TUMEURS FONGUEUSES DE LA DURE-MÈRE

avec soin ce que je viens de dire de c^es tumeurs, en interrogeant les anté* cédents pour connaître leur marche, on arrivera toujours à de grandes probabilités et souvent à une certitude chirurgicale.

Les tumeurs avec lesquelles on pourrait confondre les fongus sont Tencéphalocèle et les tumeurs érectiles. Or Tencéphalocèle est congénitale, et, quand elle est due à une perte de substance accidentelle de Tos, on sait à quoi s'en tenir sur la maladie. La hernie forme, comme je l'ai dit, une tumeur régulièrement molle, régulièrement bornée ; sa réduction est plus facile, et ordinairement le malade en ressent de bons effets : c*est le contraire pour la plupart des tumeurs de la dure-mère. Quant aux tumeurs érectiles, elles n'atteignent jamais le volume du fongus au deuxième état, sans altérer la peau. Si Ton peut comprimer les branches de l'artère carotide externe, on fait cesser les battements dont ces tumeurs sont le siège ; d'ailleurs elles sont d'une grande douceur au toucher, dépressibles et non réductibles. Quand les tumeurs de la dure-mère ne sont pas réductibles, elles sont moins dépres'» sibles que les tumeurs érectiles, et jamais elles n'offrent les variations de couleur, de consistance, de volume, que présentent les tumeurs érectiles. Boyer donne comme constants, aux tumeurs de la dure-mère, les caractères suivants : l*" le volume peut rester stationnaire ou augmenter, mais il ne diminue jamais réellement; 2"" la maladie, abandonnée à elle-même, ne peut jamais se terminer d'une manière heureuse.

Pronostic. — Lcs vrais fongus, c'est-à-dire les cancers de la dure-mère, sont incurables. A l'article Pronostic, Boyer dit : « Dans presque tous les cas, la mort a lieu d'une manière prompte, soit au milieu des convulsions, soit dans un état d'assoupissement ; quelquefois elle a été subite ; bien rarement elle est arrivée après un affaiblissement progressif et une fièvre lente. Presque toujours elle a été provoquée par l'application intempestive des caustiques ou par des opérations imprudentes. » Celte dernière phrase devra faire réfléchir. On se demandera sans doute si , quand le cancer a été constaté, il ne vaut pas mieux s'abstenir de toute opération, pour ne pas compromettre la chirurgie. On sera réservé surtout si l'on songe que les cas très rares de succès après l'opération ont trait à des tumeurs formées par du sang épanché, par des fongosités vénériennes ou autres ; si l'on se rappelle que le fait de Siebold peut se renouveler (le malade mourut sous le fer du chirurgien). Le malade de Courtawoz et Chopart succomba le lendemain (1). Celui de Sivert n'a survécu que deux jours. Ces malheurs se reproduisent toutes les fois que les mêmes tentatives sont faites sur des tumeurs fongueuses d'un grand volume. Ainsi le jeune praticien est dûment averti.

Traitement. — Faut-il dire qu'on a appliqué sur ces tumeurs tous les emplâtres possibles, qu'on a essayé tous les topiques imaginables, qu'on a voulu les lier sans les découvrir ou après les avoir mises à nu, qu'on les a

(1) LoQJs, p. 28.

65ft LÊ9IOI9S ORGANIQUES DU CRANE.

cautérisées, etc ? Gertainenient, quand aucun modificateur direct ou indirect ne peut faire disparaître une tumeur, on doit tenter de la détruire, de l'enlever par le caustique, par la ligature ou par Tinstrument tranchant Condamner toutes les opérations pratiquées pour la destruction des cancers, ce serait peut-être aller trop loin et résoudre trop prématurément une question de médecine opératoire des plus importantes. Mais ici la région occupée par la tumeur, ses cotmexions, sa proximité du cenreau, rendent les opérations extrêmement graves et souvent promptement mortelles, comme je viens de le prouver. Cette circonstance doit être pour beaucoup dans la détermination à prendre. L'amputation du sein cancéreux a en général, et en définitive, les mêmes suites fatales ; mais rarement la mort arrive immédiatement, rarement on est en droit de Tattribuer à l'opération : c'est le mal qui revient, qui tue ; tandis que la mort pouvant survenir au moment même de l'opération d'un fongus de la dure-mère, ou peu d'heures après, le chirurgien et la chirurgie sont gravement compromis.

