MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉB-ARTÈRB

œdème de la glotte. On évitera une semblable mt'^prise en explorant avec soin la poitrine; on découvrira souvent alors au devant du sternum ou des côtes une voussure, une tumeur pnisative; ou bien on dis. tinguera des battements simples ou doubles, circonscrits, distincts de ceux du cœur, et accompagnés, dans la plupart des cas, d*un bruit de râpe ou de soufBe. La marche de la maladie, les symptômes de compression qui pourront également exister du côté de Tœsophage , des poutnons, des vaisseaux et des nerfs , permettront de préciser encore mieux te diagnostic.

ARTICLE n.

Les cartilages du larynx s*ossifient par les progrès de T&ge comme les cartilages des côtes. Ils peuvent donc être frappés d*une véritable nécrose. Avant celte transformation , ils peuvent aussi se mortifier. CertaioM (paladies h&tent l'ossification des cartilages; elle est quelquefois rapidement produite par les lésions qui constituent la pbthisie laryngée. Comme on voit le périoste des os des membres s*épais$ir, s^incruster de sels calcaires quand un ulcère, un conduit fistuleux, arrivent jusqu'à lui, on voit, au larynx, le périchondre subir les mêmes modiflcatioos quand une inflammation ulcérative envahit la muqueuse. Après le périchondre, le cartilage s*ossifie à son tour. Il est remarquable de voir ici l'inflammation produire le même effet que les progrès de Tàge, et cependant l'inflammation passe pour une exaltation des propriétés vitales !

H. Trousseau (1) dit avoir trouvé la nécrose des cartilages du laryni sur plus de la moitié des sujets qui ont succombé à la pbthisie laryngée. Comme c'est cet auteur qui a le mieux fait connaître cet état des cartilages du larynx, j'emprunterai à son travail ce que j'ai à en dire ici.

a La portion nécrosée est toujours complètement dénudée; c'est là un caractère qui ne manque jamais. La séparation qui s'opère entre le cartilage mortiflé et les parties adhérentes s'opère d'une manière particulière. La partie nécrosée se trouve complètement à nu par sa face externe, en ce sens qu'elle n'est jamais revêtue de tissu cellulaire, et que sur elle repose, ou le pus sécrété au point de contact, ou le fond d'un trajet fistuleux qui communique à l'intérieur du larynx. L'exploration avec un stylet fait reconnaître un séquestre semblable à celui des os ordinaires. Si la séparation est rapide entre ce séquestre et les parties environnantes qui sont douées d'une grande vitalité, comme le tissu cellulaire, le périchondre, il n'en est pas de même entre ce séquestre et le reste du cartilage. Là il faut, comme dans les os, un long travail qui élimine la portion nécrosée ; elle reste quelquefois enclavée : d'où un épuisement, des désordres mortels.

(f) TroUépraUqu^ de laphtkûie laryngée. Parif, 1837, fn-H.

DLCÉBATIONS ET CARIB DU LARYNX. 703

. » La portion nécrosée est toujours ossifiée; c/est encore là un caractère constant. Mais il faut pour cela que TaRection du larynx qui a précédé la nécrose et qui l'a causée soit un peu ancienne; il faut que les symptômes qui constituent la phthisie laryngée existent depuis longtemps. [Dans les fièvres graves, on trouve quelquefois des nécroses des Cartilages du larynx sans ossification. M. Sédillot en a rapporté uti exemple (1). »

La portion du cartilage, après sa séparation complète, est éliminée, et elle s'achemine vers la peau ou vers la muqueuse et tombe dans le larynx ; elle fait alors l'office d'un corps étranger, et cause tous 1rs acci* dents décrits dans le premier chapitre de cette section. Le séquestre peut être très volumineux ; selon J. Frank, le cartilage cricoïde aurait îSnsi été éliminé. Je doute que ce cartilage l'ait été en entier. D'ailleurs, vojci le texte de J. Frank : j^ger Hunteri per plures metiaes sanguinem a pus rejiciebat, ac pro phthisico habitus fuit; convaluit rejecta cartila* gine ericoida (2).

Si, par un trajet fistuleux ouvert, on avait pu constater la nécrose ati moment des accidents de suffocation, on pourrait procéder sûrement à la recherche et à l'extraction du sé^iuestre devenu tout à fuit corps étranger. Si la fistule n'était pas complète, et que le sujet, souffrant depuis longtemps du larynx, venait à avoir des accès violents de suffocation, il ne serait pas contre-indiqué de faire la trachéotomie et d'explorer Tintérieur du larynx pour extraire le séquestre.

moératûms et «arie do Urjm.

