MALADIBS DES VAISSEAUX CAPILLAIRES SANGUINS

J'ai déjà fait mention de la guérison par des inflammations et des ulcé- ' rations répétées : ainsi la petite fille de Tartiste dont il a été question a déjà subi deux de ces inflammations spontanées qui ont abaissé les tumeurs sur plusieurs points où elles se trouvent moins colorées qu'ailleurs.

J'ai dit qu'on avait jugé la nature impuissante dans les cas de tumeur érectile, et que toujours on avait invoqué les moyens chirurgicaux ; la thèse de Defrance, qui résume le mieux l'état actuel de la science , est, en effet, terminée par un appel à une chirurgie active à cause de la marche et des termbiaisons fatales de ces tumeurs, line foule de moyens ont été proposés pour les faire disparaître, et tous les jours on en voit iraitre de nouveaux.

Opéraltonf néoeMÎIéttf par 1m tameurt éreetiles.

On peut ranger sous trois chefs les indications à remplir pour obtenir la disparition de ces tumeurs : 1* empocher le sang d'arriver à la tqmeur, ou l'en chasser ; 2'* enlever ou détruire la tumeur ; 3° modiQer la vitalité, la structure de la tumeur, en excitant un travail capable d'oblitérer les vaisseaux, les cellules qui la composent. Ces trois indications ont fait naître trois séries de moyens que je vais faire connaître.

Première série.

Les moyens de cette série tendent à empêcher le sang d'arriver dans la tumeur ou à l'en chasser.

A. Réfrigérants astringents. — Les succès d'Abemethy et de quelques autres encore par des moyens aussi peu actifs prouvent ce que j'ai déjà avancé, que la nature peut d'elle-même faire disparaître certaines tumeurs éreetiles.

B. Compression. — Elle ne pourra être efficace que dans certaines conditions qui tiennent à l'étendue, au siège de la tumeur : ainsi il sera peu rationnel d'employer ce moyen pour faire disparaître celles qui, très volumineuses, reposent sur des tissus, des organes dépressibles et en même temps très sensibles ; dans ce cas, ce moyen est non-seulement inutile, mais dangereux. Comment exercer la compression sur une tumeur qui, comme celle dont je vais parler, occuperait le fond de la région parotidienne? Boyer fait grand cas de ce moyen ; il l'a employé plusieurs fois avec succès, une fois entre autres sur sa petite fille qui a été radicalement guérie. Mais en analysant les faits cités par Boyer, on voit qu'il avait choisi avec raison les cas les plus favorables au succès de la compression. Il faut donc imiter Boyer, et choisir pour la compression les petites tumeurs avec un point d'appui convenable.

C. Ligature des artères. — On y a procédé de diverses manières. !• Ayant observé que la compression des artères qui fournissaient du

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sang à certaines de ces tumeurs arrêtait leurs battements et produisait même une diminution de leur volume, on a été naturellement porté à appliquer au traitement de ces tumeurs la méthode dite de Hunter pour le traitement des anévrysmes : ainsi, pour les tumeurs de la face, deTorbitc, de la région temporale, on a pratiqué la ligalure d'une ou des 3eux artères carotides. Mais cette pratique qui semblait promettre beaucoup, compte en définitive peu de succès complets, beaucoup de récidives et quelques guérisons imparfaites. Les plus beaux succès ont été obtenus dans le cas où Ton a pratiqué la ligature du tronc carotidien pour des tumeurs de Torbite. On a été bien moins heureux après la même opération exécutée dans Tintention de faire disparaître les tumeurs de la région temporale. On a tenté, mais sans succès, Texplication de cette particularité qu'il faut se contenter de noter comme un fait parfaitement établi.

