FRACTURES DD FÉMUR

Tableau emprunté à M. Malgaiyne, 1* Fractures récentes.

FBACTU&KS INTRA-CAPSOLAIRES.

1* Chute sur le pied ou le genou écartés en dehors; sur les fesses.

2* Peu de gonfle.nent ; pas d'ecchymose.

3** Douleur vers Tinsertion du psoas s'irradiaol quelquefois Jusqu'au genou.

4" Raccourcissement quelquefois nul d'abord , survenant subitement après quelques jours ou quelques semaines.

5" Raccourcissement de 3 centimètres au plus.

6" Grand trochanter intact et rapproché de la crête iliaque.

7* Grand trochanter effacé en apparence.

8" Fémur de longueur normale depuis te £onimet du grand trochanter jusqu'au condyle exlernc du fémur.

9* Pas de déplacement ni de mobilité isolée du grand trochanter.

PRACT0IE8 BXTRA-CAMULAIIIES.

i** Choc direct sur le grand trochanter.

2* Forte ecchymose h la hanche.

3° Douleur vive à la pression sur le grand trochanter.

4* Raccourcissement immédiat, augmentant peu les Jours suivants.

5* Raccourcissement de I à 6 centimètres.

6* Grand trochanter écrasé h son sommet, moins élevé, à peine rapproché de la crête iliaque.

7** Grand trochanter plus saillant et décrivant des arcs de cercle plus grands que du côlé sain.

8" Fémur raccourci depuis le sommet du trochanter jusqu'au condyle externe.

9° Fragment trochantérien quelquefois déplacé en arrière ou en avant.

2° Fractures anciennes.

1" Marche longtemps gônée et impossible sans support.

2* Raccourcissement augmenté h la longue.

3" Saillie du grand trochanter accrue en apparence, diminuée en réalité.

4" Amaigrissement progressif du membre.

:>" Mouvements volontaires du membre inférieur nuls dans l'articulation coso-fémorale, se passent dans la région lombaire.

i" Marche promptcmentsûre et solide.

2° Pas d'augmentation du raccourcissement.

3" Saillie du trochanter toujours plus considérable.

4** Nutrition du membre conservée.

5° Mouvements volontaires se passent dans l'articulation coio- fémorale.

Celte richesse de signes diflereiitiels entre les fractures intra- et extracapsulaires n'(»st qu'apparente. Le plus souvent Tembarras du cliirurgien est grand au lit du malade, et il est très difficile de se prononcer sur l'espèce de fracture qu'on a sous les yeux.

Pronostic. — Il est toujours grave ; la plupart des sujets atteinls d'une fracture intra-capsulaire sont condamnés à boiter toute leur vie. Il en est plusieurs, quelle que soit la variété de la fracture, qui succombent dans les premiers jours avec les symptômes d'une fièvre typhoïde ou inflammatoire ; d'autres meurent plus tard en présentant des symptômes de scorbut, des eschares au sacrum, des épanchements sanguins ou purulents autour de la fracture et dans les articulations. D'après un relevé fait par M. Malgaignc, la mortalité a été d'un tiers pour les malades entrés à l'Hôtel-Dieu de Paris ; elle a été plus forte pour les blessés de 50 à 60 ans que pour ceux de 60 à 70, et surtout que pour ceux de 70 à 80; à partir de cette époque la mortalité est considérable.

TraitemeBt. — La réduction s'exécute en faisant maintenir le bassin par un aide pour opérer la contre-extension siir le fragment supérieur, et en faisant pratiquer l'extension sur le pied saisi par un second aide. Pour corriger le déplacement suivant la direction , on ramène le pied de dehors en dedans, en lui imprimant un mouvement de rotation dans ce sens.

Si la réduction d'une fracture du col du fémur est en général facile « excepté dans les cas où il existe une pénétration réciproque des fragments, la contention présente des obstacles sérieux, ce qui dépend de la brièveté du fragment cotyloïdien sur lequel on ne peut agir que d'une manière indirecte, c'est-à-dire par l'intermédiaire du bassin avec lequel il est articulé. Le seul moyen de prévenir un nouveau déplacement est de soumettre le membre à une extension permanente qui a pour résultat d'attirer le fragment inférieur en bas pendant que le supérieur est attiré en haut Différents appareils ont été proposés pour atteindre ce but (voy. Fractures du corps du fémur). Celui de Boyer (fig. 217, p. 185) a des avantages incontestables, mats il est passible des mêmes objections que celles que nous avons déjà formulées plus haut; il ne s'oppose pas au déplacement du fragment supérieur dans les mouvements exécutés par le tronc. Si l'on veut donc assurer l'immobilité des fragments et obtenir une consolidation osseuse, on donnera la préférence à l'appareil de M. Bonnet (fig. 218, 219, p. 187, 188). Pour en faire ressortir tous les avantages, il su£Bra de rappeler que le chirurgien de Lyon a obtenu, à l'aide de cet appareil, une consolidation chez des malades âgés de soixantetrois, de quatre-vingts et même de quatre-vingt-quatre ans.

M. Malgaigne préfère le double plan incliné, en ayant soin d'assujettir le pied contre une semelle fixée à l'appareil ; dans le cas où il existe un raccourcissement notable, il passe sous l'haine du côté malade une alèze dont les chefs vont s'attacher au chevet du lit et exercent sur le bassin une extension continue.]

§ 3, — Fractures des condyles du fémur.

