FISTULES DU CANAL DB STBNON

ses orifices au point du canal qui a été lésé, à retendue de la lésion, à la nature même de la cause qt^i a produit cette lésion.

Pour faciliter la mén^oire, je rangerai sous quatre chefs tous les procédés:

1? On a dû songer à rétablir le canal naturel en le désobstruant, en le dilatant ou en mettant les ()eux bouts divisés dans des rapports convenables.

2^ Le rétablissement du canal naturel ayant été jugé impossible, on a songé k en créer un nouveau.

3* La présence de la salive sur la solution de continuité nuisant à sa réunion, on a comprimé le canal du côté de la glande, on Ta même lié pour opposer une digue à la marche de ce liquide.

U"* Enfin, on est allé jusqu'à proposer de tarir la source de la sali v^ en atrophiant la glande.

Ainsi tous les procédés peuvent se rattacher à quatre méthodes, et les noms des auteurs peuvent étt*e rangés autour de quatre noms, i"" Rétablissement du canal de Sténon : — Horand ; 2** ]p)tablJSsemo.nt d'un nouveau canal : — de Roy ; 3** Oblitération du canal de Sténon : — Maison neuve ; k* Atrophie de la glande parotide : — Desauit. A. RiTABLisSEMSNT DU CANAL DE Stênon. — Moraud avait songé à cette méthode, mais c'est Louis qui l'a introduite dans la sctt^nce La joue un peu renversée en dehors, un stylet d'Anel est introduit dans le méat du conduit salivaire et sort par l'ouverture accidentelle ; il parait sur la joue, on le retire par là, et il entraîne un fil préalablement attaché à l'une de ses extrémités. Les dey x bouts de ce fil sont noués sur la joue. Le lendemain, on fixe à l'extrémité du fil qui correspond à l'ouverture accidentelle un petit séton formé avec des brins de fil détordus ; en tirant le fil conducteur par la bouch^, on fait pénétrer ce séton dans le bout antérieur du conduit de Sténon. Tous les jours ou renouvelle le séton et l'on augmente son épaisseur pour opérer une dilatation progressive du canal : on le conserve jusqu'à ce qu'on ait obtenu l'efiet désiré. Louis conseille de maintenir le séton jusqu'à ce que la cicatrice soit parvenue près de la mèche. Il faut le couper alors au niveau de la joue et tirer de . quelques lignes le bout qui est dans la bouche ; le séton, retenu eiicore dans le canal, favorise le cours de la salive pendant que la solution de continuité extérieure se cicatrise.

Quand on rencontre des difficultés pour introduire le stylet de la bouche vers la joue, on conseille de lui faire suivre le chemin opposé en l'introdiiisant par l'ouverture fistuleuse, qu'on pourrait agrandir, dit-on, par une légère application de caustique. Louis donne ensuite des conseils pour efiacer le coude que le conduit forme en passant sur le masséter» afin d'éviter les ditt^cultés causées par la laxité, la mobilité du conduit. Même avec ces conseils et de l'habileté, le procédé d^ Va^\)\!& esx V\^ ^>\*

%Uk MALADfES DE LA GLANDE PAROTIDE.

ficile à exécuter ; ce sont môme ces difficultés qui I ont fait abandonner. Par la cautérisation de Touverture fistuleuse, on peut conserver le canal de Sténon. Elle a aussi été employée et vantée par Louis. De nos jours, elle a réussi à plusieurs chirurgiens. On doit préférer le nitrate d'argent, pour les raisons que j'ai données en parlant des fistules de la glande parotide. Je suis porté à croire que, quand la cautérisation a réussi, c'est que le canal n'avait pas été complètement coupé, ou bien il y a eu erreur de diagnostic: il existait peut-être une fistule de la glande et non une fistule du canal de Sténon. Cette erreur vient, comme je l'ai dit, de ce que l'ouverture fistuleuse de la glande, au lieu d'avoir lieu dans la région parotidienne, s*est opérée sur la joue, ou de ce que la fistule partait d'une portion de la glande parotide qui quelquefois se prolonge sur la joue. Quoi qu*il en soit, on doit tenter la cautérisation avant d'en venir aux autres moyens. Après avoir cautérisé, on applique sur la fistule plusieurs disques d'un emplâtre fortement adhésif qui seront disposés en pyramide; le premier disque sera le plus petit et formera le sommet. Une légère compression, une abstinence aussi prolongée que possible, l'immobilité de la mâchoire, tels sont les moyens qui aideront singulièrement l'action du caustique, car ils s'opposent aux causes qui augmentent la sécrétion salivaire.

