étendue de la contusion crânienne. Car il est rare qu'une seule couronne du trépan dépasse

(1) Dans les cinq deroièrcs aauées de sa pratique, Desault n'a pas employé le trépau à THAiel-Dieu daos les cas uombreux de plaies de lète avec fracture au crâne qu'il a eu à traiter. [Œuvres chirurg. de Demult, t. II, p. 33.)

(2) Boyer, t. V, p. 60.

(;i) Œuvres complètes d' Uippocrate^ édition de Liltré. Pari«, 1841, t. III, p. 158.

les limites de la contusion qui seront si difliciios à apprécier, puisque les limites de la contusion des parties molles ne peuvent guère être posées d'une manière très exacte.

Je ne conseille pas les incisions proposées pour découvrir le cràuc et reconnaître s'il y a fractiu*e ou non. Je crois, au contraire, que le meilleur, le plus sage parti dans le cas de plaie contuse, c'est de réunir le plus possible les parties molles, de soumettre le malade à un régime sévère, de saigner largement après les premiers effets de la commotion. £nGn, je conseille de placer le malade dans les circonstances les plus favorables pour que rinflammation soit prévenue ou combattue avantageusement

T a-t-ll enfoacenient des os du erâne saaii fraetareT — Cette lésion a été admise par presque tous les anciens chirurgiens, et niée par presque tous les modernes. Ceux-ci ont avancé que dans la plupart des cas on avait pris pour une dépression des os une de ces bosses sanguines dont il a déjà été question. Il en est de molles, dépressibles au centre et ayant des bords dui's ; ce sont celles qui ont le plus contribué à faire naître Terreur d(î diagnostic en question. Quelquefois on a pris pour un enfonc(»ment accidentel, une dépression congénitale, un développement irrégulier d'un os qui a été déjà malade. D'ailleurs, l'autopsie n'a jamais établi l'existence de ces enfoncements sans fracture. Avancer, comme quelques chinirgiens, que l'enfoncement s'est relevé de lui-même, c'est donner une nouvelle preuve qu'il a été confondu avec une bosse sanguine. Cependant on ne devrait pas nier d'une manière absolue ces enfoncements, car, dans les premières périodes de la vie, et en admettant chez l'adulte une certaine raréfaction du diploé, on peut s'en rendre compte. Déjà A. Paré (1) les admettait chez les enfants. Ils ont lieu, disait-il, aux os mollets des enfants, sans fracture nt/ division y ainsi que la bosselure en vaisseaux d'est nia vu de cuivre, sans qu'ils soient rompus. Chaussier et M. Velpeau les ont aussi signalés chez les eiifanLs à la naissance. Ces enfoncements auraient été produits, au moment de l'accouchement, par la pression des os du bassin de la mère. \près IMge adulte, non-seulement on n'a pas obsené ces enfoncements, mais il n'est même plus possible de les concevoir avec une organisation normale du crâne; il faudrait, pour cela, admettre la raréfaction du diploé dont j'ai parlé dans le premier volume. M. Foville, énumérant les altérations du crâne chez les aliénés, fait mention d'une prédominance du tissu aréolaire qui est aloi^ injecté d'une grande quantité de sang. Ces os, dit-il, qui ressemblent assez au tissu des côtes, sont enfoncés par un coup de marteau, au lieu d'être brisés en éclats (2). Dire que, dans ce cas, et même chez l'enfant, il n'y a solution de continuité d'aucune fibre osseuse, ce serait peut-être aller trop loin. Il existe, je crois, une fracture incomplète; nous l'avons admise fwur

(1) (JEuvres d'Ambroise Paré. Paris, 4840, t. Il, p. 12.

(2) Dictiminaire de médecine et de chirurgie pratiques^ t. I, p. îir»l.

