LÉSIONS ORGANIQUES DBS LÈVRES

La plus fréquente est sans doute la dégénérescence cancéreuse. On y observe aussi des dégénérescences fibreuses, Formant des tumeurs qui peuvent act]uérir un volume considérable. M. Yelpeau parle d'un garçon de Yaugirard, âgé de treize ans, qui avait à la lèvre supérieure une tumeur éléphantiasique depuis trois ans. Cette tumeur, mal limitée, do volume d*une moitié d'œuf, indolente, comprenait toute Tépaisseur de la lèvre, et ne reparut point après avoir été enlevée par rexcîsion en Y, comme on le fait pour enlever les tumeurs cancéreuses. On observe aussi aux lèvres toutes sortes de kystes contenant des substances très variées. Hais je ne traiterai ici que du cancer.

Oanoer det lèrrei .

On a vu que le bec-de-Iièvre a presque exclusivement son siège à la lèvre supérieure ; le cancer, au contraire, porte surtout ses ravages sor la lèvre inférieure, et c'est par exception qu'on l'observe à la supérieorp. Il est plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

La dégénérescence cancéreuse présente dans cette région deux formes différentes : 1° C'est quelquefois une écorchure, un petit bouton, une verrue qui n'affectent que la muqueuse de la lèvre ou la peau , sans môme envahir toujours tonte l'épaisseur de ces membranes. Ces diverses affections se transforment en ulcères chancreux, comme on l'obsenre sur les autres parties de la face. Pour le dire en passant, les cancers des lèvres qui débutent ainsi ont quelquefois été guéris radicalement par les caustiques ; alors aussi l'extirpation a souvent été exempte de récidives, parce que les causes qui produisent ces lésions organiques sont nombreuses; il doit y en avoir qui s'épuisent naturellement ou dont l'action ne se répète pas; il en est enfin qui ne sont pas générales, etc. (1).

2" Dans la seconde forme, il y a un noyau dans l'épaisseur de II lèvre; ce n'est pas ici une affection d'abord bénigne de cette partie qui a dégénéré en cancer, c'est une affection primitivement cancéreuse. On voit la lèvre s'endurcir, se bosseler: elle devient inégale, la peau se plisse irrégulièrement, la membrane muqueuse devient terne, violacée,

(1) Le lecteur devra nécessairemeal se reporter au premier volume, p. 472 et soif.» où il est question des cancrdides — Voyez aussi H. I^bert, Traité prcUique des makt' dies cancéreuscsn Paris, 1851, m-ft«

RETABLISSEMENT DE L'ORIFICB BDGCAL. S29

ce qui, pour certains chirurgiens est caractéristique. Ce noyau dur de la lèvre peut aussi, mais moins fi*équemment, être précédé d*une ulcération superfîcielle (1).

Les progrès du cancer des lèvres, quelle que soit son origine, sont d*abord très lents, surtout quand la muqueuse n'est pas encore atteinte: mais, une fois parvenue à cette membrane, la dégénérescence prend quelquefois une marche rapide : c*est toujours plus ou moins tard que les ganglions lymphatiques s'affectent ; de là des chances favorables pour l'opération, quand elle est complète, c'est-à-dire quand les limites du mal sont entièrement franchies.

J'ai déjà dit la raison qui rendait le pronostic des affections cancé«reoses moins grave à la lèvre que dans les autres régions. Cependant il est des cas où le cancer marche avec rapidité, résiste aux cautéri.sations profondes, récidive après son ablation, dévore toute la lèvre, une partie de la joue , se propage à la mâchoire et cause une mort aussi prompte et aussi cruelle qu'ailleurs.

Pour ces ravages, le chirurgien possède deux moyens : le caustique et l'excision. Dans mon premier volume [Prolégomènes)^ j'ai dit la manière d'appliquer les caustiques, et à la fin de cette section je décrirai les procédés d'excision.

Opératiouf pratîqttéef rar les lèvres.

Ces Opérations sont faites pour rétablir l'orifice buccal, soit par la division, soit parla réunion, ou bien pour enlever des parties exubérantes, enfin des produits morbides. Cette seconde série d'opérations est presque toujours suivie d'autres opérations qui consistent à réunir, à réparer.

Rétablissement de l'orifice buccal.

Rien de plus facile que le rétablissement de l'orifice buccal, quand les lèvres ont le développement normal, et qu'il n'y a que des adhérences qui les réunissent : avec un bistouri étroit on pratique uneouverture, s'il y a ocx^lusion complète, et, par elle, on introduit une sonde cannelée qui conduit le bistouri ou qui laisse passer une branche des ciseaux; avec un de ces instruments on incise l'adhérence jusqu'aux deux angles des lèvres ; une compresse cératé^} placée sur une d'elles est un intermédiaire suffisant pour empêcher une adhérence nouvelle des parties qu'on a séparées. Quand l'occlusion congénitale est complète ou presque complète, on ne perdra pas de temps : les adhérences devront être détruites immédiatement après la naissance.