La ligature d'un tronc artériel étant une opération grave qui compte peu de succès, il faudra l'employer avec d'autant plus de réserve qu'il est des cas où elle n'est pas du tout indiquée; par exemple, dans les cas de tumeurs qui sont surtout formées par des capillaires veineux dilatés. Quand c'est principalement par des capillaires artériels, si la ligature ne fait pas entièrement disparaître la tumeur, elle diminue souvent son . volume et la place par conséquent dans des conditions plus favorables à l'action des autres moyens, savoir , la compression et la cautérisation d'après les procédés que j'indiquerai bientôt. Quoique peu partisan de la ligature des artères dans le traitement des tumeurs érectiles, j'ai cependant voté pour la ligature de la carotide dans le cas de tumeurs érectiles du fond de la région parotidienne dont j'ai déjà parlé; le bruissement dont elle était le siège, les difficultés, les dangers d'aller à cette profondeur par des sétons et le caustique, l'impossibilité d'appliquer la compression, me réconcilièrent ici avec la ligature ; mais étant en minorité dans la consultation, de petits sétons ont été employés : je ne sais encore quel sera leur résultat.

2' Au lieu de lier le tronc d'où émanent les branches et rameaux artériels qui vont à la tumeur, on a tenté la ligature de ces branches elles-mêmes autour de la tumeur, ce qui n'a conduit à aucun résultat avantageux, parce qu'il est très difficile d'atteindre toutes les branches qui fournissent des rameaux à la tumeur.

3* Pour être plus certain de les atteindre, Physick veut que l'on fasse une incision qui cerne toute la tumeur ; elle comprendra la peau et le tissu sous-jacent ; les artères de la tumeur étant divisées, elles donnent, et l'on [yeuX alors les lier. Mais, comme on le i>ense bien, ce procédé ne peut pas être employé dans tous les cas, et môme dans les circonstances les plus favorables en apparence, car il peut arriver que les principales artères qui fournissent à la tumeur viennent de sa partie la plus centrale et la plus profonde ; celles-là n'étant pas liées, la tumeur continuera ses projn'ès.

60 maladies dks vaisseaux capillaires sanguins.

Deuxième série.

A. Extirpation. — Elle est totale ou partielle. J.-L. Petit, qui a surtout pratiqué Textirpation, conseille de cerner la tumeur en incisant sur des points de la circonférence où les tissus sont sains, car autrement on verrait se produire une héraorrhagie fort inquiétante et difficile à arrêter. Wardrop a vu périr eqtre ses mains un jeune enfant de dix jours auquel il enlevait une tumeur érectile située à la partie postérieure du cou. Il est bon d'avoir égard au précepte de J.-L. Petit, de noter le fait de Wardrop et d'autres analogues cités dans la thèse de Defrance. Cependant Lallemand a prouvé que les craintes de J.-L. Petit n'étaient pas toujours fondées. Dans un cas où l'extirpation complète de la tumeur eût produit une trop grande difformité , Lallemand se contenta d'en enlever une partie ; il réunit l'autre avec des épingles, la guérison fut prompte et complète. Gibson (de Philadelphie) propose d'extirper la tumeur par portions et en plusieurs temps; chaque fois il lie les vaisseaux divisés : on voit encore qu'il ne partage pas les craintes de Petit. Depuis que j'ai écrit ce qu'on vient de lire, je me suis convaincu, par un fait très remarquable, que l'extirpation peut être faite et doit être faite dans certains cas : ainsi j'ai extirpé une tumeur érectile qui occupait toirte la voûte palatine, et j'ai pu arrêter l'hémorrhagie, à la vérité très abondante, par le fer rouge. Depuis encore, j'ai extirpé d'un seul coup une tumeur érectile de la région temporale qui avait résisté à la compression la plus énergique et à la cautérisation . Cette extirpation a nécessité la ligature des deux bouts d'une branche de l'artère temporale. J'ai réuni par première intention et j'ai obtenu une guérison en quatre jours, car les ligatures sont tombées à c^tte époque. Je suis certain qu*on s'est singulièrement exagéré les dangers de l'extirpation, et j'ai la presque certitude qu'on y reviendra. Je ne sais si l'on a remarqué que dans les trois observations que j'ai citées, Dupuytren a toujours conseillé l'extirpation.