B, Établissement d'un nouveau canal, ou pour mieux dire, d'un nouveau MEAT. — De Roy voulut guérir la fistule extérieure par une fistule intérieure; il créa un nouvel émissaire à la salive, et, pour qu'il se perpétuât, il perça la joue directement avec une tige de fer rougie, afin de produire une perte de substance. Duphœnix, au lieu du fer chaud, se servit d'un bistouri pour percer la joue d'arrière en avant et de haut en bas ; une canule fut placée dans la moitié interne de la plaie faite parle bistouri pour prévenir sa réunion et pour diriger la salive dansla bouche. La plaie extérieure fut réunie par la suture.

Monro perçait la joue avec une alêne de cordonnier, et entretenait la nouvelle voie avec une mèche ; Desaull se servait d'un Irocart.

Déguise père perça la joue sur deux points, passa dans cette double ouverture un fil de plomb recourbé dont les deux extrémité^ faisaient saillie dans la bouche, et dont la partie moyenne et convexe était placée dans le conduit naturel de la salive et correspondait à Tendroit même de l'ouverture fistuleuse. Un petit trocart porté dans l'orifice fistuleux est enfoncé dans la bouche, en traversant l'épaisseur de la joue d'avant en arrière, puis d'arrière en avant. La canule du trocart sert à conduire dans la bouche le fil de plomb, dont les extrémités sont recourbées sur elles-mêmes pour éviter tout déplacement. On réunit ensuite les bords de l'ouverture extérieure par la suture entortillée, et sa cicatrisation a lieu ordinairement au bout de quinze jours. La salive coulant aloi*s dans la bouche par les deux nouveaux méats qu'on vient de créer, le fil de plomb est enlevé avec pvécauWou.

FISTULES DU C4NAI. DK STÊNON. tkS

Percy ne conduisait qu'un boui de fil dans la bouche, l'autre était enfoncé dans le bout externe du canal de Sténon. Latta faisait de même ; mais^ au lieu d'un fil de plomb, il employait une corde à boyau,

Béclard pratiqua au fond de la fistule deux piqûres Tune au-dessus de l'autre, passa dans chacune d'elles un bout d'un fil de plomb, et, au lieu de laisser ces bouts séparés dans la bouche, il les tordit ensemble comme on le faisait pour guérir les fistules à l'anus ; de cette manière, il n'y avait qu'un nouveau méat, tandis que par le procédé de M. Déguise il y en a deux.

Au lieu d'un fil de plomb, M. Mirault se sert d'un fil ordinaire (i) ; Roux préférait la soie, M. Vernhes l'or.

Hais pour passer ces fils, il s'est ofleft des difficultés qui devaient faire nattre de nouveaux instruments; le plus simple est celui de M. Grosserio, qui se sert d'un trocart sans pavillon.

Il serait plus simple encore de se servir de mon aiguille à lance (2) qui porte un œil vers sa pointe, et avec laquelle on passerait facilement les deux bouts du fil dans la bouche. Elle est assez forte pour porter un cordonnet ou un fil de plomb. D'ailleurs, ce fil métallique pourrait très bien être passé dans la bouche par deux petites lardoires fixées à ses bouts et qu'on dégagerait ensuite. Ce serait le moyen le plus simple d'exécuter le procédé Déguise, qui est préférable à tous les autres.

C. Oblitération du canal de Sténon. — Ma'isonneuve établit une compression sur ce canal entre la glande et la fistule pour fermer le passage à la salive, afin qu'elle ne pût entraver la guérison d'une plaie de la joue. Cette plaie, qui avait été faite par un coup de sabre, guérit au bout de vingt jours. Selon Louis, une pareille compression détermine presque nécessairement une inflammation de la glande parotide et de son canal; elle serait donc dangereuse. D'ailleurs, il est probable que le succès de Maisonneuve est dû seulement à la réunion immédiate, et ce n'est pas le seul fait qui prouve qu'une suture entortillée bien faite empêche la formation d'une fistule, même quand tout le canal de Sténon a été divisé. Il faut, pour cela, que la plaie soit bien nette; on l'égalise donc si elle est inégale. Avec les aiguilles, on ne prendra que la moitié de Tépaisaeor de la joue la plus voisine de la peau. Alors, du côté de la bouche, les bords de la plaie seront bien moins rapprochés, et la salive prendra cours par là.

