FRACTURES DU FÉMUR

{"ire brisé dans sa partie supérieure et externe, ou divisé verticalement, de fiçon \ représenter une sorte de fourche qui loge la partie externe du col du fémur. A toutes ces variétés il convient d'ajouter la fracture corominutive de la tête et du col que Ton observe après les coups de feu.

•épiAcemeBts éeu fira«meiite. — Dans les fractures intra-capsulaires, W déplacement est quelquefois nuL Souvent le fragment cotyloldien conserve ses rapports, pendant que le fragment inférieur porté en haut et en arrière se contourne de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Dans les fractures extra-capsulaires, le déplacement varie suivant qu'il y a ou non pénétration, saivant que celle-ci est incomplète ou complète. Quand il n*y a pas de pénétration, le fragment inférieur.ou fémoral est porté en haut et en arrière, en même temps qu'il subit un mouvement de rotation en deliors. Quand la pénétration est complète (fîg. 226), la base du col est enfoncée par toute sa circonférence dans le tissu spongieux du fragment inférieur, à une profondeur plus ou moins grande. Le col peut alors sabir un déplacement en ligne directe ; son axe n*est pas dévié ; le membre inférieur est lui-même peu dévié en dehors ; son raccourcissement est proportionné à b diminution de longueur du col par le fait de la pénétration. Quand la pénétration est incomplète, le déplacement s'effectue, d'après M. Robert, de la manière suivante. La tête du fémur est plus ou moins portée en arrière et se trouve vis-à-vis du petit trochanter; la face antérieure du col forme, avec la face antérieure du corps, un angle saillant en avant, dont le sommet correspond à la fracture. En arrière, la base du col est plus ou moins enfoncée dans le tissu spongieux du trochanter; le col est raccourci et la tête de l'os est rapprochée de la crête postérieure inter-trochantérienne ; le membre est dans la rotation en dehors. Quelquefois l'enfoncement est plus prononcé en avant qu'en arrière, ce qui entraine la rotation du pied en dedans. Le col du fémur se déplace aussi dans le sens vertical, de façon à deveftir horizontal ; quelqaefois il s'incline en bas. Souvent il subit un mouvement de torsion de telle façon que le bord supérieur est placé sur un plan plus reculé que le bord inférieur.

CAoaes. — Elles sont prédisposantes et efficientes. Parmi les premières,

il faut surtout citer l'âge et le sexe.

(t) SœpliccUion de la figurû 226. — Fracture extra-cajtsiUaire du col du fémur, avec ^(ration complète. Le col du fémur a tellement pénétré, qu'il n'est séparé de la face eiteroe de Tos que par une couche de substance compacte. — aa. Stalactites fomiécs autour de l'aocienoe fracture. ^ d. Couche compacte correspondant à la face interne de Tos. — e. Tète du fémur. — b. Grand trochanter.

Les fractures du col du fémur sont fréquentes à un âge avancé de b \ie: Dupuy tren n*a jamais observé ces fractures chez les enfants, et Ton cite omaw exceptionnel le fait rapporté par Sabatier d*une fracture de ce genre chez on garçon de quinze ans. Pour expliquer cette fréquence relative plus grande chez les vieillards, on a invoqué la disposition anatomique du col du Kumt aux divers âges de la vie. Dans la jeunesse, Taxe du col du fémur forme, avec Taxe du corps de Tos, un angle très ouvert et le grand trochanter offre peu de saillie. Le coi du fémur est très court et le tissu osseux qui le forme jouit d*une grande flexibilité. Chez Tadulte, le col fémoral est plus long, Tanglc qu'il forme avec le corps de Tos moins ouvert; de là une saillie plus grande du grand trochanter. Chez le vieillard, le grand trochanter est saillant, le col du fémur plus long et incliné presque à angle droit sur le corps de l'oi En outre, le tissu osseux du col subit des modifications de texture dont il <!s( facile de se rendre compte en soumettant Tos à une coupe à la fois vertical» et transversale. Ce tissu est raréfié, les parois des cellules diminuent d'épaisseur et finissent par disparaître, de façon qu*à leur place se trouvent de petites cavités remplies d*une substance demi-liquide de couleur jaunâtre; il est donc plus fragUe.