Il y a bien moins de chances de réussite si la coarctation de la bouche ou son oblitération sont causées par des cicatrices survenues après des pertes de substance plus ou moins considérables, ou après des brûlu*

(1) Cesiam lèvres surtout que Toa observe les cancei'i épidermiques, les cancrdides^ Voyex ce que fti dit de ees aflèctlooi, tome F% p. 562.

r. //ï. — 4* ÉDIT, '\\

5S0 MALADIES DES LÈTKIS.

res : alors, en effet, s'établit ce tissu inodulaire dont f al parié amnat, tissa qui a une puissance extraordinaire de rélractilité et one toidiM continuelle à rétrécir les ouvertures qu*il borde YainenieDttente-t-oa de lutter contre son action concentrique, par des moyens mécamqoB qui agissent en sens contraires, [>ar des moyens dîlatatenrs uo iihlwÉi: toujours la force concentrique l'empurle sur ia force eiceotrique, fltli coarclation se reproduit.

Voici d ailleurs les procédés employés pour le rélabliâsemeDtderaifiée buccal.

A. Procédé DE Boysr. — Boyer débridait largement lesdenxaailÉ des lèvres; il agrandissait ainsi le plus possible la bouche, sans léscrtoitefois les artères labiales : puis chaque angle était tiré ducôtédeFeRib correspondante par un crochet mousse qui était fiié à an bandageafiR Boyer dit avoir réussi une fois dans un cas d*oblitéraliou inoooqililB de la bouche ; mais les autres praticiens n*ont pas été aasri heonu. Le procédé que voici n*a pas eu plus de succès : on a fait une poodki avec un trocart sur le point où devrait être la commissure ; on a txveti cette ouverture avec un fil de plomb dont un des bouts aétéramentp* Toritlce buccal nHréci pour le tordre avt'c le bout resté dehors. On viNh lait obtenir la section des chairs par cette ligature métallique; comme il arrive pour la listule a l'anus traitée par le fil de pl(Hnb,à sure que le iil coupe devant lui, les chairs se réunissent derrière, et Toi ne gagne rien.

/y. Procédé de Krugen Hausen. — Cet auteur a cru remédier à cet inconvénient en ne serrant pas le Iil une fois passé. L'ouverture qu*il inverse se cicatrise autour de lui , et ce n'est que quand cette cicatrice est complète que rincision de l'adhérence est achevée. Ce procédé offire plos de chances de succès que le précédent; mais il se passe un long temp avant la cicatrisation des ouvertures faites par te trocari; à la fin, n lieu d'une vraie bouche, il n'y a plus qu'une ouverture calleuse qoeb malade ne peut ouvrir ni fermer.

C. Procédé de Dikkfenbacii. — Ce chirurgien a imaginé un procédé ingénieux : il consiste a border les bords de la plaie avec la muqueuse, comme on borde des souliers ; il fait un véritable ourlet

Un doigt du chirurgien, porté dans la bouche, tend et soulève la joue. Une lame de ciseau, bien [)ointue, est enfoncée à plat sur le bord de l'ouverture contractée un peu au-dessus de la commissure ; elle est entre la muqueuse et les autres tissus; on l'enfonce avec précaution d'avaut en arrière jusqu'au point où l'on désire établir la commissure labiale; arrivé là, le ciseau coupe les tissus qui se trouvent entre les deux lames. Au-dessous de cette incision on en fuit une semblable, ce qui circonscrit un lambeau que l'on complète en arrière (du côté de loreille), par une petite incision en demi lune, on détache ensuite le lambeau sans toucher à lu muqueuse, (|ui, sur ce point, représente l'épaisseur du la paroi hoc-

OPÉRATION DU BBC-DB-L1ÈVRB. 531

cUft Ou répète la môme opération de l'autre côté de la bouche. Alors, If tendre le plus possible la muqueuse, dénudée ou dégarnie de la lu» on écarte les deux maxillaires, on isole des autres tissus cette Ime muqueuse à plusieurs lignes de dîsinnce, et comme de chaque elle doit servir à border deux lèvres, on Tincise horizontalement prolonger Tincision tout à lait jusqu'à l'angle: elle tonne alors "Matre bandelettes flottantes, on les replie en dehors sur chaque lèvre liÉ plaies qu'on a faites, et par une suture la muqueuse est appliquée iîir la peau. On a ainsi exécuté une vraie bordure de la lèvre, on a fait jÊtk ourlet.