Si, malgré ces avertissements, on se détermine à détruire la tumeur, il faut la découvrir, la mettre bien en évidence, reconnaître et dépasser ses bornes ; pout cela, il faut diviser et réséquer les os dans une plus ou moins grande étendue. On agrandira donc l'ouverture du crâne avec un couteau lenticulaire; d'abord, si les os sont amincis, il vaudrait mieux se servir d*uD ostéotome ou du trépan. £n général, il ne faut pas être avare de couronnes ; car, une fois entreprise, l'opération devra être complète : en épargnant les os du crâne, on se crée des difficultés, on prolonge les douleurs, et l'on lait naître des chances pour une inflammation trop vive. A. Bérard se vit obligé d'appliquer seize couronnes pour mettre la tumeiu* complètement à découvert; il avoue la mort de son opéré. Ce chirurgien et M. Yelpeau prétendent que les principes des opérations en plusieurs temps seraient applicables ici. Selon eux, s'il fallait de nombreuses couronnes, on en placerait d'abord plusieurs le premier jour ; les autres et l'extirpation de la tumeur seraient renvoyées au lendemain ou au surlendemain. J'avouequeje craindrais d'augmenter ainsi les chances de l'encéphalite, à laquelle succombent presque tous lesopérés.

La dure-mère devra être incisée autour de la tumeur et enlevée avec celle-ci ; il serait extrêmement difficile de n'enlever, avec le cancer, que sa couche la plus superficielle ; il y aurait alors impossibilité d'extirper toutes les racines du mal, et la récidive serait bien plus à i-edouter. Quand la duremère n'existe plus, ni les os, dans une étendue un peu considérable du crâne, il peut survenir des accidents cérébraux qui simulent ceux de la compression ; cependant, c'est parce que la compression naturelle mancpie que ces accidents ont heu ; en comprimant le cerveau, ils disparaissent A. Bérard, qui a extirpé une de ces tumeurs volumineuses, a observé et fait connaître cette particularité. Dès que le cerveau fut débarrassé de la tumeur, dépouillé de la dure-mère et des os, enfin dès qu'il fut libre, éclatèrent des accidents cérébraux qui ne furent arrêtés que par une douce compression exercée par

DIAGNOSTUC DIfFÊRENTIfiL DES TU1IE0R9 DU CRANE. 555

l'intermédiaire de disques d'amadou. Il est vrai que le malade mourut plus tard, comme tous ceux qui ont eu un cancer de la dure-mère ; mais cette circonstance est bonne à connaître, elle sera surtout appréciée par les physiologistes. L'encéphalite étant une affection qui tue presque tous les opérés, il faut chercher à la prévenir, et à la combattre quand elle a^éclaté. On devra donc réunir immédiatement et ne mettre en contact avec le cerveau que des chairs vivantes; c'est le topique le plul5 doux, le plus naturel. S'il y avait grande perte de substance de la peau, je ne serais pas éloigné de conseiller l'autoplastie ; j'ai déjà, dans la seconde série de la Clinique des hôpitaux, conseillé, pour combler de pareils vides, d'utiliser des parties empruntées à des animaux. Je ne dirai pas ici comment cette idée fut accueillie ; mais depuis qu'on a su que la priorité pourrait appartenir à un étranger, on est devenu moins difficile sur l'acceptation de cette idée, on serait même tenté de la considérer comme assez praticable. Pour les autres moyens de prévenir l'encéphalite, et pour le traitement de cette inflammation, on les trouvera à la Qn de ce qui concerne les lésions physiques du crâne.

lllASnostle dlfférciitlel ûem tameurs du crAlie.

Au point de vue du diagnostic, les tumeurs du crâne peuvent être divisées en deux genres :

l"" Celles qui communiquent avec la cavité crânienne : je les appellerai intracrâniennes, quoique pouvant aussi faire saillie au dehors ;

2*" Celles qui ne communiquent pas avec cette cavité : je les nommerai extracrâniennes.

Premier genre, — Il y a une ouverture anonnale à la boîte crânienne^ soit parce que, sur ce point, les os ne sont pas réunis, soit parce qirils ont été détruits. Il résulte de là que les tumeurs de ce premier genre, appuyées sur ia masse encéphalique qui est dépressible, sont réductibles ; c'est-à-dire que, par la compression, par une espèce de taxis, on peut diminuer leur volume, et même les faire disparaître, les abaisser enfm au-dessous du niveau des os du crâne. Les parois de la cavité crânienne étant inextensibles, la rentrée de la tumeur s'opère nécessairement par une réduction du volume du cerveau, lequel est alors comprimé ; de là des désordres dans les mouvements, la sensibilité, l'intelligence ; de là, en un mot» des symptômes de la compression cérébrale.

Les rapports de la tumeur avec les vaisseaux du cerveau lui donnent encore des caractères particuliers ; elle se meut par les pulsations des artères de la base du crâne, elle se meut par le gonflement des veines qui est dû aux eflbrts d'expiration. Cependant on notera qu'une tumeur érectile et les tumeurs auévrysmales extracrâniennes peuvent présenter des pulsations; mais l'expan*sion de ces tumeurs n'a aucun rapport avec la respiration, comme cela a lieu pour les hernies du ceneau qui sont mises eu mouvement, surtout par les

fortes expirations, la toux, les cris, excepté les tumeurs érectiles veineuses.