Le col du fémur se trouve aussi chez la femme dans des conditions anatomiques qui en favorisent la fracture. D'après la remarque de Dupuytren (i;, il est plus long, l'angle qu'il forme avec le corps est moins obtus, le grand trochanter est plus saillant; son tissu est plus friable que chez les liomnics du même âge.

Les causes efficientes sont presque toujours indirectes, à moins que la fracture ne soit occasionnée par un coup de feu : c'est une chute sur le grand trochanter; dans quelques cas rares, une chute sur les pieds ou sur les genoux ; enfin, plus rarement encore, un mouvement de rotation forcé du fémur sur le bassin ou du bassin sur le fémur, ou un violent effort fait pour prévenir une chute, auquel cas elle est duc à la contraction musculaire.

On a cru pouvoir établir une certaine relation entre le siège de la fracture et la direction de la violence extérieure. Ainsi M. Rodet a conclu de se:» expériences que les chutes sur la hanche produisent inévitablement des fractures extra-capsulaires, tandis que les chutes sur les pieds ou sur les genoux donnent lieu à des fractures intra-capsulaires. Cette proposition est trop absolue; M. Malgaigne a fait remarquer que la plupart des blessés atteiub de fracture intra-capsulaire rapportent la fracture à une chute sur le côté.

On a aussi discuté sur la fréquence relative des fractures extra- et intracapsulaires. Pour A. Cooper, la majeure partie des fractures du col du fémur, passé l'âge de cinquante ans, sont intra-capsulaires. MM. Bonnet et Nélatou regardent les fractures extra-capsulaires comme étant plus fréquentes. D'aprt's une statistique faite par M. Malgaigne et fondée siu* des relevés faits au musée

upajlren, Uç<m$ oralm de clinique chirurgicale. Paris, 1839.

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Dupiiylrcn, à Thôpital Saint-Barlhélemy (de Londres), au Collège des chirurgiens de Dublin, la fréquence serait en faveur des fractures intra-capsulaires, dans la propoition d un tiei*s en plus.

SjmptAmes. — Ce sont : la douleur, le gonflement, Timpuissance du membre, le raccourcissement du membre, Tascension du grand trochanter, la rotation du pied en dehors, la crépitation, les modifications dans Téteudue de Tare de cercle décrit par le trochanter ; chacun de ces symptômes demande à être étudié séparément.

1° La douleur se fait sentir au pli de Taine; elle est quelquefois très forte à la pression en arrière, soit au niveafu , soit au-dessus du grand trochanter (Malgaigne). D'après A. Cooper, la douleur est moins vive dans la fracture intra-capsuJaire que dans Textra-capsulaire. M. Malgaigne a avancé une assertion diamétralement opposée ; ce chirurgien a constaté, dans quelques cas, l'existence de douleurs atroces, ce qu'il attribue à l'inflammation de l'article.

2" Le gonflement est en général plus considérable daus la fracture extracapsulaire et s'accompagne souvent, dans ce dernier cas, d*dne ecchymose à la partie externe de la hanche et de la cuisse.

3° V impuissance du membre est caractérisée par l'impossibilité que le malade éprouve à soulever le membre et à marcher. Ce signe, qui est sans doute l'un des plus précieux, n'est pas constant. Dupuytren, fioyer, Sabader ont vu des blessés fléchir le membre inférieur quand ils étaient couchés, d'autres conserver la faculté de marcher. On a expliqué ces exceptions bizarres en admettant, dans les cas où elles se rencontrent, un engrenage des fragments, la conservation du périoste ; l'absence de douleurs pendant l'exercice des mouvements. M. Robert pense que l'impuissance du membre est moindre dans la fracture extra-capsulaire que dans l'intra-capsulaire.

