ALTÉRATIONS DE LA SOLIDITÉ DES OS

au-dessous de la mortification. L'action de la scie peut même retendre : alors on a encore une séparation et une élimination de séquestre à attendre. Notez bien que les opérations pratiquées sur les moignons sont dangereuses, comme toutes celles qu'on appelle rfecom/}/oisance; sachez aussi que souvent la saillie de Tos, la nécrose du bout, sont indépendantes des circonstances locales, du procédé opératoire suivi, et qu'après la résection la mieux faite et le panse* ment le plus méthodique, vous pourrez avoir une nouvelle saillie de Tos, une nouvelle nécrose. M. 31ichon signale un cas où Ton doit tenter une opération pour favoriser l'élimination d'une nécrose du moignon. C'est, dit-U, quand le séquestre, entouré dans sa partie supérieure par des végétations osseuses de nouvelle formation, ne peut, quoique libre de tout point, être extrait, même par des tractions faites avec autant de force que la prudence le permet On doit alors, à l'imitation de Volpi, fendre les parties molles qui recouvrent l'os, et couper les végétations osseuses avec un fort bistouri, ri elles sont encore spongieuses ; si elles sont trop dures, ce sera avec une scie ou un ostéotome.

Il a été déjà question des caustiques employés dans le but de hâter la chute du séquestre, ^ious avons vu Alloue! étendre ainsi la nécrose, ce qui peut détruire la conicité du moignon. Scarpa et Volpi, profitant des expériraces de Troja, auraient provoqué la destruction de la moelle dans une étendue suffisante, pour qu'après la nécrose le moignon fût aplati, et ils réussirent Delpech, voulant se débarrasser d'une saillie de 3 centimètres de l'humérus amputé, la recouvrit d'un plumasseau de charpie trempé dans l'acide sulfarique affaibli, et vingt-quatre heures après, l'os fut assez ramolli pour être facilement détaché.

Pour mon compte, je crois qu'en général il vaut mieux attendre la chuta du séquestre que la provoquer, et je serais très disposé à ne rien faire pour la conicité des moignons.

ARTICLE IV

Altérations de la soUdlté des oe.

La solidité est le principal attribut des os. Par cette propriété, le squelette représente exactement la forme humaine ; il fournit des leviers utiles à la locomotion et assure une protection aux organes les plus importants de Téca* nomie. Or il est des maladies qui ont pour effet d'altérer cette solidité ; elles rendent les os flexibles ou friables.

On sait toute l'obscurité qui règne sur ces altérations de la solidité du squelette, et cela peut-être parce qu'on les a tantôt trop confondues, tantôt trop séparées. Je m'explique : on a mal fait de confondre le rachitisme et l'ostéomalacie, et l'on a eu tort de n'établir aucun rapport entre la friabilité osseuse et le rachitisme ; car le même principe rachitique qui altère la soii-

dite du squelette au point de le faire fléchir sous le moindre poids ou le moindre effort musculaire, rendra plus tard le même os friable au point d'être brisé par le choc le plus léger^ ou morne exagérera sa solidité jusqu'à l'éburnation.

Une fois ces explications données, je vais décrire sous deux groupes les altérations de la solidité des os.

§ 1. — Flexibilité des os.

Il y a deux espèces de flexibilité : 1° celle dont la cause agit pendant le développement du squelette, et qui empêche pour ainsi dire la solidité de s'établir ; 2° celle dont la cause agit après la formation du squelette, et qui détruit la solidité déjà établie. La première maladie appartient essentiellement à l'enfance : c'est le rachitisme; la seconde s'obsene chez l'adulte et le plus souvent chez les femmes : c'est Vostéomalacie.

1° Rachitisme.

Les connaissances positives sur le rachitisme sont tout à fait modernes. Selon Glisson, qui le premier a écrit l'histoire de cette maladie, ce serait vers 1620 qu'elle se serait déclarée dans la partie occidentale de l'Angleterre. EUe fut appelée the rickets, d'où le nom de nckais, riquets, infligé aux enfants atteints de rachitisme. Il est certain que de toute antiquité ou avant Glisson, on avait observe des symptômes isolés du rachitisme, mais le groujie de ces symptômes qui déterminent la maladie n'a été établi que par les modernes, et Zaviani, malgré ses efforts et sa longue discussion sur l'ancienneté de cette affection, n'a pu prouver le contraire. Après les travaux de Glisson viennent ceux de Mayow, de J. -L. Petit, de Portai, et tout récemment ceux de Stanley, MM. Guersant, Rufz, Bouvier, J. Guérin, Beylard, Broca.

