MALADIES DES AMYGDALES

cinq ans. Après l*ablation de la glande, il s*écoula une assez grande quan* tité de sang pour nécessiter l'emploi du cautère actuel. L'op/ïralion réussit; mais cinq mois après la malade succomba à une péritonite aiguë (1). M. Velpeau a pratiqué l'extirpation d'une amygdale pour un cancer de cette glande chez un cultivateur âgé de soixante-huit ans, qui souffrait de la gorge depuis deux ans : c'était la glande gaqche qui était envahie par la dégénérescence. La tumeur, déjà ulcérée, saignante, putrilagineuse , remplissait presque en entier le pharynx, refoulait le voile du palais en avant. La suffocation étant imminente, M. Velpeau se décida à extirper le cancer qui en était la cause. A près avoir découvert la carotide primitive, le chirurgien passa sous ce vaisseau un fil qui servait de ligature d'attente. Cette précaution prise contre l'hémorrhagie, il saisit la tumeur avec une double érigne, près de sa racine, et l'attira, le plus possible, en avant et vers la ligne médiane. Ensuite « un petit couteau courbe sur le plat, à manche fixe, servit à fendre le côté gauche du voile du palais et à déraciner toute la tumeur, en agissant de bas eu haut et de dedans en dehors.

L'écoulement du sang ayant été peu considérable, M. Velpeau procéda, sans désemparer et par une plaie extérieure nouvelle, à renlèvoraeiit d'un ganglion lymphatique dégénéré, lequel reposait contre le pharynx, au bas de la région parotidienne. La ligature d'attente, devenue inutile, fut enlevée le lendemain de l'opération. La plaie était détergée, lorsque de la diarrhée et des symptômes d'empoisonnement purulent annoncé' rent une mort qui eut lieu le dix -septième jour après l'opération. D'après H. Velpeau, l'autopsie a démontré que rien de cancéreux n'avait été Laissé ni en dedans ni en dehors du pharynx, et que les gros vaisseaux avaient été respectés. L'examen de tous les organes ne fit découvrir, pour expliquer la mort, qu'une inflammation du gros intestin.

Cette observation et celle déjà citée prouveraient qu'à la rigueur on pourrait tenter l'ablation de l'amygdale pour un cancer ; mais, pour cela, il faut extirper entièrement l'organe et se rapprocher singulière^ ment de vaisseaux dont la lésion serait presque immédiatement mortelle. (Voyez Anatomie en tête de la section.) Il est vrai que la ligature d'attente proposée par M. Velpeau pourrait prévenir cet accident : aussi toutes les fois qu'on aura à entreprendre une pareille opération, fera-t-on bien d'imilcr ce chirurgien. Dans le cas cité par V American Journal, on s'en est dispensé. Mais a-t-on réellement extirpé toute la glande? L'observation ne le prouve pas..

opérations qu'on pratique sur les amygdalet.

C*est Texcision qu'on pratique le plus fréquemment; die est très ancienne, puisqu'elle est formellement indiquée dans Celse, et qu'elle

(i) The American Journal of thf med, science. — Voyez aussi Gasette méiicakf 1827, 2' série.