^° Le raccourcissement du membre varie entre quelques millimètres et plusieurs centimètres, ce qui dépend probablement de l'étendue de la déchirure des parties fibreuses qui entourent le col du fémur. Il se montre tantôt de prime abord au degré qu'il doit présenter; tantôt il se prononce davantage dans les jours qui suivent la production de la fracture, ce que M. Malgaigne attribue à une rupture des liens fibreux ou de portions osseuses. Le raccourcissement est d'ailleurs la conséquence de l'ascension du fragment inférieur entraîné par la contraction des adducteui's de la cuisse ou par celle des muscles fessiers. D'après M. Malgaigne, il offre les différences suivantes dans les deux espèces de fractures du col du fémur. Dans l'intra-capstdaire» il ne dépasse pas 3 centimètres; dans l'extra-capsulalre il varie de 1 à 6 centimètres; dans la première, le raccourcissement est quelquefois nul d'abord et survient subitement au bout de quelques jours ou de quelques semaines; dans la seconde elle se montre immédiatement et n'augmente que de peu les jours suivants. Il importe au reste de bien distinguer le raccourcissement réel du raccourcissement apparent qui est dû à Tascension du bassin; il

Fig. 327.

importe bien plus encore de ne pas croire à un allongemenl du membre quand le bassin est abaissé du côti^ correspondant à la fracture; c'est probablement pour ne pas avoir tenu compte de cette dernière circonstance que Lisfranc et Lallemant ont cru avoir observé un allongement du membre 4an8 quelques cas.

5» Vascênsion du grand trochanier est le résultat de Tentraînement du frigpient inférieur vers la crête iliaque. Le grand ti*ociianter se rapproche donc lui-môme de cette portion du bassin.

6" La rotation du pied en dehors (fig. 227) se rencontre dans la grande majorité des fraaures du col du fémur. Elle résulte de ce que le membre inférieur tout entier est entraîné dans cçtte direction par les lois de la pesanteur, son centre de gravité étant |)lacé en dehors de la ligne étendue de la tête fémorale à la partie moyenne de Tespace intermalléolaire. Il y a des degrés dans la rotation du pied eu dehors, ce qui tient probablement aux variétés que présente la direction de la fracture et à l'étendue de la déchirure du périoste. Dans d'autres cas on a vu la pointe du pied tourné en dedans ; des faits de ce genre ont été rapportés par A. Paré, J.-L. Petit, Desault, Dupuytren, A. Cooper, Sanson, etc.

7° I^ crépitation est un symptôme très difficile à recoimaître. Pour la percevoir, il faut imprimer au membre des mouvements de rotation pendant qu'une main est appuyée à plat sur la région trochantérienne.

8" Varc de cercle décrit par le trochanter, dans les mouvements de rotation imprimés au membre, est d'autant moins étendu que la fracture se rapproche davantage de la base du col du fémur. Boyer et d'autres chirurgiens ont élevé des doutes sur la valeur de ce signe.

Mavfllie «t tmnMiBaisMis. — Il y a sous ce rapport une différence bien marquée entre les deux espèces de fractures du col du fémur. Les extracapsulaires se consolident le plus souvent par un cal osseux; les intra-capsulaires se réunissent au contraire par un cal fibreux, ou bien encore les fragments restent complètement séparés, sans traces de substance intermédiaire. On dte comme exceptionnels les faits de consolidation osseuse de fracture intra-cap«iilaire observés par Amesbun, Swan et Stanley, Yan Houte, Adams, et les trois pièces du musée Dupunren (fig. 228). Pour se rendre œmpte de la rareté de la consolidation osseuse, on a invoqué la vitalité obscure du fragment cotyloidien, l'accumulatioa de synovie dans rarticuiation et le

FKACTURlilS DV tÊMUB. 195

défaut de coaplatioii des fragmenU. Lorsque les fragments se réunissent par du tissu fibreux (fig. 229), ce derniei* occupe tantôt leur intervalle, tantôt leur circonférence. Lorsqu'ils restent complètement séparés et qu'il se forme une fausse articulation, le fragment cotyloïdien of&e en général une excavation propre à recevoir le fragment fémoral; les surfaces correspondantes sont presque toujours d'un aspect

Fig. 228(1).

Fig. 229 (2).

ébunié et sont rarement revêtues de cartilage. Le fragment externe est par6)is recouvert d'un cartilage et de bourgeons charnus ; l'interne est soumis à un travail d'absorption, d'où résulte mi raccourcissement consécutif du iiieudjre. Enfin le travail de réparation est quelquefois caractérisé par un épaississement de la capsule qui prend une consistance voisine du cartilage ou bien encore subit la transformation osseuse ; par des jetées osseuses étendues sur les deux fragments.

Alors même qu'une fracture du col du fén^ur se termine par une consolidation osseuse, ce travail exige, pour être accompli, un temps fort long. Il faut au moins deux mois, quelquefois il en faut quatre, cinq, six et même davantage.

