CHAPITRE II

1^ Fractures de l'orbite.

[Wariétés. — Les fractures de l'orbite présentent des variétés subordonnées au siège de la solution de continuité, à la nature de la cause cpii les produit, aux lésions concomitantes d'organes renfermés dans la ca?ité orbitaire ou dans les partiels voisines.

Elles occupent tantôt le rebord ou la base de l'orbite, et dans ce cas, c'est le bord extenic qui est le plus souvent intéressé, c« qui est facile à expliquer par la saillie que présente cette portion ; viennent ensuite, dans l'ordre de fréquence, le bord interne, l'inférieur et le siip<»rieur. Tantôt la fracture occupe l'une ou l'autre des parois de l'orbite, et elle reste bornée à ces parois

FRACTURES DE j/ORBITE. 709

0(1 s'étend à d'autres os qui forment la base du crâne, notamment à la lame criblée do rethmoïde. La fracture peut être simple, c'est-à-dire se présenter sous la forme d'une fissure, ou bien elle est accompagnée d'un certain nombre d'éclats ; elle est alors comminutive. ]

[Canites. — Les fractures de l'orbite sont la conséquence de chutes sur la base de cette cavité, ou de violences extérieures de diverses sortes exercées sur elle par des instniments tranchants ou contondants. Il en est aussi qui se produisent à la suite de chutes ou de percussion sur le sommet de la tête: ce sont aloi-s des fractures par contre-coup. ]

[Complications. — Il est rare qu'elles soient simples, ce qui tient aux connexions des os* de l'orbite avec des organes importants. Les fractures qui atteignent le sommet de l'orbite sont, en général, acco|fnpagnées d'une lésion du nerf optique ; celles qui portent sur les parois peuvent, comme les précédentes, être compb'quées de lésions plus ou moins graves de l'encéphale, notamment d'une contusion de la substance cérébrale, que l'on a vue parfois s'échapper au dehors par la solution de continuité des os (voy. Fracturer du crâne). Les fractures du bord supérieur ou du bord inférieur de l'orbite donnent lieu quelquefois à une lésion du nerf frontal ou du nerf sous-orbilaire. Celles qui portent sur le bord interne sont souvent suivies d'un emphysème des paupières. Ce phénomène s'explique facilement par le passage de l'air renfermé dans les fosses nasales jusque dans le tissu cellulaire palpébral. Il devient surtout très apparent au moment où le blessé se livre à des efforts d'expiration, dans l'action de se moucher, par exemple. Les fractures du bord supérieur de la base de l'orbite, celles qui intéressent le sinus frontal, sont quelquefois suivies d'un phénomène analogue au précédent. A toutes ces cx)nséquences des fractures de l'orbite, il faut encore ajouter les lésions possibles du globe oculaire. Les chutes sur le rebord de l'orbite sont souvent suivies d'une amaurose qui est produite par l'ébranlement violent communiqué k l'œil et par les lésions de la rétine qui en dérivent]

[Nymptômes. -^ Le diagnostic de ces fractures est le plus souvent obscur : si la lésion occupe le rebord de l'orbite et qu'il n'y ait pas d'esquilles, on ne pourra pas distinguer la fracture d'une contusion simple ; s'il existe, au contraire, des éclats osseux, et qu'on puisse leur imprimer des mouvements en sens différents, le diagnostic n'offrira plus de difficultés. L'existence d'un emphysème des paupières coïncidant avec une chute ou une violente contusion de la demi-circonférence interne de l'orbite sera une forte présomption en faveur d'une fracture. Les fractures qui occupent les parois de l'orbite mni encore bien plus difficiles à reconnaître. Si la fracture est comminutive, et que de la substance cérébrale s'échappe à travers l'orbite, le doute n'est pas possible ; mais la plupart de ces fractures, et surtout celles qui sont la conséquence d'un conlre-roiip, onl nue forme linéaire : dans ce cas, la lésion osseuse se révèle au bout de quelques jours iwir une ecchymose qui

apparaît dans le tissu cellulaire sous-coojonctival, avant de gagner le tissu des paupières.

D'après les considérations précédentes, on voit combien le pronostic des fractures de l'orbite est variable ; la gravité en est subordonnée aux lésions des parties contenues dans Torbite ou dans Tintérieur du crâne.]