Caoscs. — C'est principalement en Hollande, en Angleterre et dans le nord de la France qu'on observe le rachitisme. La différence de la constitution ne paraît pas avoir une influence aussi grande qu'on pourrait le croire d'abord. Il est des enfants bruns, avec les apparences de la force, qui sjnt cependant atteints de cette maladie, tandis que certains enfants blonds et frêles n'en offrent aucune trace. Sur vingt sujets observés par M. Rufz, deux seulement étaient blonds, les autres étaient bruns : il est à remarquer que cinq d'entre eux avaient des poils sur le front, les lèvres et les bras. C'est presque constamment à l'époque de la première et de la deuxième dentition que le rachitisme apparaît, et l'on notera que c'est aussi à cet âge que les enfants sont plus exposés aux maladies de toute espèce, et surtout à celles qui dépendent d'un mauvais régime. L'alimentation la plus débiUtante est celle qui dispose le plus au rachitisme : ainsi, la nourriture exclusive par le lait, les farineux. C'est surtout au moment du sevrage, quand le nourrisson passe

de lusage du lait pur à d'autres aliments, que le rachitisme se manifeste. Il sévh alors sur ceux dont la nourriture est simplement végétale, grossière et indigeste, comme on le voit chez les enfants des malheureux qui se nourrissent principalement de pommes de terre et de mauvais fruits. Ce qui prouve que la mauvaise alimentation a plus d'influence encore sur la production de cette maladie que Tair débilitant des villes, c'est que ce mauvais régime agit à la campagne comme à la ville. Ainsi, j'ai vu des enfants du même âge, habitant la même campagne, les uns aisés, soumis à un bon régime et se portant bien, les autres soumis à une mauvaise nourriture, et devenus lymphatiques.

Hjwuptùwnem et mnrehc. — Il est très rare de [)ouvoir parvenir à la connaissance de l'époque précise de l'invasion du rachitisme, de son incubation, parce que l'affection des os se mêle très souvent l\ des maladies viscérales. Les symptômes de ces lésions se confondent alors avec ceux du rachitisme.

Le rachitisme qui envahit le squelette d'un enfant en bonne santé procède d'une manière plus ou moins lente, et s'annonce ainsi : Tristesse, abattement, répugnance pour toute espèce de mouvement, difficulté même de se njouvoir; indifférence pour le jeu, préférence pour le repos. Les enfants qui |)euveni rendre quelque compte de leurs sensations se plaignent de douleurs dans les articulations et sur le trajet des os longs ; ils sont très faibles, ils suent par le moindre exercice ou même pendant le sommeil ; leur face est pâle, leur peau j)resque toujours humide ; il y a fréquemment de la fièvre avec pouls large et plein ; les veines sont assez développées. Les rachitiques ont souvent peu d'appétit, beaucoup de soif, de la diarrhée avec météorisme marqué. On observe beaucoup d'enfants qui ne perdent jamais l'appétit, qui sont sans diarrhée, sans météorisme, mais presque tous maigrissent et deviennent blafards, quand la maladie est étendue et grave. Tous aussi urinent beaucoup, et leurs urines, par le refroidissement, fournissent un dépôt calcaire très abondant. Les symptômes que je viens d'exposer appartiennent à la période d'incubation qui est très variable, car tantôt elle est d'un à deux mois seulement, tantôt de cinq à six mois; ces variations dépendent de la gravité de la maladie, de son étendue, du sujet qui est plus ou moins faible, plus ou moins en rapport avec les causes qui agissent le plus dans le développement de la maladie. 1\L Guersant dit que dans beaucoup de cas de rachitismes peu étendus, circonscrits seulement aux extrémités inférieures, il a vu la période d'incubation manquer complètement et la maladie ne se révéler que par la déformation des os des jambes : jusque-là les enfants avaient joui d'une parfaite santé. ,