OPiRATIONS QD*ON PRATIQUE SDR L8S AMTGDALBS. 609

a ^té pratiquée avant lui; mais elle n*a été généralement adoptée que depuis les travaux de Moscati, Caqué, Museux et Louis : avant, on cautérisait encore les tonsilles endurcies ou hypertrophiées; on les liait même comme des polypes. Il est évident qu*une cautérisation légère ne réduira jamais assez les glandes pour que les fonctions qu'elles entravent se rétablissent entièrement, et, si Ton veut, par les caustiques, opérer la destruction de la partie de la glande qui déborde les piliers, on expose le malade à une inflammation qui, se propageant à la glotte, peut donner lieu à de graves accidents. La ligature a les mêmes dangers; elle fait d'ailleurs souffrir le malade plus longtemps. Dans les deux cas, c'est-à*dire quand on cautérise profondément ou quand on lie, la glande suppure plus ou moins; il y a des parties mortifiées, une sanie irritante ou délétère qui se mêle h la salive, aux mucosités : le tout peut être avalé pendant le sommeil ; de là des craintes pour un empoisonnement. Si l'on ajoute à ces dangers les difficultés de porter convenablement les caustiques et la ligature sur les glandes, on comprendra comment on est venu à rejeter complètement ces moyens pour adopter l'excision. Il y a une circonstance qui a dû retarder l'adoption générale d'une méthode aussi simple : c'est une fausse interprétation du passage de Celse, qui a dit : Si ne sic quidem resolvuntur, kamulo excipere et sealpello excidere. On a cru qu'il s'agissait de l'extirpation complète des glandes, et comme cette opération est réellement difficile et dangereuse, on a préféré les caustiques et la ligature. Mais excidere ne signifie pas extirper, il signifie enlever l'excédant , ce qu'on fait en retranchant la portion des glandes qui déborde les piliers ; car, quand il y a une simple hypertrophie, la seule indication est d'enlever ce qui gêne physiquement les fonctions de Tisthme du gosier, ce qui agit comme corps étranger. Si la glande était réellement dégénérée, on devrait au contraire viser à une éradication complète : tout Torgane devrait être enlevé. Sans cela, l'opération ne ferait qu'aggraver et rendre plus prompts les terribles effets de la dégénérescence. Mais la vraie extirpation des amygdales expose à des accidents très graves, à une hémôrrhagie qui peut être soudainement mortelle. On en sera convaincu, si Ton songe que la glande, en dehors, n'est séparée de l'artère carotide interne que par un plan musculeux très mince, le constricteur supérieur du pharynx : aussi a-t-on observé la lésion de cette artère après des opérations pratiquées sur les tonsilles par des hommes inexpérimentés. Béclard cite un semblable accident arrivé à Angers presque sous ses yeux. Un opérateur ambulant et un peu charlatan voulut extirper une amygdale avec un bistouri aigu; il fut bientôt arrêté par une hémôrrhagie qui fil promptemcnt périr le malade. Le charlatan prit la fuite. On put constater par l'autopsie cadavérique la lésion de l'artère carotide interne. Tenon, A. Buns, Barclay, citent des accidents semblables. M. CU^m>^\^\\ ^\\. qu'une béiziorr/ia^/e foudroyante suivit des scanftcùWon^ ^vjl wv \^w'^\\.

r. m, — V ÉDif. V6

6iO MALADIBS DES ÀMYGI^AI-XS.

de pratiquer sur les amygdales d'une femme que le chirurgien cité trouva morte quand il arriva auprès d'elle.

Ces faits prouvent, et surtout le dernier, qu^ les opérations sur les tonsilles ne doivent pas être pratiquées inconsidérément et livrées à des mains inhabiles. L'excision simple de ces glandes peut présenter de grandes difficultés. Je me rappellerai toujours ce fait : Un jeune homme désirait faire enlever ses amygdales, bien grosses, bien gênantes, et qui lui occasionnaient au moins deux angines par an. Il me supplia de l'opérer chez moi pour cacher cet événement à sa mère, dont il voulait ménager la vive sensibilité. Ce sujet avait été scrofuleux ; il avait une langue énorme et une bouche d*une profondeur considérable. Les glandes furent difficiles à saisir, encore plus difficiles à couper, car elles avaient un noyau dur que le bistouri divisa péniblement. Après l'opération, qui fut longue et douloureuse, l'opéré prit une voiture et se rendit chez lui. Là, après un repos d'une heure, survint une hémorrhagie abondante; le sang était rutilant. Je fus mandé pour comparaître devant la mère éplorée et le médecin ordinaire. J'avoue que mes craintes furent gran46s, car le sang coulait toujours plus abondamment, et l'opéré pâlissait toujours plus. J ordoimai le plus grand silence, la plus grande immobilité, et je fis introduire dans la bouche des fragments de glace qu'on renouvelait dès qu'ils étaient fondus. Ce réfrigérant calma un instant l'hémprrhagie, qui se renouvela dans la nuit, puis le lendemain encore, car la glace avait été négligée ; je la fis administrer avec plus de soin, et le soir il ne coula plus de sang.

