MALADIES DK LA GLANDE PAROTIDE

Le cilirurgien aura à sa disposition ligatures, éponges , pinces, enfin tout l'appareil nécessaire à l'extirpation des tumeurs p^ofonde8. Il se servira d*iin scalpel pour la dissection , car le manche devra souvent être employé. L'incision première sera cruciale si la peau est saine et si la tumeur n'a pas un très grand volume; autrement elle sera elliptique, afin d'emporter avec la tumeur là portion de peau altérée ou exubérante . Le grand diamètre de cette incision sera vertical et non horizontal, comme le veulent Goodiad et M. Fonthen, à moins cependant que la tumeur ne se prolonge du côté de la bouche.

Après la dissection des téguments, la tumeur est détachée, selon les auteurs, en commençant par sa partie supérieure (1); on attaque ensuite son bord postérieur. Sur ces points, la glande est bien limitée ; on est sûr de ne pas rencontrer la carotide externe en débutant. A mesure qu'on descend et qu'on marche vers le fond de la région, on doit diriger le tranchant du scalpel vers la glande, et non vers les parties voisines; le manche ici est préférable à la lame, et déchirer vaut mieux que couper. En faisant ouvrir la bouche au malade, on écarte le condyle maxillaire du conduit auditif, et l'on facilite la séparation de la glande. On parvient derrière la branche de la mâchoire; là est l'artère carotide externe, l'origine de la temporale et de la maxillaire interne. Si sur ce point la glande est malade, il faut lier la carotide externe, comme je l'ai dit tantôt ; le nerf de la septième paire doit promptement être coupé , si derrière lui soht des tissus malades. Enfin, parvenu au sommet de la glande, là où elle envoie des prolongements vers les carotides , si la ligature préalable du tronc carotidien n'a pas été faite; le chirurgien concevra des craintes et prendra des précautions ; il liera les dernières portions de la glande et ne coupera que devant ces ligatures. Ce ne sont pas seulement les dernières portions de la glande qui pourront imposer de pareilles précautions et inspirer de pareilles craintes, mais encore des tissus environnants qui ont dégénéré. La ligature préalable du tronc carotidien ne met pas toujours à l'abri d'une hérnorrhagie, car il peut s'en faire une très grave par les veines du fond de la région parotidienne. C'est pour l'éviter et détruire les derniers restes de la glande qu'on a conseillé l'application du cautère actuel. A cette profondeur, il aurait des inconvénients; il il'arrôterait pas mieux l'hémorrhagie que la compression. Au lieu donc

(1) D'après une communication de M. Monod {Société de chirurgie, février 1849), dans la dissection de la masse, après Pavoir dégagée des deux cétés, il préféra, comme Je l'ai dit d'abord, Tenlever eu procédant de bas en haut, de la partie qui correspond au larynx à celle qui correspond à Toreille. De cette manière, si Ton blesse la carotide, on peut terminer Topératiou avant de lier cette artère. C'est ce qui est arrivé à M. Denonvilliors. M. Monod, dans la séance indiquée, a lu une observation d'extirpation de )a parotide. Pour un squirrhe, il a tout enlevé, excepté la partie supérieure, parce qu'elle û*éiaii pas altérée.

LIGATURE DE LA GLANDfe PAliOTIDB. 651

de brûler les restes de la glande, il vaut mieux les lier comme je l'ai dit, et couper dë^aht ces ligaturés.

Si rextirpatioii de la glande a été complète ou si la tumeur enlevée a nécessité nue dissection profoudej il est préférable de panser à plat que de tenter la réunion immédiate, laquelle pourrait exposer à des fusées purulentes et rendrait plus difficiles les moyens décompression, en cas d'hémorrhagie.

LiGATUJU! DE LA GLANDE PAROTlDfe.

Les dangers de l'hémorrhagie, pendant et après l'extirpation de lapah>tide, avaient déjà porté RôonHUysed à proposer de remplacer cette opération par la ligature. Il passait à travers la ba^ de la tumeur un double ruban ; il nouait ensuite lès deux moitiés séparément Tune en bant, l'autre en bas : de cette manièi'e, il étranglait la glande sur deux points et la faisait tomber en gangrène. Mayor propose de découvrir la glande comme si l'on voulait l'extirper ; ou isoie toute la portion qui fait relief, puis on traverse sa racine avec des rubans comme Roon* huysen, ou bien on l'attire au dehors autant que possible avec une pihce-érigne, et l'on jette sur sa racine ti île forte ligature qu'on serre pttr degrés aveô le cdnstricteiir eh èhàpélèt.

Ce ptbcëdé coriipté deé stiècès. Mais si l'on examine dé près les fait^, Hti voit, comme d'ailleurs l'a déjà signalé M. Velpeau, on voit qu'il s'agissait de la ligature dès tumeurs développées sur la parotide, et non de la ligature de cette glande elle-même.

. Il est évident que c'est la peur du sang qui a fait nattre l'idée de la ligature, qui, comme on le sait, était beaucoup plus employée avant les progrès de la chirurgie hémostatique. Hais est-on tout à fait à l'abri de rilémorrhagie par la ligature ? De deux choses l'une : ou la tumeur n'est pM formée par la prifôtlde; ou c'est cette glande qui entre dans sa comjMitiori. Eh bieri, dans le premiet* cas, une dissection bien faite expose Moins à l'hémorfhagie que la ligature ; car l'instrument avec lequel ou iravefse la tumeur divise au hasard, et comme on ne découvre pas les limites du mal, dans la crainte de ne pas les dépasser, on peut enfoncer trop profondément l'instrument qui porte les ligatures et léser précisément une artère que la dissection eût épargnée. Dans le second cas, c'est* à-dire quand la glande est dégénérée, il serait impossible, par la ligature, d'emporter tout le mal. Mais ce moyen, qui seul est insuffisant ou dangereux, peut convenir si l'on en fait usage comme je l'ai dit tantôt, pour compléter l'extirpation.