Wiberg propose de lier le canal de Sténon au lieu indiqué par Maisonneuve. Des expériences sur les animaux semblent appuyer les raisons que donne l'auteur de ce procédé ; mais il faudra que Tobservation de

(1) Mémoires de V Académie royale de médecine. Paris, 1835, t. IV, p. 34.

(2) Voyez, ao chapitre des maladies de la langue, son emploi dans la ligature de cet organe : elle sera encore utile pour d*autres opérations, en particalier pour la sature du périnée.

6ft6 MALADIES DE LA GLANDE PAROTIDE.

Vliommé malade prononce pour que les praticiens sougent à adopter ridée de Wiberg.

Z>. Atrophie ds la glande parotide. — On cherche à la produire par la èompt*essioil. Il est certain que si l'on t)arvenait à tarir la source de là salive, la fistule guérirait. Mais Bo^er, après avoir dit que Desault est t)ai'vënti 8 guérir par la compression de la glandé une fistule salivaire du conduit de Sténon, finit par trouver que l'observation publiée par Desault est loin de réunir toutes les circonstances propres à établir son opinion et à démontrer l'explication qu*il en donne. C'est-à-dire que Boyer considère à peu près comme lion avenue l'observation de Desault, observation qui, pour le dire en passant, ressemblé à beaucoup d'observatioils publiées par l'ancien chirurgien de l'Hôtel-Dieu ou ses disciples. Boyei* (iéclarait qu'il ne croirait à une atrophie de la glande par la cornpression que quand l'autopsie le lui prouverait. Selon lui, le succès de Desault (si succès il y avait) n'était dû qu'à là suspension de la sécrétion salivaire, pendant un temps suffisant à l'oblitération du trajet fistuleux. D'ailleurs la compréssldli sur la région parotidienne est difficile à faire, plus difficile à maintenir; elle est doulourettsé, car elle pottè sur une g^ande branche dd nerf de la septième paire.

Tout bien considéré, la méthode qui consiste à créer une nouvelle voie à la salive, à traiter la fistule externe par une fistule interne, cette méthode sera préférée, car elle a le plus souvent réussi, et elle est facile à exécuter, surtout si l'on veut se servir de mon aiguille à lance, fl ne faudrait pas pour cela rejeter entièrement les autres procédés ; car les fistules offrant beaucoup de variétés, les moyens de les guérir ont dû varier : d'ailleurs la plupart de ceux dont j'ai fait mention comptent des succès. Ainsi il est indubitable que la cautérisation a réussi quelquefois. La réunion compte des faits favorables ; pratiquée comme je l'ai indiqué plus haut , elle réussira encore plus souvent , surtout si la fistule est la suite d'une plaie sans perte de substance. Si elle est due à une gangrène de la joue, à une brûlure, le procédé de Déguise réussira plus souvent. Quant à la compression, elle pourra être faite pour seconder l'action de la suture et de la cautérisation; mais on devra la modérer. Si par elle on empêche pendant quelque temps la salive de baigner le point qui a été cautérisé ou réuni, on aura plus de chances pour la cautérisation.

Extirpation de la glande parotide.

Avant de décrire Topération qui consiste à extirper complètement la glande parotide , je dois dire quelques mots sur la possibilité de compléter cette opération, sur ses dangers et sa convenance. Selon Bufns, cette glande est tellement enclavée dans la région, tellement mêlée aux pari/es nombreuses qui la comçoseul^ cVi'W ^x 'vcû;^Qîsà\j\fc*I^^^lufic une

EXTIRPATION DE LA GLANDK PAROI ID£. 6b7

éradicatioii complète; car, ayant fait une injection de nniercare parle canal de Stcnon, la dissection la plus minutieuse pratiquée par Burns ne put parvenir à détacher la glande sans voir s'échapper le métal par une foule de points attaqués par le bistouri. L'expérience de Buriis n'est pas probante, car, quelque soin qu'on apporte dans là dissection, oh peut ivbs bien ouvrir des conduits sativaires et enlever toute la glande. Selon moi, la question au point de vue opératoire n'a pas même besoin d'être pos(''e aujourd'hui. Une ({uestion qu'on doit se Faire est pilutdt celle-ci : Doit-on tenter l'éradication complète de la glande parotide? Boyer, dans son bon sens chirurgical, avait répondu par la négative. En parlant des chirurgiens qui coupaient une portion de la glande et càùtérisdient le reste, Boyer dit très nettement : // est plus satje encore de ne Ifoint tenter rojt^ration (tome VI, p. 278). S'arrêter toujours où Boyefr s'est arrêté, serait souvent se condamner à une immobilité nuisible à la science et à l'humanité; mais ne pas prendre en grande considération ce qu'il dit dans de pareilles questions au inoment où l'action chirurgicale préoccupe tous les esprits, serait peu prudent. Eh bien ! je croîs que si d'avance on pouvait acquérir la persuasion qu'une tumeur de la région parôtidienne est formée par la glftnde dégénérée , je crois que, dans ce cas, on devrait s'abstenir d'opérer.