Il parait que cette hémorrhagie était due à une artériole développée par le mouvement d'hypertrophie qui avait dû être très énergique (les glandes de ce jeune homme avaient un volume considérable], ou parce qu'un peu du pilier antérieur avait été entamé. J'aurais pu dans ce cas cautériser ou employer l'alun en poudre ou les autres astringents. Je m'arrêtai à l'usage de la glace, qui fatigue moins le malade et qui n'oblige pas à des mouvements, à des attouchements, lesquels peuvent empêcher la formation du caillot.

Si ces moyens ne sulHsaient pas, et même si d'abord Thémorrhagie était assez forte pour ne point laisser de doute sur la lésion d'une grosse artère, on devrait découvrir la carotide pour en faire immédiatement la ligature. L'excision étant l'opération généralement adoptée, c'est elle que je décrirai avec détail. Quaui fi V extirpât ion,']e l'ai décrite en citant Topération pratiquée par M. Velpeau dans un cas d'amygdale cancéreuse.

Excision des amygdales.

Avant d'en venir à l'extrême simplicité du procédé d'excision le plus généralement employé, on a dû passer par bien des complications. Pour exécuter cette opération, il faut : 1*» tenir la bouche ouverte et )a langue abaissée ; 2*' saisir la glapde et la fixer ; 3<^ la diviser.

EXCISION DBS AMYGDALES. €1^

En passant en revue ces trois tenips principaux de l'opération, je pourrai indiquer la plupart des moyens imaginés ppur les exécuter.

Teafr to bouclie ouwerie et iiliaisser 1» lanf^e. — Pour cela ont ét^ imaginés les glossoccUoc/^es et plus d'un spectUum. Cliqué employait un clievalet dont le manche en S tirait la commissure labiale ep arrière et tenait les mâchoires écartées. Les modernes ont imaginé une infinité d'instruments qui peuvent se réduire à une plaque d'argent qu'on applique sur la langue, à un manche un peu plus abaissé formant coude avec la plaque. Ces instruments d'ailleurs peuvent être très bien remplacés par une spatule ou le manche d'une cuiller qui abaisse la langue, et un coin de liège qui tient les màchqirps écartées. À la rigueur même, on peut se contenter de pinces destinées à saisir les amygdales pour maintenir la langue ; la crainte d'être coupé est suffisante pour empêcher le sujet de fermer la bouche, et les tractions sur l'amygdale l'en empêchent encore plus. Aujourd'hui je me con- ^^^' ^^^^' tente d'une spatule qui me sert à abaisser la base de la langue jCj^ pour bien découvrir l'amygdale ; une fois que celle-ci est saisie, je dépose la spatule.

ftatoir la friande et la fixer. — On ne songe plus maintenant à la ligature préalable de Wiseman. On est à rechercher si une érigne simple ou double doit être préférée à une pince se terminant par des crochets comme celle de Museux. Il est certain que l'érigne simple est facile à manier, peu embarrassante dans la bouche; on la dégage assez facilement si la toux et les efforts de vomissement l'exigent : mais ne saisissant la glande que par un point, elle ne la fixe pas toujoui*s bien, et si celle-ci est friable, si, au lieu d'être pleine, elle est creusée de petits foyers, de petites cavernes comme celles dont j'ai parlé en décrivant les abcès dp cet organe, elle est déchirée ou mal fixée, il faut la saisir de nouveau, et toujours alors son excision est plus difficile. La pince-érigne, l'érigne à trois pointes de Marjolin saisissant la glande par plusieurs points, la â^fuit convenablement; mais ces instruments gênent dans \^ bouche. Cependant la preniière était presque toujours employa par Dupuytren, car elle peut plus facilement être dégagée qqp l'érigne de Marjolin, si Ton est obligé d'interrompre l'opératicip. Au lieu d'une érigne siniple comme celle de Louis, Desault fi fipyer se servaient d'une érigpe double, qui fixe mieux la gl§pf|f . Je ne me sers plus que de pe double crochet (fig. 365, den[))r||pandeur réelle). Il a rav^if^ge de laisser une grande liberté dans la bouche. En saisissant la glande bien en arrière, il la montre en entier en avant, et le dernier temps de l'opération est parfaitement distinct. Le temps qui consiste à saisir la glande, à bien la dégager de ses piliers, à la porter en avant de la base de la lan^we^ c^ Vewv^^ ^\\x^^

