DES ENFANTS

Hérédité; alimentation mal or- Causes, donnée, mauvaises conditions hygiéniques.

Tristesse , faiblesse , douleurs Symptômes. vives; aversion pour le mouvement.

Phosphate dans les urines; fièvre, sueurs; gène de la respiration, toux; arrêt du développement; gonflement articulaire; arrêt de révolution dentaire; courbures, fractures.

losidieuie et lente.

Plusieurs années.

Souvent fatale à cause des complications inflammatoires qui surviennent du c^té des poumons et des intestins.

Soins hygiéniques ; huile de poisson, toniques.

Marche,

Durée,

Terminaison.

DBS ADU(.TB8.

Hérédité; humidité, grossesses; mauvaises conditions hygiéniques.

Douleurs générales (débutant par le bassin seulement k la suite de grossesses répétées). Faiblesse, lassitudes, aversion pour tout exercice; crainte de tomber. Phosphate dans les urines; gêne de la respiration ;, toux ; quelquefois mouvement fébrile. Diminution de la taille; courbures, fractures; accidents nerveux.

Insidieuse et lente.

Plusieurs années.

Presque toujours fatale par les mêmes complications; des eschares au sacrum.

Traitement, Soins hygiéniques ; huile de poisson, toniques.

§ 2. — Friabilité des os.

Dans le rachitisme et Vostéomaiacie, les os qui ont perdu la solidité fléchissent et plient sous la moindre force. Ici, au contraire, Fos se brise. Ainsi

(1) Deleclus opusculorum medicorum, t. V, in-8.

Fig. 248.

quelquefois une pression avec le doigt sur rcxtréinité d'un os long fait péoé* trer ce doigt en faisant entendre une légère crépitation , indice d'un brisement des cellules qui composent cette partie de los. Il y a donc là une espèce de fracture incomplète. La partie moyenne de ces mêmes os longs ne s'enfonce point sous le doigt qui la presse ; mais le tube se brise en entier au moindre effort ; il y a fracture complète et souvent multiple, car la cavité médullaire est agrandie, ses parois sont amincies et peu résistantes ; le tube osseux se casse comme un tube de verre ou connue im bois vermoidu. En effet, les fragments sont des parcelles qui passent à l'état de poussière. L'instrument tranchant divise ces os avec moins de facilité que dans les cas d'ostéomalacie. Enfin le jiérioste n'est ni épaissi, ni infdtré de cette espèce de liquide sanguinolent qu'on trouve dans la flexibilité des os. Il est des cas où les os sont ramollis et friables sur le même s(|uelctte ; sur un point il s'opère alors des courbures, et ailleurs une véritable fracture a liea D'après Ribes, les os des vieillards sont souvent réduits à leur parenchyme cellulovasculaire^ et n'ont qu'une couche mince de substance calcaire, d'où résulte une perte de poids et de solidité ; quelquefois une simple pression sur la tète d'un os long, ou sur la table externe d'un os plat, est suffisante pour briser les cellules du tissu spongieux. La vieillesse prédispose donc à la friabilité des os. Chez la femme dont parle Codwin, on ne put reconnaître que l'âge avancé comme cause de vingt-trois fractures produites en deux ans. Après l'Age, on accuse le vice cancéreux qui exercerait une action générale sur les os et les rendrait friables. Comme preuve de celte opinion, qu'il adopte, Lobstein rapporte que Ilainilton a vu une femme atteinte d'un cancer à la mamelle se fracturer le fémur en voulaut se lever de sa chaise. Mais pour que ce fait et d'autres semblables eussent une valeur, il faudrait s'être assuré que la fracture ne dépendait point d'une altération cancéreuse locale de l'os, connue on le voit figure 2^8. C'est la coupe d'un fémur qui contient des masses cancéreuses : on voit au-dessous du trochanter qu'une masse enlevée a aminci le tube osseux, qui s'est cassé au moindre mouvement. Ce fémur appartenait précisément à une femme qui avait eu un cancer à la mamelle. Je reviendrai sur cette altération du fémur en parlant de l'ostéosarcome. I^ virus syphilitique peut amener la friabilité de l'os, mais en produisant une ostéite ou une nécrose. La goutte a aussi été considérée comme cause. Ainsi Saillant (1) expose l'histoire d'une femme dont tous les os étaient minces.

(1) Journal de médecine^ de chirurgie et de pharmacie, Paris, 1776, p. 416.