(•'UACTIJKKS DES OS DU CRANK. TlSS

les US loii^^s ; ou la ixîniarque aux côtes. Il faut alors comparer ces dépressions non à celles des vases d'étain, mais à celles qu'on imprimerait à un lM)is vert par une percussion ou une forte pression. Dans ce même volume, eu traitant des fractures en général et des fractures incomplètes en particulier, nous avons fait remarquer que les os pliaient comme le roseau encore tendre et vert ; c'est là l'idée qu'il faut se faire des fractures dont il est ici question. M. Bégin fait mention d'un honmie déjà âgé, sur la tète duquel une poutre était tombée (1). Après la guérison, on apercevait sur l'un des pariétaux un sillon assez large et assez profond pour recevoir une partie du [)etit doigt. Les boixis de cet enfoncement étaient mous et arrondis, et descendaient par une pente régulière et rapide jusqu'au fond du sillon ; il était impossible d'y apercevoir aucune trace de fracture. Voilà le fait tel (|u'il i>st rapporté par M. Bégiu ; mais qui prouve qu'il n'y avait pas ici fracture incomplète? La lin de la note citée est bien plus importante à la solution de la question ici débattue. L'autopsie cadavérique, ajoute M. Bégin, faite sur des sujets cpii avaient présenté des affections analogues à celle-ci, a toujours fait voir à Dupuytren que, dans ces cas. Tune des tables de l'os, Texlerne ou l'interne, avait seule cédé, et s'était laissé enfoncer; tandis que l'autre s'était rompue, ainsi que le diploé. On le voit, ce sont là, comme nous l'avons déjà dit, des fractures incomplètes.

D'ailleui-s, quelle que soit l'opinion qu'on adopte, on croira peu au redressement par les ventouses et les emplâtres agglutinatifs ; on se gardera d'employer les élévatoires, qui, pour avoir prise sur l'os, l'enfoncent davantage; je doute enfin qu'on se décide à trépaner, surtout si l'on remarque que Boyei*, tantôt si grand partisan de cette opération, et Hippocrate lui-même, disent que la seule cirrx)nstance de l'enfoncement ne l'exige pas. Boyer cite très à propos ce fait emprunté à Platner : « Un homme étant tombé d'un troisième étage, perdit le sentiment et resta quelque temps dans un état de stupeur. Les cheveux étant rasés, on vit un enfoncement large et profond du crâne, sur lequel la peau n était nullement lésée. Le malade s'étant réveillé et craignant qu'on ne lui fit une incision, dit que cet enfoncement n'était point un accident de sa chute et qu'il le portait depuis son enfance. Il n'éprouva aucun symptôme et se rétablit promptement (2). »

Les enfoucements traumatiques ne doivent être considérés que comme des contusions plus ou moins prononcées du crâne, et traitées en conséquence. Chez les jeunes enfants, ils ont peu de gravité. Si, chez l'adulte, ils avaient lieu d'après l'explication donnée par M. Foville, on devrait encore se borner au traitement employé pour les fortes contusions.

Fractures des os du crâne.

Les corps contondants qui agissent avec une grande force sur le crâne,

(1) Sabatier, Médecine opéraloire^ t. H, p. 26,

(2) ImlUuiiones chirurg., p. 08» note Ç.

déterminent souvent des fractures, car ils tendent à changer violemment h forme des os. Ces fractures sont très variées.

[Il en est qui occupent la voûte du crâne, d'autres la base, d'autres encore la voûte et la base à la fois. Elles comprennent toute l'épaisseur de l'os, ou l'une des deux tables seulement, soit l'externe, soit Tinteme. Tantôt ce sont de simples fêlures ou fissures; tantôt les bords de la solution de continuité sont écartés, ou bien encore il existe plusieurs fragments. La direction en est variable ; il y a des fractures longitudinales, des transversales, des obliques, par rapport au grand axe du crâne. Il y en a aussi qui sont tortueuses ; d'autres qui ont une direction courbe, en zigzag. Iâi longueur de la solution de continuité est variable; il en est de|même de la forme ; il y a des fractures rameuses, c'est-à-dire formées d'une division principale de laquelle se détachent un certain nombre de fissures secondaires plus petites et plus courtes.]

[Les fractures du crâne sont rares dans l'enfance, en raison de la flexibilité des os et du défaut d'ossification des sutures. Pour des raisons diaméttalettient opposées, ces fractures se rencontrent plus souvent chez les adultes et les vieillards.]