B. Amputation de la partie qui est le siège de la tumeur. — On conçoit avec quelle réserve on devra employer ce procédé proposé par Richerand ; on le réservera pour les cas où la tumeur s'étend profondément, et quand il est dilBcile, impossible même d'assigner des limites à la maladie.

(iC serait pour les tumeurs du nez, de l'oreille, des lèvres, qu'on pourrait employer ce procédé; mais auparavant on devra tenter les autres moyens. J'ai observé un cas où tout l'avant-bras était pris; il y avait indication pour l'amputation du bras. Le praticien auquel le malade était confié n'osa pas prendre un parti : le malade mourut d'hémorrhugie.

C. Cautérisation. — Cautère actuel. — Le cautère actuel, préconisé par Dupuytren, a eu un plein succès entre les mains de M. Mau-

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noir. Il convient de le réserver pour les cas où le lîssu érectile accidentel est trop confondu avec les tissus environnants pour permettre une extirpation complète ; le feu peut alors être employé comme complément d'une extirpation après laquelle quelques portions des tissus malades n'auraient pu être complètement enlevées. C'est ainsi qu'après l'extirpation dont je viens de parler, il restait des parcelles de la tumeur très adhérentes au palais; je les détruisis par le fer incandescent.

Caustiiiiies. — 1" procédé de Wardrop, — D'après M. Tarral, dont j'ai cité le travail, Wardrop aurait obtenu de beaux et nombreux succès par la potasse caustique employée comme je vais l'indiquer. M. Tarral regrette, avec raison que les faits qu'il publie et qui viennent de Wardrop, ne soient pas assez détaillés. Je le regrette beaucoup plus encore : car il y a quelque chose de merveilleux dans la pratique de Wardrop qui ne manquera pas d'éveiller les méfiances de la science. Si les confrères ne doivent jamais être méfiants, la science doit l'être toujours, c'est même à cette condition qu'elle marche droit et vite. Quoi qu'il en soit, le procédé de Wardrop doit fixer l'attention des chirurgiens, et l'on devra l'expérimenter, car il promet beaucoup ; employé convenablement, il parait sans danger. Voici comment on doit procéder : On applique sur la tumeur un emplâtre de diachylon percé comme pour l'application d'un cautère et de manière à limiter suffisamment l'action de la potasse caustique. Celle-ci est taillée en crayon avec lequel on frotte sur le point de la tumeur laissé à découvert par le trou pratiqué au sparadrap. On frotte jusqu'à ce que la couleur de la peau indique la formation de l'eschare. Après deux ou trois jours, si l'on craint que l'eschare ne soit pas assez profonde, on réitère la cautérisation sur le même point, ou plus ou moins loin, si la tumeur est volumineuse. On ne touche pas l'eschare, et peu à peu la tumeur se fond.

Procëdë de Bémrd, — Ce professeur préférait la pâte de Vienne et procédait ainsi qu'il suit : On donne à la région une situation qui mette la tumeur en saillie, de manière qu'elle soit la partie la plus élevée. La pâte a aussi moins de tendance à glisser. Un organe délicat dans le voisinage, l'œil, par exemple, devra être protégé par un morceau de diachylon. Il n'est pas nécessaire de cerner, comme tantôt, avec le sparadrap, la partie à opérer; son emploi pourrait même faire manquer le but qu'on se propose, car si l'emplâtre n'adhère pas dans tous les points du contour, quelques parties du caustique plus molles ou délayées par le sang se glisseront sous l'emplâtre et causeront des dégâts d'autant plus graves, que le diachylon cache à la vue les tissus que le caustique désorganise. La pâte de Vienne est préparée k l'instant même, comme je l'ai indiqué dans mes Prolégomènes (tome V^). L'épaisseur, la largeur de la couche du caustique seront en rapport avec la tumeur. Il n'est pas nécessaire, d'ailleurs, d'aller jusqu'aux limites du mal. On irait jusqu'à 3 millimètres de la circonférence que ce serait suffisant.