PRiAniL!Tf; ims us.

fragUaî, poreuv cl crrnuiuï iTduits îi la pa^tll^ terreuse, FMfin vif*îit l'observadoii si souvent ciloo d*^ Saviard : r\>tait unt" femrn^ qui ganïaii le liï ; dk* ne jwiiiaii être touchéiî sam qu'ii se ftt quelque fracture, KtaiU morte au bout d<^srKTnois, on trouva chez elle des fractures aux os thm cuisses, (ieB jaini)es, des bras, aux cia^icules, au\ eoîes, aux vertèbrei^, au bassin; tous ces <»s étaient brisés et iiioulus: u On ne imuiait ït^ tenir entre les doigts sans qulls se fondisse ni en petits fragments mous eomine une écorce d'arbre monJUée et fnturrie. »

La ligure 2h9 it|i résente un fci'tus qui viut au moudc avec 115 fractures, fœttrs diss^'qué jxir C haussier (I). Dans c^'s deruiei^s temps, ou a avancé que chez ce fœtus il n*y aiaît pas frac* tore» que ce n était Ni c[u'une forme de racliitisme congénitaL J 'ai re[>résenté { fjg. 2h9 ) ce fœtus , qui repttïdnit exaclenient celui que (IhausMer a fait graver- Oji voit, eu efFel , (jull a des os courbés, stnlout ceux dt'S Jambes; que Ifâi diapliyses semblent formées par de petjtj> os courts, uniassirij le^ uns sur les autres.

^oici ce que dit (^haussier relativement aux m long^ de ce squelette :

• Ces os étaient évidetnnient plus courts, mais plus gnts, i>lns épEiis qu'ils ue le sont dans le fœtus h tenue et bien conformé. Le» os étaient ausîii plus on moins ■ courl)és sur leur longueur, et tous ]>réseiitaient tians leur milieu des fractures ou divisions transvei-sales, queltiues imes déjà réunies, d'autres plus récente, avec flexibilité et avec un bruit sensible de crépitation. Le |)erioste qui couvrait k^ m était blanc, el surtout

Fig. 3*9,

(1) BulUtim de ia Faculié de médtcinç dé Paria ^ l, tll, p. 39^ et luiv.

fort épais aux endroits où Ton remarquait la flexibilité et la crépitatkm. Pour mieux coimaitre quel était Tétat de ces surfaces transversales avec crépitation que je désigne sous le nom de fractures, j'ai détaché une partie du périoste qui recouvre le tibia, et alors, en examinant les surfaces, j*al TU que chacune était rouge, inégale, raboteuse, formée de petits grains, parsemée de petits filaments laminenx qui d'une surface s'étendaient i l'autre (1). »

Il est évident qu'il y a dans la description de Ghaussier et dans la gravure ci-jointe des traits qui se rapportent au rachitisme; mais il ne faudrait pas nier les fractures quand elles ont été indiquées ainsi par Ghaussier, qui était très capable de bien apprécier un pareil fait. Dans tous les cas, il est impossible de ne pas voir dans cet exemple les rapports du rachitisme avec la fragilité des 06. On se rappelle qu'en exposant les phases du rachitisme, j'ai dit que les lames de l'os, écartées par une humeur séro-sanguinolente, étaient réunies par une substance osseuse qui était peut-être cette même humeur solidifiée ; alors l'os prenait une grande consistance. Mais cette espèce de réossification peut ne pas avoir lieu; alors les lames osseuses écartées offrent très peu de solidité, et par conséquent une grande disposition aux fractures. Ainsi il est probable que les adultes qui offrent des exemples de fragilité des os, et dont. le squelette n'a pas été aminci sur certains points par des masses tuberculeuses, et surtout encéphaloîdes; il est probable qu'alors il y a eu, dans un temps, sur le point qui se fracture , un état rachitique qui n'a pas été suivi de cette réparation que j'ai décrite. Cette réparation n'est autre chose qu'une hypertrophie du tissu osseux succédant au rachitisme ; or, si ce mouvement hypertrophique ne se produit pas, il y a une espèce de marasme du squelette qui est une des principales causes de la friabilité. Gomme je l'ai déjà dit, ce marasme est surtout remarquable aux extrémités des os longs. On peut le constater au col du fémur, qui se laisse affaisser et se fracture si souvent chez les vieillards. Dans le sein de la mère, le fœtus rachitique doit ne pas arriver à la période de réparation ; l'ossification, une fois entravée, ne peut reprendre son cours : de là ces solutions de continuité que l'on constate sur les fœtus qui ressemblent à celui que j'ai fait représenter, solutions de continuité appartenant à des noyaux osseux qui n'ont pu se souder pour fomier entre eux un os complet, puis solutions de continuité qui auraient été produites comme les fractures. Quand on aura lu l'observation du fœtus que j'ai fait représenter, et qu'on aura pesé les précédentes considérations, on commencera à se rendre compte de ces faits de fractures multiples chez les fœtus extraordinaires dont on a parié dans le x vii* et le xviii* siècle, fœtus dont le squelette aurait été brisé dans le sein de la mère, parce que celle-ci avait vu rompre des criminels! On a même ajouté que les solutions de continuité du fœtus avaient précisément porté sur les

(1) Bullctm de la Faculté, 1813, t. Il, p. 309.

points où le criminei avait eu les fractures. On trouve de pareils exemples dans ^lalebranche, et cela dans un livre intitulé : De la recherche de la vérité l Il est question de ce jeune homme qu'on voyait k Thospice des Incurables et que la reine mère alla voir : elle voulut le toucher aux endroits fracturés qui étaient précisément ceux où Ton avait rompu le criminel au supplice duquel la mère de ce jeune homme avait assisté. A de pareilles histoires sont mêlés quelquefois des noms célèbres en anatomie. Ainsi Muys, dans la préface de son traité De musculorum artificiosa fabrica (1751), rapporte un cas semblable qui lui fut raconté par Bidloo et confirmé par le témoignage d'autres personnes (1).

