TUBERCULES DES OS. 28S

les 06 longs, ils préfèrent souvent une des extrémités, l'inférieure pour le Kmor, la supérieure pour le tàina, pour rhumérus ; quint aux os de l'avant* fans, ce sont les extrémités du cubitus. Les tubercules ont été constatés dans presque tous les os. Voici Tordre de fréquence : i"" vertèbres; ^ tibia, fémur, humérus (chez les enfants) ; Z"* phalanges, métatarsiens, métacarpiens; 6** sternum et côtes, os iliaques; 5"* apophyse pétrée du temporal; 6* 4M courts du tarse et du carpe.

Variétés. — Le tubercule desos se présente sousdeux formes principales : il est enkysté on infiltré.

i* Tvberaile enkysté. — !l offre deux périodes comme celui des autres organes; il est cru ou ramolli. A l'état de crudité, le tuinrcule des os est assez consistant, d'nn gris jaunâtre demi-transpareiit; on^KMuparé sa coupe à celle d'un marron. Son volume varie depvîs celui d*un pois àcdnt d'une noix. La figure 256, n, rq>résente une coupe du féuaur avec un tubercule a k l'état cru ; il était demi-transparent (d*après une planche tMoriée 4e

Fig. 256.

M. Nélaton). Bien que la forme du tubercule enkysté n'ait rien de fixe, il ett le plus souvent sphérique et à surface régulière. D'autres fois il est inégal et comme anfractueux. Il n'offire ni fibres ni vaisseaux; aucune trace d'organisation. Ramolli, le tubercule des os ressemble assez à du mastic de vitrier. Cette matière d'un gris jaonâtre se délaye dans l'eau sans s'y dissoudre; une partie se dépose en grumeaux au fond du vase. Quelquefois elle offre ht mollesse d'une bouillie, ou se présente même sons l'aspect d'un liquide pvriforme.

Crus ou ramollis, les tubercules de ce volume sont renfermés tbns «ftc poche. Ce kyste, très peu prononcé dans certains cas, peut anquérir Me grande consistance. Il est composé de filaments blancs fibreux, comme Centrés : sar surface interne est blanche, inégale et tomenteuse ; resieme est rosée, et d'autant plus vasculah*e que la fonte du tubercule est plus «vwoée ; de petits vaisseaux lui servent de lien avec le tissu osseux; ces liens sont faciles à rompre. Le tubercule ne s'est pas k)gé dans l'os eu écartant «on tissu, les fibres ne sont pas déplacées ; mais celles qai étaient dans la'direction de la caverne sont nettement coupées comme par la dent d'une lime ou d'un animal rongeur. Si le tubercule est né dans le centre de l'os, le kyste est partout entouré par le tissu osseux avec une injection vascolaire plus appré-

284 lilSIONS ORGANIQUES DES OS.

ciable sur les os longs des adultes ; s'il a été produit près d'une sarbef osseuse, ou s'il y a été porté par le phénomène de Télimination, il se troofe en rapport avec le périoste ou avec un cartilage articulaire. Le pérmte peut s'épaissir et même s'ossifier pour retarder ou empêcher la sortie de U matière tuberculeuse, ce qui d'ailleurs ne constitue pas un accident ; mais si le cartilage se rompt, la matière tuberculeuse passe dans l'articulation et produit

promptement une arthrite très gmt, La figure 257 représente un tubercule qui était en voie d'élimination après h perforation du cartilage, a ; le ligament qui lui correspondait, 6, était dé^ ulcéré. Il y a du tubercule siur les deux points a et 6. Ce cas a été observé par M. lluiz. On voit quelquefois» dans la pbthisie , la même matière passer des poumons dans la plèvre, et donner lieu à une pleurésie. On remarquera que pour les poumons et les articulations, cet accident est déterminé par les tubercules distincts, peu nombreux, jamais par l'infiltration tuberculeuse.

Fig. 258.

2*' Tubei'cule infiltré, — L'infiltration tuberculeuse offre deux variétés : elle se compose de granulations grises, demi-transparentes^ ou elle est pur i forme.

