MALADIES DE LA GLANDE LACRYMALE ET DE SES CONDUITS

[Il est rare que la glande lacrymale manque; ce vice de conformation, lorsqu'il existe, coïncide le plus souvent avec l'absence des globes oculaires. On a vu quelquefois les conduits excréteurs de la glande s'ouvrir dans la paupière supérieure, d'où la formation d'une tumeur. Jurine a constaté un cas d'occlusion congénitale de ces canaux ; TVardrop, un xérome congénital ]

1° Blessures.

[La situation profonde de la glande lacrymale met cet organe à l'abri de l'atteinte des instiiimcnts vulnérants. Les conséquences d'une pareille bles-

(1) Diciwnnaire de médecine , nouvelle édition, art. Orbite.

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sure seraient un écoulement permanent dp larmes en dehors, ce qui entraînerait probablement la formation d'une fistule lacrymale vraie. Pour prévenir une pareille terminaison, il faut tenter la réunion immédiate de la plaie, soit à Taide de bandelettes agglutinatives, soit au moyen de la suture. Dans les plaies par armes à feu suivies, la plupart du temps, d*une inflammation intense et d'une suppuration abondante, il se peut que les canaux excréteurs de la glande lacrymale soient détruits ou oblitérés, d*où résulte un xérome lacrymal incurable.]

2** Inflammation et ABcks de la glande lacrymale.

[L'inflammation de la glande lacrymale a été désignée sous le nom de dacryadénite. On sait que la glande lacrymale se compose de deux parties superposées : Tune orhitairCy ou glande lacrymale proprement dite, située dans la fossette lacrymale du frontal; Tautre palpébrale, placée au-dessous et un peu en avant de la précédente, dans l'épaisseur de la paupière supérieure, au-devant de la conjonctive. Ces deux portions sont séparées Tune de l'autre par la couche fibreuse des paupières. De là une première distinction en inflammation des glandes lacrymales palpébrales et inflammation .de la glande lacrymale orbitaire.

1° L'inflammation des glandes lacrymales palpébrales est la conséquence de violences extérieures, de la présence de corps étrangers dans le cul-de-sac supérieur externe de la conjonctive; elle est caractérisée par une tuméfaction accompagnée de rougeur et de douleur au niveau de l'angle externe des paupières. En soulevant la paupière su[)érieure, on aperçoit plusieurs acint de ces glandes augmentés de volume. Au bout de quelques jours, ces petites tumeurs se soulèvent en pointe, et le pus qu'elles renferment s'écoule par la face interne de la paupière, près de la commissure. Pendant la période de suppuration^ les malades se plaignent de douleurs vives, et souvent il existe un chémosis séreux de la conjonctive.

Un traitement local antiphlogistique et émoUient est le meilleur remède à opposer à cette aflection.

2° L'inflammation de la glande lacrymale proprement dite se présente sous la forme aiguë ou chronique.

a. L'inflammation aiguë atteint de préférence les enfants scrofuleux, et succède communément à des blessures, de toutes sortes, de la région, ou à l'exposition de cette dernière à l'action du froid ; elle est caractérisée par une douleur au niveau de la glande, une tuméfaction de l'angle externe des paupières. Plus tard, il existe au niveau de l'angle supérieur et externe de l'orbite une tumeur rouge et tendue. La paupière supérieure ne peut être soulevée que difficilement ; la conjonctive est enflammée et quelquefois le siège d'un chémosis très prononcé ; le globe oculaire est repoussé en avant et en dedans. Il existe des douleurs dans l'orbite et dans la tète, de la fièvre, parfois de l'insomnie et même du délire.

TtMELHS mVf.KStS DE JA liLAM)E LACKYMALE. 737

L*ini]ammation aiguë se termine communément par suppiiratiou. Le pus se fraye une issue à travers la paupière supérieure par une ou plusieurs ou* vertures; quelquefois la peau delà paupière su|)éricure se mortifie dans une étendue plus ou moins considérable; il s*étab1it des adhérences eatre le globe oculaire et la paupière, ce qui peut avoir pour effet de porter Toeil en dehors. Dans certains cas, Tinflammation se propage au périoste de la fosse lacrymale, et détermine ultérieurement nne affection osseuse suivie d'un ectropion de la paupière supérieure et d'une fistule.

