AMPUTATION

Elle a été faite plusieurs fois quand la tumeur était située sur Tun des membres. C'est peut-être encore l'unique opération h proposer, quand la destruction du tissu osseux est portée à un certain point, comme par exemple dans l'observation de Scarpa; l'extrémité articulaire du tibia se trouvait complètement séparée de la diaphyse.

Ligature.

Dupuytren a le premier appliqué la ligature en 1819; Lallemand y eut également recours en 18'26 ; Roux a publié deux cas nouveaux (1) , et tout récemment M. Nélalon a lié l'artère crurale sur un sujet. L'analogie qui existe entre les anévrvfnnes osseux et les autres anévr^smes devait inspirer cette pratique. L'opéré de Dupuytren est représenté comme guéri : cependant il est dit dans l'observation, qu'il sortit de l'hôpital, conservant encore de la tuméfaction, sans battement à la vérité. L'auteur ajoute que, longtemps apn»s cette première opération, la tumeur reprit un volume considérable et nécessita l'amputation, qui fut pratiquée en 182(), plus de six ans par conséquent après la ligature de l'artère fémorale. Il est à regretter que l'on n'ait point indi(|ué si la tuuieur, «pii existait encore lors de la sortie du malade hors de l'hôpital, avait fini par disparaître entièrement. L'époque de la récidive aurait du également être indiquée d'une manière moins vague. Nous saurions alors à quoi nous en tenir sur la durée de cette guérisou, qui ne fut que temporaire.

L'observation de Lallemand donne les mêmes regrets que celle de Dupuytren.

Dans un des deux faits de Roux, ce chirurgien lia l'artère brachiale pour une tumeur pulsative à l'extrémité inférieure du radius; mais les progrès du

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. X, p. 391, 897.

5ftO LÉSIONS ^mCAMQllES DES OS.

mal ne furent arrêtés que |)endant cfuelques semaines, et l'on fit l'amputatiolii il y avait ici avec l*anévrysine osseux un cancer. \a seconde opératioa fut plus heureuse : la (umcur «"'tait à Textrémité supérieure du tibia; immédiatement après la ligature de l'artère crurale, la tumeur s'affaissa et ne présenta plus de battements. Les jours suivants il n'y eut aucun accident ; la tumeur cx)ntinua 5 décroître, et, cinq mois après la ligature, l'état du malade était des plus satisfaisants. Voici les détails qu'on trouve dans le traTail de Houx : n Lorsque le malade a quitté Paris, il s'en fallait de bien pea que toute trace, je ne dirai pas seulement de la maladie de l'os, mais du diangemeut de volume et de forme que le tibia avait éprouvé dans sa partie supé* rieure par le fait de cette maladie, n'eût disparu complètement; là où le mal avait existé, l'os paraissait un peu irrégulièrement configuré; il était encore un peu plus volumineux que dans l'état naturel, mais aucun point de sa surface n'était mou ni déprcssible sous le doigt : il n'y avait pas l'ombre de pulsation, partout il avait sa dureté normale; s'il différait à la vue de l'os da côté opposé, c'était h un bien faible degré. Cependant l'articulation du genoo offrait quelque peu de roideur, etc. »

L'opération pratiquée par M. Nélaton datait de trois mois : c'était la ligature de l'artère crurale pour une affection semblable à celle du dernier opéré de Roux; la tumeur s'affaissa immédiatement et cessa de présenter des pulsations. Il n'y eut plus de douleurs; vers le huitième jour les battements avaient reparu, puis ils diminuèrent peu à peu et cessèrent pendant près d'un mois environ. Ils ont reparu de nouveau, et la tumeur, qui présente un peu moins de volume qu'à l'époque de l'opération, reste stationnaire depuis quelques semaines; elle est fluctuante et ne fait éprouver aucune douleur.

Somme toute, sur quatre cas dans lesquels la ligature a été faite pour des anévrysmes osseux noii compliqués de conter, on compte trois guérisons, mais dont une temporaire seulement. Ces résultats sont assez satisfaisants pour engager les praticiens à tenter la Ugature de la principale artère da membre avant de se résoudre à l'amptitation.

Tumeurs sanguines des os.

[On a décrit sous les noms de tumeurs érectUes, d' anévrysmes, éeiwneurs sanguines des os, des tumeurs formées aux dépens d'une portion du tissu osseux, remplies de sang, et donnant aux doigls la sensation de battements et souvent d'une expansion isochrones aux pulsations du cœur. La dénomination de tumeur sanguine nous semble préférable, attendu que de l'aveu de la majorité des pathologistos modernes, ces productions morbides sont la plupart du temps constituées par une tumeur de mauvaise nature, par une variété de cancer^ aussi Gerdy les a-t-il appelées tumeui'S sanguines cancéreuses des os. ]

[Anatomle |yiihalc»§lqne. ^(^es tumeurs ont été vues le plus souvent

TL'MEtJRS SANGUINES DES 0S« 281

dans le tissu spoogie*j\ de Textréinité supérieure du tibia, dans les pariétaux, les côtes, les métatarsiens, le radius. Elles se développent à la surface des os qu'elles détruisent, sous le périoste ou dans Tépaisseur des os qu'elles convertisseut en une coque irréguliére, anfractueuse, à parois perforées en certains points, amincies dans d'autres. Plus tard, quand la paroi osseuse est complètement détruite, la tumeur est limitée à l'extérieur par le périoste épaissi; elle forme un sac entouré de vaisseaux artériels d'un calibre plus considérable que dans l'état normal. Les vaisseaux qui pénètrent dans la masse morbide sont eux-mêmes dilatés et s'ouvrent au milieu du foyer sanguin. Le contenu de la tumeur est en général un tissu plus forme que la- moelle des os, parfois friable, mou, élastique, d'un jaune rouge; ou bien encore analogue à du squirrhe ramolli. Dans d'autres cas on trouve des masses qui ressemblent à un coagulum ramolli, décoloré ou coloré; ou bien encore des couches stratifiées comme dans les auévrysnies (Gerdy).]

