EXCISION DES LÈVRES

Elle peut être faite dans toute Tépaisseur des lèvres pour enlever une dégénérescence, comme un cancer, ou pour corriger une difformité, comme un repli exubérant de la muqueuse.

A. Excision en V. — Le cancer est cerné par deux incisions qui se réunissent à angle aigu pour former un lambeau dant la base est du côté des bords des lèvres ; le sommet est dirigé vers le menton, la joue ou le nez, selon que le cancer occupe la lèvre inférieure, une commissure ou la lèvre supérieure : le cancer est enlevé avec le lambeau. On a ainsi formé une plaie à bords vifs, égaux, qu'on réunit par la suture que j*ai décrite au paragraphe Bec-de-lièvre.

B. Excision en w. — Cette excision courbe, ou en demi-lune, est surtout applicable au cancer superficiel qui occupe une grande étendue de la lèvre. Dupuytren, A. Dubois, Richerand ont eu des prétentions à la priorité de ce procédé, et cependant Louis, Camper, Fabrice d*Aquapendante en avaient déjà parlé.

On se sert d'un bistouri ou de grands ciseaux courbes sur le plat. Dupuytren et Richerand ont ainsi lait l'ablation totale de la lèvre. Il est vraiment admirable de voir alors avec quelle rapidité la nature cherche à remplir cette énoriiie brèche, en utilisant les parties environnantes. Chez des sujets auxquels on avait enlevé la lèvre inférieure d'une commissure à l'autre et dans toute sa hauteur, on a vu les parties environnantes se relever, converger vers la bouche pour arriver jusqu'à la racine des dents, et même plus haut. Bien plus, on a vu la membrane muqueuse gingivale se réunir a la partie correspondante de la plaie, céder aux tractions de la couche cutanée, se renverser en avant et recouvrir Ja lèvre nouvelle, de manière à lui donner cette couleur rosée qui constitue le caractère naturel des lèvres.

Il n'en est pas toujours ainsi, et la brèche n'étant nullement réparte* la parole est altérée, il y a des pertes de salive qui peuvent épuiser le malade. C'est alors qu'on a recours à la cheiloplastie, que je vais bientôt décrire.

C. Excision de la muqueuse exubérante. — Le malade est asaissur une

CBKILOPLASTIC. ^U

chaise basse; il est fixé par des aides, sa tête appuyée sur la poitrine du chirargieD, qui est placé derrière lui; un aide saisit, avec le pouce ejL Tindicateur, la commissure des lèvres du côté droit, et la tire eu avant;; le chirurgien, avec la main gauche, saisit celle du côté opposé, et de la droite, armée d*un bistouri droit et tranchant, il t'ait une incision étendue d'une commissure jusqu à Tautre, en commençant sur ie bord libre de la lèvre, à une distance de la face antérieure qui varie suivant Tépaisseor des tissus a enlever ; il dissèque de bas en haut, jusqu'à quelques lignes du frein de la lèvre ; lorsque le lambeau se trouve séparé de la lèvre jusqu'à sa base, il le coupe avec le bistouri ou avec des ciseaux. Ordinairement il s'écoule beaucoup de sang, mais très souvent il s'arrête de lui-même. Aucun pansement ne doit être fait. Après cette espèce de dédoublement de la lèvre, vient un gonflement qui finit par tomber ; la perte de substance éprouvée par la partie profonde de la lèvre est comblée au moyen d'une cicatrice qui ne peut s'accomplir que par le retrait du bord libre de la lèvre, laquelle, au lieu de se porter en dehors, tend au contraire à se porter en dedans.

Chbiloplastib.

L'art de restaurer les lèvres n'est pas nouveau, puisque Celse donne, pour cela,4'excellents conseils. Cependant les modernes pourraient, sans grande injustice pour les anciens, s'approprier la découverte de cette opération, tant sont grands les progrès qu'elle a faits de nos jours.

C'est la méthode autoplastique française, celle de Franco, qui a prévalu ici; c'est-à-dire qu'on a mobilisé les parties environnantes pour les ramener par glissement sur la brèche pour la combler.

Après avoir décrit les procédés relatifs à cette méthode, je décrirai la méthode indienne en plusieui*s temps, d'après M. Steln, professeur à Copenhague.

A. Méthode française. — 1° Premier procédé. — Après l'incision en V, si le lambeau enlevé est considérable, si les bords de l'incision ne p^'uvent être réunis, on dissèque, on détache les lambeaux des parties environnantes, et on les rend ainsi plus mobiles, plus extensibles; leurs bords peuvent alors se rencontrer et être réunis par la suture. C'est là un procédé de cheiloplastie qui se lie au principe de Franco, et qui a d'ailleurs été employé par des chirurgiens qui n'avaient nulle connaissance des idées du chirurgien provençal. Ce procédé sera toujours préféré quand il sera suffisant. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et dans les cancers qui envahissent presque toute la lèvre, on sera souvent obhgé d*^iDployer les procédés suivants.