Des sangsues appliquées sur la paupière supérieure, à la région temporale ; des fomentations émollientes, des purgatifs, l'administration du calomel et de l'opium à petites doses fréquemment répétées (Mackeiizie), constituent la base du traitement dans la première période. Dès que la suppuration est formée, il convient de donner issue au pus.

b. L'inflammation chronique de la glande lacrymale est, d'après Todd, particulière à l'enfance, surtout en cas de diathèse scrofuleuse; elle est ca^ ractérisée par un accroissement de volume de la glande, une douleur modérée, une sensation de plénitude au-dessus du globe de l'œil, dont les mouvements sont gênés; par l'issue d'un flot de larmes, lorsqu'on exerce une compression entre le globe de l'œH et la partie externe du bord supérieur de l'orbite ; quelquefois par une tuméfaction oedémateuse de la paupière supérieure. Cette affection reste à l'état stationnaire, ou bien elle se termine par suppuration. On oppose à cette maladie un traitement antiscrofuleux, l'application répétée de petits vésicatoires volants sur le front, la tempe. Macken7ic se loue de l'emploi de l'iodure de potassium. Lorsque l'affectiou se termine par suppuration, il faut pratiquer de bonne heure une incision pour donner issue au pus.]

3° Tumeurs diverses de la glande lacrymale.

[1° La glande lacrymale subit quelquefois, mais très rarement, une augmentation de volume sans que le tissu de l'organe dégénère. C'est une hypertrophie simple, probablement analogue aux hypertrophies glandulaires ou aux adénoïdes de la mamelle, de la parotide. D'après Mackenzie, Laugier et Ricbelot, A. Anderson, celte hypertrophie atteint, dans certains cas, la portion palpébrale de la glande seulement Celle dernière affection serait caractérisée par l'abaissement de la paupière supérieure à la partie externe, la présence de tumeurs granulées du volume et de la forme de pépins d'orange, formées par les grains glanduleux hypertrophiés. Des ap|)lications de sangsues au niveau de la partie tuniéiiée, d&s onctions mercurielles sur la même région suffisent pour guérir la maladie.

L'hypertrophie de la glande lacrymale proprement dite est pariois congénitale^ ainsi que Cunier et Gluge l'ont constaté sur un enfant opéré par le premier. Lebert a constaté sur une tumeur de la glande lacrymale extirpée

VinAL, T. 11. — 5' KSïT. 47

pir Chas8aignac, tmr une femme de vingt-six ans, tons les tiéments anatomiques d*une hypertrophie simple.

2® On a décrit, sons le nom de tumeur enkystée de la gltmde iatrymale, ane affection caractérisée par une collection de liquide dans Tépaisseiir de la portion orbitaire de la glande. Schmidt considère le liquide comme nne accumulation de larmes, et le kyste comme une des enveloppes des grains glanduleux. Cette affection est rare; Schmidt en rapporte deux obsenrations. Béer en a tu trois cas.

On a constaté, dans les cas où la tumeur a été ponctionnée, que le liquide renfermé dans la poche est ténu, tranq)arent ou jaune, ftcre et salé au goût

La portion palpébrale de la glande peut être le siège d'une affection semblable, que quelques auteurs ont désignée sous le nom de dacryops; on trouve alors derrière la paupière supérieure, du cAté temporal de l'ortiite, une tumeur circonscrite, élastique, indolente. En soulevant la paupière supérieure et en la renversant, on découvre une saillie de la conjonctive moUe et fluctuante. Les mouvements de Toeil en haut et en dehors sont gênés quand la tumeur a acquis un certain volume ; enfin, on donne, conmie signe pathogno* roonique, l'augmentation dans le volume de la tumeur, lorsque le sujet pleure.

S"" La glande lacrymale peut devenir le siège de dégénérescences diverses. Ainsi Mackenzie, Allan Bums et J. • H. Balfour ont vu cette glande convertie en une tumeur lobulée, d'une teinte verte, d'une consistance ferme, nniforme, en mêmetemps que d'autres tumeurs semblables dans l'épaissenrde la dure-mère. Mackenzie, Halpin, Pemberton, A. Andersonont signalé l'existence de tumeurs fibro-plastiques proprement dites. Le cancer squirrheux de la glande lacrymale est très rare; il en est de même deTencéphatoîde.

Les symptômes auxquels donnent lieu les tumeurs de la glande lacrymale varient aux diverses périodes de la maladie. Au début, le globe oculaire est porté un peu en avant ; l'organe se meut difficilement du côté de la tempe. Les malades accusent une douleur brûlante et lancinante à la partie supérieure et externe de Torbite ; il y a de i'épiphora. Dans la seconde période, rexophthalmos est plus prononcé : la paupière supérieure est distendue et bouffie; on peutconstater parle toucher, à travers celte paupière, l'augmentation dans le volume de la glande. Plus tard, Tœil est chassé en bas, en dedans et en avant ; il parait pendre sur la joue. Enfin, dans la dernière période et alors que la glande continue à augmenter de volume, la portion temporale de l'orbite se dilate, le globe oculaire, exposé à l'action incessante de l'impression de Tair extérieur, s'enflamme, s'ulcère, et finit par se vider. Les malades succombent, en présentant des phénomènes apoplectiques ou d'épuisement.