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L'effet instantané est Técoulement d*un peu de sang qui traverse la couche de caustique, se coagule imparfaitement, et tend à couler» entraînant la pâte délayée ; on enlèvera aussitôt ce qui s'écoule avec une spatule ou (les bourdonnets de charpie. Cinq ou six minutes suffisent pour qu'une tumeur cutanée soit détruite dans toute son épaisseur. Rarement le sang suinte en assez grande abondance pour entraîner tout le caustique; si cela arrivait, on devrait immédiatement enlever la pâte dont l'action ne pourrait plus être dirigée convenablement. Après l'enlèvement du caustique le sang coule assez abondamment, l'hémorrhagie est toujours prévenue par une compression légère.

Une seule application de la pâte suffit pour détruire en totalité une tumeur peu épaisse. Quand sa base n'est pas comprise dans Teschare, on reconnaît à travers la membrane des bourgeons vasculaires, la présence du tissu érectile, car sa couleur est plus foncée que celle des bourgeons ; si cette couche du tissu morbide restant est peu épaisse, on peut l'abandonner à elle-même. On voit alors, à mesure que sa cicatrisation s'opère, les bourgeons s'affaisser ; une application de nitrate d'argent suffit quelquefois pour tout terminer. Cependant je préfère une nouvelle application du caustique de Vienne ; la couche alors sera très mince. On ne saurait croire toute l'innocuité d'un pareil moyen appliqué aux tumeurs superficielles, à celles qui ne dépassent pas la peau ; rien n'est mieux constaté que l'efficacité de ce moyen dans ce cas. Mais dans certaines régions je préférerais encore l'extirpation : ainsi au crâne, à la face. Ici il y a surtout le grand avantage de ne pas laisser de cicatrice difforme, disgracieuse.

D. Ligature de la tumeur. — Elle a dû être faite quand la tumeur était bien pédiculée, ce qui est fort rare. Dans les autres cas, d'après White et J. Bell, on a traversé le centre de la tumeur avec une aiguille entraînant un fil qu'on dédoublait et avec lequel on ctreignait les deux ])ortions de la masse morbide. M. Gensoul soulève et isole la tumeur quand les tissus environnants le lui permettent, et applique sur la base un lien unique. Keate traverse la base de la tumeur avec une seule aiguille ; il en ajoute quelquefois une autre qui croise la première et applique le lien entre les aiguilles et la peau sahie.

La ligature de la tumeur est considérée comme un procédé peu sûr et facilitant la dégénérescence de la tumeur ; on lui reproche aussi d'avoir donné lieu à de très vives douleurs, d'avoir occasionné des hémorrhagies et provoqué des convulsions.

Troisième série.

Par les moyens de cette série, on se propose la coagulation du sang, l'oblitération des cellules et des vaisseaux qui composent la tumeur. A, Épingles de Lallemand. — Ce chirurgien ti'a verse la tumeur

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avec (les épingles à insectes assez longues iK)ur dépasser la circonférenœ sur deux points, et assez fortes pour exciter de rinflammation. Afin de produire d'une manière plus sûre cet acte pathologique qui devient ici très nécessaire, on multiplie les épingles, on les enfonce parallèlement les unes aux autres, et à très peu de distance: quelquefois on est obligé d'en employer d'abord de quatre à douze. Trois jours après, on en enfonce autant, sur un autre point et parallèlement aux premières ; on les laisse sept ou huit jours. Si après cela l'inflammation et la suppuration ne sont pas suffisantes, on en enfonce encore autant, mais dans un sens tout à fait opposé. Lailemand en a placé ainsi plus de cent sur la même tumeur. Il est évident que, dans le plus grand nombre des cas, les épingles, comme tous les corps métalliques, ne déterminent pas assez d'inflammation dans la tumeur, leur action étant trop bornée; il faut donc les multiplier énormément, ce qui est un grand inconvénient. Je suis surtout convaincu du peu d'action de la part des épingles depuis mes opérations de varicocèle avec des fils d'argent. A. Bérard, qui a judicieusement observé les effets des épingles, imitant Lloyd, chirurgien de l'hApital Saint-Barthélémy, à Londres, a voulu injecter par l'ouverture des épingles une solution fortement irritante, afin de combiner ces deux moyens ; mais A. Bérard avoue et fait connaître lui-môme les inconvénients de ce procédé mixte, qu'il a abandonné.