Lesgranulations giises, analogues à celles du poumon, sont beaucoup plus difficiles à découvrir. A l'autopsie, quand après avoir enlevé le périoste, vous apercevez sur l'os quelque marbrure ou une légère bosselure, emportez avec la scie la couche la plus compacte; puis, à l'aide d'un fort scalpel, taillez sur l'os comme si vous vouliez le sculpter. Ce procédé a réussi à M. Nélaton, qui a pu constater des groupes de granulations perlées, a (fig. 258), d'un mîllimèlrc de diamètre, d'un blanc opalin : au miliea de ces granulations apparaît un point jaune, c'est un indice de leur transformation. Autour de chaque granulation est une petite coque osseuse qui ne peut être constatée qu'en la perçant avec la pointe d'une aiguille, tant elle est ténue r de petits vaisseaux traversent ces groupes; sur leurs confins, l'os s'épaissit. La figure 258 est une coupe d'un fémur qui contenait un groupe remarquable de ces granulations (d'après un dessin de M. iNélaton).

Les granulations transparentes peuvent se comporter de deux manières différentes : ou bien les cloisons qui les séparent disparaissent par absorption, et alors la réunion d'nn j

TUBERCILES DES Of. 285

de granulations fonne le tubercule enkysté ; ou bien l*infiltration deantransparente passe à Tétat d'infiltration puriforme.

Suivant iM. Xélaton, celte infiltration puriforme se distingue de la carie par l'hypertrophie interstitielle et par Tabsence de vascularité, la carie se caractérisant par la raréfaction et la vascularisation du tissu osseux; la carie attaque la superficie des os, les tubercules leur centre. Quant à la nécrose, elle frappe de mort le tissu osseux sans le modifier, tandis que Tinfiltratiou toberculeuse puriforme donne lieu à l'hypertrophie interstitielle.

Quoi qu'il en soit, la portion d'os qui est le siège de l'infiltration tuberculeuse puriforme est frappée de mort; on n'y découvre ancun vaisseau, rien qui décèle la vie. Quelquefois l'infiltration est limitée par un cercle d'éliminatioo. Enfin le séquestre peut être entièrement séparé du reste de l'os. 11 n'est pas rare non plus de trouver sur le même os ici le séquestre tuberculeux tout formé, là l'infdtration purulente, et plus loin les granulations demitransparentes, trois phases diverses de la même forme du tubercule des os.

Une période commune à la forme enkystée et à la forme infiltrée du tubercule des os, c'est celle d'élimination. Le kyste qui contient le tubercule ramolli ou la cavité qui renfeniic le séquestre s'agrandit de plus en plus, en se rapprochant de la surface de l'os qui finit par être atteinte et dépassée. Alors la poche se prolonge en cul de bouteille dans les parties molles. M. Nélaton compare le kyste parvenu à ce degré d'évolution à une sangsue gorgée de sang qui aurait la bouche appliquée à l'orifice osseux, et son autre extrémité gonflée dans les parties molles. C'est de cette manière que se développe l'abcès par congestion, dont la forme et le trajet sont modifiés suivant la région, ou d'autres circonstances souvent difficiles à prévoir.

Pour que la guérison ait lieu, il faut que la tuberculisation s'arrête et que le kyste qui a creusé l'os disparaisse : deux choses qui arrivent très rarement Il serait difficile de dire comment s'opère la cessation du dépôt de la matière du tubercule ; mais la disparition du kyste ou de la caverne peut être décrite : on a vu sa membrane bourgeonner à l'intérieur, s'épaissir, s'hypertrophicr considérablement, et finir par combler le vide laissé par la matière tuberculeuse éliminée. Comme on le pense bien, le kyste secondaire, celui qui formait l'abcès, s'e£Eace encore plus promptement, car il i)eut revenir sur lui-même. Je dirai plus tard comment s'efface la caverne creusée dans le corps d'une vertèbre.

Nous ne reviendrons pas sur la forme enkystée dont tous les points sont faciles à saisir; mais il n'en est pas de même de l'infiltration tuberculeuse, et nous la résumerons ainsi :

Cette infiltration est demi-transpàrente^ ou bien puriforme^ opnque. Voici les caractères de la première variété : taches d'une teinte grise, opaline, légèrement rosée, comme si de la matière encéphafoîde avait été déposée dans les cellules de l'os ; ligne tranchée entre cette coforation et celle de la trame osseuse qui n'a subi aucune espèce d'altération. Un jet d'eau ne

286 LÉSIONS ORGAiSlQUËS l>ËS OS.

chasse pas c^e matière ; la loupe permet de voir quelque» vaisaeiax qii traversent ces taches et Tentoureiit quelquefois.