[Sympt^kmes. — Ils sont très obscurs au début, quelques malades ressentent des douleurs dans l'os affecté, plus ou moins longtemps avant l'apparition d'une tumeur : chez d'autres la douleur se manifeste brusquement, s'accompagne d'un craquement et de la production simultanée d'une tumeur. Cette dernière est le siège de pulsations isochrones aux battements du cœur, rarement d'un bruit de souffle. En comprimant l'os malade, on perçoit une sensation de craquement; en exerçant une pression continue sur la tumeur, on peut la réduire et la faire rentrer dans l'os; en comprimant l'artère principale du membre, on suspend les battements de la tumeur et l'on en diminue le volume. Lorsque la tumeur est complètement affaissée, on peut sentir à travers la peau les bords de la perforation de l'os. Les malades éprouvent des douleurs plus ou moins vives ; les mouvements du membre sont gênés. Plus tard la peau s'ulcère, des hémorrhagies difliciles à réprimer se manifestent, le malade s'aiïaiblit, offre souvent les signes d'une cachexie cancéreuse, et finit par succomber (Gerdy).]

[iHasnostic. — Il est impossible au début, alors qu'il n'existe pas de tumeur ou que celle-ci est peu apparente; quand la tumeur offre des pulsations^, on peut la confondre avec un anévrysme des parties molles ; l'absence de bruit de souffle, la continuité de la tumeur avec le tissu osseux, le craquement par la pression, permettront de reconnaître la tumeur sanguine osseuse. Les tumeurs cancéreuses des os sont parfois le siège de battements et d'un bruit de soufllc qui donnent l'idée d'une tumeur sanguine. D'après M. Nélaton, la tumeur sanguine disparaît complètement par une pression continue, le cancer ne s'affaisse que peu. La première est dépourvue de bruit de souffle, la seconde présente ce bruit. Toutefois, s'il est démontré que les tumeurs sanguines des os ne sont qu une variété de cancer, on comprendra que le diagnostic différentiel ne présente pas grand intérêt. ]

[Can«c«, pronostic et traitement. -—On ignore complètement les causes qui produisent les tumeurs sanguines des os, on les observe particulièrement

cheE les jeuoes sujets et chez les adultes ; les malades en rapportent souvent le développement à une violence extérieure. Ces tumeurs, de l'aveo de Ions les pathologistes, sont très graves; elles récidivent souvent, circonstance qui vient à Tappui de Topinion précédemment énoncée sur leur nature cnoéreuse.

Les tumeurs purement sanguines, c'est-à-dire sans mélange d'éléments cancéreux, peuvent être guéries comme un anévrysme, par la ii^ure éi tronc artériel principal ; Dupuytren, Lallemand, Roux, M. Nélatontmomiii cette pratique, qui n'est applicable qu'aux tumeurs sanguines des membr». Quant aux tumeurs sanguines cancéreuses, l'ablation de la partie malade est la seule ressource que possède la chirurgie.]

ARTICLE m.

Tnbereules de» o».

Décrits par Galien, Marc-Aurèie Sévenn, Piatner, les tubercules osseax sont restés oubliés pendant \wè& d'un siècle. En 1816, Ddpech reprend la question et la considère conmie neuve ; quelques-uns de ses élèves, Seires et Nichet, poursuivent sur ce sujet les travaux de leur maître. Enfin, M. Nélaton, ajoutant ses recherches à celles de ses devanciers, s'attache à faire ponr les tubercules des os ce que Laennec avait fait pour ceux des poumons, c'està-dire à présenter le tableau de leur évolution. Il («mblait avoir complété l'étude de la maladie, et nonobstant quek}ues protastations, le tubercule osseux était généralement admis, quand M. Malespiue vint essayer de le nier. Comme les adversaires, à peu près d'accord sur les faits, ne diflèrent que par l'interprétation qu'as en donnent, j'exposerai la lésion matérielle avec détail. Tout en admettant les tubercules des os, je tiendrai compte des objections.

Caïues. — Les causes des tubercules des os étant celles des tubercules en général, je ferai seulement remarquer ici leur fréquence dans l'enfance et dans la première jeunesse. M. Nélaton les a rencontrés ^e deux à trentecinq ans.

Slé^e. — Les tubercules se développent presque toujours dans le tissn spimgieux des os ; ce tissu se présente sous deux formes : ou il est rouge vascitiaire, c'est celui qui entre dans la composition des os du tronc ; ou bien il est adipeux, comme aux extrémités des os longs, conune dans les os courts des membres. Ëh bien, c'est presque toujours dans le tissu spongieOx rouge que se dépose la matière tuberculeuse : exemple, les vertèbres. Mais cette différence n'existe pas chez les enfants, car chez eux le tissu spongieux est partout rouge; à cet âge, les tubercules s'observent donc également^da» les os des membres et dans ceux du tronc. Ils naissent, surtout ceux -qui sont enkystés, dans le<centre des os : c'est le contraire poor la carie. Pov