Dans quelques cas, rexophthalmos s'accomplit lentement ; dans d'autres, il a une marche plus rapide et il se manifeste une inflammation du tissu cellulo-graisseux de Torbite. Certains sujets sont affectés de diplopie ; la vision présente des altérations variées : tantôt elle diminue graduellement jusqu'à la cédté ; tantôt elle est conservée, bien que Vttil soit chassé en partie

TUMEURS DIVERSES DE LA GLANUE LACRYMAJ.E. 739

bon de Torbite. Il arrive aussi quelquefois que la tumeur, au lieu de pousser Tceil au-devant d'elle, recouvre cet organe. Enfin Taugmentation dans le volume de la glande lacrymale a aussi pour effet de donner lieu à une com- , pression du muscle élévateur de la paupière supérieure, d*où la paralysie de la paupière supérieure, qui ne peut plus être relevée.

Le diagnostic des tumeurs de la glande lacrymale offre des difiBcultés. L*exophthalmos est, comme nous l'avons vu précédemment, la conséquence la plus habituelle d'autres tumeurs de Torbite; mais, dans ces derniers cas, si on porte le doigt au-dessous du rebord supérieur et externe de Torbite, on ne découvre pas une tumeur anormale \ la place occupée par la glande lacrymale. Les diverses espèces de tumeurs de la glande lacrymale ont des caractères qui ne sont pas toujours distincts. Ou reconnaîtra V hypertrophie simple à la marche essentiellement lente de la tumeur, à Tabsence de douleurs vives, à l'intégrité générale de la santé. Les tumeurs fibro-piastiques sont plus dures, acquièrent un volume plus considérable. Le cancer proprement dit a une marche plus rapide; il se termine, comme l'on sait, par ulcération. Les kystes se présentent sous la forme d'une saillie dure, résistante, et n'acquièrent que rarement un volume considérable ; une ponction exploratrice avec un trois-quarts permet d'ailleurs de s'assurer du contenu de la poche.

Le traitement est subordonné à l'espèce de tumeur. Pour les kystes de la portion orbitalre delà glande, Mackenzie conseille la ponction soit par le culde-sac conjonctival supérieur externe, soit à travers la paupière supérieure. En introduisant dans l'intérieur du kyste, par l'intermédiaire de l'ouverture du trois-quarts, une corde à boyau, on développe dans le kyste une inflammation qui en produit quelquefois l'oblitération. Il n'est pas sans intérêt de faire observer que, dans quelques circonstances, la membrane d'enveloppe du kyste a été éliminée spontanément par Touverture, quelques jours après la ponction.

Les kystes de la portion palpebrale de la glande laci7male seront traités au moyen d'une ponction simple à travers la conjonctive. On peut également en pratiquer l'extirpation, en faisant une incision par la conjonctive ou par la peau de la paupière.

V hypertrophie simple cède quelquefois aux émissions sanguines locales, aux vésicatoircs volants placés sur la région frontale et la temporale, aux onc* tions sur la tumeur avec des pommades iodurées. Si ces moyens échouent et que la tumeur prenne de l'accroissement, il convient d'en pratiquer l'extirpation. Cette opération est également applicable aux diverses dégénérescences de la glande lacrymale.]

Extirpation de la glande lacrymale.

[La glande lacrymale peut être enlevée par plusieurs procédés opératoires : Travers a proposé de faire l'incision sous la paupière supérieure, ce qui pré-

7/ie LÉSIONS ORGANIQUES DE L'ORBITE.

seutc de sérieuses difficultés. Todd et Lawrence incisent trausvcnaileineni la paupière supérieure dans toule sa largeur, en suivaut les plis naturels de ce voiic membraneux. Ânel bonie Tincision précédente à la portion de la paupière qui recouvre la tumeur. M. Velpeau préfère inciser la commissure externe des paupières dans le sens transversal £uGu Ch. Halpin (1) a proposé le procédé suivant : on commence par attirer fortement en bas la paupière supérieure, de manière à faire descendre le sourcil ; on pratique ensuite une incision courbe à convexité supérieure, commençant au-dessus du tendon de Torbiculaire et se terminant à trois ^ntimètres de la commissure externe ; on renverse le lambeau inférieur en bas, en le disséquant La glande lacrymale est ainsi mise à découvert et enlevée ; après quoi, la plaie peut être réunie par une suture.]

4** Fistule lacrymale vraie.