Je n'irai pas plus loin dans l'histoire de la friabilité des os, la science étant extrêmement pauvre sous ce rapport.

ARTICLE V

Exostosen.

La plupart des auteurs ont appelé exostoses presque toutes les tumeurs osseuses chroniques avec ou sans dégénérescence; on peut surtout remarquer cette confusion dans les écrits du xviu* siècle , confusion qui , d'ailleurs, n'a pas complètement cessé aujourd'hui, du moins en Angleterre, car A. Cooper a décrit sous le nom d'exostoses la plupart des lésions organiques qui feront le sujet du prochain chapitre. Vexostose est une tumeur formée par le développement plus ou moins exagéré et irrégulier d'un ou plusieurs os, ainsi que par le dépôt dans ces os ou sur leurs annexes (périoste, membrane médullaire) d'une matière osseuse.

¥arié«és. — L'énoncé de ces deux modes d'ossification anormale indique une première division de lexostose, division qui, d'ailleurs, avait été parfaitement entrevue par Boerhaave (2), suflBsammeut indiquée par Delpech (3), et que les travaux d'Howship (U), d'Albers de Bonn (5), de Lobstein (6) et de M. Uognetta (7) , ont fini par rendre presque classique. Cette division comprend deux catégories : 1° exostoses parenchymatemes^ celles qui naissent dans le parenchyme même de l'os ; 2° exostoses épiphysaires, celles qui se développent sur une annexe de l'os, et sont d'abord

(1) Le lecteur devra lire ce que j*ai dit sur le rôle de rimagioatioD de la femnM dans la production des anomalies et difformités (t. I, p. 210 et saiv.)

(2) Prœlect. ad instilutiones medicinœ, 711.

(3) Ataladies réputées chirurgicales. Paris, 1816, t. III, p. 572.

(4) Med.'Chirurg. Transaci., vol. VIII, p. 80.

(5) Expérience, IraductioD de M. Pigné. Paris, 1839, t. V, p. 257.

(6) Anatomie pathologique. Paris, 1833, t. II, chap. ii et lu.

(7) Gazette médicale, 1835.

indépendantes de Tos lui-même. Ces exostoses ont aussi été appelées par Albers et Lobstein, ostéopliyles.

1° Exostoses parenchymateuses, — Ce sont celles qui naissent dans le parenchyme même de Tos. L'ossification anormale peut revêtir le caractère du tissu aréolaire ou celui du tissu compacte. Dans le premier cas, ce sont des lames, des lamelles qui laissent entre elles des aréoles, et constituent ce que quelques auteurs ont appelé exostoses celluleuses; dans le second cas, c*est le tissu compacte, et, comme le dit Albers de Bonn, la substance corticale qui constitue Texostose. Si les lamelles osseuses ont subi une divarication, entre elles a été déposée une matière osseuse sans organisation distincte, et Tos a non-seulement augmenté de volume, mais son poids, sa densité, ont aussi subi un accroissement marqué. (]e sont là les exostoses ébuméeSy celles qui ont pu sei^ir à faire des manches de scalpel.

2* Exostoses épiphysaires. — C'est dans cette catégorie qu*Albcrs de Bonn range ce qu'il appelle des ostéophytes, c'est-à-dire des organes nouveaux indépendants de l'os avec lequel ils sont en rapport (au moins pendant un certain temps) , puisqu'on peut les enlever, l'os restant tout à fait intact. Albers cite un ostéophyte (déposé au musée de Bonn) qui est sur la partie moyenne du fémur d'un adulte; il est ovale, selon le grand diamètre de l'os; il a une écorce compacte et l'intérieur est celluleux. Albers d*aillcui^ ne veut pas que l'on envisage ces corps comme des exostoses. M. Rognetta les considère absolument comme des épipbyses : ce sont des os surajoutés qui, comme toutes les épiphyses, finiront par faire corps avec Tos. Elles en sont d'abord séparées par une lame de périoste, par une lame cartilagineuse ou osseuse, lesquelles lames disparaissent pour que cette épiphyse anormale fasse corps avec l'os (1). Elles peuvent d'ailleurs se greffer sur des exostoses de la première catégorie : on voit alors une exostose épiphysaire sur une exostose parenchymateuse. Selon M. Rognetta, les exostoses épiphysaires auraient une structure analogue à celle du velours, c*est-àdire qu'elles seraient composées de fibres perpendiculaires à la surface d'implantation.

Après avoir fait connaître ces deux catégories d'exostoses, je vais examiner quels sont les os qu'elles affectent plus souvent, leur volume, leur forme, l'élément de l'os qu'eUes préfèrent, et d'autres circonstances qui ont fait admettre d'autres variétés.

3° Os plus souvent affectés. — Tous les os peuvent être le siège d*exostoses, et quelquefois tous ou à peu près tous les os en même temps (2). Cependant les exostoses se montrent de préférence sur les

(1) Ce sont là les eiostoses cartilagineases de ceux qui admettent les deux principales espèces suivantes: 1" exostoses osseuses ; 2° exostoses cartilagineuses. Les premières sont, pour nous, parenchymateuses; les deuxièmes sont les épiphysaires.