I^ deuxième période, celle de déformation, est caractérisée par des gonflements, des courbures, des torsions, des déviations, dont la figure 2'46, page 247, peut donner une parfaite idée. On voit que ce squelette d'un sujet âgé est surtout remarquable par les déformations et les déviations extrêmes

des membres inférieurs. C'est, en effet, à mesure qu'on se rapproche des pieds qu'on trouve les effets les plus exagérés du rachitisme. £d s'éievant vers la tête, la forme est moins compromise. La succession des difformités suivra à peu près le même ordre, c'est-à-dire qu'elle marchera de bas en

haut Ainsi, il y a d'abord gonflement des épiphyses des membres inférieurs, déviation des genoux, courbure des péronés et des tibias, courbure des fémurs; vient ensuite le gonflement des poignets; en même temps, ou qudqne temps après, le bassin se déforme ; enGn arrivent le gonflement, la déformation des côtes, des omoplates, des clavicules et des déviations de Tépine. Le crâne se développe, les os de la face se gonflent en dernier ta

(J. Guérin). Les symptônies généraux dont j'ai parlé en exposant la période d'incubation s'accroissent; la diarrhée, la lièvre surtout, se déclarent, et il y a une vraie consomption ; les mouvements sont de plus en plus pénibles, douloureux, etc. Cette |)ériode peut durer d'un à trois ans, c'est-k-dire le temps que les os mettent à subir les déformations que j'ai déjà indiquées.

I^ troisième période est la période de réparation ou de guérison, c'est-àdire celle pendant laquelle, avec la disparition des altérations de la digestion, de la nutrition déjà signalées, on voit revenir peu à peu les forces et l'accroissement des organes qui les manifestent de la manière la plus ostensible. Ainsi les muscles reprennent leur volume, leur consistance, les os leur résistance ; quelquefois même ces leviers acquièrent et plus de force et plus de dureté qu'avant la maladie ; ils sont évidemment le siège d'un mouvement hypertrophique. C'est dans cette période qu'on a vu disparaître des gonfle^ ments épipbysaires, des courbures des membres, des incurvations rachidiennes, et cela spontanément, c'est-à-dire sans l'aide d'aucun moyen orthopédique. Voici une remarque que je soumets aux logiciens : On a attribué un grand rôle aux muscles dans les déformations osseuses ; ce seraient eux qui agiraient sur les deux extrémités d'un os pour le fléchir dans le sens des plus fortes masses musculaires. Or, comme celles-ci sont ordinairement dans le sens de la flexion, c'est dans ce sens que la concavité de la courbure a lieu, et la convexité se trouve dans le sens contraire, c'est-à-dire dans le sens où elle est toujours, mais ici avec exagération. Eh bien ! on a dit aussi que le redressement des os est dû à l'action des muscles qui ont repris leur énergie détruite par le rachitisme : or, comme les principales masses musculaires agissent dans le sens de la courbure des os, je ne vois pas comment ceux-ci peuvent être redressés. Laissons donc la théorie, et notons le fait de redressement spontané, qui est réel. Mais cette troisième période n'est pas toujours marquée par le réveil de l'énergie musculaire et la puissance réparatrice des os; on voit quelquefois, au contraire, que la maigreur, la pâleur des malades vont en augmentant. La nutrition, les fonctions abdominales s'altèrent toujours plus, les enfants tombent dans un état de marasme, d'ana^ sarque, et vont ainsi lentement au tombeau ; ou bien ils traînent longtemps une misérable existence, et quoique les os perdent leur flexibilité, ils ne se redressent nullement, quelquefois même leurs diflbrmités augmentent, on bien les os deviennent plus fragiles.

Variétés. — Le rachitisme en présente plusieurs : le rachitisme congénital et les divers rachitismes partiels, celui de la colonne vertébrale, celui de la poitrine, et ceux qui portent spécialement sur les épiphyses et les diaphyses des os longs.

Le rachitisme congénital est remarquable par ses effets sur les os longs, et surtout sur ceux des extrémités inférieures. Le squelette a un aspect tout particulier: la diaphyse, dans presque toute son étendue, est affectée; les épiphyses, à l'inverse du rachitisme ordinaire des enfants, ne paraissent pas