' '«•c -MF^ML Ut jtL roK -AnKHi !e iKcà de l'opération. - 1« ^■iniMi " «■ aa^iK pRiênble pour nn K « 'Viiirfh ^ ipLLitMnuL hvks praticiens tîmida •M pM m«R«L 4t ijc« «BKasx t—fft« av 5f pbl caniendraient peal- Hn mmnt: 3i jg^jw^w—t ^*— — pfa>i^ y j.P.n «u m J.CIoquet,qiji jftfaTMMMgKt payifem Iw" !—ii » wgaèan ptf deni bwds concave» ftt InwgtaaH. La ftasde^ eaittmét daas fcffipsF foraée f>tr ces deiu bordi, «it bwMiSt Rtnaefaû. pasr pev qa'on pnne sor les anneau. L« glaarie pest *aHÎ être tnhmtie pv née aabe InneUe de méUl devant ïat^a^it pane mie c^iece de giûDodne qai retnnche d'on coup li glande. Le* fgvRi 3M et VtVnpriatMeBlL le sécatenr de Fahnestock,

Fig,3«C

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qui est coosUuil sur w priDci|V. Il *^ ve^eise».^ %A par H. \Vlpnu. C'^ unefAnuW<iaî •$; Mrs:îM*«ik eii\pi')k\ae. JUS a^ns «tw cio«Ve «» ur t^^ ^

£XC1S10K DES AMYGDAUS. 612

anneau est reçu dans une fente du premier anneau, qui est ainsi dédoublé. La figure 366 représente les deux anneaux, un devant Tautre. C'est dans ce double anneau, Tormant lunette, que la glande est d'abord engagée.

On voit, figure 367, Tanneau tranchant et les deux lames du premier anneau ; le tranchant correspond à la tige qui se termine par le manche, lequel est tiré vers l'opérateur ; cet anneau tranchant, entraîné vers le manche, coupe la glande en allant de sa face postérieure à l'antérieure. Pour que ce temps s'exécute cou vensblement, il faut que l'amygdale sorte bien de sa loge ; pour cela elle est piquée par la broche lancéolée (fig. 366), sur laquelle le pouce appuie (fig. 367), pour la faire basculer. On voit, par cette figure 367, que les deux mains sont nécessaires pour faire ma-

Fig. 368.

uœuvrer cet instrument ; une pour saisir et fixer Tamygdale, l'autre pour tirer vers soi l'anneau tranchant. Dans ces derniers temps, on a proposé Tinstrument (fig. 368) pour exécuter tous les temps avec une seule main. On voit que c'est un manche horizontal par lequel on le saisit avec les deux derniers doigts ; la détente au-dessus du manche est pour tirer vers soi l'anneau tranchant, et cela avec Tindex et le médius. Plus haut, et en avant, est une plaque sur laquelle l'extrémité du pouce appuie ; c'est là le manche de la fourchette qu'on pousse vers la glande, et c'est quand celle-ci a été embrochée qu'on fait jouer la délente. Comme on peut être dans l'obligation de changer la forme, les diamètres des lunettes, M. Charrière a imaginé de substituer les lunettes qu'on voit ici, sans changer l'instrument. Cette substitution s'opère par un simple coulant muni d'un point d'arrêt qui l'empêche de se déranger. On voit que toutes les pièces de cet instrument sont assemblées sur un tube à fortes parois ouvert dans toute sa longueur, ce qui facilite beaucoup le nettoyage. On comprend que l'instrument que j'ai déjà représenté (fig. 367), qui est celui de M. Velpeau, pourrait subir les moà>&wcC\Wi^ que je yieos de faire coanatire. pour uUUser V\TOVcutaÇiiv\i\s^%*'îk^'^\N'^

aitl MALADIES DES AMYGDALES.

faut être ambidextre, car l'amygdale droite devra être enlevée avec la main gaucba Un devra bien se familiariser avec cet inslmment, et savoir qu'une seule main doit: 1' le fixer; 3' faire agir la fourchette; 3» faire jouer l'anneaii tranchant. Si l'amygdale est dure et si la traction de l'index et dti médius sur la détente n'est pas énergique, on peut ne pas achever la section de la glande. Cela arrivera quelquefois quand on opérera avec la main gauche. L'invention de cet Instrument est réclamée en même temps par MM. Blatin et Haisonneuve. H. Luër vient d'en faire un dont l'emploi sera beaucoup plus facile et plus sûr. Avec lui on peut a

ng. 369.