Mtifpiostle. — Les fractiues du col du fémur peuvent être confondues avec une luxation de l'extrémité supérieure de l'os et avec une contusion de la hanche. H ne sera question du diagnostic différentiel de la fracture et de la luxation que plus tard (voy. Luxations de la hanche), La distinction entre une fracture du col du fémur et une contusion de la hanche n'oSre aucune difficulté quand la fracture est accompagnée d'un raccourcissement marqué du membre. Quand au contraire le raccourcissement est peu apparent ou nul, la contusion présente la plupart des symptômes de la fracture :

(1) Explication de la figure 228. — Coupe selon Taxe du fémur et qui montre U réparation osseuse d'une fracture iotra-capsulaire du col de cet os. On voit le bord iuférieur du col se cootiouer avec la couche compacte du corps, et avant !• reoGODlre de celte bande blanche avec la léte, on aperçoit une traînée blaochAlre qui serpente vers le sommet du irocbanler. (Mqsée Dupuytren.)

(2) Explicalion de la figure 229 (figure empruntée à A. Cooper). — Fracture du col du fémur dont les fragments sont réunis en partie par des fibres ligamenteuses. — Le col est entièrement atropbié, de sorie que la tète et le corps de l'os peuvent se toucher; les surfaces en rapport sont devenues lisses par suite des mouvements. Le ligament capsulaire est très épaissi. On voit une saillie formée par le petit trochanter sur laquelle peut appuyer U tôle de Pos.

douleur, gonflcuienl, impuissance du membre, rotation du pied en dehors. Certaines contusions de la hanche sont même accompagnées d*un raccourcissement apparent du membre dû h Tascension du bassin du côté correspondant à la fracture. Il est impossible dans ces cas de formuler un diagnostic précis dans les premiers moments qui suivent Taccident ; l'observation des phénomènes ultérieui-s de la lésion éclairera le chirurgien. Si c'est une contusion, la douleur, le gonflement et surtout Timpuissance du membre n'auront qu'une courte durée; si c'est une fracture, ces mêmes symptômes persisteront plus longtemps. Au point de vue pratique, il importe dans les cas de ce genre de se comporter d'emblée comme s'il existait une fracture, c'est-à-dire qu'on prescrira au blessé le repos le plus absolu.

Quelques chirurgiens ne se contentent pas de reconnaître l'existence d'une fracture du coi du fémur; ils cherchent à en préciser le siège, à déterminer si la fracture est extra- ou intra-capsulaire. A. Cooper et M. ^lalgaigne ont cherché h établir celte distinction d'après les données suivantes.

Tableau emprunte à A. Cooper.

FRACTURES INTRA-CaPSULAIRES.

1* Presque toujours dans un âgeavancé et très rarement avant cinquante ans.

3 ' Plus fréquentes chez la femme.

30 Souvent produites par une cause légère.

4" Raccourcissement de 3 à 6 centimètres, pouvant aller consécutivement Jasqu*à 12 centimètres.

5<* Crépitation sensible alors seulement qu*on a rendu au membre sa longueur naturelle.

&* Arc de cercle décrit par le grand trochanter dans la rotation du membre, moins étendu que dans Tétat normal et d'autant moins grand que la fracture est plus près de la base du col .

7" Douleur légère dans le repos, plus forte vers le petit trochanter et audessous dans les mouvements de rotation communiqués au membre. Elle n*est pas cependant assez vive pour mettre obstacle aui mouvements communiqués au membre et même à quelques mouvements volontaires.

8* Absence d*eccbf mose et de contusion eitérienre.

FRACTURES CXTRA-CAPSULAIRES.

1"* A tout âge.

2** Également fréquentes dans les deux sexes.

3* Résultent toujours d'un choc violent.

4" Raccourcissement de 15 à 25 millimètres, rarement de 30 millimètres.

5"* Crépitation produite par la rotalion sans extension préalable.

6*^ Simple rotation du grand trochanter sur son axe dans la rotation du membre.

7" Douleur très vive au-dessous du petit trochanter, dans toute la hanche et la partie supérieure de la cuisse; augmentant par la muindre pression , rendant tout mouvement volontaire impossible, tout mouvement communiqué insupportable.

8* Contusion et ecchymose considérables.