(2) A- Çooper, Lobstein, An<Uomie pathologique^ t. II, p. 152.

OS OU les parties d*un os superficiellement placés : ainsi la clavicule, le tibia, la mâchoire inférieure, le sternum et les côtes ; les extrémités plutôt que la partie moyenne des os longs, tels que Thumérus, le radius et le cubitus, et surtout la partie inférieure du fémur. On observe rarement Texostosc sur les os courts, les vertèbres ; les os du carpe et du tarse en ont été affectés, mais rarement Les dents aussi peuvent donner naissance à (\es exostoses même volumineuses. Ces exostoses dentaires affectent, non-seulement la partie osseuse, mais encore Témail des dents; elles se manifestent alors par des gibbosités à la surface de la couronne. M. Oudet (1) rap|)orte que les dents affectées paraissent composées de deux couronnes. Quand les exostoses sont à la racine des dents, on admet Tossification de la membrane dentaire. J'ai déjà dit que Fexostose épiphysaire préférait les os larges. Il y a une espèce de ces ostéophytes qui ne naît que sur la dure-mère, et seulement la dure-mère des femmes en couches. M. Ducrest (2) a signalé le premier ce phénomène. M. Alexis Moreau vient d'en faire le sujet d'un travail qu'il a lu à la Société anatomique. Sur 320 crânes de femmes mortes en couches, ces deux jeunes médecins ont rencontré 132 fois des ostéophytes.

4** Volume, — Il varie depuis celui d'un pois, d'une noisette, jusqu'à celui ^'^- ^^^*

d'une tète. La figure 250 représente ' (jj^irijiw*

une exostose du maxillaire supérieur ayant 3 décimètres de circonférence.

Celles du crâne sont en général petites; cependant elles peuvent aussi acquérir un volume énorme, comme celles des membres.

5° Forme. — Il y en a d'arrondies; la surface en est lisse ou légèrement mamelonnée, à base large. Il est des exostoses plus ou moins pédiculées, d'autres qui ressemblent à des condyles. Ainsi la figure 251 représente une exostose qui est à la partie inférieure du fémur : on dirait que cet os a trois condyles, deux latéraux comme à l'ordinaire, et un antérieur un peu plus élevé, qui est l'cxostose. Ici l'on a scié l'exostose pour montrer son parenchyme. Il est des exostoses qui s'allongent en apophyses sty loïde ou en rayons osseux. Cette dernière forme est fréquente aux environs des os fracturés dont la consolidation est vicieuse vers l'extrémité tronquée des os, après les amputations, ou dans le voisinage des articulations malades. Il en est de granuleuses, de verruqucuses, en forme de stalactites ou comme des végétations

(i) Dictiomaire en 30 volumes, nouvelle édition, t. X, p. 162.

(2) Mémoires de la Société d'obtervatUm, Parlf, 1844, t. Il, p. 881 et loIr,

vénériennes, des choux-fleurs : la figure 253, a (page 263), représente une exostose qui o£Fre les inégalités d'une corne de cerf. Les eiostosesdont la forme varie le plus sont celles qu on appelle épiphysaires, elles peuvent offrir toutes les formes géologiques. La coupe des exostoses parencbymateuses ressemble à celle de Tivoire. Dans les exostoses épiphysaires, la couleur varie davantage. Lobstein en a vu de tout à fait noires (1).

6** Différences selon l'élément de l'os qu'elles occupent. — Les unes résultent du développement de toute Tépaisseur de Tos plat, ou d*une portion da cylindre d'un os. D'autres fois, comme les expériences d'Howship Tout démontré, les séries extérieures des canaux sont seules affectées, ou bien c'est la substance intermédiaire, le diploé des os laiiges, qui est malade ; ou bien ce sont les aréoles ellesmêmes du tissu réticulaire d'un os long qui sont le siège de l'affection, et obstruent, par leur accroissement, une portion plus ou moins considérable du cylindre osl^eux. Les exostoses dites épiphysaires se développent soit à l'extérieur de tous ces os, soit à l'intérieur des cavités formées par la réunion de plusieurs os larges.

Quand l'cxostosc comprend toute l'épaisseur d'un os plat ou tout le cylindre d'un os long, on dit qu'il y a exostose gthiérale ou hyperostose. Cette exostose affecte souvent les os du crâne, qui peuvent acquérir de la sorte jusqu'à 5 centimètres d'épaisseur ; cette hyperostose crkiienne peut être portée encore plus loin et coïncider avec un accroissement de masse et de densité. Sandifort(2) rapporte des observations qui prouvent que les os du crâne offraient une texture analogue à celle de l'ivoire. Dans l'os long, en même temps que son volume s'accroît à l'extérieur, son canal médullaire; diminue de largeur, s'efface peu à peu, et quelquefois disparaît entièrement. Quand la tumeur est formée |)ar le dépôt de matière osseuse, soit dans les lames externes de l'os, soit à leur suriace, entre elles et le périoste, on dit que Texostose est externe. On voit fréquemment toute la table externe d'un os plat du crâne occupée par une exostose volumineuse, la table interne étant â l'état normal, comme on voit toute la circonférence du fémur exostosée extérieurement, tandis qu'à l'intérieur on n'obsene rien d'anormal. Une exostose peut porter sur la table interne des os, se dévelop-

(1) Loc. cit., p. 142.