Fig. 370.

opérer d'une seule main. Tous les doigts excepté le pouce, saisissent, empoigueut le mancbe. Le pouce est appliqué contre le croissant qui fait saillie (Qg. 370). Il pousse en avant et fait marcher la fourchette vers l'amygdale et l'embroche. Pour la couper, ou n'a qu'i presser avec le mémedoîgt, comme pour rapprocher le croissant de la tige du tonsillolome, et la lunette tranchante est mise eu mouvement parce qu'elle tient à une tige plate qui a une fenêtre dans laquelle le cône qui est sous le croissant pénètre. En pénétrant, ce cône entraîne vers le manche la Innetlc tranchante qui coupe la glande [lig. 369). Ainsi un seul doigt, et le doigt le plus fort, agit ici; les mouvements sont simples et sûrs, ce qui donne un grand avantage à cet instrunient. Quand on l'a tenu un instant en main, et qu'on l'a fait agir une seule fois, on peut s'en servir. Je viens d'en faire un essai très heureux sur un de mes malades k Ihôpital du Midi. J'ai opéré avec une très grande rapidité;

M. Cliassaignac s'est proposé d'agir à la lois sur le même malade avec deux instruments, pour enlever d'un coup les deux glandes (modèle de laBgure 367, page 612). L'opérateur est assis sur une chaise, tandàque le malade est à genoux devant lui. L'amygdale droite est engagée dans raniieaa au premier instrument, et elle est embrochée par la petite fourchelle. Pendant que le clûruriWQ \.venv fttt«»ttt 4.i\^ mv» ivaRtafe W çre-

EXCISION DBS AMYGDALES. 615

mier amygdalotome, il engage la glande gauche dans le second instrument, et fait pénétrer la fourchette dans le tissu de la glande. Jusque-là il ne s'écoule point de saqg dans le fond de la gorge; il y a un temps d'arrêt, pendant lequel on s'assure du placement exact des deux instruments. Mais aussitôt que ce point a été vérifié, on met en jeu l'anneau tranchant, d'abord à droite, puis h gauche, ce qui, selon M. Chassaignac (1), s'exécute avec toute la rapidité désirable. Il est des cas, selon ce chirurgien, où l'indocilité du malade peut nécessiter l'emploi d'un dilatateur de la bouche. On retire ce dernier instrument dès que les amygdalotomes sont placés. Avec deux instruments de M. Luér, le chirurgien pourrait, (ont seul, enlever les deux glandes d'un coup. Avec un peu d'exercice et de l'adresse, on pourrait ainsi se passer d'aide.

Cette section simultanée des deux glandes est surtout proposée pour les enfants, lesquels sont indociles, et obligent l'opérateur d'avoir recours au troisième instrument. 11 vaut mieux enlever les glandes en deux temps. M. Gùersant a acquis une telle habitude de cette opéra- p. ^^^ tien , il commande si impérieusement à ces petits malades, que ces deux temps sont exécutés en quelques secondes. Après l'ablation de la première amygdale, l'enfant ne sait plus où il en est M. Guersant lui ordonne d'ouvrir la bouche d'un ton impérieux : le petit malade obéit, et instantanément la seconde glande est saisie et coupée. J'ai vil opérer ainsi mon collègue dans un cas qui m'intéressait beaucoup. J'ai pu, mieux que jamais, apprécier alors tous les services que pouvait rendre l'amygdalotome entre des mains très exercées.