On a donné le nom de phthisie laryngée à un groupe de symptômes produits par une infinité de lésions, la plupart appartenant au larynx. îe n'ai pas la prétention de faire ici l'histoire de toutes ces lésions, car jç Qe dois pas traiter de la phthisie laryngée, dont l'histoire appartient aux livres de pathologie interne (3). Mais je ne puis me dispenser dédire quelques mots sur les ulcérations et la carie du larynx, car elles peuvent se terminer par des fistules et nécessiter des opérations chirurgicales qiii seront décrites à la fin de cette section.

M. Trousseau, avant de décrire les véritables ulcérations du larynx, jM^rle de l'érosion de la membrane muqueuse ; c'est ce que j'ai appelé ailleurs exulcération (voyez t. I"). Il semble que la tunique muqueuse ipit seulement usée, de manière que le fond de l'usure est un peu plus

(t) BuUetin de l'Académie royale de médeokie. Paris, 1836, t. 1, p. 243. (i) Praxeos med,, t. VI, p. 199.

(S) Voyes le Traité de la phthitie laryngée et det maladkt de la voix^ par M. Troua-r leau, dana les Mémoires de l'Académie royale de médecine. Paris, t836, t. VI.

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profond que les bords, sans que« pour cela, ces bords aient rien de rugueux ni de saillant; ils se fondent presque insensiblement avec la membrane muqueuse avoisinante, et quelquefois il est impossible de saisir la ligne de démarcation. Cet état ressemble à lexulcération du col de Tutérus, du gland, dans une certaine forme de vaginite et de balanite. Cest ordinairement chez les phthisiques que l'on rencontre cette exulcération de la muqueuse laryngienne.

La paroi postérieure du larynx et de la trachée est le plus souvent le siège de celte érosion, comme la lèvre postérieure du col de la matrice dans les cas de vaginite. On voit Teifet du contact des produits morbides dans la génération de ces exulcérations :. au larynx, c'est la matière tuberculeuse qui vient des poumons; au col de Tutérus, c*est la sécré* lion du vagin, des surfaces extérieures et intérieures du col qui produisent ce phénomène. Dans les deux canaux, c*est le point le plus déclive qui est le plus souvent affecté, parce que c'est sur ce point que les produits morbides séjournent le plus longtemps.

La vraie ulcération n*est pas une conséquence de Yérosion ; ce n'est pas, comme on pourrait le croire, une érosion qui est devenue plus profonde. S'il en était ainsi, on trouverait en môme temps des érosions et des ulcérations sur le môme larynx, et le nombre de celles-ci serait en rapport avec la fréquence des premières, ce qui n'est pas.

L'ulcération a des bords évidemment plus élevés que la surface dénudée. On l'observe sur tous les points du larynx, quelquefois elle Tenvabit en entier ; cordes vocales, ligaments aryténo-épiglottiques, membrane muqueuse de Tépiglotte, tout est ulcéré. Le plus souvent on peut constater que l'ulcération a commencé par la membrane muqueuse. Quelquefois la perte de substance de la niuqueuse est consécutive à un abcès formé dans le tissu cellulaire qu'elle recouvre, ou bien c'est une maladie du cartilage qui fait le fond de l'ulcère. Comme on le voit, l'ulcération se lie à différentes affections du larynx ; elle a nécessairement des rapports avec la carie, la nécrose, l'ossification des cartilages. Le vice scrofuleux, surtout le vénérien, doivent jouer un grand rôle dans sa production : aussi le traitement devratil être basé sur les moyens avec lesquels on combat ordinairement ces vices.

La carie des cartilages du larynx est moins fréquente qu'on ne le pense généralement : Terreur vient de ce qu'elle est souvent confondue avec la nécrose, affection moins rare que la carie. M. Trousseau dit avoir souvent vu la carie dans les anneaux cartilagineux de la trachée-artère, jamais dans le cartilage cricoïde, une fois dans le thyroïde, trois fois dans les arylénoïJes, une fois dans l'épiglotte (i).

Dans la carie on voit ordinairement l'ulcération commencer par la membrane muqueuse : les progrès en profondeur sont rapides ; bientôt

(I) Mémoires de V Académie royale de médecine, V. V\,

ULCâftATIÛNS ET CARIE DU LARTKX. 705

le tissa sous-muqueux est pris ; en peu de mois, quelquefois en pou de semaines, le périchondre et les cartilages sont ulcérés. Cette rapidité dans la marche de la carie tient aux rapports constants de cette affection aTec la phthisie pulmonaire, maladie qui dispose tant à l'ulcération.

Le cartilage carié oR're une grande vascularisation ; on voit que le fond de Tulcération jouit d'une vie très active, et il est parsemé de villosités. La carie peut s'étendre en superficie et en profondeur au point de détniire complètement Tépiglotte, les cartilages ar y ténoï( les; elle peut perforer le cartilage thyroïde. Les tissus extérieurs à ce cartilage participent quelquefois à son affection ; ils sont aussi ulcérés, la peau s'ainiticit, rougit et se divise. Il y a alors une vraie fistule aérifëre. Un fait analogue est consigné dans la Clinique médicale de M. Andral (1).