(2) Musasutn tmatonu Lugd, Batav., 1. 1, p. 141, Ub. xiii.

Fig. 252.

per en dedans et comprimer les organes renfermés dans la cavité osseuse, sans paraître à Textériear : c'est Vexostose interne. La figure 252 est une portion de coroual offrant

un bel exemple de cette variété. -'^-^ '^^i^:^*!*^^,;

Pour les os longs, Vexostose interne peut occuper toute sa surface interne; le canal médullaire diminuera alors de laideur et finira même par s'effacer complètement,

sans que Tos augmente sensiblement de volume à Textérieur. Mais alors il devient très lourd par la masse plus considérable de substance compacte et par sa densité plus grande.

CawM». — L'exostose, comme je Tai déjà fait pres- Fig. 253. sentir, est Teffet d'une surnutrition opérée dans l'os luimême ou autour de l'os. C'est au fond une hypertrophie; cette hypertrophie est précédée par un état inflammatoire, ou bien elle s'opère sans la participation d'aucune ostéite, périostite, ou ostéomyélite. Pour établir l'étioiogie de l'exostose, il faudrait donc répéter ce que j'ai dit des causes de l'ostéite, ou emprunter à l'imagination ce qu'on voudrait dire des causes de l'hypertrophie si parfaitement ignorées.

Quand j'en ai été à l'ostéite ou à la périostite déjà un peu anciennes, j'ai iait mention des dépôts de matière osseuse qui s'opéraient sous l'os et dans l'os. £t d'ailleurs, si l'on veut constater les traces de l'ostéite et de la périostite dans un cas d'exostose et de périostose, on n'a q-a'à jeter un coup d'œil sur la figure 253, d'après une

superbe pièce qui m'a été donnée par un de mes bons élèves, M. Dumoulin, à indique des canalicules renfermant des vaisseaux nombreux, développés par le fait de l'inflammation de l'os, vaisseaux parallèles à l'axe. La figure 25^ est une tranche grandeur réelle du même os représenté par la figure précédente et prise sur le point a. Cette tranche montre les vaisseaux divisés perpendiculairement et donnant à cette pièce l'aspect de la coupe du jonc, comme Ta très

bien indiqué M. le professeur Gerdy. a marque le point de la circonférence qui correspond à la face antérieure de i*os. On peut voir que cette figure est surtout composée de deux zones : la plus concentrique est d*un blanc complètement mat, elle représente la coupe du tube osseux qui est ébumé ; la zone qui vient après présente le pointillé dont j*ai déjà parlé; il est évident que celle zone est formée par une ossification anormale du périoste, lequel s'est confondu avec Tos. L*étiologie de Texostose soulève d'ailleurs des questions de doctrine qui ne |)euvent être agitées ici (1).

[ Les exostoses se montrent chez les individus des deux sexes, particulièrement chez les jeunes gens et les adultes. Elles reconnaissent souvent pour point de départ une syphilis constitutionnelle acquise ou héréditaire. L'influence des scrofules et du scorbut sur leur développement est douteuse; on ne saurait par contre révoquer en doute la possibiUté de la formation d'une exostose apn-s l'application d'une violence extérieure sur un os, ainsi que le prouvent les observations de Méry, deShaper, d'A. Cooper et d'Abemethy. Dans quelques cas, la production d'ostéophytes nombreux sur le même sujet semble devoir être rattachée à une diathèsc particuUère dont la nature nous échappe. ]

Symptôme* et cfTets des exostoses. — La symptomatologie de l'exostose est on ne peut plus claire dans le plus grand nombre des cas. Rien, en effet, de plus facile à connaître qu'une tumeur osseuse sur le tibia, sur la clavicule, avec douleurs nocturnes et antécédents syphilitiques. Mais toutes les exostoses ne sont ni aussi superficielles, ni aussi promptes à se développer, ni aussi douloureuses, et la douleur n'a pas toujours le caractère susindiqué. Il est des exostoses internes du crâne, du bassin, du rachis, qui ne peuvent même être soupçonnées que quand les désordres qu'elles ont causés sont irréparables. La douleur, ou, pour mieux dire, les modiGcations de la sensibilité peuvent avoir deux sources : ou bien elles viennent de l'os luimême, ou des parties environnantes. Ces phénomènes de sensibilité sont surtout reman[uables quand l'exostose a une marche algue; alors les lames de l'os, le périoste, subissent un écartement trop prompt qui développe leur sensibilité; les parties environnantes sont dans le même cas. Aussi ce sont, en général, les exostoses dites celluleuses qui sont les plus douloureuses, tandis que les exostoses éôurnées, celles dont le développement est lent, exercent des compressions par degrés si ménagés, que les parties s*y soumettent, pour ainsi dire, comme on se soumet à une habitude.