L*infiltration puriforme succède à la première variété. Point de vaisBcanx, hypertrophie interstitielle du tissu osseux, c'est-à-dire sans changement do volume de Tosl La matière, d'abord asseï ferme, d'un jaune pàle« pus comi^tement fluide, est alors entraînée par un jet d'eau. Notes hieD l'absence de ces vaisseaux qui existaient dans la première variété d'înfiltratioD quand le travail d'hypertrophie commençait; elle s*achève an roomeot oà h première variété d'infdtration a passé à la deuxi^e. Maintenant ces vaisseaux ne sont phis, et l'os infiltré, ébumé, est mort : c'esl un séquealre qoi sera cerné, éliminé par les divers procédés de l'organisme. Ponr IIL Nélalon, infdtration tuberculeuse, hypertrophie interstitielle, mort de l'os, soal des phénomènes essentiellement liés ensemble. C'est là une Un que cet aulear croit avoir trouvée. Déjà on avait noté l'éburnation des extrémités oaMoseï affectées de tumeurs blanches.

Terminons cet exposé par le tableau synoptique des deux formei du tubercule des os. M. Nélaton, à qui nous l'^npruntous, y a placé les phénomènes dans l'ordre de leur succession.

Tubercules des os,

TUBBBCULES ENKYSTÉS. INFILTEATION TVBEBCULEUSB.

1" GranulatioDs grises, denii-traos- i* Infiltration grise, dami-trinspt-

parentes. rente.

2" Tubercule opaque, enkysté. 2* Hypertrophie interstitielle d^tîfni

Qsseui.

3' Excavation osseuse, perte de sub- 3** Infiltration puriforme. stance de ce tissu.

4" Évacuation de la cavité tubercu- 4** Nécrose de la partie infiltrée, leuse.

5* Hypertrophie du kyste, son obli- 5*" Séquestration, corps étranger, tération, guérison.

Tels sont les caractères anatomiques attribués au tubercule des os, surtout par M. Nélaton. M. Male^)ine admet ces lésions matérielles, mais il les interprète autrement. Pour lui , le tubercule enkysté n'est que la dernière période delà nécrose; Tinfdtration tuberculeuse demi-transparente ou puriforme serait une infdtration de pus. Suivant ce médecin, la matière enkystée prise pour du tubercule n'est autre que le résidu terreux d'un séquestre dont les éléments organiques ont disparu. La portion d*os frappée de mort et renfermée dans l'os vivant diminuerait ainsi peu à peu jusqu'à ce qu'elle fût réduite à la substance saline, laquelle serait le plus souvent mMe à des parcelles osseuses, et formerait quelquefois une petite masse homogène. M. Malespine cite à l'appui de ces idées des séquestres qu'il a trouvés au

rUR£HCULES D£S OS. 287

calcanéum dont le petit volume était tout à fait disproportioiuié, vu la codeur de la cavité qui le contenait Restreintes à certains cas, ces vues peuvent être justes, car M. Flourens a démontré (1) qu*un fragment de côte de lapin intcpduit dans le canal médullaire du tibia d*un animal vivant avait en très peu de temps notablement diminué de poids et de volume. Mais le tubercule cru, tel que nous lavons représenté, celui que M. Malespine n*a jamais rencontré dans les os, a été réellement observé, et il est impossible de confondre ce corps, dont la coupe ressemble à celle d'un marron, avec le résidu terreux d'une nécrose. Or, une fois Texistence du tubercule cru établie, son ramollissement et son élimination en découlent nécessairement. En dernière analyse : 1*" l'existence du tubercule des os est incontestable, et, à Tétat de crudité, ce tubercule est facile à reconnaître ; S"" il me semble que le résidu terreux des séquestres peut quelquefois en imposer pour de la matière tuberculeuse ramollie. Sur ce point, la science réclame de nouvelles recherches. Quant à Finfiltration tuberculeuse purifotjne, est-il bien clair qu'elle ne soit autre chose qu'une infiltration du pus? Pour moi, j'ai vu des pièces entre les mains de M. Nélaton qui établissent l'état psriforroe de la tuberculisatioii ou un état autre qu'une inflamnuition sappurative; car autour de cette infiltration, nulle trace de développement vasculaire de canalicnles, comme on le constate quand il y a inflammation suppurative, ou quand une inflammation quelconque a existe.