[Au point de vue du mécanisme de leur production, ces fractures ont été divisées en deux grandes classes : les fractures par cause directe et les fractures, par contre-coup ; les premières survenant dans le point même où le Corps vulnérant a agi, les secondes dans un point plus ou moins éloigné de celui où le corps vulnérant a frappé. ]

1** Fractures directes, — On appelle ainsi celles qui sont produites sur le point même du crâne qui a été frappé.

[Elles se montrent presque exclusivement à la voûte du crâne ; très rarement à la base de cette boîte osseuse, à moins qu'un instniment vulnérant n'ait été introduit par l'oreille, le phar^'nx, les fosses nasales ou l'orbite.]

La table externe est seule fracturée, ou bien la fracture comprend toute l'épaisseur de l'os. La fracture est avec ou sans écartement des bords. Dans le pi^mier cas, c'est une vraie fracture; dans le second, c'est une fêlure ou une fissure; la solution de continuité est alors à peine sensible, tant les bords sbnt rapprochés. Ces deux espèces de fractures peuvent aussi être produites par contre-coup. Mais si la fracture est par 'cause directe, les fragments sont dirigés ou non vers la cavité crânienne, c'est-à-dire que la fracture est avec ou sans enfoncement.

Fractures de la table externe. — Elles sont produites par un corps contondant, elles ont plus de gravité que celles qui ne sont que des éclats d'une plaie de l'os par l'instrument piquant ou tranchant. Le corps contondant écrase le diploé, le sang s'infiltre dans ses cellules, ce qui rend la suppuration presque inévitable. Ce serait ici un c^ d'application de trépan d'après l'école grea|ue. On conçoit cependant qu(» la fracture isolée de la table externe doit, en général, être moins grave que celle de la table interne.

Les points du crâne où la fracture isolée de la table externe se remarque

rRACTUBBS DES OS DU CRANE. 5S5

surtout, sont ceux qui correspondent aux sinus frontaux. Là, en effet, les deux lames osseuses sont isolées et très écartées, surtout chez certains vieillards. Le trépan n'est pas indiqué, dans les premiers temps; il pourrait devenir nécessaire, si une étendue considérable de i'os se nécrosait, et si Téliminalion du séquestre se faisait longtemps attendre. Mais l'opération qu'on pratiquerait alors n'aurait qu'une analogie éloignée avec celle qui consiste à ouvrir la cavité crânienne.

Fractures uniques des deux tables, — Ici, qu'il y ait réellement fractui'e ou fc^lure, les os n'ont pas abandonné leur niveau, et, par eux-mêmes, ils tie peuvent déterminer une compression. Mais il y a toujours eu alors plus ou moins de contusion, soit aux os, soit aux parties molles ; il y a eu plus ou moins de vaisseaux divisés, soit en dedans, soit en dehors de l'os ; de là des circonstances favorables à une inflammation plus ou moins prochaine, à une effusion de sang qui peut devenir cause de compression et d'inflammation. On verra sur la figure 341 (p. 538) une fracture donner lieu à une ostéite dont les caractères sont indiqués par une vascularisation bien marquée.

Quand il y a solution de continuité aux parties molles et dénudation de l'os, il est facile de constater la fracture. On ne devrait pas, comme des auteurs le conseillent encore, pratiquer des incisions pour voir jusqu'où s'étend la fracture, car on pourrait ainsi augmenter les chances d'inflammation. Là solution de continuité des os, avec un peu d'écartement des fl^gments, suppose qu'elle se prolonge toujours plus ou moins loin.