Les effets des exostoses dépendent des rapports qu'elles ont et qu'dles établissent. Elles peuvent être d'abord et rester extérieures; ou bien elles peuvent naître ou arriver dans une cavité, et par conséquent être internet. On comprend les différences qui doivent naître du siège de ces deux catégories d'exostoses. Les exostoses extet^nes compriment, distendent, ainin*

(i) Vojei mon Traité des maladies vénériennesp 3* édition.

cisseni la peau: elles coropriment, distendent des muscles, des tendons, au jxiint d*étaler quelquefois, d*aplatir complètement le deltoïde, et de le faire ressembler au muscle occipito-frontal. Les nerfs, les veines, les artères subissent les mêmes compressions. On observe des douleurs à forme névralgique, des paralysies des membres, des veines oblitérées et variqueuses, des artères dont la circulation est interrompue (ce qui peut amener de graves inconvénients quand l'oblitération est voisine du tronc). A. Cooper parle d'une obUtération de Tartère sous-clavière opérée par une exostose de la siiièmc ou septième vertèbre cervicale, et qui suspendait les pulsations des artères du bras correspondant.

Mais ce sont les exostoses internes, celles qui sont nées dans le crâne, dans le racbis, dans le bassin, à la face interne des côtes, dans les articulations, ou celles qui, d'abord extérieures, sont devenues ensuite internes, qui peuvent produire les plus graves accidents. Il n'est pas nécessaire que je m'appesantisse ici sur les dangers de la compression du système nerveux rentrai par les exostoses. Ces effets sont prévus et parfaitement expliqués, quand l'exostose a d*abord été extérieure ou quand elle est en même temps extérieure et intérieure, comme le montre la figure 255 (1) ; mais quand elle n'est qu'interne, comme la figure 252, et que rien de syphilitique n'a antécédemment existé, on ne peut, en général, parvenir au diagnostic qu'en procédant par exclusion.

Fig. 255.

ie« — Ainsi, les exostoses des grandes cavités qui ne sont qu'internes sont d'un diagnostic très difficile et quelquefois impossible. Il n'en est pas de même de la connaissance des exostoses des articulations; car, pour peu qu'elles soient développées, elles déforment, déplacent les os qui composent la jointure; d'ailleurs, ici, il est très rare que l'exostose ne soit pas en même temps interne et externe. Non-seulement les exostoses internes peuvent être d'un diagnostic obscur, mais elles peuvent encore obscurcir le diagnostic des maladies des cavités dans lesquelles elles pénètrent. Ainsi, M. Cloquet a disséqué, à l'hôpital Saint-Louis, une femme qui avait une

(I) Coupe d'une voùle crânienne, — a, eorooal ; b, occipital.

exostose interne du pubis; la tumeur, après avoir ulcéré la vessie, était à nu dans cet organe. Cette exostose aurait pu singulièrement obscurcir une maladie de vessie; car le cathéter, heurtant contre cette exostose, aurait pu faire croire à un calcul

[Il ne faut pas envisager comme exostose toutes les tumeurs formées aux dépens d*une portion d'os. Le gonflement d*uir os que Ton observe dans \m ostéites, les ostéomyélites, est trop mal circonscrit, trop peu saillant pour ei imposer. Les tumeurs des os qui appartiennent aux kystes de tout genre diffèrent des exostoses par Tamincissement que subit à une certaine période de la maladie Tenveloppe osseuse du produit morbide. Le cancer des os, et notamment le cancer périostique, a une marche plus rapide, et s'accompagne, après un certain temps, de troubles graves dans la santé. Les périostosesoBt une consistance pâteuse qui diffère de la dureté de l'exostose.

Le diagnostic des exostoses placées profondément de celles qui se développent dans les cavités viscérales est très difficile; il n'est fondé qae sur ks troubles fonctionnels éprouvés par les malades, et ces troubles peuvent èlre la conséquence de toute autre tumeur. ]

Marche, pronosUe, «emJnaisoM. — Ce que je viens de dire et l'étude anatomique que j'ai déjà faite de l'exostose peuvent indiquer quelle sera la marche de cette espèce de tumeur et ce qu'elle peut devenir, si on l'abandonne à elle-même. Il est évident que la marche est essentiellement lente, et qu'à proprement parler l'exostose n'a aucune terminaison, c'est-à-dire qu'une fois produite, elle peut augmenter de volume, mais elle ne diminuera pas. Voilà la règle. Mais, par exception, on peut obser\er des exostoses dont la marche a quelque chose d'évidemment aigu, et dont la terminaison peut être très réelle, puisqu'il y a possibilité de résolution. Ainsi, j'ai vu naître des exostoses au tibia pendant l'existence de chancres qui étaient le point de départ de l'infection vénérienne, et ensuite disparaître complètement. Mais, qu'on y prenne garde, il s'agit ici d'exostoses tout à fait spéciales, et plus particulièrement de périostoses. Cette» marche rapide et cette terminaison favorable tout à fait exceptionnelle s'expliquent par la nature et le siège de la tumeur.

