MALADIES DES VAISSEAL'X LYMPHATIQUES

de ce sysU>me de sou hypertrophie et iix^Mne du squirrhc : aussi c& états sont-ils souvent confondus par les praticiens sous le nom d'engorgements chroniques. La science sous ce rapport laisse à désirer; c'est ce qui m'oblige à réduire à un seul article ce qui plus tard deni être divisé en plusieurs. 11 sera surtout question ici des engorgemeo^ ganglionnaires.

Les dégénérescences des vaisseaux lymphatiques se remarquent surtout dans des cas de coincer. M. Andral a disséqué une femme qi mourut d'un cancer utérin, et qui, outre des ganglions nombreux ajas subi cette dégénérescence, offrait dans les vaisseaux lympliatiques a» matière qui avait bien Tapparence du tubercule, car elle était d'un Max î mat, d'une consistance médiocre, s*écrasant facilement sous le doi^

! et ne présentant d'ailleurs aucune trace d'organisation. Il est beaucoup

• plus rare de voir la matière tuberculeuse combinée avec les parois eiks-

• mômes des vaisseaux lymphatiques. Lauth avait consigné dans sa Ûè i un cas de carie des os des ilcs dans lequel on trouva les lymphatiqtf

du bassin remplis de matière osseuse. Sœmmerring a fait des obserotiens analogues. L'introduction ou la formation de ces matières dans b lympliatiques peuvent les oblitérer.

, Deux éléments principaux composent les ganglions: 1* des vaisseiE

! lymphatiques ; 2* du tissu cellulaire. Il parait que c'est surtout celoK

qui est affecté ; car, d'après les expériences du docteur Baker, une \sif tion de mercure dans des ganglions diversement altérés traverse lili^ ment les vaisseaux. Ceci est en opposition avec ce qu'on a constaté f France relativement aux ganglions enflammés.

Il serait bon de bien caractériser ici l'hypertrophie des ganglions, p^ ne pas la confondre avec d'autres lésions. Mais aura-t-on réussi qt^ on aura noté « qu'ils sont alors plus volumineux, tant<)t d'une coo^ rouge, grise ou brune, et tantôt avec une décoloration complète dek* tissu?» (Andral. ) L'induration blanche des ganglions constitue, selon M. Andral, *

• qu'on a appelé Tétat squirrheux. Le tissu est alors homogène, dur:' crie sous le scalpel ; il est d'un blanc mat et resplendissant comm* * la nacre.

C'est surtout la matière tuberculeuse qu'on rencontre très sou^ dans les ganglions lymphatiques. Ceux qui ont beaucoup ouvert de(> da\Tes d'enfants, ceux qui ont souvent assisté aux extirpations qa'* pratique de nos jours, verront (juil n'y a rien d'exagéré dans ceff j'avance ici. La matière tuberculeuse est déposée dans les ganglions, s fonne d'infiltration ou par petits noyaux qui se rapprochent de plas* plus; alors tout un ganglion est tuberculeux, ou bien une pcnlionpk ou moins considérable est envahie, rautri> n'étant qu'endurcie. I* points des ganglions où il n'existe pas de matière tuberculeuse nes^ pas toujours malades. Il ne faudrait donc pas admettre que toujours iV

LÉSIONS OMANlOCJltS DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES. 85

a eu adénite quand on trouve de la matière tuberculeuse. Cette adénite est quelquefois marquée ; le tissu des ganglions est alors développé et très rouge.

Pour expliquer la formation des tubercules dans les ganglions, diverses hypotlièses ont été émises. On s*est demandé si réellement la matière était formée dans les ganglions, ou si elle y avait été portée ; si elle est ou non une altération de la lymphe : le sérum, a-t-on dit, peut contenir accidentellement de la fibrine qui pourrait se coaguler et subir la transformation tuberculeuse, etc.

Je ne parlerai pas de la mélanose des ganglions lymphatiques, qui est ])iutôt une altération de couleur qu'une dégénérescence de ces organes.