Je ne dis pas pour cela qu'on ne doive jamais pratiquer l'extirpation de la glande parotide ; je veux seulement faire comprendre qu'on ne doit jamais le faire par préméditation : il faut y être entraîné par des circonstances imprévues. Ainsi, je suppose qu'on entreprenne l'extirpation d'une tumeur de la région parôtidienne qu'on ne croyait pas formée paf la glande parotide, et ceperidant on trouve que celle-ci fait partie de la masse ; ou bien c'est une tumeur qui , d'abord étrangère à la glande, a Uni par Tenglober , par la faire participer à la dégénérescence. Dans ces deux cas , il n'y a pas à balancer ; une fois l'opération commencée, on doit l'achever; il faut attaquer la glande. Maintenant, doit-on n'enlever que ce (|ui est malade, ou en faire l'ablation complète? Je pencherais pour le premier parti, si le tissu de la glande n'avait pas été primitivement affecté , si ce n'était (|ue par extension , et si le parenchyme de la glande était encore reconnaissable. J'imiterais alors M. Gôyrand, ({ui laissa une portion de l'organe.

Il y a plusieurs raisons qui doivent éloigner le praticien de commencer une opération qui consisterait à enlever entièrement une parotide tout à fait cancéreuse. Ainsi on craint une hémorrhagie instantanée ou primitive ; car pour parvenir aux dernières limites de la glande, il faut ouvrir une foule d'artères, et parmi elles une artère très importante, la carotide externe. On coupe tout autant de nerfs, ceux surtout qui animent la face; de là une paralysie d'un côté de cette région. On peut même aller jusqu'aux pneumogastrique et glosso-pharyn^ien. Ge& lésions, et \cs uccidents qui peuvent eu être \a eou^\\x^tvcA^ ^AiCiV ^gcv^^^

64$ MAL4D1ES Dg LA GLA!IDB PAROTIDF.

Ofjeiidant on sait aujourd'hui, et TexpérieDce l'a prouvé, qu'une pareille extirpation exécutée par un chirurgien qui se possède et qui aune certaine habileté, qu'une pareille opération n'est pas immédiatement mortelle par l'hémorrhagia On se rend maître du sang en liant les vaisseaux au fur et à mesure de leur division, ou mieux en les saisissant avec des lerres-flnes, et quand l'artère carotide externe va être attaquée, on peut comprimer la carotide primitive correspondante pour lier avec pins de sûreté. On répondra que cette compression n'est pas toujours possible, ce qui est vrai ; mais alors, mais seulement alors on fait la ligature préalable du tronc lui-même, comme Goodlad le conseille pour tous les cas, ce qui est une exagération. Quant aux lésions nerveuses, je doule qu'on possède des faits qui prouvent que les nerfs glosso-pharyngieo et pneumogastrique aient réellement été divisés. Quant à ceux de la face, il est vrai qu'on les coupe ; mais les conséquences de cette section n'ont qu'une importance secondaire dans une aussi grave question. Ce qoi vaut mieux encore que les réponses à ces objections, portant sur la gravité des accidents de l'opération, ce sont les faits qui prouveraient qae réellement la glande malade a été complètement enlevée sans danger immédiat. A. Bérard, qui, dans une excellente thèse de concours, a rassemblé tous les faits relatifs à l'extirpation des tumeurs de la région parotidionno, les a classés en cinq catégories : l*" des faits manquant des détails nécessaires pour établir leur authenticité ; 2"* des faits d'extirpation do tumeurs qui ne s'avançaient que peu ou point dans l'échancrure parotidionno ; 3"* dos faits de tumeurs dans l'échancrure parotidienne, avec ablation probable ou certaine d'une partie de la glande ; U* des faits qoi (Hnivent faire admettre que la glande a été probablement enlevée en totalité : ce sont ceux de Waren, Kyrby, Widmer, Mac-Clelan, Prieyer, Raymond, Carmichaèl, Gensoul ; 5* des faits enfin qui prouvent, selon Ihiranl« que la glande a certainement été enlevée en entier : ces faits apl>artiennent à Randolphe, Smith, Lisfranc, Gensoul. Béclard, Braamberg. Pour avancer que lablation complète de la glande a été réellement Ikite, il ne faut pas se contenter, au moment de l'opération, deconstater Texbtenco d'une excavation profonde qui semble avoir pour limite les parois mémos de la n'gion devenue le théâtre de l'oj^ératiou, car ces parois peuvent étrt^ constituées au fond par la glande parotide aplatie. Il ue faut pas se CvMUontor do constater la dénudation de Tapophyse mastoidedeîa branche du maxillaire inférieur des bords des muscles masséter, ptérygoîdien . stenuvmastoïdion. Il faut encore, il faut surtout que Tapophyse styloîde, s<^ mu$clo$« il fâul que Tartère carotide interne, la veioe jo^laire intoriK". aient été misosà nu ; car, qu'on le sache bien, quel que ^t Taplatissemont de la glande par une tumeur ^u^ajoutée. elle »fa toojoars soflisante pour masquer les (parties que je viens de citer en dernier liesi. Eh bien ! niaintenaut qu m nèfléchis^e à la gravité dune opération qui femViv à celte profondeur, el <\u ou » donv^ckd^ si k mal s*arnèt<ra anx