Le pronostic est surtout subordonné au siège des exostoses, à leurs effets. Il est évident que les exostoses internes sont beaucoup plus graves que les externes, puisque les premières peuvent comprimer le cerveau, les poumons, les viscères abdominaux, et mettre ainsi obstacle aux fonctions les plus importantes de l'économie. Ainsi l'exostose, surtout cette exostose concentrique qui diminue l'étendue des cavités osseuses, celle-là n'est pas toujours très grave; elle peut même être salutaire, surtout quand elle est par hypertrophie et qu'elle se développe lentement et régulièrement : c'est, en effet, par une hypertrophie concentrique des os du crâne qu'on a expliqué la guérison spontanée des hydrocéphales. Andral neveu a fait sur ce sujet un travail qui a été inséré dans les derniers cahiers du Journal hebdomadaire. Par ce sur-

croît de Tacte nutritif, les couches les plus concentriques des os du crâne augmentent d'épaisseur et occupent la place des couches de sérosité qui sont absorbées.

Les hypertrophies concentriques ne sont pas toujours aussi salutaires, car elles peuvent aussi diminuer les ouvertures, les canaux osseux, et déterminer ainsi une compression des vaisseaux et nerfs qui les parcourent. Je suis persuadé que la plupart des paralysies de la lace sont produites par une compression due à une hypertrophie concentrique du conduit stylo-mastoïdien; c*est alors le nerf de la septième paire qui est comprimé : je suis convaincu aussi qu'il est des paralysies générales qui sont dues à une hypertrophie concentrique des trous de conjugaison des vertèbres, laquelle hypertrophie détermine une compression de tous les nerfs du rachis; c'est par une hypertrophie concentrique que le trou déchiré postérieur de la base du crâne tend ï s'oblitérer chez les vieillards. Selon moi, c'est là la cause de la fréquence, à cet âge, de l'apoplexie veineuse du côté gauche, car la veine jugulaire gauche est fortement comprimée. De plus longues considérations sur ce sujet seraient déplacées ici; elles constitueraient un beau texte pour im travail sur les causes de la mort chez les vieillards.

Dans cette partie du pronostic, je n'ai considéré l'exostose que comme corps étrangers : c'est en comprimant, c'est par son action tout à fait phy* sique qu'elle nuit à Toi^anisme. Mais elle peut nuire autrement : il peut s'opérer dans le sein même de la tumeur un mouvement vital ; enfin elle peut s'enflammer, suppurer, se mortifier, devenir le siège d'une ostéite, d'une carie ou d'une nécrose. C'est quand ces phénomènes ont lieu qu'on dit que Vexostose est suppurée. Or, à cet état, elle peut réagir sur l'économie, causer un épuisement ; enfin elle peut être d'une manière directe ou indirecte assez promptement nuisible pour qu'on dirige sur elle des moyens énergiques.

[ Traitement. — Il est général OU local. Lorsque l'exostose se développe sous l'influence de la syphilis, des scrofules, du scorbut, on fait subir au malade une médication interne subordonnée à la diathèse.

Dans les exostoses de nature idiopathique, le seul traitement propre à guérir la maladie est un traitement chirurçical. Les moyens dont l'art dispose sont trop graves pour qu'on les mette en usage dans les cas où la tumeur n'apporte pas une gêne notable à l'exercice de certaines fonctions, ou est de nature à compromettre prochainement la vie du sujet. Encore dans cette dernière circonstance faut-il, avant de tenter une opération, s'être convaincu par un examen attentif de la tumeur, qu'elle peut être enlevée sans produire de trop grands délabrements. Les moyens qui ont été mis en usage sont : V excision, la dénudât ion, la cautérisation et V amputation.

L'amputation du membre est une ressource extrême; la cautérisation de la suriace de la tumeur au moyen d'un caustique est lente dans ses effets ; la dénndation de la tumeur du périoste qui la recouvre de façon à en déterminer

la nécrose, est passible des mêmes objections. Reste l'excision de la tumeur, qui se pratique de la manière suivante. ]

Quand la tumeur sinsère à Tos par une espèce de col, on la cerne pir deux incisions semi- elliptiques, on met à découvert le périoste de ce pédicule, et un trait de scie Tabat. C*cst la même incision qui devra être préférée si la tumeur est h large base et s*il y a altération des parties molles, qui sont alors enlevées avec la production morbide. Mais, dans le plus grand nombre des cas, Tincision cruciale est préférable; elle fournit quatre lambeaux dont la dissection méthodique agrandit le théâtre de ropératîon et facilite le jeu des scies, qui varieront selon Texostose, sa forme, son déTeloppement, sa position. Ce sera tantôt une scie à lame flexible, tantôt à lame étroite et droite montée sur un manche, ou à lame circulaire; tantôt ce sera la scie à chaîne, se mouvant sur le bord d'une grande lame et constituant Tostéotome de M. Heine (de AVurtzbourg) que je ferai représenter quand il s'agira du trépan. Enfin, on peut être obligé d'avoir recours à la gouge, au ciseau; il faudra alors fixer solidement la partie pour éviter les ébranlements, et ces instruments devront agir très obliquement pour qu'ils coupent en sciant autant que possible.