[Traitement. — Il est subordonné à Tétat de simplicité ou aux complications de la fracture.

Si la fracture est simple, sans esquilles, il suffit de recouvrir la région orbitaire décompresses treini)écs dans un liquide résolutif; si la fracture occupe le rebord de Torbitc et est accompagnée d'un déplacement des fragments, on cherche à ramener ces derniers dans leur situation primitive. L'emphysème palpébral qui accompagne la fracture du bord interne de l'orbite est le plus souvent un accident de peu d'importance. On conseille au blessé de ne pas faire d'efforts prolongés d'expiration. Si la fracture est accompagnée de plaie, on pourra chasser l'air infiltré par la solution de continuité ; sinon, on se contente d'appliquer sur la région malade des compresses trempées dans un liquide résolutif. Si l'emphysème devenait trop étendu, on pourrait pratiquer une ponction avec la lancette. Les fractures des parois de Torbite étant le plus souvent accompagnées de lésions de l'encéphale, il convient de soumettre les malades à un traitement antiphlogistique énergique : saignées générales et locales, dérivatifs sur le canal intestinal, diète, boissons aqueuses ou acidulées. Le traitement applicable aux lésions concomitantes du globe oculaire sera exposé ultérieurement (voy. tome III, Plaies du globe oculaire). ]

2° Plaies de l'orbite.

[Yariétéa. — Ces plaies sont le plus souvent produites par des instrumenb piquants ou par des projectiles mus par la poudre à canon, tels que des balles; plus rarement par des instruments tranchants. Elles peuvent encore être la conséquence de chutes, notamment .sur le bord externe de la base de l'orbite. Dans ce dernier cas^ la solution de continuité s'opère d'après un mécanisme particuUer étabU par M. Velpeau (1). L'apophyse orbitaire externe du frontal fai.sant une saillie très prononcée, exerce une forte pression sur les téguments qui la recouvrent et finit par les diviser de dedans en dehors. Il se passe, dans ce cas, un phénomène analogue à celui qui est produit à la suite de certaines fractures très obliques de jambe, alors que l'un des fragments divise les parties molles qui sont en rapport direct avec lui.

Plaies par instruments piquants. — Les plaies par instruments />iquants bornent quelquefois leur action au contour de la base de l'orbite, et alors elles sont tantôt simples, c'est-à-dire qu'elles n'intéressent aucun

(t) pU:tionnaire de méHecine en 30 volumes, art. Orbite.

I>LAIËS DE l'orbite. 711

organe important ; tantôt elles détenninent en même temps une blessure, soit du nerf frontal, soit du nerfsous-orbitaire, ce qui peut avoir pour conséquence de donner lieu h des névralgies persistantes. Lorsque Tinstrument vulnérant a été poussé avec une grande force, les désordres ne restent pas bornés au contour de Torbite ; un ébranlement plus ou moins violent est parfois conimuniqué au globe oculaire, d*où la perte momentanée de la vue ou même une cécité persistante; ou bien encore Tébranlement est communiqué à la masse encéphalique, d*où résulte une contusion du cerveau ou des épanchements sanguins dans le crâne. Dans d'autres cas, les instruments piquants pénètrent, jusque dans Tintérieur de Torbite, à une profondeur variable. Les lésions produites en pareil cas sont subordonnées à la direction de Tinstrument et à son degré de pénétration. Dans les circonstances les plus heureuses, l'œil est respecté ; d'autres fois cet organe est traversé. Si l'instrument vulnérant ne pénétre pas au delà du périoste de l'orbite, il en résulte une inflammation plus ou moins intense. Il se peut encore que d'autres organes renfermés dans l'orbite soient lésés, tels que la glande lacrymale, le sac lacrymal, le nerf optique, les muscles de l'œil. Les conséquences de ces blessures sont variables et subordonnées à l'organe intéressé. Mais si l'instrument traverse l'orbite de part en part, le cerveau est le plus souvent atteint, d*où des phénomènes extrêmement graves qui ont été étudiés précédemment (voyez Plaies du cerveau). Contentons-nous de faire remarquer que si la mort est le plus souvent la conséquence d'une pareille blessure, dans quelques cas cependant les sujets ont survécu.