/y. Séton.— Leséton, c'est-à-dire des fils de substance végétide, irritent plus que les épingles ; on a donc eu recours à ces corps étrangers. M. Macilwain a traversé la base delà tumeur avec un ou plusieurs petits sétons, M. Velpeau applique ici le môme procédé qu'il préconise pour le traitement des varices ; il traverse h tumeur avec plusieurs fils qu'il laisse séjourner dans son épaisseur. A. Bérard passe des fils à presque tous les points de la tumeur; il les dispose de manière à pouvoir augmenter leur nombre et épaissir les sétons sans les enlever en entier. De plus, réunissant plusieui*s de ces sétons multiples, il cherche à étrangler partiellement la tumeur. Il en résulte quelquefois une cicatrice très inégale, dont les mamelons sont extirpés plus tard.

li' Auteur. — Quant à moi, je combine, non pas les épingles, mais les aiguilles avec le séton. J'enfile donc une quantité d'aiguilles suffisante pour qu'une fois enfoncées dans la tumeur, elles ne soient séparées l'une de l'autre que de 8 millimètres. Chaque aiguille porte une anse de fil ; après trois ou quatre jours de séjour de l'aiguille , j'entraîne le fil dans la tumeur. Un fil peut ôtre noué avec une aiguille qui est à côté, et qui n'a pas été retirée ; elle forme alors un point d'appui : cette aiguille permet des constrictions qu'on ne pourrait pas exercer aussi facilement seulement avec les fils. Mais, je le répète, je préfère l'extirpation quand elle est possible.

C. Séton cadstiqui. — M. Goyrand ayant à traiter un homme de la campagne qui portait aux membres huit tumeurs érc(*tiles cutanées avec

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prédominance des capillaires veineux, en a extirpé deux qui avaient de U kb centimètres de diamètre, et a traité les six autres, bien plus petites, en les traversant, dans le sens de leur plus grand diamètre, de fils imbibés de potasse caustique liquéfiée par Taction de Tair. Les plus petites ont été traversées d'un seul fil ; celles cjui étaient un peu plus grosses ont éié traversées de deux ou trois fils séparés et placées parallèlement. Ces petits sétons, placés à des intervalles de 5 ou 6 millimètres, dans les fumeurs qui avaient plus de 1 centimètre de largeur, furent noués sur les tumeurs.

Ces opérations ont eu un succès complet Les tumeurs traversées par les sétons caustiques s'enflammèrent très modérément; les sétons furent enlevés le sixième jour. Les trajets parcourus par les fils suppurèrent quelques jours encore. Le malade reprit bientôt ses travaux ordinaires. M. Coyrand Ta revu un an après; il n'existait plus alors de trace des tumeurs sanguines. {Observation inédite.)

D. Serres-fines. — Dans ces derniers temps, j'ai appliqué avec succès des serres-fines sur une tumeur érectile de la lèvre inférierue. C'étaient des serres-fines volumineuses, celles que j'appelle de sûreté. Une griffe portait sur la muqueuse, l'autre sur la peau. J'ai peu à peu, par ces compressions limitées très énergiques, oblitéré les vaisseaux et guéri le petit malade.

F. Incision. — On la pratique dans le sens du plus grand diamètre de la tumeur et jusqu'aux tissus sains ; une éponge est appliquée autour de la tumeur, et comprime les vaisseaux qui s'y rendent. Pour mieux éviter l'hémorrliagie, on enfonce une seconde éponge entre les deux lèvres de la plaie ; on la fixe avec des bandelettes agglutinatives maintenues par un appareil convenable. L'inflammation et la suppuration surviennent et déterminent l'aSkissement de la tumeur. Comme on le voit, le chirurgien anglais qui a proposé ce moyen, et qui, par extraordinaire, n'a pas voulu donner son nom, ce chirurgien n'avait pas les craintes de J.-L. Petit, dont j'ai fait mention quand il a été parlé de l'extirpation.