envahies. Daus le rachilisme congénital, les os offrent, suivant leur longueur, des espèces de renflements et d'étranglements superposés en forme d'anneaux plus ou moins irréguliers ; tantôt ces os coaservent leur rectitude naturelle, d'autres fois ils sont brusquement incurvés et comme brisés dans leur longueur, ce qui, sans doute, a pu faire croire à des fractures qui se seraient opérées dans le sein maternel. Ainsi, selon M. Guersaut, le fœtus que je représenterai quand il sera question de la fragilité des os, celui qui a été décrit par Chaussier (1), ne serait qu'un fœtus rachitique. « Les renflements, dit M. Guersant, sont formés par un tissu assez compacte au milieu duquel le canal médullaire semble interrompu, tant il est rétréci. C'est une espèce de noyau osseux plus < u moins solide ù l'endroit des étranglements ; au contraire, le tissu compacte est très mince et très fragile, le tissu aréolaire très lâche et peu abondant. Ces deux altérations très difl'érentes se sucement brusquement les unes au-dessus des autres, sans passage intermédiaire, de sorte que le même os présente à la fois, dans sa longueur, plusieurs points d'une ossification très avancée et de petits cylindres dans lesquels le tissu de l'os est au contraire rétréci et frappé d'atrophie ou de consomption. On retrouve ainsi, dans le même os, les deux modes de terminaison du rachitisme au troisième degré. Cette maladie, qui n'afTectc que la diaphyse des os longs, paraît donc assez différente du racliitismc des enfants, qui commence, au contraire, par les épiphyses ; peut-être un jour, lorsqu'elle sera mieux connue, n'en fera-t-on pas une simple variété du rachitisme, mais une maladie distincte. Quant à présent, on ne peut encore prononcer sur ce sujet, tant que de nouvelles observations n'auront pas contribué à l'éclairer (2). » Une variété du rachitisme, c'est la déviation particulière et en même temps essentielle du rachis. J'en parlerai quand il sera question des maladies de la colonne vertébrale. Quant aux autres rachitismes partiels, voici ceux qu'on a observés : 1" le boursouflement des épiphyses, surtout celui des os qui composent l'arliculation fémoro-tibiale, celui du poignet, et cela avec aplatissement de la poitrine et courbure du rachis ou sans ces complications ; 2° la déviation des genoux ; 3" la courbure des deux jambes ou d'une seule. Quand le rachitisme se bonic h ces eflets, c'est une preuve que la cause n'a pas été intense, qu'elle ne s'est pas généralisée, ou qu'elle a été arrêtée dans ses premiers. effets par un traitement convenable ou une bonne hygiène.

Je ne dirai rien de particulier du diagnostic, car le rachitisme ne peut être obscur qu'à la première période. Alors, en eflct, on peut le confondre avec des lésions du côté de l'abdomen et de la poitrine, pour la connaissance desquelles je renvoie aux Traités de pathologie interne. Le chirurgien, d'ailleurs, n'est appelé qu'à la seconde période, quand i y a déformation ;

(1) BulUUn de VÉcole de médecine, 1813, n" 3, t. I, p. 301.

(2) GuenaDt, IHctimnaire en 30 volumes, nouv. édit., t. H, p. 168 et ioir.

Fig. 247.

FLEXiniLlTÉ DES OS. 249

alors le rachitisme ne peut être confondu qu'avec Tostéomalacie. Or ce que j'ai dit en commençant cet article, et ce que je dirai en traitant de cette dernière maladie sera suffisant pour qu'aucun doute ne reste daas l'esprit du praticien.

Anatomle pathologique. — Voici un court cxposé de la texture des os rachitiques, suivant qu'on les observe pendant la période d'incubation, la période de déformation, la période de résolution.

1° Dans la première période, il s'opère un épanchement d'une humeur sanguinolente dans les cellules du tissu spongieux, dans le canal médullaire, entre le périoste et l'os, entre les lamelles concentriques de la diaphyse, entre les épiphyses et les diaphyses, entre les noyaux épiphysaires et leurs cellules, dans les os courts et les os plats comme les os longs, en un niot, dans toutes les parties et entre tous les éléments du squelette où se distribuent les radicules des vaisseaux nourriciers. Cette humeur, que j'appellerai suc rachitiqucy en s'interposant aux éléments de l'os, dédouble ses lames, ses fibres, augmente le volume des os, qui paraissent boursouJlés.