[VariétéB. — Tantôt la fracture ne comprend qu'un seul des condyles, et consiste en une solution de continuité à peu près verticale qui, tombant Inir

FRACrUKES DU FÉMUR. iW

la poulie articulaire du fémur, détache de cet os soit le condyle externe, soit Finterne ; tantôt elle comprend les deux condyles à la fois et offre une division verticale ou oblique des deux condyles, aboutissant supérieureineot à une autre fracture transversale ou oblique qui divise le iéraur daus son lier» inférieur.

CittMe*. — Les fractures des deux condyles sont plus fréquentes que celles d'un seul. D*aprf>s M, Malgaigne, le condyle gauche est aussi souvent fracturé que le droit Ce sont des chocs exercés sur tes condyles, des cbutM sur le genou fléchi, qui occasionnent le plus souvent ce gehre de fracture.

mjmpî&miÊ^, — Dans la fracture d'un seul condyle, on observe une douleur vive, un épanchement articulaire, des mouvements de latéralité du genom plus étendus qu'à Tétat normal, la possibihté de mouvoir le condyle fraéturé^ la crépitation. Dans la fracture des deux condyles, on constate aussi de kr douleur et un épanchement dans Tarticle ; il y a de plus une sensation de crépitation dans les mouvements du genou, uife augmentation dans le dismètre transversal des condyles, une dépression de la rotule, une mobilité plus grande au-dessus de Tarticulation qu'au niveau de l'articulation même, un raccourcissement de la cuisse, et enlin une mobilité des condyles l'un suf Tautre et sur le corps du fénmr.

Marche et termimiiiMiia. — Les fractures d'un seul condyle sont quel^ quefois accompagnées d'un gonflement considérable ; elles se consolident dan Tespace d'une quarantaine de jours (Malgaigna); en général, le condyle îrato turé tend à remonter au-dessus du niveau de l'autre et à attirer le tibia avec lui ; quelquefois le tibia se luxe sur le condyle demeuré intact. Les fractures des deux condyles présentent les mêmes particularités ; il importe seulemem de remarquer que les déplacements, étant plus étendus, sont plus difficiles à corriger.

Diagiiofttie. — Il est en général facile, à moins que la fracture ne soit accompagnée d'un gonflement considérable.

Pronostic. — Il est grave en raison du raccourcissement possible du membre et de la roideur articulaire.

Traitement. — Dans la fracture d'un seul c;ondyle, M. xMalgaigne propose de mettre la jambe; dans une flexion très légère au moyen d'un coussin placé sous le jarret et de fixer le membre au moyen d'une extension permanente; s'il existait un déplacement de la jambe en dehors ou en dedans, on y remé-» dierait au moyen d'une attelle latérale. Dans la fracture des deux condyles^ on corrige le chevauchement des fragments au moyen d'un appareil à extw sion peimanente, et l'écartement des condyles par des attelles latérales. Dan tous les cas il est de la plus haute importance, pour prévenir l'ankylose éa genou, d'imprimer à l'article des mouvements ménagés à partir du trente* cinquième ou quarantième jour.]

joo lésions physiques des os.

Fractures de la rotule.

[Variétés. -— Elles sont relatives à la direction de la fracture : les unes, et ce sont les plus communes, sont transversales, les autres verticales; il en est aussi de multiples.

Les premières, ou les transversales, sont le plus souvent obliques de haut en bas et de dehors en dedans ; quelquefois courbes ; accompagnées d*une on de deux petites esquilles. Elles siègent à la partie moyenne ou dans la moitié inférieure de Fos ; quelquefois aussi très près du ligament rotulieu.

Les fractures multiples consistent tantôt en une fracture transversale avec une division du fragment supérieur ; tantôt en une fracture longitudinale a¥€C division du fragment externe en travers; tantôt en deux fractures transversales ; on a vu la rotule divisée en cinq fragments.

Dans les fractures verticales, la direction de la solution de continuité est plus ou moins oblique, et elle se rapproche plus ou moins de Tun des bords de Tos.

Déplacements des fragments. — Dans les fractures transversales, les fragments s'écartent Tun de Tautre à un degré plus ou moins considérable, subordonné à Télat du périoste. Gulliver, dans ses expériences sur les animaux, a reconnu que lorsqu'on laisse la couche fibreuse intacte, il n'y a pas de déplacement des fragments; que si au contraire on divise cette couche, il se produit un écartement de /i à 12 millimètres. M. Malgaigne a constaté de son côté, dans des expériences cadavériques, que pour obtenir un écartement considérable, il faut non-seulement diviser la couche fibreuse, mais encore les deux côtés de la capsule articulaire, et même les aponévroses et les fibres du muscle triceps. Indépendamment du déplacement que nous venons de signaler, il y en a un autre qui survient plus tard et qui se fait aux dépens du fragment inférieur, lequel s'incline en anière et en bas; probablement sous l'influence de la rétraction du ligament rotulien.

Dans les fractures verticales, les fragments s'écartent latéralement ; dans les fractures multiples, cet écartement est peu prononcé, ce qui tient sans doute à l'intégrité du périoste.

Caases. — Ces fractures sont occasionnées soit par des chutes sur le genou, soit par des chocs directs exercés sur la ix)tule, c'est-à-dire par des causes directes; elles peuvent aussi être produites par la seule contraction musculaire : dans un effort pour ne pas tomber, lorsqu'on fait un faux pas ; dans un effort pour lancer un coup de pied; dans un entre-chat exécuté par un danseur, etc. Les causes directes donnent lieu à des fractures transversales, verticales ou multiples ; les indirectes ne pixKluisent que des fractures transversales.

Hjnàpi&tnem, — Il sera d'abord question de ceux ({ui sont propres aux fractures transversales. Celles-ci sont caractérisées par une douleur vive et même une sensation de craquement quand la lésion est prmluite par l'action