C'est avec les tubercules ([u'on observe dans ces ganglions des dépôts de phosphate calcaire. Quelquefois la matière tuberculeuse est sablée de petits grains de ce sel ; il arrive aussi qu'il s'en forme des amas au point que tout un ganglion est transformé en un corps pierreux, lequel ne fournit à l'analyse que quelques traces de matière animala Cet état calcaire peut même être un mode de guérison naturel. La vieillesse offre le plus d'exemples de ces dépôts calcaires ; ils se forment ordinairement dans les ganglions des grandes cavités. M. Andralen a vu cependant chez de jeunes sujets et chez l'adulte, entre autres un cas sur un sujet de seize ans, un second sur une femme de trente-trois ans. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que les dépôts calcaires dans les ganglions coïncidaient avec des déperditions considérables de la substance osseuse: ainsi, dans le premier cas, c'était l'os des iles qui offrait cette altération, et chez la femme qui le portait on trouva une destruction complète de six vertèbres. Ces dépots calcaires dans les ganglions à un âge où on ne les rencontre pas, l'absence de ce sel sur certains points du squelette, ouvrent le champ aux hypothèses ou du moins compromettent beaucoup celle cjui veut que les transformations des organes soient le résultat d'un travail purement local.

Quand des engorgements ganglionnaires existent plus ou moins loin de certaines dégénérescences cancéreuses, on a voulu distinguer ceux qui n'étaient qu'irrités sympathiquement de ceux qui participaient à la dégénérescence. Cette distinction, difficile en théorie, est presque impossible au lit du malade; ceux qui ont tenté de l'établir avaient pour but de modifier l'opération selon la nature de l'affection ganglionnaire. Selon eux, on devrait épargner les ganglions quand ils ne sont qu'irrités sympathiquement, tandis que leur ablation devient nécessaire, s'ils participent à la dégénérescence ; le pronostic eût aussi été modifié selon ces deux circonstances : dans le premier cas, il serait moins grave que dans le dernier. Lisfranc, qui parlait beaucoup de cette distinction et qui se flattait de l'appliquer cliniquement, échouait presque toujours. J'ai pu constater ses erreurs pratiques.

Quelle que soit la nature des engorgements ganglionnaires, adénite

M MALàDUtt DIS VAIëSIAUX LYMPHATIQUES.

chronique, hyp6rtropbie, dégénérescences de ces organes, on a dirigé contre eux une foule de moyens dont voici les principaux : 1"* onguoit mercuriel, pommades iodurées concurremjnent avec des sachets aromatiques très chauds, iode ; 2"" ce dernier moyen administré aussi à l'intérieur : aujourd'hui Tiodure de potassium est employé d'une manière vraiement abusive ; 3*" hydrodilorate de baryte à l'intérieur: l'estomac le tolère peu, et ses effets ne sont pas plus satisfaisants que pour les tumeurs blanches; U° le vésicatoire aide la résolution des tissus qui environnent le ganglion, mais il ne résout jamais complètement celui-ci. Il en est de même des moyens de la première catégorie.

Opératiims qu'on prAtûfoe pour détruire on enlever lei ganglions maindy.

Cautérisation.

La cautérisation avec la potasse caustique a été employée dans le cas de dégénérescence tuberculeuse. Elle ouvre une voie à cette matière, et excite suffisamment les tissus pour développer une inflammation élitninatrice et favoriser la résolution. Il convient d'opérer, autant que possible, une cautérisation linéaire, pour que la cicatrisation de la solution de continuité soit plus prompte et plus facile. Il vaudrait mieux pour cela opérer avec la pâte de chlorure de zinc ou employer le caustique de Vienne. Mais on ne sait jamais précisément on s'arrête l'action (lu caustique, et il est impossible d'éviter une cicatrice plus ou moins difforme, quel que soit le soin qu'on mette à ne faire qu'une traînée linéaire.

Extirpation.