[{§»7inpt4taiies. — lls diffèrent dans les deux formes de tubercules osseux : l*" Quand las tubercules sont enkystés, la masse morbide peut disparaître par absorption, les paroLs du foyer se rapprocher, et la guérlson survenir sans suppuration ; ou bien, au contraire, la masse se ramollit après un certain temps, se porte vers la surface de l'os et se fraye un passage dans les parties voisines. Les conséquences ultérieures de cette migration de la matière tuberculeuse varient suivant les rapports anatomiques de l'os malade. Si la matière tuberculeuse passe dans le tissu cellulaire, il en résulte une inflammation suivie d'un abd's qui reste au voisinage de la partie altérée quand celle-ci occupe une situation superficielle ; qui vient au contraire fonner une saillie sous les téguments à une plus ou moins grande distance du foyer primitif {abcès par congestion), quand l'os est situé profondément* L'abcès s'ouvre et se vide ; tantôt il se convertit en û^xûe : la suppuration est abondante et incessante, les malades sont pris de fièvre hectique et succombent ; tantôt, au contraire, le malade guérit par le mécanisme suivant : les parois de la caverne tuberculeuse se rapprochent, ou même s'affaissent sous le poids des parties situées au-dessus, d'où résulte une déformation de l'os, comme cela se voit dans les tubercules de la colonne vertébrale qui sont suivis d'une gibbosité (voy. ^fal vertébral de Pott) ; une fois l'altération osseuse guérie, l'abcès cesse de fournir du pus et l'ouverture se ferme.

(t) Théorie expérimetiUale de la formatUm dei o$, Paris, 1847, in-8) Sg.

288 LÉSIONS ORGANIQLfô DES OS.

Si la masse tuberculeuse occupe Textrémité spongieuse (Vun os long, die se porte vers la surface articulaire, détruit le cartilage d*cncroûtement, tombe dans Tarticle, et donne lieu à une arthrite aiguë qui passe le phis 9oa?eDt à Fétat chronique et se convertit finalement en tumeur blanche.

2'' Lorsque les tubercules sont infiltrés, les os sont altérés dans une pins grande étendue ; de là une suppuration plus abondante du tissu cellulaire ambiant, la formation de vastes abcès froids et toutes les conséquences graves qui en résultent (voy. Abcès par congestion) . La guérison est rare dans ce cas. Si la lésion occupe l'extrémité articulaire d*un os, tantôt il se forme un séquestre qui est éliminé au dehors, sans donner lieu à des accidents graves; tantôt l'infiltration tuberculeuse s*étend jusqu'à la cavité articulaire, après avoir détruit le cartilage. M. ^élaton pense que dans ce dernier cas, il ne se fait pas d'épanchement dans l'article, parce que celui-ci a été préalablement enflammé et oblitéré. Ajoutons que la destruction de l'extrémité articulaire de l'os est suivie d'une défonnation de l'articulation par le rapprochement des os après Télimination de la partie altérée.]

[Dl««B«atlc — Il est difiBcile de reconnaître les tubercules des os dans la première période ; ce n'est que quand des abcès se sont développés au voisinage, et que par la fistule succédant à l'ouverture de ces abcès on peut porter un stylet sur l'os malade, qu*il est possible de soupçonner la nature de cette affection ; car, même à cette période, l'aflection tuberculeuse présente une analogie de symptômes avec ceux de la carie ou de la nécrose. On distinguera la tuberculisation osseuse de la carie, en ce que dans cette dernière le stylet rencontre une surface osseuse qui se laisse facilement traverser par l'instrument, en donnant cette sensation caractéristique de craquement dont nous avons parlé (voy. Cane), tandis que dans les tubercules, la surface osseuse sentie par le stylet est dure, résistante. Cette dernière sensation est comnmne aux tubercules des os et à la nécrose. On distinguera ces deux afiections l'une de l'autre, en ayant égard à leur siège : la première occupant de préférence le tissu spongieux ; la seconde le tissu compacte des os ; mais il sera très difficile de distinguer les tubercules infiltrés de la carie ou d'une ostéite suppurée. La forme enkystée se reconnaîtra plus facilement aux pertes de substance subies par l'os et aux déformations qui en sont la conséquence (voy. Mal vertébral de Pott), Dans les cas douteux, la constitution du sujet, des antécédents de scrofules, serviront à éclairer le diagnostic]

[Pronostic. — Il est d'autant plus grave que les tubercules sont situés plus profondément. La forme enkystée est moins dangereuse que la fonne infiltrée.]

[Traitement. — Il est général et local. Il faut avant tout modifier la con* stitution du sujet par une médication antiscrofuleuse (voy. Adénite chro^ nique, p. 58) ; arrêter ou enrayer la dégénérescence tuberculeuse par des révulsifs, vésicatoires, cautères, cautérisation ponctuée ; ouvrir les abcès, et chercher alors à agir directement sur le siège du mal par des injections de