CHAPITRE II

ARTICLE I"

PhléMte.

Le nom de phlébite (de <pXc\{;, veine) a été donné par G. Brcschet à l'inflammation des veines. Cette maladie, décrite pour la première fois par Hanter ijx)^ a été négligée pendant quelque temps ; mais depuis les travaux de Hodgson, Ribes, Travers, Breschet, Velpeau, Andral, Dance, etc. , eUe a pris une grande importance.

Wariété*. — Pour bien comprendre les phénomènes divers produits par b phlébite, il est indispensable d'établir d'abord les différents caractères anatomiques qu'elle peut présenter, et d'en faire la base d'un certain nombre de divisions. En conséquence, je décrirai successivement : 1° la phlébite

(1) Mémoire Mur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin, p. 17. «

(2) Compendium de médecine^ t. H, p. 146.

(3) Aodral, Précis d^anatomie pathologique.

(4) Œuvres compUies de J. Uunter. Paris, 1843, 1. III, p. 643.

coaffulante adhésive, qui sera oblitératriee ou non oblitératriee ; V la pUébite coagulante suppurative, qui sera enkystée on non enkystée; S" enfin je discuterai la question de savoir si toutes les phlébites sont nécessairement coagulantes.

!• Phlébite adhésine, — Oblitératrice. — D'après M. Cruveilhier et d'autres auteurs, le premier effet de toute inflammation veineuse est la coagulation du sang dans une étendue en longueur proportionnée k la portion du tube vasculaire enflammée. Si, comme je le montrerai, cette opinion est trop absolue, on ne peut contester, au moins, qu'elle n'exprime ce qu'on observe dans Timmense majorité des cas. Ainsi, quand on examine une veine enflammée, on trouve ordinairement son calibre rempli par un coaguhiro sanguin qui offre les caractères suivants : au début de l'inflammation, le caillot se rapproche beaucoup de ceux qui se forment spontanément dans les veines après la mort ; seulement il est plus sec, plus friable, moins élastique, plus adhérent aux parois du vaisseau ; il a les diamètres de la cavité naturelle de la veine ; peu à peu il diminue d'épaisseur, devient grisâtre, adhère de phis en plus aux parois veineuses et finit par s'organiser et se confondre avec le vaisseau pour ne former avec lui qu'une sorte de oordon ceUuleux ou cellulo-flbreux. Quelquefois le caillot disparaît peu à peu, soit qu'il se laisse entraîner molécule à molécule par le courant sanguin, soit qu'il subisse une absorption lente. Enfin, dans quelques cas, Il s'établit, il se creuse, selon l'axo du vaisseau, un canal dans le caillot même, un second tube concentrique à la faveur duquel la circulation se rétablit

Les parois vasculaires offrent des modifications qui sont en rapport avec les différents états du caillot ; ces parois sont d'abord rouges, épaissies, plas dures, moins souples et moins élastiques que dans l'état normal, et ces caractères sont d'autant plus prononcés que le caillot est lui-même plus avancé en organisation. Dans quelques cas rares, de petites concrétions ossiformes se développent soit dans les parois veineuses, soit, et plus souvent peutêtre, dans le caillot

Non oblitératrice. — Cette variété ne diffère de la précédente qu'en ce que le caillot n'occupe qu'une portion du tube vasculaire ; ce caillot, d'ailleurs, subit les transformations de celui qui oblitère le calibre tout entier, et il offre de plus cette particularité, ({ue sa face libre est lisse, polie comme la séreuse veineuse, et qu'il semble bientôt recouvert par une fausse membrane qui se continue avec cette séreuse elle-même. Ce caiUot diminue le calibre du vaisseau, mais n'interrompt pas la circulation. C'est ce qui arrive souvent après la saignée.

2° Phlébite suppurât ivc. — Enkystée. — Cette phlébite constitue plutôt un degré qu'une forme de l'inflammation : aussi toutes les fois que celle-ci franchit, certaines limites, voit-on la suppuration se manifester. Cette suppuration, suivant M. Cruveilhier et d'autres pathologistes, commence toujours au centre du caillot, circonstance remarquable qui a donné lieu à deui^

PHLÉBITE. ii

opinions touchant la formation àa pus : la première, celle de M. Cnivcilhîer, i saToir que le pus sécrété par les parois teineuses se rassemble an centre du canllot sous l'influence de l'attraction capillaire, par un véritable phénomène d'endosmose; l'autre opinion, soutenue par M. Tessier, admet que c'est le sang du caillot qui se transforme en pus. L'opinion de M. Gruveîlhier, combattue dans ma précédente édition, Tient d'être confirmée par les recherches de M. Lebert (1), qui admet la sécrétion du pus par les parois veineuses et son passage dans le caillot, lequel est perméable à cette humeur. D'un autre cftlé, l'opinion de M. Tessier n'est pas admissible, d'après ce que j'ai démontré dans le premier volume, en parlant de la pyogénic : en effet, les globoles purulents ne peuvent pas être des globules sanguins dégénérés.