La rugine, les tenailles, le cautère actuel, peuvent être employés pour compléter l'opération.

Quand une tumeur est très volumineuse, on pourrait pour ainsi dire la débiter; d'abord, on en ferait plusieurs parts, qu'on attaquerait séparément ensuite ou en plusieurs séances.

ARTICLE VL Dea enehondromes.

[On donne le nom d'enchondrome ou de chondrome à toute tumeur cartilagineuse des os ou des parties molles. Ainsi on a rencontré ces productions dans la parotide, le testicule, les poumons, la mamelle. J%n ai extirpé une tout récemment qui occupait le tissu cellulaire de l'orbite (1). Nous ne nous occuperons ici que des chondromes des os.

On peut, avec M. Cruveilhier, en admettre deux espèces : ceux qui naissent du périoste, ou périchondromes^ et ceux qui se développent dans l'épaisseur de l'os, ou enchondromes .^

[Anatomle pathologique. — Les tumeurs Cartilagineuses out un siège de prédilection pour les phalanges des doigts et des orteils, pour les os métacarpiens et les métatarsiens. On peut se convaincre de ce fait en l)arcourant la liste de toutes les observations publiées jusqu'à ce jour (2);

(i) Fano, ReUuim d'une variété rare de tumeur de V orbite extirpée avec suecèt [Vnion médicale, 1859, t. lU, p. 527).

(2) Fajau, TMtûs de Paris, 1856.

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on en a rencontré aussi à la jambe, à la cuisse, sur Tos des îles, sur les côtes, sur Tomoplate. Tantôt la tumeur est unique, tantôt il en existe plusieurs sur le même sujet. Le volume varie depuis une noisette jusqu'au poing et même au delà. Ainsi M. Gruveilhier a vu un périchondrome du volume de la tête d*un fœtus à terme, du poids de 1560 grammes, occupant la main tout entière et formé aux dépens des trois os métacarpiens du milieu. Les périchondromes offrent deux variétés d'oi*ganisation : les uns, appelés ostéochondrophytes (Gruveilhier), sont formés d'un cartilage associé au tissu osseux ; les autres, appelés chondropliytes, ne renferment que du tissu cartilagineux. Ces derniers sont rares, proportionnellement aux autres; on les a rencontrés sur la face antérieure du sacrum, sur les côtes, sur la dernière phalange du pouce, dans la fosse sous-épineuse de lomoplate. Les enchondromes présentent une masse cartilagineuse divisée en un grand nombre de petites masses irrégulières, disséminées dans des cellules de tissu spongieux et enveloppées d'une coque osseuse. On trouve quelquefois dans le cartilage qui forme la base de la tumeur un liquide transparent, visqueux, analogue au corps vitré. La forme des chondromes est généralement sphéroîdale ; les parties molles qui les recouvrent, tendons, muscles et peau, restent ordinairement intactes. Lorsque la tumeur se développe sur un os court et même quand deux chondromes se forment sur deux os articulés ensemble, l'articulation reste intacte, l'ankylose s'y observe rarement. L'analyse chimique des enchondromes, faitepar Muller, a révélé dans ces tumeurs l'existence d'une quantité notable de gélatine offrant les caractères de la chondrine.]

[Canscs. — Ces tumeurs se développent presque toujours dans le jeune âge. Quelques malades accusent une contusion des os ; chez d'autres il est impossible de trouver aucune cause locale appréciable, et il faut bien alors admettre chez eux une disposition constitutionnelle.]

[Symptômes. — Les chondromes se présentent sous la forme d'une tumeur située sur le trajet d'un os avec lequel elle est intimement unie. Cette tumeur, de volume variable, a une forme généralement sphéroïdale, une surface mamelonnée ; elle se continue avec l'os dont elle provient, soit par un pédicule rétréci, soit par un pédicule à large base. Lorsqu'elle est limitée à l'extérieur par une coque osseuse (enchondrome) , elle est dure; si c'est par une couche cartilagineuse (périchondrome), elle cède sous la pression du doigt Elle peut être douloureuse au début ; elle devient plus tard indolente et ne gêne que par son volume et par l'obstacle qu'elle apporte à l'exercice des fonctions du membre.

La forme de la tumeur, son siège de prédilection sur certains points du squelette, sa marche essentiellement lente, sa nature bénigne, sa multiplicité dans quelques cas, sont autant de caractères qui ne permettent pas de la méconnaître. ]

[ProiMMtfe et iraltemeni.— Les chondromes ne sont {)as graves, ils n'appartiennent pas à la classe des affections cancéreuses. Toutefois, comme

ils peuvent être objet de difformité pour les malades ou être an obstade ï l'accomplissement de certaines fonctions, Tart est obligé d'intervenir dans quelques cas.

Si la tumeur ne tient à l'os que par un pédicule, on peut pratiquer la section de celui-ci, soit au moyen de cisailles, soit à l'aide d'une scie à chaîne, après avoir au préalable mis à découvert la masse morbida Si au contraire la tnmeur se continue avec l'os par une large base, il faut sacrlGer la portioD osseuse qui sert d'implantation, soit par une amputation, soit par une résection. ]