[Ou comprend sous ce nom un orifice très petit, situé vers l'extrémité temporale de la paupière supérieure, oriGce par lequel s*écoule de temps en temps une certaine quantité de larmes. Cette ûstule est la conséquence d'une blessure de la glande lacrymale orbilaire ou palpébralc, des conduits excréteurs de cctie dernière; elle peut aussi succéder à l'ouverture d'un abcès de la paupière supérieure ou de la glande, à l'extirpation d'une tumeur enkystée située au voisinage des conduits lacrymaux. Le diagnostic est facile, en raison du siège de la fistule, de la nature du liquide qui s'en écoule; Texplo* ration du trajet fistuleux, au moyeu d'une sonde d'Anel, apprend que le trajet se dirige vers la glande lacrymale et qu'il n'existe aucune altération osseuse de la portion correspondante de l'orbite.

Le meilleur moyen propre à obtenir la fermeture de la ûstule est d'en cautériser le trajet, soit avec une sonde d'Anel chauffée à blanc, soit avec le même instrument dont l'extrémité est recouverte de nitrate d'argent fondu.]

5° ÉPIPHORA.

[On donne le nom à'épiphora à l'hypersécrétion des larmes. Cette affection diffère du larmoiement, en ce que, dans ce dernier, il existe un obstacle à l'écoulement des larmes par les voies naturelles.

L'épiphora est occasionné par la présence de corps étrangers, venus du dehors, à la surface de la conjonctive ; par des cils déviés ; par la présence d'une tumeur à la face interne de la paupière. On l'obsene très fréquemment chez les sujets atteints d'inflammations de la conjonctive et de la cornée, alors surtout qu'il existe de la photophobie. Elle se montre aussi quelquefois, chez les enfants, alors qu'il y a des troubles du côté de la digestion, ou des vers dans le tube intestinal.

(I) Annaiei doQul,i$i%(^ue^ t. XIX, p. 159.

TROL'BLES DANS LA SÉCRÉTION DES LARMES. — DACRYOLITHES. 7/ll

L*épiphora n'est pas diflicile à reconnaître; en générai, ]es sujets qui en sont affectés tiennent les paupières closes, parce qu'il existe de la photophobie; ce n'est qu*au moment où Ton écarte les paupières l'une de l'autre, qu'on voit un flot plus ou moins abondant de larmes s'échapper sur les joues. Dans le larmoiement, l'écoulement des larmes est continuel et ne procède pas par saccades, il se fait principalement au niveau dugrand angle de l'œil.

L'épiphora étant prévue toujours le symptôme d'une autre affection de l'œil ou des annexes, il est rationnel de combattre tout d'abord cette affection elle-même. S'il s'agit d'un corps étranger à la surface de la conjonctive, on en fera l'extirpation ; si c'est une kérato-conjonctivite, on la combattra par les moyens appropriés. Dans le dernier cas, on peut diminuer l'épiphora, en exposant la conjonctive à des vapeurs d'eau additionnée d'une petite quantité de laudanum (une cuillerée à café de laudanum par tasse d'eau bouillante), ou bien encore en instillant dans l'œil un collyre au nitrate d'ar* gent cristallisé (20 centigrammes de sel pour 30 grammes d'eau distillée). Les vésicatoires volants sur la région temporale sont aussi efficaces. L'épiphora symptomatique d'une affection des voies digestives cède souvent à l'emploi d'un émétique ou de purgatife répétés. ]

6° Troubles dans la sécrétion des larmes.

[Dans certaines inflammations de la conjonctive et de la cornée, les larmes acquièrent des propriétés acres, à tel point qu'elles irritent et excorient même la peau de la joue sur laquelle elles s'écoulent Weller avance que les larmes prennent une teinte jaunâtre dans l'ictère. Plusieurs auteurs. Forestus, Havers , Rosas , ont rapporté des observations de malades chez lesquels les larmes étaient sanglantes, ce qu'ils ont attribué à une sécrétion de sang par la glande lacrymale. Mais rien ne prouve que, dans ces cas, la sécrétion sanglante n'ait pas été fournie par la conjonctive.]

7*» DACRYOLITHES.

[On a vu quelquefois des concrétions calculeuses se former dans les conduits lacrymaux, c'est-à-dire dans les conduits excréteurs de la glande lacrymale. Ainsi, le Médical Gazette (vol. XV, p. 628, London) rapporte l'observation d'une femme qui expulsa, par l'intervalle des paupières, dans l'espace de quelques jours, vingt-trois petits corps ressemblant à un fragment de mortier, composés de phosphate de chaux, de carbonate de chaux et de traces de matière animale. ]

7/i2 MALADIES nu SOURCIL.

8EGTIOSI QUATRIÈME.