Plaies par armes de guerre. — Les plaies de l'orbite par armes à feu sont les plus graves de toutes. Les lésions qui en résultent sont subordonnées au volume du projectile et à la direction suivant laquelle il atteint l'orbite. Si c'est un boulet , les désordres sont tellement étendus, que la mort est immédiate. Il existe cependant des exemples de blessés qui ont survécu avec une mutilation horrible. Tel est le cas rapporté par Larrey (1) d'un soldat qui, au siège d'Alexandrie, reçut un coup de boulet à la face. La mâchoire inférieure presque tout entière et les trois quarts de la mâchoire supérieure furent emportés ; il y eut fracture comminutive des os maxillaires supérieurs, des os du nez, de l'ethmoîde, des portions osseuses des fosses nasales, de l'os malaire droit L'œil, de ce côté, était crevé, la langue coupée dans la moitié de son épaisseur; l'arrière-bouche et les narines postérieures à découvert.

Les balles produisent des désordres moins étendus, quoique encore très graves. Si elles pénètrent de haut en bas, l'œil est le plus souvent broyé, le plancher de l'orbite et le sinus maxillaire traversés ; ou bien la paroi correspondante de la narine est fracturée. Si elles pénètrent de bas en haut, elles peuvent traverser le sinus frontal ou y rester logées pendant un temps plus

(I) Mémoires de chirurgie mililoiref t. 11, p. 140.

OU moins long (t). Lorsque rorbitcesl atteint par sa partie externe, le muscle temporal et l'aponiwrosc temporale sont divisés, la plupart des organes renfermés dans la cavité orbilaire sont lésés, les parois osseuses fracturées comminutivement; la balle, après avoir traversé Tun des orbites peut s'engager dans le crâne, léser le cerveau et produire une mort prompte; ou bien encore, elle peut traverser l'autre orbite et sortir par cette voie. Enfîn, lorsque le projectile arrive dans l'orbite d'avant en arrière, l'œil est broyé, les os sont fracturés, le cerveau est presque inévitablement atteint, et la mort est mmédiate. Toutefois ce dernier mode de terminaisoti n'est pas constant Ainsi le professeur Ansiaux (2) a observé un blessé chez lequel une baguette ide fusil traversa l'orbite droit, d'avant en arrière, et sortit par la région occipitale; l'œil fut perdu, mais le sujet survécut.

Plaies contuses. — Les plaies de l'orbite, qui sont la conséquence d'une chute sur la région orbitaire externe, présentent quelques particularités qui ont été indiquées par M. Yelpeau. Si l'on a bien saisi ce que nous avons dit précédemment du mécanisme de leur production, on comprendra qu'elles doivent être plus étendues du côté des plans osseux que du côté de Tépiderme, et qu'elles sont accompagnées d'un décollement plus ou moins considérable des téguments. Il résulte de cette dernière disposition que le sang d'abord, le pus ensuite, trouvent une voie d'écoulement difficile à l'extérieur, d'où la production d'une inflammation circonscrite ou diffuse de la région temporale ou de la paupière. ]

[Traitement. — Le traitement des plaies de l'orbite varie en raison de l'espèce de soltUion de continuité. Los plaies par instruments piquants, bornées au contour de l'orbite, comportent l'application de topiques réfrigérants pour prévenir une inflammation. Celles qui s'étendent jusque dans la cavité orbitaire, et à plus forte raison celles qui pénètrent dans le crâne, exigent un traitement anliphlogistique énergique pour prévenir une phl^masie grave. Les blessures de l'œil motivent des médications spéciales (voyez t III, Blessures de l'œil). Les plaies par instruments tranchants sont quelquefois accompagnées de lésions osseuses ; si une esquille était détachée du rebord de l'orbite, on la remettrait en place plutôt que d'en faire l'extraction, l'expérience ayant démontré que ces esquilles se réunissent souvent. On a conseillé, dans les cas où une blessure simultanée de la peau et des os est suivie de suppuration, de refouler les téguments de l'orbite vers la paupière, pour empêcher que les adhérences de la cicatrice ne s'opposent au jeu de ce voile membraneux. Dans les. plaies qui intéressent l'angle externe de l'orbite, M. Velpeau recommande, pour prévenir la stagnation des fluides, d'établir une compression de bas en haut et d'avant en arrière contre la face inférieure de l'apophyse orbitaire, au moyen de rouleaux de charpie, de com-

(1) Mackeuzie, Trailv pratique des maladies des yeux.