Mais il est des cas où la glande ne peut bien sortir de ses piliers. Elle est quelquefois trop grosse, quelquefois trop petite. Alors lebistpuri à lame étroite et boutonnée, ou pour mieux dire déboutonnée, c'est-à-dire, se terminant comme une jambette, cet instrument simple est préférable. On peut se servir du bistouri de Blandin (Og. 371, grandeur réelle). C'est une tige de fer avec un manche sur lequel elle peut être Axée. La partie la plus voisine du manche est mousse ; l'autre partie est tranchante sur un bord et en jambette à l'extrémité. On peut diversernerlt courber la lame. J'ai toujours préféré le bistouri, et je crois encore que seul il peut sutllrc à tous les cas. Mais depuis mon essai de l'instrument de M. F^uër, j'avoue que, quand il s'agira de glandes bien saillantes, et cela chez des enfants, je me servirai de ce tonsillotome.

Quand on se sert du bistouri, faut-il attaquer lajglandede haut en bas ou du bas en haut? En l'attaquant de haut en bas, si l'on ne termine pas rapidement la section et qu'on soit obligé d'inter-

(i j Leçons 8ur l'hypertrophie des amygdales et sw tmo lumveUo n\i\Kodft o'^oXnÀ.T^ jfûttr leur aàiatéom. Péris, 1855, ia-8.

616 MALADIES DKS AMYGOALKS.

rompre l'opération , le lambeau détaché peut tomber sur la glotte et produire la suffocation ; on s'expose aussi à blesser la langue. Liouis exagérait cet accident ; il a donné pour précepte de couper la glande en incisant de bas en haut. Mais alors s'est présenté un autre inconvénient, savoir, la lésion du voile du palais. Pour tout concilier, Marjolin et Boyer ont conseillé d'imiter Richter, de couper la glande d'abord de haut en bas, puis de bas en haut. Ou comprend parfaitement qu'un chirurgien un peu habile ne s'arrêtera pas en chemin: quand il aura coupé la moitié de la glande de bas en haut, il lui sera facile de continuer la division dans le même sens en y mettant un peu de célérité. Il est cependant des glandes très volumineuses qu'il est plus prudent d'exciser par les deux incisions de Boyer. Je me rappelle que dans un pareil cas, après avoir commencé l'in* cision de bas en haut, je fus arrêté par une résistance assez considérable ; j'attaquai alors la glande en sens contraire, et la division fut facile. D'ailleurs, si l'on a été obligé de retirer les instruments après avoir taillé un lambeau de l'amygdale et que ce lambeau tombe sur la glotte, il faut porter vivement les doigts dans la bouche, le saisir et l'arracher ; on pourrait aussi, pour effectuer cet arrachement, employer les pinces à polypes.

RlAnuel opënitolre. — Le malade est assis et a la bouche ouverte comme pour la staphylorrhaphie. Un bouchon est placé verticalement entre les deux mâchoires pour les tenir écartées; on le pousse aussi profondément que possible. J'ai déjà dit que je négligeais ce moyen. La langue est abaissée et tenue ainsi par un aide au moyen d'une spatule; avec la pince de Museux, ou mieux avec l'érigne double tenue de la main gauche pour le côté gauche, et vice versa, on saisit la glande vers sa partie inférieure et très en arrière; on la tire en avant vers la ligne médiane, on la dégage autant que possible des piliers. Alors un bistouri mousse est conduit entre la langue et les pinces; son tranchant, dirigé en haut, coupe la glande en suivant une ligne courbe qui commencerait à la base de la langue et se terminerait à la luette. Cette section doit être opérée par des mouvements rapides de scie. L'excision étant faite, les deux instruments sont retirés ensemble, l'érigne emportant le segment de la glande. On s'empresse d'enlever le bouchon (si on l'a employé), de faire cracher le malade et de lui donner de l'oxycrat pour gargarisme. S'il y a deux glandes à enlever, on accorde quelques minutes de repos au malade, puis on procède à l'excision delà seconde glande en suivant le même procédé. Mais les instruments changeront de main. On pourrait renvoyer à plusieurs jours la seconde opération. Les malades préfèrent, en général, en finir dans la même séance.

J'ai vu après cette opération, pratiquée sur une jeune demoiselle de

dix-sept ans, survenir une très vive douleur des oreilles qui ne pouvait

être calmée que par un mouchoir chauffé et appliqué un peu fort par les

mains de la mère sur chaque oreille. Cette douleur alla bientôt en dimi-

/waol, et l0 soir il n'en était ^\vis c\\ie&Uou. Ues h^morrba^ies doivent