EXTIRPATION DE LA (il.ANDK PIBOTIDE. 6A0

limites naturelles, et cependant si proibndes, de la glande à Tétat normal, quand cette glande elle-môme sera malade.

Je reviens encore à mes conseils de prudence ; je répéterai donc que si Ton pouvait savoir que Taffection a d'abord été squirrheuse, si surtout une exploration de la région supérieure et profonde du cou, exploration faite par un doigt introduit par la bouche, et pénétrant jusqu'au pharynx, tandis que de Tautre main on palperait le cou au-dessous de l'angle maxillaire ; si par une exploration ainsi faite on pouvait établir que la tameur a fait des progrès vers le pharynx, surtout si des difficultés dans la déglutition, dans la respiration, confirmaient les résultats de lexploration par le doigt dans la bouche, alors on devrait absolument s'abs* tenir d'opérer.

nUuiuel opéralolre. — Je vais décrire l'opération telle qu'on la pratiquerait si l'ablation complète de la glande devait être faite. Si ce n'est qu'une tumeur qui repose sur la glande, on s'arrêtera aux limites du mal, et l'opération sera plus facile et plus prompte. Pour avoir une idée des difficultés et des dangers de cette opération, on n'a qu'à se rappeler les rapports que j'ai déjà assignés à la glande parotide. Je dirai seulement ici qu'elle représente une pyramide dont la base correspond à la peau et dont le sommet touche à la colonne vertébrale ; ce sommet est en rapport avec la carotide interne, la jugulaire interne, les nerfs grand hypoglosse, pneumogastrique et grand sympathique. Pour parvenir à cette profondeur, l'instrument peut diviser l'artère faciale transverse, le nerf facial, l'artère et la veine temporale superficielle, la carotide externe, l'origine de la maxillaire interne, etc.

Tant de lésions artérielles devaient faire redouter une hémorrhagie de nature à entraver l'opération et à compromettre les jours de l'opéré : aossi, comme je l'ai déjà dit, Goodlad fit-il la ligature préalable de l'artère carotide. Si l'on doit l'imiter ou bien placer une ligature d'attente sous ce vaisseau, ce sera quand on se décidera, en commençant à enlever toute la parotide; car cette opération ne peut être complète sans division de l'artère carotide externe, vaisseau considérable et qui peut donner lieu, en très peu de temps, à une hémorrhagie fort compromettante. Si, au contraire, les antécédents, la forme, le volume, la marche de la tumeur peuvent faire supposer qu'elle a d'abord pris naissance dans les tissus qui environnent la parotide, on se dispensera de lier préalablement le tronc carotidicn, car, avec de l'habileté et des soins dans la dissection , on pourra éviter la lésion de l'artère carotide externe. Mais alors des aides seront toujours prêts à lier immédiatement les vaisseaux qui seront divisés, et si, pendant la dissection, on voyait l'impossibilité d'épargner la carotide externe , il faudrait prolonger vers le cou l'incision pour découvrir le plus bas possible ce vaisseau ; on l'entourerait de deux ligatures entre lesquelles il serait coupé, puis on continuerait la dissection en procédant ^e bas en haut. D'a'\\\euT^NQN^\\^Tû«wK^'^'t^