(2) Mackenzie, loc. cit.

COKPS ÊTRANCrKRS DE l/ORBITE. 715

presses graduées, en laissant la plaie libre au-dessus. On couvre la plaie ellemême d*un pansement simple qu'on renouvelle tous les jours. Dans le cas où la suppuration est déjà formée» au moment où le chirurgien est appelé auprès du blessé, il faut couvrir la plaie d'un cataplasme émollient, et pratiquer l'ouverture de Tabcés qui a pu s'être formé déjà dans l'épaisseur de la paupière. Si l'abcès n'était pas encore formé, on pourrait, d'après le conseQ de M. Velpeau, en prévenir le développement par une compression exercée sur la paupière.

Dans les plaies par armes à feu, on enlèvera les esquilles complètement détachées ; on essayera, au contraire, de conserver celles qui adhèrent encore. Le chinirgien s'attachera surtout à combattre les symptômes qui peuvent être la conséquence de la lésion du cerveau.]

Les plaies de diverses sortes de l'orbite sont quelquefois compliquées de la présence d'un corps étranger. Les indications à suivre en pareille circonstance seront exposées plus loin (voyez Corps étrangers de l'orbite).]

3** Corps étrangers de l'orbite.

[Variétés. — Les instruments viilnérants qui pénètrent dans l'orbite peuvent y rester en partie ou en totalité (1). Il en est de diverses sortes: fer de flèche, broche de fer, portion d'épée, fleuret, lame de couteau, tringle de fer, morceau de fer pointu, fragment de lime, morceau de bois, bâton de cerceau, baguette de bois, broche de bois, tuyau de pipe, balles, culasse de fusil, grains de plomb, fragments de verre. ]

[Conitéqaenees. — Les effets produits par ces corps étrangers varient. Tantôt la vue ne subit aucune atteinte, tantôt le blessé est frappé de cécité; dans ce dernier cas, l'œil peut être blessé, ou bien il reste sain. Dans d'autres circonstances, le globe oculaire est chassé de l'orbite, d'où résulte un çxophihalmos plus ou moins prononcé. Chez quelques malades, l'extraction du corps étranger a été suivie du rétablissement de la vision ou de la réduction de l'œil. Chez d'autres, la perle de la vue a eu lieu à une époque plus ou moins éloignée de l'accident, probablement par le fait d'une phlegmasie intense. Chez d'autres encore, le corps étranger a été introduit assez profondément dans l'orbite, pour s'engager dans la cavité du crâne, blesser la masse cérébrale, et donner lieu à de très graves accidents et môme à une mort plus ou moins prompta

Ceux des corps étrangers qui ont été abandonnés dans l'orbite se sont comportés difleremmenL II en est qui sont demeurés pendant plusieurs années dans la cavité orbitaire et qui se sont ensuite frayé une voie au dehors, par la narine, le pharynx, la bouche ; une balle est venue se loger au bout de trente ans sous les téguments du cou, près du cartilage thyroïde ;

(I) Consul lez les Traites de Macken/ie, de Demours, de Weller; les Annales d^ocuUstique et la Clinique des plaies d'armes à feu de Baudcns.

une autre est descendue, après plusieurs semaines, dans la paroi postérieure du pliarynx. D autres fois encore, le corps étranger, après être demeuré un certain temps dans Torbite, a donné lieu à la formation d'un abcès, à l'ouverture duquel il a pu être enlevé. ]

[Traitemeot. — On voit, d'après ce qui a été dit précédemment sur les effets que les corps étrangers de l'orbite exercent sur le globe oculaire et les annexes, qu'il convient d'en opérer l'extraction, toutes les fois que cela est possible. Ceux qui sont allongés et qui proéminent en partie hors de l'orbite sont, en général, faciles à enlever. Ceux qui ont une forme arrondie ou irrégulière, et qui sont enfoncés profoudément, ne pourraient être retirés cpi'au prix de délabrements profonds. Mieux vaut, dans ce dernier cas, abandonner le corps étranger dans la place qu'il ocx^upe, et combattre les phénomènes inflammatoires qui sont la conséquence de sa présence, par un traitement antiphlogistique énei*gique.]