La fc'fure est plus difficile à reconnaître. On Ta confondue , dit-on, avec le sillon d'un vaisseau, avec des sutures, des os wormiens. La connaissance de la situation des sutures et des principaux os wormiens a diminué les chances d'erreur. On lit, dans les Mélanges de chirurgie de Saucerotte, l'histoire d'un ecclésiastique qui fit une chute sur l'occiput; on avait déjà incisé les téguments, découvert l'occipital qui présentait une division transversale ; on allait trépaner, quand Nouvelle s'y opposa, disant qu'il y avait là un os wormien. Le malade guérit et il ne fut pas trépané ; aussi légua-t-il son crâne à Nouvelle. Ce crâne figurait dans la collection de Saucerotte. L'os wormien occupait la place de l'angle supérieur de l'occipital ; il avait 22 lignes dans un sens et 22 dans l'autre. La connaissance de ces os supplémentaires et la rugination achèveront d'établir la vérité. On a conseillé de mettre sur le crâne de l'encre que l'on essuie ensuite ; si elle reste, c'est une fêlure, sinon c'est un sillon qui la simulait. La rugination vaut mieux que ce moyen, qui n'est plus usité. D'ailleurs, la connaissance exacte d'une fracture simple n'est importante que pour ceux qui, comme Hippocrate, veulent appliquer ici le trépan comme moyen préventif. Or, je crois qUè pour une fissure on doit s'en abstenir; on n'y songera que lorsque les symptômes de compression se sont manifestés. Ce sont, en effet, ces symptômes qui ont le plus d'influence dans la décision à prendre.

Quand il n'y a point de dénudation du crâne, il faut, pour arriver à la

y^e LÉSIONS PHYSIQUES DU CliAiNE.

coniiaûsaiice de Ja fracture, se servir de signes dits ralioiiuels, du anninémoraliL On examine la nature du corps vulnérant ; on cherche à apprécier quelle a été sa force, sa direction ; ou interroge aussi le malade sur les sensations qu*il a éprouvées au moment du coup. Ainsi, si Fagent est volumineux, s*il a un grand poids, sll est très dur, si son impulsion a été violente, s*il a directement frappé le crâne sur un point où il est peu épais, si le malade porte souvent et machinalement la main sur le point de la tête qui a été frappé, si ces circonstances se trouvent réunies, alors, selon quelques cliirurgiens, il y a fracture. Il en est même qui ont appliqué le trépan avec bien moins de motifs. Ces circonstances sont certainement favorables à Inexistence d'une fracture ; mais toutes pourraient être produites sans fracture, et celle-ci pourrait exister sans coïncider avec un seul de ces caractères. Quesnay (1) parle d'un moellon du poids de vingt livres qui tomba d'aplomb sur la tête d'un homme sans produire de fracture, taudis qu'un coup de poing appliqué sur la tempe en détermina une qui fut suivie d'un épanchement mortel. Le saisissement du malade, au moment de l'accident, empêche de percevoir le bruit de pot cassé qui se produit, dit-on, au moment de la fracture. D'ailleurs, entendrait-on ce bruit, qu'il serait impossible d'en rendre compte : ce sont de ces sensations qu'il faut éprouver plusieurs fois pour les exprimer d'une manière exacte, ou bien il faudrait en être prévenu ; or ce n'est pas là ce qui arrive. On s'étonne qu'un chirurgien aussi distingué que Lamotte ait pu pratiquer le trépan sur cette seule indication. A la vérité, il rencontra juste. Quesnay faisait aussi le plus grand cas de ce signe. Aujourd'hui, il a tellement perdu de sa valeur, qu'on ne songe même plus à interroger le malade à ce sujet

On a aussi joint aux signes dits rationnels, des symptômes cérébraux qui peuvent être plutôt rapportés à la commotion et à la compression qu'à la fracture. La fracture, par elle-même, je veux dire la fracture simple, n'a, au fond, aucun signe qui puisse la faire reconnaître quand les téguments sont intacts, ou seulement contus. Je parlerai bientôt d'une tumeur pâteuse à laquelle on a accordé une grande confiance.

Quand apparaissent des accidents, par exemple ceux de la compressiou, et qu'un violent coup a été porté sur le crâne, on donne une grande importance à l'état du péricrâne : s'il est détaché, on croit à la fracture ; niais le coup peut en avoir privé l'os sans avoir déterminé, pour cela, une fracture, et celle-ci peut exister saiLs que le péricrâne soit déchiré. Le décollement de cette membrane a plus de valeur, comme symptôme, quand il vient consécutivement, et, comme on le dit, spontanément, ou lorsque la plaie est à sa seconde période. Il est rare alors qu'il n'annonce pas un travail morbide intérieur ; mais ce travail peut se produire après une simple contusion du crâne, après même une commotion sans lésion appréciable des os. Pott

il) Mémoires de l'Académie de chirurgie , l, î.