Dans la deuxième période, celle de déformation, le suc rachitique, qui continue à se dé|)oser dans tous les interstices du tissu osseux, tend à s'organiser ; il passe graduellement de la forme cellulo-vasculaire à la forme cellulospongieuse. Ce suc est surtout abondant entre le périoste et l'os, entre la membrane médullaire et le canal, entre le périoste et la table externe des os plats, et entre les lames de ces dernières. Ce nouvel élément de l'os et l'os lui-même sont très ductiles. Le squelette est quelquefois réduit à l'état spongieux; la diaphyse a le même aspect, la même organisation que l'épiphyse. La pièce que je représente ici (fig. 247), et qui est une œupe d'un tibia déformé, offre cet état spongieux d'une manière très remarcjuable.

:>" Dans la troisième période, celle de réparation ou de résolution, les produits du suc rachitique tendent à se confondre avec le tissu osseux, qui recouvre sa dureté première. L'addition de cet élément nouveau donne à l'os une très grande épaisseur et surtout une très grande largeur, ce qui est surtout remarquable sur certaines parties du cylindre osseux, par exemple, là où la courbure est prononcée. Quand cette réparation est complète, la texture des os, chez les adultes, a une dureté supérieure à celle de l'état normal. La scie divise ce tissu avec la plus grande difficulté, car il a la compacité des exostoses (in'on a appelées éburnées. Avec cette réparation intei*stitielle , la forme est rétablie, et l'on voit les gonflements, les courbures disparaître; il faut pour cela que le rachitisme ne soit ni trop exagéré ni trop

ancien, et que l'enfant se trouve dans des conditions hygiéniques très favorables.

M. Broca a lu en 1852 un travail, à la Société anatomique, dans lequel le rachitisme est considéré surtout au point de vue anatomique. Selon ce chirurgien, Tétude de Taccroissement des os jette le plus grand jonc sur Thistoire du rachitisme, et réciproquement II admet deux tissus normaux qui sont transitoires : l*" le tissu spongoîde; 2'' le tissu chondroîda Ces tissus proviennent du cartilage qui va se faire os. Ils forment entre le cartilage et 1*08 une couche si mince, qu'elle a passé inaperçue. Si un trouble sorvenu dans la nutrition générale entrave l'ossification, le travail organisateur s'arrête. Alors le tissu spongoîde, au lieu d'être transitoire, s'arrête; mais le tissu chondroïde continue à se développer sous le cartilage épiphysaire, et à engendrer de nouveUes quantités de tissu spongoîde. Celui-ci s'entasse et constitue bientôt une couche dont l'épaisseur est proportionnelle à Taccroissement que Tos a subi depuis le début de la maladie. Le rachitisme, en troublant la nutrition, entrave le travail organisateur au moment où le tissu osseux est sur le point d'acquérir son organisation définitive. Alors les tissus spongoîde et chondroïde, altérés dans leur stnicture, s'accumulent partout où ils existent à l'état normal. Selon M. Broca, la période de réparation n*est autre chose que la fin de la maladie, c'est-à-dire la cessation de la cause qui entravait le travail d'ossification (1).

Quand la réparation n'a pas lieu, les lames du tissu osseux restent écartées; elles sont très minces, ne donnent pas une grande solidité à l'os; alors, après cette dernière période, l'os, au lieu de rester plus solide, plus résistant, est au contraire plus fragile. Ainsi le rachitisme, par rapport aux fractures, peut être considéré de deux manières différentes : il peut les rendre fréquentes ou en diminuer le nombre.

Les différentes altérations anatomiques des os rachitiques, pendant les trois périodes delà maladie que j'ai décrites avant l'exposé des idées de iM. Broca, ont fait supposer que la composition chimique du tissu osseux devait être considérablement modifiée : c'est, en effet, ce que semblaient confirmer les analyses qui ont été faites. Suivant John Hunter, le docteur Bostoch a trouvé que le phosphate calcaire, qui, dans l'état normal, constitue, selon lui, le tiers du poids total des os, n'en forme que le cinquième chez certains rachitiques. M. Becquerel, qui, à l'invitation de M. Giiersant, a tenté quelques essais d'analyse sur la composition chimique des os rachitiques, a obtenu des résultats très variables et très différents, non-seulement entre plusieurs individus, mais encore sur le même sujet, suivant les os des différentes régions. Un enfant de deux ans et demi, mort de pneumonie au commencement du troisième degré de rachitisme, lui a présenté, pour 1 000 parties des os du

(1) Voyez Broca, Recherches sur quelques points de VancUomie pathologique du rachitisme, 1852. — H. Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies de V appareil locomoiewr, Paris, «858, Do KAGairism, p. 205.