2* Procédé de Chopart. — Au lieu de réunir à angle aigu les deux incisions qui partent du bord de la lèvre, comme on le fait dans le procédé précédent, Chopart les dirigeait perpendicu\aiTemev\l e\\\^^<&A\ Ivyitù^^x

548 MALADIES DES LÈTRES.

ainsi un lambeau carré. L*incision, qui partait de chaque cdté du mal, descendait d'autant plus sur Vos liyolde que la lésion était plus étendue ; le lambeau était ensuite disséqué en allant du menton vers le cou ; on lui conservait le plus d'épaisseur possible, en évitant néanmoins de trop dénuder la mâchoire. Après cette dissection, tout le cancer était enlevé par une coupe transversale. Ce nouveau bord du lambeau, tout à Tait sain, était destiné à former la lèvre inférieure ; pour cela, on le relevait, en même temps qu'on faisait fléchir en avant la tête du malade. C'est ainsi qu'on mettait la nouvelle lèvre au niveau de l'ancienne lèvrequ'on avait pu conserver, ou de la commissure labiale si toute la lèvre avait été sacrifiée. C'était le moment de fixer ces nouveaux rapports par des points de suture qui portaient sur chaque bord du lambeau. La figure 365,

Fig. 315.

empruntée à M. Bourgery, représente le (racé de cette opération : seulement, comme le cancer, dans le cas supposé, dépassait les lèvres et empiétait sur la joue droite, on Ta cerné par un V presque horizontal. Donc, tout ce qui est au^essusAeh ligne horizontale, tout ce qui est en rf«faw5de la moitié supérieure de la grande ligne perpendiculaire qui part de la commissure labiale gauche, et tout ce qui est cerné par le V horizontal sera enlevé. On disséquera le lambeau tracé au-dessous de la ligne horizontale, un peu au-dessous de la mâchoire inférieure. On comprend que cette ligne horizontale deviendra la lèvre supérieure, tandis que la branche inférieure du V horizontal se joindra à sa branche supérieitre.

CHK1L0PLASTI£. 549

Z* Procédé de M. Houx (de Saint-Maximiu). — Pour lo comprendre» 00 n'a qu'à se représenter la lèvre inférieure taillée en demi-lune telle que je Tai décrite» telle que Dupuytren la pratiquait. Cette incision a emporté toute la lèvre malade. Il est bien entendu que la concavité du croissant est en haut. On dissèque en allant du menton vers le cou, de manière à détacher les chairs du maxillaire inférieur; sur la ligne médiane» la dissection descendra plus bas que sur les côtés, et pourra aller jusqu'à la région hyoïdienne. On tire alors sur le bord en demi* lune» on fait fléchir la tète ; les chairs détachées confi^^ituent un lambeau en formede tablier qui remonte jusqu'au niveau des commissures labiales; là il est fixé par des bandelettes agglutinatives et un bandage. Quand le mal dépasse les angles des lèvres, les cornes de l'incision en croissant les dépassent aussi et empiètent sur les joues; on agrandit alors les commissures par une espèce de débridement selon leur direction, et la peau détachée, qui du menton, du cou, remonte, est fixée alors par la suture au point de la commissure qui se trouve avivé par le débridement indiqué.

&* Procédé de Morgan. — On a vu que, par le procédé que je viens de décrire, il n'y a qu'une incision en demi-lune ayant les cornes en haut. M. Morgan y ajoute une incision verticale dirigée dans la direction de la symphyse du menton. Par une incision courbe, Morgan enleva tous les tissus malades, et du milieu du croissant commença une incision qui fut dirigée vers la base de Tos hyoïde : de là, formation de deux lambeaux qui furent disséqués; on les fit remonter ensuite au-devant de la mâchoire pour remplacer la lèvre enlevée. Ces lambeaux furent réunis entre eux par la suture entortillée, et le bandage en fronde suffit pour les contenir et les empêcher de descendre.

B. MiTBODS liNDiENNE EN PLUSIEURS TEMPS. — Procédé de M. Stein (1). •— Selon l'auteur, quand on a à réparer une brèche, on doit emprunter la pièce, le lambeau, à une partie qui a le plus de rapport avec celle qui manque : c'est le moyen de reproduire le mieux possible les formes et de rétablir les fonctions. Ainsi, la meilleure partie pour réparer la lèvre doit être empruntée à une lèvre. La méthode par glissement met une portion de peau à la place de la lèvre; .mais ce n'est pas l'organisation musculeuse et érectile de la lèvre elle-même. M. Stein, d'après ces considérations et d'au très qu'il a fait valoir dans un travail remarquable, s'est résolu une fois à réparer une perte de substance de la lèvre inférieure avec un emprunt fait à la lèvre supérieure. C'était après l'extirpation d'une dégénérescence de la lèvre inférieure qui occupait aussi la partie supérieure du menton: restaitseulement à l'état normal une petite portion delà lèvre vers les angles. Toute la dégénérescence fut cernée par deux incisions qui

(I) Je vaif décrire ce procédé d'aprèf des notes et des dessins commuoiqaés |>ar un confrère danois, M. Lund^ élève de M. Stein.