F. Ponction avec broiement. — Elle se pratique en plongeant dans la tumeur une aiguille à cataracte : sans la faire sortir, on la dirige dans plusieurs sens, et l'on broie le tissu érectile. L'expérience ne s'est pas encore prononcée en faveur de ce procédé.

G. Tatouage. — M. Vauli a voulu se servir du tatouage pour faire disparaître la rougeur des nœvi matemi; mais au lieu d'employer la craie rouge comme les militaires, qui par caprice se bariolent les membres de toutes sortes de figures, M. Vauli propose un composé de blanc de céruse et de vermillon qui, insinué dans la peau, lui rendrait sa coloration normale.

H. liNOCULATioN. — M. P. Guersaut a obtenu des succès par le même procédé qui sert à vacciner. On doit le tenter toutes les fois que la tumeur érectile est i>eu étendue, et (jue r<*nfant n'a pas encore été vacciné. J'ai

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VU M. Blache conseiller de vacciner un enfant très jeune sur une tache de naissance qui apparaissait à peine. L'inoculation de la pourriture dliopital mérite un juste oubli.

Appuéciation. — De ces trois séries de moyens, il est évident que la tlestrudion imr le caustique et les procédés qui tendent à faire naître une inllammation oblitérante des vaisseaux, oblitérante des cellules qui les entourent, il est évident que i)e& moyens sont préférés aujourd'hui : ainsi, selon les auteurs modernes, rien ne peut égaler les caustiques comme la potasse et surtout la pâte de Vienne, dans les cas de tumeurs cutanées et même sous-cutanées, mais encore superficielles. Il est vrai que Texpérience de Wardrop, celle de Bérard , ont déjà assez parlé. Mais parmi les tumeurs sous-cutanées, il en est de très profondes, de très étendues, sur lesquelles il serait dangereux d'appliquer un caustique quelconque : ainsi, dans la consultation dont j'ai déjà parlée quand on agita la question du meilleur moyen pour guérir une tumeur érectile volumineuse du fond de la région parotide, à l'unanimité la cautérisation fut rejetée. C'est pour les cas aussi graves que la question est posée entre les sétons et la ligature de l'artère correspondant aux vaisseaux dilatés. Si des pulsations fortes, si un bruit prononcé , sont constatés , je crois qu'on doit préférer la ligature du tronc artériel correspondant, car c'est alors l'espèce anévrysmale; si, au contraire, la souplesse de la tumeur, l'absence de mouvement, de bruit, dans son sein, font supposer que cette tumeur profonde appartient plus particulièrement à l'espèce vari-» queuse, les sétons me paraissent préférables.

Je suis loin de penser, comme quelques auteurs, qu'on doive rejeter l'extirpation, car il est des cas où c'est le seul moyen rationnel : ainsi je me suis décidé à extirper la tumeur du palais dont j'ai déjà fait mention, persuadé que les autres moyens étaient inapplicables dans cette région surtout pour une tumeur volumineuse au point de remplir la bouche. Je le répète, une crainte exagérée de l'hémorrhagie a fait rejeter ce moyen auquel on reviendra, car, après l'exthrpation, on peut obtenir une cicatrice sans difformités, tandis que par les autres procédés, même par le caustique de Vienne, la cicatrice est quelquefois comme gaufrée et assez difforme. La cautérisation avec le fer incandescent ne doit être employée que pour terminer une opération comme celle que je viens de rappeler, et pour réprimer l'hémon'hagie qui peut en être la suite. Quant aux autres moyens, je les ai déjà assez jugés. Je ne terminerai pas sans avertir le jeune chirurgien des dangers que peut avoir la moindre de ses opérations sur certaines régions. Ainsi un simple fil traversant une tache de naissance sur la face d'un petit-fils d'un des plusri(*Jies financiers du monde, ce simi^le lil a fait éclater un érysip«»le mortel î