Après la réductiou plus ou moins complète des tumeurs intracrâniennes, on sent, avec les doigts, les bords de l'ouverture du crâne qui a laissé passer la tumeur ; ces bords sont dentelés, inégaux et comme tranchants, et se brisent quelquefois, ou bien ils sont mousses, arrondis.

Les tumeurs intracrâniennes, celles qui offrent les caractères généraux que je viens d'exposer, sont :

a. Les encéphalocèles (hernies de Tencéphale) ;

b. Les hydrocéphalies (hydropisies de l'encéphale) ;

c. Les fongus de la dure-mère.

Ces tumeurs offrent des différences qui caractérisent les espèces. Il y a en effet des :

l"* Tumeui*s intracrâniennes congénitales ;

2° Tumeurs intracrâniennes accidentelles.

A la première espèce appartiennent i'encéphalocèle et l'hydrocéphalie. (Quand l'hydrocéphalie vient après la naissance, c'est peu de temps après, et si I'encéphalocèle est observée chez l'adulte, c'est à la suite d'une maladie des os, d'un accident ou d'une opération; toutes circonstances faciles à apprécier. ) Cette première espèce se divise en deux variétées : la tumeur est transparente ou non transparente. L'hydrocéphalie est transparente ; l'eacéphalocèle, à son état de simplicité, n'est pas transparente.

La deuxième espèce comprend les tumeurs intracrâniennes qu*on a confondues sous le nom de fongus de la dure-mère. Elles sont surtout sans transparence, et viennent chez r adulte; l'ouverture du crâne a des bords inégaux dentelés. La compression détermine une crépitation qui ressemble à celle du parchemin ; la réduction de la tumeur donne lieu à des symptômes cérébraux plus marqués, parce que, ces tumeurs existant chez l'adulte, la boîte osseuse à cet âge cède encore moins que dans les cas d'hydrocéphalie ou d'encéphalocèle, maladies qui appartiennent à un âge où les os ne sont pas encore réunis complètement, à un âge aussi où le cerveau souffre plus facilement ces espèces de compression.

Deuxième genre, — Il comprend :

a. Les exostoses ;

b. Les tumeurs formées par la carie et la nécrose ;

c. Les céphalaematomes ;

d. Les bosses sanguines ;

e. Les abcès;

f. Les tumeurs vasculaires.

Ces tumeurs extracrâniennes sont appuyées sur les os, il est impossible de les réduire : on les défonne plus ou moins , on les aplatit, mais elles restent toujours au-dessus du niveau des os du crâne, parce que ceux-ci ne sont pas perforés. Il y en a deux espèces : mobiles et immobiles.

1^ I^ première espèce comprend les tumeurs extracrâniennes mobiles.

DIAGNOSTIC DlFFÉHENTltL UES TUMEURS DU CKANE. 657

Ce sont les tumeurs qui se développent dans i*épaisseur du cuir chevelu ou dans le tissu cellulaire qui le double : ainsi les différentes loupes, les tumeurs érectiles, les anévrysmes.

2** Tumeurs extracrànienncs immobiles dont les variétés sont :

I/exostose, qui a une dureté remarquable ; tumeurs formées par la carie ou la nécrose ; les céphalœmatomes et les bosses sanguines provenant d'une contusion ; celles-ci sont les moins immobiles. L'exostose est d'une extrême dureté, et fait une saillie prononcée. Les tumeurs formées par la carie sont pâteuses, plus ou moins aplaties et mal limitées. Les céphalaematomes ont un bourrelet osseux entourant la tumeur et qui est caractéristique ; ces tumeurs suniennent au moment de la naissance. Les bosses sanguines, proprement dites, sont dues à une chute ou à un coup sur la tête. Les abcès sont précédés par des symptômes inflammatoires; ils sont d'ailleurs le résultat ordinaire d'une tumeur appartenant au second genre, laquelle s'est enflammée.

Je donne d'autre part, en tableau, le résumé du diagnostic diflérentiel des principales tumeurs du crâne. Je l'ai déjà avoué, ces tableaux ne disent pas toute la vérité, puisqu'ils ne montrent pas les faits par toute leur face. xMais si on a lu avec soin les descriptions particulières qui précèdent, le diagnostic, ainsi groupé et concentré, pourra singulièrement aider la ménmire. Ce sera déjà un grand ))oint de pouvoir distinguer une tumeur du premier genre d*une tumeur du second genre.

J'exagère évidemment quand je dis que ceci est un tableau : c'est une simple esijuisse qu'on pourra compléter, développer, rectifier même avec les matériaux contenus dans le grand chapitre des maladies du crâne, ou bien avec d'autres recherches. Les praticiens pourront aussi en tirer i)arti. Ainsi quelle diiïérence, pour le pronostic et le traitement, entre une tumeur intracrânienne et celles du deuxième genre ! Dans le premier genre, le pronostic est des plus graves, et pourraitse caractériser par ces deux mots : incurabilùé, létlialité ; dans le second genre, il y a presque toujours espoir de guérison.

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MALADIES DE L'ORBlUE.