crâne, 352 d'eau, 357 de matière organique, et 291 de matière saline, ce qui fait à peu près, pour les sels terreux, le tiers du poids total, tandis que le fémur du squelette a fourni, pour la même quantité d'os, 614 de matière organique, 528 d'eau, et 58 seulement de sel calcaire, ce qui ne ferait que le dix-huitième du poids total de Tos pour les sels calcaires. Sur un enfant de trois ans, mort également de pneumonie, la différence était encore plus grande entre les os du crâne, le tibia et le sternum ; les os du crâne contenaient environ un quart de matière calcaire, le tibia le trentième seulement, et le sternum un cinquantième. On voit, dit M. Guersant, après ce simule exposé, combien la quantité de matière calcaire des os est variable sur le même individu, suivant tel os de telle région, et suivant la différente densité de ces os. Au reste, pour que les analyses des os des rachitiques pussent donner des résultats importants, il faudrait pouvoir comparer la composition chimique des os des différentes régions du squelette dans chacune des périodes du rachitisme, et ensuite faire comparativement l'analyse du système osseux chez des individus parfaitement sains. Or, il est facile de prévoir d'avance combien ce travail immense exigerait de temps et d'expériences multipliées (1).

Traicemeiit. — Le rachitisme guérit souvent par les seuls efforts de l'organisme, à mesure que la constitution se fortifie ; le redressement des os s'opère avec d'autant plus de promptitude et plus complètement, que la santé des enfants est plus belle. Les praticiens doivent se proposer pour but de ranimer toutes les fonctions vitales qui sont affaiblies, et de favoriser le développement physique. Mais si le rachitisme est compliqué de quelque maladie aiguë on chronique, il faut d'abord combattre ces maladies, afin de ramener le rachitisme à son état de simplicité. C'est alors qu'on peut recourir tout de suite à l'emploi des toniques et des excitants, qui sont presque toujours nécessaires dans cette maladie, depuis la première jusqu'à la dernière période, à moins toutefois que quelque affection intercurrente n'oblige à en suspendre l'usage : aussi, tant que l'état des organes de la digestion le permet, il faut insister prescjue constamment sur les amers, tels que la gentiane, le quinquina, le lichen d'Islande, et tous les moyens que la médecine et l'hygiène enseignent, et qui constituent la médication, le régime toniques.

Au commencement de ce siècle, Boyer, Richerand, A. Cooper, rejetaient les machines du traitement du rachitisme. Delpech est un de ceux qui ont le plus contribué à combattre ces autorités, et depuis lui surtout l'application des machines à la curation des difformités a pris une telle extension, qu'elle forme maintenant une partie très importante de l'orthopédie. Voici l'opinion de M. Guersant sur ce point : « Lorsque les os longs, et en particulier ceux des bras et des extrémités inférieures, ne présentent qu'une seule courbure peu considérable, ils se redressent presque toujours spontanément, à mesure

(1) Dictionnaire en 30 volumes, nouvelle édition. ^

que la constitution se fortifie et que le système musculaire se développe; car c'est la puissance musculaire qui ramène les os à leur rectitude naturelle. Lors donc que les courbures sont légères, les machines sont inutiles. J*ai vu un grand nombre d'enfants guérir complètement sans Tapplication d'aucun moyen mécanique. Les membres inférieurs, qui sont toujours les plus déformés, avaient repris leur rectitude naturelle et les formes normales les mieux dessinées. Lorsque les courbures des os longs sont considérables, il est quelquefois nécessaire d'activer l'action musculaire par des moyens mécaniques qui tendent à redresser les os. J'emploie souvent, dans ce cas, un appareil très simple : c'est une longue demi-gouttière formée par une feuille de carton très fort, mais cependant très flexible, et assez longue pour qu'on puisse y placer l'extrémité entière. Je n'applique cet appareil que pendant la nuit seulement, afin de laisser pendant la veille la liberté aux muscles d'agir complètement, ce qui est de la plus grande importance pour la guérison. Les membres sont maintenus dans ces demi-gouttières au moyen de rubans de fd, et les points sur lesquels il est nécessaire d'opérer une pression plus ou moins forte pour ramener les os à leur rectitude naturelle sont déprimés avec des sachets de son ou d'ouate , ou des morceaux d'amadou dont on gradue les pressions en serrant plus ou moins les rubans de fil, que l'on noue en dehors comme dans les anciens appareils à fracture. Lorsque les os des extrémités inférieures présentent des courbures dans deux sens opposés, dirigées de telle manière que les genoux rentrent fortement eu dedans, comme alors le poids du corps s'oppose constamment au redressement de cette difformité, une simple gouttière à redressement placée pendant la nuit ne peut suffire ; il est absolument nécessaire, pour arriver à la guérison, d'appliquer des machines puissantes, qui, pendant le jour, supportent le poids du tronc, en permettant toutefois à l'enfant de se tenir debout et de faire quelques pas, soit avec des béquilles, soit sans béquilles (1). »