La très grande majorité des engorgements ganglionnaires n'étant que réduits par les topiques, et beaucoup revenant avec promptitude à leur état primitif,, on a dû songer à les extirper. C'est surtout pour ceux du cou qu'on a pratiqué ces opérations. En 1839, M. Velpeau en était à son vingtième suox^ ; j'en ai déjà obtenu ;>ix ; M. Sédillot en compte aussi un bon nombre, et cela sans qu'il soit survenu le moindre accident. M. H. Larrey (Ij a été tout aussi heureux. Souvent les ganglions n'étaient qu'hypertrophiés. Mais il est des extirpations qui ont été pratiquées pour des cas d'affections tuberculeuses des ganglions du cou. Les succès durables et bien constatés qu'on a obtenus à la suite des extirpations pour des tumeurs tuberculeuses semblent contraires à la loi pathologique récemment découverte, laquelle établit que toutes les fois que des tubercules existent dans un tissu de l'économie, il doit y en avoir dans les poumons. Alors est-il ratiounel de pratiquer une opéi»» tion de cette nature quand existent des tubercules dans des parenchymes

■I) Mémoires de V Académie de médecine, Paris, J852, l. XVI, p. 273.

opÉRATioiis roim bnlbvkr les ganglions maladks. 87

aussi importants? D'abord il est possible que la loi posée permette quelques exceptions. Ensuite il n'est pas dit qu'on doive nécessairement priver un individu d'une opération nécessaire, parce qu'on soupçonne des tubercules pulmonaires. De plus, remarquez que les tubercules affectent très diversement les poumons ; ils peuvent être en plus ou moins grand nombre, agglomérés ou disséminés, et à divers états de maturité : dans tous les cas, il n'y a pas plitliisie dans la vraie acception du mot, il n'y a pas contre-indication pour l'extirpation ; car on peut vivre très longtemps avec des tubercules dans les poumons. D'ailleurs, en général, cette opération ne devra être (uratiquée qu'après une exploration attentive de la poitrine, et quand arrive l'âge où il s'est opéré une réaction qui a rendu l'afTection ganglionnaire tout à fait locale.

Les dangers des opérations pratiquées sur le cou doivent nous rendre prudents. Cependant si l'on considère que tous ces ganglions sont enve* Iqppés par un kyste, et par conséquent séparés des organes importants qui composent le cou, on aura plus de hardiesse.

llAmiel opératoire. — Une seule incision à la peau sera pratiquée quand les ganglions seront très rapprochés, autrement il vaut mieux pratiquer des incisions multiples. Après avoir divisé les tissus qui arrivent après la peau, on rencontre ordinairement un kyste formé par le tissu cellulaire, qui est le plus immédiatement en rapport avec les ganglions, et qui a été comme feutré. On entame ce kyste sur le point le plus voisin de la peau; on abandonne le bistouri et l'on procède par énucléaiion; une érigne accroche donc le ganglion, un aide opère sur elle des tractions, et l'opérateur, avec deux pinces à disséquer, déchire le kyste, déshabille le ganglion. De cette manière, rien d'important n'est lésé; car la face postérieure du kyste reste intacte, et c'est elle qui abrite les vaisseaux et les nerfs principaux. Quelques artères d'un certain calibre donnent quelquefois ; on devra les lier : ce sont des vaisseaux qui se sont hypertroi^iiés pour fournir à la nutrition des ganglions qui ont subi un grand développement. Quand ces vaisseaux sont importants, nombreux, ils forment une espèce de pédicule qu'on a conseillé de tordre. Il vaut mieux le saisir avec une grosse serre-fine à mors plats {serre-fine hémostatique) y et au-devant de laquelle on pratique la section du même pédicule. La réunion immédiate, bien entendu, ne pourra être faite dans la même séance, si l'on a appliqué une ou plusieurs serres-fines. Souvent on pourra enlever ces petits instruments le soir même de l'opération ou bien le lendemain. Alors, si la plaie n'est pas trop anfractueuse, on la réunira avec des serres-fines unissantes. Les serres-fines sont préférables aux ligatures parce qu'elles s'enlèvent et s'appliquent plus facilement. H est des cas où les ligatures ne peuvent pas être appliquées : c'est quand les vaisseaux ne font aucune saillie, quand le fond du kyste est seulement percé par eux. Alors les serres-fines sont très utiles, car elles saisissent les vaisseaux avec la partie correspondante du kyste. Après l'cx-