FRACTl 11^ J>E5 OS l»L i'RAÎSI^ Ta?

atucbâJt la pliiî* graiitle iiiipor tance au déciïilemeiil H|)f>utaiké du pcniciàiic comme signe du décollcmeiiL du la durc-mere. Selon lui, ces deux lésions scraienl essenli elle nient connexes.

Ici enœre, pour les clunirgiens qui ustnit a\ec une sa^e modération du trépan, la décomerle de la fracture ne jjotiiTait, par elle-même, nmliver cette opération,

J*ar déjà dit ce que je penstais des iissures : quant an\ fractua*», j'ai avancé qu'elles étaient toujours pinson moins éiendtieH, Ëh bien, une ^nle cooroiine du trépan m^ )HHirrait suffire [Mmr remplir rindicalion ; il faudrait donc en appliquer mv tout le trajet de la fracture, ce qui aujounriini passerait, aux yeux de beaucoup de clururgicns, p<mr une bardiesse difïicilç k juslifien C*est là une très forte objection à la doctrine d'Hippocrate, qui veut qu*on trépane préventivement. Ainsi , comme on le voil sur les iigiires Sa 0 et 3^1, une fracture en apparence simple peut s'étendre an loin, avoir même des branches. Or devrait-on iMïursuivre, par des conronnes, la fracture dans tout son parcours? Ces deux figiîres empruntéi'S an musée de Dnpnytren, sont encore remarquables sous d^autres rapports que je ferai ressortir ailleurs. Ainsi on voit sur le coronaï une trépanation» et autour de louvertnrtï un séqtiestre qui se forme; puis autour de la principale fracture un développement de vaisseaux qui prouve qiill y avait une ostéite bien caractérisée.

Quand la fracture est très étendue, il y a quelquefois, entre les fragments,

Fig* 340, — Kace ei terne d*u ne voirie du rnlne.

pUfSjtace qui laisse pisser le sang. On a proposé de Ta^randir ou de le tenir

Ouvert avec un coin de bois. Je crois ce moyen peu rationnel : il doit tiécessàirement tirailler plus ou moins les parties molles, surtout celles qui sont aut extrémités de la fracture, et pour peu qu'on l'enfonce, il irritera la dtirefïière. Il vaut mieux, s'il y a un écartement, ne rien faire pour l'agrandir ni

Fig. 341. — Face interne de la voûte du crâne.

pour le diminuer, et laisser aux mouvements du cerveau le soin d'expulser le sang épanché sur la dure-rtiêre. Quand il f aura possibilité, on favorisera la sortie du sang par une position convenable : par exemple, si la plaie est sur le côté du crâne, Ic Inalade sera couché sur ce côté.

Fractures muUiphs des deux tables, — Comme je l'ai dit, les fractures composées ou multiples sont de cause directe ; mais cette cause, c'est-à-dire le corps vulnérant, selon son volume et sa forme, peut agir sur un point plus ou moins éteildu du crâne ; de là une extension plus ou moins grande de la fracture. Je cfbis que la confusion qui règne sur le traitement de cette espèce de fracture^ et surtout sur les indications du trépan, vient de ce qu'on n'a pas vu les di(ft^ènces que peut présenter c^tte lésion. Les principales sont celles qui existent, selon que la fracture se borne à l'os frappé ou qu'eUe dépasse plus ou ttibins Ses limites. Cette circonstance est quelquefois plus importante à considét-er cjiife le degré d'enfoncement. En effet, la fracture multiple reste quelqut^ftiis daos les limites de l'os frappé ; elle est, comme le disent les auteurs, en étdilë OU Simplement rayonnée : alors la cause semble s'être épuisée sur le lieu frappé, Oft a moins à craindre les effets de la commotion ; le foyer étant borné, l'inflammation peut plus facilement se concentrer. Mais la fracture composée qi|i n'est pas rayonnée oti éri étoile a des