550 UALIDIKS DBS LBVHBS.

formaient unV ouvert en haut. Le mal étant enlevé, on a d'abord dimiané l'étendue de la plaie par trois points de sutura entortillée, en commençant par l'angle inférieur. (Voyei

■ 4t},il •! ^M*

.■ijiinll«»i Ux.-

•^8- "*■ fig.JûB.} Ensuite, au lieu de

tirailler les deux lèvres de la plaie restante pour les forcer à se réunir, on Tit unemprunt h la lèvre supérieure. D'abord on la sépare des gencives par la division du frein et un peu de dissection ; puis un laml)eau triangulaire fut formé on traversant la lèvre avec un bistouri droit, et cela un peu au-dessusdu bord libre, de manière à laisser intacte l'artère coronaire. Chaque incision fut dirigée en con- Tergeant vers la cloison du nez, de manière Ji former un lambeau triangulaire dont la base adhérente correspondait à la lèvre et le sommet qu'on pouvait détacher, iiboqtissait h la sous-cloison nasale. (Voyez le tracé de la flg. SCi6.] Ce lambeau fut ensuite divisé en deux par une incision parfant du sommet, et qui, celte fois, coupait en ^'s- '*"• bas toute la lèvre. Voilà donc

deux lambeaux formés, et dont la vie est assurée par leur base. Chacun est ensuite abattu et retourné de manière à combler le vide restant à la lèvre inférieure.

Les deux angles saillants de ces petits lambeaux furent fixés, à l'aide d'une aiguille, il l'angle rentrant de la perte de substance. On fixa aux lèvres de cette plaie le bord de chaque lambeau, qui d'inteine était devenu externe par le renversement. On employa pour cela quatre points de chaque côté en commençant en bas; les deux points supérieurs unissaient la muqueuse des petits lambeaux au reste de la muqueuse de la lèvre inférieure. Voilà h premicï temps de VopètaV\ou«ï.*fiû\ft *. au -mis. oj» trois bouches

CHBlLOPLiSTlI. 551

eiïstent, deux latérales et horizontales, l'autre médiane et verticale

(fig. 3&7]. H. &leiu laissa ainsi vingt jours l'opéré pradant leiquels il fut

alimenté par un tube qui passait par ta fente médiane. Ce temps passé, on

coupadechaquecdtélespointsrougeSilàouleslambeauxtenaieDtencoreà

lalèvresupérieure. Restaient

donc deux becs -de- lièvre Fig. 348.

Iraumatiques, un à la lèvre

supérieure, un à l'inférieur;

on rafraîchit leurs bords, et

on les réunit facilement par

des points de suture,

Le résultai définitif est représenté fig. 3£i8. On voit

(]ne la bouche est un peu ré-

Irécie, mnis les deux lèvres

existent dans leurs parties

musculeuse et muqueuse :

c'est Ik une véritable auloplatUequi remplit mieux les

indications de U. Martinet (de la Creuse) que les autres méthodes (i).

Ia forme est pins régulière, et la récidive du mal pour lequel on s

opéré est moins à craindre. On conçoit que la lèvre inférieure pourrait servir k réparer la supérieure, en employant le même piocédé renversé. AppF^lMton. — Il est évident que le plus méthodique des procédés par glissement elle plus facile est celui deChopart; qu'après, pour la facilité, vient celui de Morgan. Il esl vrai que le premier laisse deui cicatrices au menton; que celui que je viens de décrire en laisse une; mais celui de H- Roux (de Saint-maximin) est beaucoup plus difiicile à exécuter : c'est une des raisons qui ont empêché sa propagation.

Le professeur Roux a imaginé, dans les eus de grande perte de substance de la lèvre se propageant sur la joue, d'enlever une portion du maxillaire, pour rendre plus facile la restauration de la lèvra La résection de la mâchoire étant une opération grave, il vaudra beaucoup mieux, dans les cas de grandes pertes de substance, employer la méthode en deux temps , et par le procédé de M. Slein , que je viens de faire connaître.

(l}ToTUJolieTide Uroballe, TraUédechirurgitpiMique.VKh,lSl9,l.l, p. 2t,

552 BIALADIES DE LA LANtiUK.