H. Campbell, au lieu des ciseaux, se sert d'un bistouri étroit qu'il

Ênge àplat entre la muqueuse et la peau ; il retourne ensuite le trunnt, de manière à diviser la peau de dedans en dehors, en taisant sor- Jfk d'abord la pointe là où doit être la commissure. ^ M. Velpeau a modifié la suture : pour la rendre plus facile, il passe .lis fils dès que la muqueuse est dégarnie ; avec une aiguille il traverse la .muqueuse de dedans en dehors, puis la peau dans le même sens. Cette |l|;uîlle entraîne un fil qui servira poiir un point ; il fait ainsi doux rangs ft tils pour chaque côté, un pour la lèvre supéri(!nre, l'autre t)our l'inftrièure. Il divise ensuite la muqueuse horizontalement entre les deux ftbgées de fils et noue chacun deux. Ce procédé a de l'analogie avec eelui que te même auteur emploie pour l'opération de l'ectropion, h;quel est dterit dans ce troisième volume : on a vu qu'il passe les fils pour fiiire la suture avant les incisions qui doivent être faites â la paupière JNNir former, comme dans le bec-de lièvre, deux lèvres saignantes qu'on doit réunir.

D. Procéda de Sbrrb. — Le professeur de Montpellier coupe la peau et la muqueuse au même niveau par une simple incision, affronte ensuite ces deux membranes, et les fixe par des points de suture. On craint que la rétraction des tissus ne rende moins sur ce procédé que le précédent. Il a en tout cas un mérite incontestable, la simplicité.

Opération du bec de-lièvre.

Historique. — La lecture de Celse prouve que l'opération du becde-lièvre était pratiquée dans les temps antiques : Celse rapprochait les bords et les tenait en contact par la suture. Ou^lquefois il pratiquait en dedans, du côté de la muqueuse, des incisions en croissant, dont les eitrémités étaient tournées du côté de ta plaie , et cela pour faciliter le rapprochement des bords de la difformité. Les Arabes nous enseignent très peu sur ce sujet. C'est à Part^ et surtout à Franco, qu'il faut arriver pour voir naître le véritable pro^^rès, car ces chirurgiens avaient parfaitemeiil étudié les diverses divisions de la lè^re, celles qui étaient accidentelles et celles qui étaient congénitales. Franco vaïvftVc\\mi\\W&\v\\\v>>

532 MALADIES DBS LÈVRES.

du bec de-lièvrc avec les ciseaux ou le rasoir; il les cauterisaitaussi.il ne réunissait pas tout de suite; après l'incision il cherchait ii calmer li douleur pendant deux ou trois jours. Quand il se servait du caustique, il laissait tomber Teschare. Pour réunir, il avait deux procédés:!* h suture sèche avec deux triangles agglutinatirs , dont la base était verslei oreilles; du sommet tronqué partaient les fils qu'on nouait devant la bec-de-lièvre. 2* Le second procédé était la véritable suture entortillée (l). Paré faisait très bien cette suture, et, comme je Tai déjà dit, c'est lui qui l'a, le premier, appelée suture entortillée. Je ferai remarquer que lechi* rurgien provençal employait aussi sur les joues des morceaux de bois entourés de linge pour pousser les lèvres en avant, et remplissait Tiiuli' cation de Louis avec un bandage que l'académicien a imité. Franco faisait, comme Celse, des incisions intérieures quand les bords du becde-lièvre ne se rapprochaient pas facilement. C'est en parlant des complications du bec-de-lièvre que Franco raconte la belle autoplastie qu'il a faite par extension des tissus, méthode que nos contemporains appdlent fmr glissement.

Doit-im opérer les enfants le Jour de in nnloMnee mm les premiers Jours, les premières semnlnes» le premier mois? ou eon vient-il d'attendre VAge de quatre 9 einq et même dix ans? — Il y a ici dissidence parmi les chirurgiens. Voîct les arguments des partisans de la première opinion : 1* l'adhésion plus facile des chairs de l'enfant qui vient de naître; 2'' exempt de crainte, il ne criera plus après la cessation de la douleur et sera calme à chaque pansement; S** une bonne conformation des lèvres rendra l'allaitement plus facile; 4"* la cicatrice sera moins apparente ; 5^ s'il y a écartement des os du palais, ils se rapprocheront d'autant plus facilement, que les lèvres auront été réunies de meilleure heure. On peut espérer ces avantages en opérant dans la première année. Ceux qui, comme MM. Bonfils père et Bush, ont soutenu qu'il fallait opérer immédiatement après la naissance, disent qu'alors l'enfant n'est pas habitué à teter ; l'instinct de succion se perd bientôt, ce qui éloigne la crainte de l'hémorrhagie ou du décollement des angles inférieurs de la division. L'enfant, n'ayant d'ailleurs pas encore été alimenté, peut supporter la diète pendant trois ou quatre jours. M. Paul Dubois a lu à l'Académie de médecine en juillet 18/i5 un mémoire (2) appuyé sur des faits, et dont les conclusions sont favorables à l'opération pratiquée immédiatement après la naissance. M. Dubois fait simplement la suture entortillée, c'est-à-dire qu'il n'emploie aucune espèce de bandage. 11 ne prive pas le petit malade de l'allaitement. En effet, il peut teter avec les aiguilles et tout le temps qu'il faut à la réunion nullement entravée par la succion. Ceci est à

(1) Traité des /icrn/es, Franco; p. 458.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, t. X, p. 766.