Quant aux machines pour le redressement du rachis, j'ai posé dans le tome I" les principes qui devaient diriger leur fabrication ; j'y reviendrai en parlant des maladies de la colonne vertébrale.

2° OSTÉOMALACIE.

Selon Lobstein (2), celte njaladic aurait été observée pour la première fois par un médecin arabe, nommé Gschusius : il s'agissait d'un homme qui se faisait porter sur une natte de palmier, parce que, dit l'auteur, il n'avait d'os qu'à la tète, à la nuque et aux mains. Les autres pièces du squelette, delà clavicule aux pieds, se pliaient comme un vêtement ; le malade ne pouvait s'en senir, et la langue était la seule partie dont le mouvement fût encore

(1) Loc. cU,

(2) Traité d'anatomie pathologique, t. II, p. 188.

soumis à sa velouté. Oa sait quelle célébrité a acquise la femme Supiot dont Morand a tracé Thistoire (1). Après plusieurs couches, celte femme éprouva dans plusieurs parties du corps, et surtout dans les membres, des douleurs que Ton croyait rhumatismales. Les douleurs allaient en s'exaspérant. Les urines de cette femme se firent remarquer par un sédiment blanc. C'est alon, dît Morand (2), que la malade s'aperçut que ses jambes éprouvaient une contraction involontaire de la part des muscles, qui, les ployant peu à peu de dedans en dehors, ainsi que les cuisses, recourba insensiblement les deux extrémités inférieures vers le haut des bras, d'une façon si extraordinaire, que le pied gauche lui devint un coussinet pour appuyer sa tête. Tout le squelette subit des déformations extraordinaires. On ])eut le voir dans les cabinets analomiques de la Faculté.

En général, les malades ont été soumis pendant longtemps à des privations, et se trouvent dans de mauvaises conditions hygiéniques ou sous rinfloence d'affections chroniques qui ont beaucoup affaibli la constitution. Quelquefois le ramollissement succède promptement à une maladie aiguë. Dans une observation de l'Académie des sciences (1710), ce fut à la suite d'une fièvre. Ce sont presque toujours des femmes qui sont affectées ainsi, et souvent après des couches. Ainsi la femme Supiot avait eu trois couches et une fausse couche, suivies chacune de quelque accident grave. Une des malades de Frank venait d'accoucher au moment où elle fut mise en prison, et peu à peu tous ses os se courbèrent.

En 1850, M. Gubler, qui admet l'identité de l'ostéomalacie et du rachitis, a prétendu que la grossesse engendrait ordinairement un certain degré de celte affection osseuse. L'espèce de créraor qui recouvre les urines des femmes grosses ne serait qu'une couche de phosphate ammoniaco-magnésien sur laquelle végètent des mucédinées. Les ostéophytes intra-crâniennes, constatées par M. Ducrest, dans le crâne des femmes en couche, seraient les traces d'un travail réparateur analogue à celui qui s'opère dans le squelette des vrais rachitiques. Ces plaques osseuses ont aussi été trouvées sur les os du bassin par M. Follin; elles se rattacheraient donc à un phénomène très général, à l'ostéomalacie qui porte principalement sur les os larges (3).

Comme chez la femme Supiot, l'ostéomalacie s'annonce presque toujours par des douleurs qui se fixent dans toute l'étendue du scjuelette. Au bout d'un certain temps, on voit paraître sur les os des gonflements, des nodosités qui existent surtout au niveau des saillies articulaires. A une époque plus ou moins rapprochée, la démarche du malade est chancelante, son pas est mal assuré, et il évite de marcher dans les rues, craignant d'être renversé par

(1) Opuscules de chirurgie- Paris, 1772, 2* part., p. 324.