Lorsque la phlébite est parvenue à la période suppurative, les parois des veines sont plus friables, et l'injection disparaît en grande partie des tuniques vascolaires, qui deviennent d'un blanc mat; la gaîne celhdeuse, au contraire , conserve son état d'injection , et même s'engorge davantage. Ces modifications ne se produisent que dans la portion vasculaire correspon* dante aux points suppures ou au moins ramollis; dans ceux où le caillot persiste à l'état plus ou moins rougeâtre et solide, les tuniques restent telles qo*elles ont été décrites plus haut

Les différentes dispositions qu'affectent les caillots qui circonscrivent le pus ont été décrites avec un grand soin, et cependant eUes sont loin d'avoir nmportance qu'on leur accorde généralement ; je me bornerai donc à les rappder sommairement Ainsi que je l'ai déjà dit, le pus peut se trouver mtre les parois veineuses et le caillot ; celui-ci peut être détruit dans toute son épaisseur et le pus être de tout côté en rapport avec la séreuse vascu- Ure : mais la disposition la plus commune est celle dans laquelle le caillot forme une enveloppe ovalairc au pus; lorsque l'ovale est très aUongé, il se transforme en un cylindre pseudo-membraneux que certains auteurs regardent comme la couche extérieure du caillot, et d'autres comme une véritable exsudation pdhculaire. L'espace compris entre la limite supérieure (c'est-à-dire la plus rapprochée du cceur) du foyer purulent et le point où b drcolation redevient libre est très variable : il peut être rempli par un eaiHot adhérent de 4 à 6 centimètres d'épaisseur, de même qu'il peut n'avoir qo'un millimètre, et être occupé dans ce cas par une membrane placée de champ, par un véritable diaphragme fibrineux. Je dis fîbrineux, et non pseudo-membraneux, attendu qu'il ne me semble pas possible d'admettre que cette forme de fausse membrane puisse être le produit d'une sécrétion.

Non enkystée. — On désigne ainsi la phlébite dans laqudle le pus n'est phis séparé par aucun obstacle du torrent circulatoire. Selon M. Tessier, cette variété n'existerait pas : pour lui, à mesure que la suppuration détruit la portion de caillot qui sépare le foyer purulent de la circulation générale,

(f ) Ltbert, PkysMogie pathoU>ffiq%êê. Paris, i845, t. I, Ai/lommotion dit ^mIam.

la veine s*enflaromant toujours au préalable sur les limites de ce caillot, a pour effet nécessaire de coaguler une nouvelle quantité de sang, lequel contracte des adhérences avec la veine, et constitue un nouveau moyen d'isolement qui se renouvelle ainsi constanunent jusqu'à ce que la suppuration et rinflammation cessent de faire des progrès : alors, ou bien le pus se fait jour à Textérieur, ou bien il est résorbé. Voici les objections qu'on peut opposer aux assertions de M. Tessier. L'observation a démontré maintes fois : l"" des collections purulentes en rapport immédiat avec le sang : M. Lebert l'a constaté; 2*' des caillots libres dans la veine et recouverts d'une couche de pus par letu* partie supérieure (c'est ce que nous avons vu en 18^3, chez un homme mort de phlébite à la suite d'une saignée) ; d"" enfin le caillot étant perméable au pus, celui-ci peut le traverser pour aller se mêler au sang lui-même et marcher avec lui vers le cœur.

Jusqu'à présent j'ai supposé l'inflammation veineuse déterminant toujours la coagulation du sang, et j'ai admis que la plupart des phénomènes donl j'ai parlé étaient consécutifs à la formation de ce caillot C'est de cette manière, en effet, d'après M. Cruveilhier, que les choses se passeraient toujours. Blandin ne partage nullement cette manière de voir : « Les phlébites très intenses, dit-il, ne donnent pas lieu à la formation d'un caillot : quand celui-ci existe, il n'est pas primitif. » Dance pensait même qu'il en était ainsi dans toute espèce de phlébite. Ce dernier auteur se trompe évidemment; car si cela était, on observerait des symptômes d'infection purulente dans toutes les phlébites, ce qui heureusement est loin d'être vrai. Quant à la réalité du fait dans quelques cas, il n'est guère possible d'en douter, si l'on songe que des observateurs tels que Hunter et Ribes disent avoir obsené dans les veines tous les caractères de l'inflanunation en l'absence de toute espèce de caillot

Caoces* — La phlébite est très fréquente. Gomme on le pense bien, elle doit se développer à la suite de presque toutes les plaies et de presque tous les accouchements ; car, dans tous les cas, des veines d'un certain calibre ont été lésées, et pour leur oblitération une inflammation est généralement nécessaire ; mais dans le plus grand nombre des cas, elle est seulement adhésive, et en quelque sorte physiologique ; ce n'est que lorsqu'elle dépasse certaines limites qu'eUe devient réellement un état morbide. Les causes qui la provoquent alors sont prédisposantes ou occasionnelles. Parmi les premières, se trouvent certaines conditions atmosphériques, encore inconnues dans leur nature; selon M. Tessier, ces conditions seraient elles-mêmes produites par l'entassement II est évidentque l'entassement aggrave toutes les maladies, mais il n'agit ici que secondairement Dans les salles de la Maternité de Paris, les épidémies de phlébite éclatent tout aussi bien quand il y a peu de malades que lorsqu'il y en a beaucoup, et il est des époques où, en ville, les femmes en couches, complètement isolées dans de vastes a(^[)artements, succombent tout conune celles qui sont dans les bôpitauiu Ceci, comme on le pense