(2) Morand, loc. cU.

(3) Voyez la thèse de M. Beylard (de Philadelphie}, Du rachitis, de la fragilité des o«, de Vostéotnalacie, Paris, 1852.

un choc. Les mouvements manquent d'énergie, de sûreté; ils fout naître ou exagèrent les douleurs. A une troisième époque, les os cèdent sous TactioD musculaire et- se courbent dans le sens de la flexion des muscles. Chaque membre se raccourcit, et la stature générale s'affaisse et diminue quelquefois très promptement. Ainsi un malade perdit eu dix-neuf mois un pied de sa taille ; une femme âgée de cinquante ans, de haute stature, devint, en quelques années, aussi petite qu'une naine ; un jeune homme, grand de quatre pieds et demi, diminua d'un tiers; une fenune adulte devint petite comme un enfant de quatre ans. Quand la maladie est parvenue à ce degré extrême, la mort arrive promptement, soit par un affaiblissement général, soit par la lésion d'mi organe important gêné mécaniquement dans ses fonctions. Il n'est pas rare néanmoins de voir toutes les fonctions persister longtemps régulières ; la nutrition surtout se faisait très bien chez la plupart des malades. Les dents échappent à cette espèce de ramollissement, même lorsqu'il attaque le squelette entier. La mastication peut donc avoir lieu jusqu'à la Au. Cependant P. Frank parle d'un cas où ces ostéides participèrent à cette affection. Dugès a vu mourir de faim un écureuil élevé en domesticité, et qui ne pouvait plus broyer d'aliments entre ses mâchoires affaiblies. Tous les os du squelette étaient ramollis à un haut degré (1).

Quoique Vostéomalacie se lie évidemment à une cause générale, ses effets ne se produisent pas toujours sur tous les points du squelette; et de même qu'il y a un rachitisme partiel, de même aussi il y a une ostéomalacie partielle. Ainsi Vander Haar a observé une malade dont les deux os de la jambe se pliaient en arc quand on soulevait le talon. Le même auteur a connu un garçon de neuf mois environ, dont un fémur se ramollit et devint d'une flexibilité extrême. Ces deux affections partielles des os survinrent à la suite, la première d'un érysipèle qui suppura, l'autre d'une fièvre qui dura quarante jours. C'est souvent le bassin qui est le siège de cette affection sous la forme locale. Alors les os qui le composent se défoiinent, se contournent ; de là les rétrécissements des détroits qui empêchent ou rendent très diflSciie Taccouchement, et cela, chez des femmes qui avaient eu antérieurement des couches naturelles, faciles. Ainsi Hunter et Vaughams parlent d*une femme chez laquelle l 'ostéomalacie déforma le bassin au point que le diamètre autéropostérieur n'offrait plus qu'un demi-pouce d'étendue. Mais, par cela même que l'ostéomalacie donne de la flexibilité aux os du bassin, quand elle ne les déforme pas en même temps, cette maladie, selon A. Dugès, peut rendre l'accouchement plus facile.

Si l'on veut se reporter à ce que j'ai dit du rachitisme, on verra les différences entre cette maladie et cefle que je viens de décrire. Le mal va toujours en progressant dans le ramollissement des adultes, ostéomalacie; dans le rachitisme il tend à s'arrêter naturellement avec l'âge; sa marche est donc

(1 ) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Racbit», t. XIV, p. Si.

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plus active et plus aiguë daus le premier cas : aussi P. Frank lui- môme, qui veut confondre ces deux maladies, donne pour titre à son travail : De rachi^ tide acuta aduitorum (1). Les symptômes aussi présentent de notables diiïé*rences : dans le racliitis, très peu ou point de douleur ; dans Tostéomalacie, au contraire, presque toujours douleurs très vives au début, et quelquefois pendant toute la durée de rafTection. Dans le premier cas, les os se déforment lentement, et ne cèdent qu*à Tinflueuce musculaire ou au poids du corps; dans le second, on les plie dans tous les sens avec peu d*eflbrts et presque comme des parties molles. A toutes ces différences, si Ton ajoute celle du pronostic et des effets du traitement, n*esl"On pas autorisé à admettre deux maladies ?

Voici, d'après M. Beylard, un tableau qui résume les particularités qu'offre le ramollissement des os dans Tenfance et dans Tàge adulte,

/{amollissement des os.