Je ne décrirai pas ici les lésions fonctionnelles produites par de pareilles altérations du larynx, car, comme je l'ai dit, je n'ai pasà faire toute l'histoire de la phthisie laryngée. Je ferai remarquer seulement que quelquefois il survient des menaces d'asphyxie, l'asphyxie elle-môme par le gonflement œdémateux des lèvres de la glotte ou des ligaments aryténo^épiglottiques. C'est un accident qui peut exiger la laryngotomie ; mais, avant de l'employer, on devrait suivre la méthode do traitement que j'ai employée trois fois avec le plus grand succès ; une fois en ville, une fois à la Cliarité, une fois à Lourcine. On sait que cet hôpiUil est desservi par un médecin et deux chirurgiens. Le médecin qui faisait alors le service (On jde 1839) avait dans ses salles une malade qui souffrait de la gorge ; elle fut prise d'accès de suffocation qui firent craindre l'asphyxie. Elle passa une nuit entière continuellement menacée par la mort. Le lendemain le médecin me fit appeler pour pratiquer la laryngotomie : déjà l'opération avait été proposée à la malade, et mon confrère no voyait plus que ce moyen pour lui sauver les jours. Je fus cependant de l'avis de tenter, avant d'en venir à cette opération dangereuse, des vésicatoires nombreux. Un grand fut appliqué sur la région antérieure du cou, puis un à chaque cuisse, un à chaque jambe. Ces vésicatoires prirent avec une grande rapidité, et ils amenèrent peu à peu la respiration à son état normal. 11 se fit une expectoration abondante de mucosités très épaisses et filantes. A l'hôpital de la Charité, c'était un homme âgé de quarante ans ; je fus obligé de joindre aux vésicatoires des éméto-cathar' tiques. Comme on le pense bien, ni les vésicatoires, ni réméio-cathartique ne guériront une carie ni une ulcération profonde du larynx ; mais ils pourront combattre les accidents de ces affections, accidents causés par l'œdème de la glotte. Dans les cas rares où un œdème est essentiel, ou bien quand la lésion qui l'a produit a disparu, on peut, en faisant couler par la peau une grande quantité de sérosité, dégorger les lèvres de la glotte et sauver un malheureux menacé d'asphyxie. Mais il

r. w. — 4'iwf* K*^

705 MALADIES Dp LARYNX BT DB LA TRACP^B-ARTiftB.

faut pour cela que les vé$icatoire$ soient nombreux, grands et appliqués tous en même temps.

Quant aux ulcérations et à la carie, après avoir agi contre le principe morbiflque sous l'influence duquel elles se sont formées, on pourrait leur appliquer la cautérisation, soit avec les acides concentrés, soit avec la pierre infernale. Hais pour cautériser avantageusement, il faut d'abord faire la bronchotomie ; il en sera question plus tard.

Fistnlet do larynx et de la trachée-artère.

Les plaies qui divisent le tube aérifère dans une grande étendue, celles qui sont contuses ou avec perte de substance, peuvent être suivies de fistules, parce que la réunion ne s*opère pas toujours complètement La môme infirmité peut être la suite d'une carie ou d'une nécrose des cartilages du larynx. En eifet, l'intlammation ulcérative marche quelquefois vers la peau, la divise, et l'air sort et entre par une nouvelle ouverture. Dans les articles précédents, j'ai déjà cité des faits qui se rapportent à ces deux ordres de causes des fistules aérifères.

Quand il existe de ces listules , la voix est toujours plus ou moins éteinte , difficile ; quelquefois même Taplionie est complète, ce qui dépend du siège et de l'étendue de la fistule. Il y a entrée et sortie de l'air par l'ouverture anormale : l'air pouvant traverser cette ouverture, 1h colonne qui passe par la glotte est moins considérable; c^tte ouverture se rétrécit donc comme le bout de l'artère qui vient après un anévrysme. comme la portion de Turètro qui est devant une fistule de ce canal. Ln bon nombre de faits prouvent que le larynx est soumis a celte grande loi qui Vi'ut que les diamètres de tout conduit dt; récononûe MÙent en rapport avec la quantité des niodilicateurs qui le parcourent. Deux de qes faits sont surtout remarquables ; j'en ai déjà cité un, celui qui a été consigné dans le Journal hebdomadaire par M. Reynaud. C'est ce forçai qui divisa complètement sa trachée, il s'habitua a respirer et même a parler /?ar le cou. H y eut non-seulement rétrécissement, mais oblitération delà glotte. M. Bulliard, cité par M. Bégin (1), a publié un fait qui se rapporte encore au rétrécissement du larynx, consècutil à une plaie faite au conduit aérifère, pour traiter un croup chez un adulte. Dans les deux cas, on dut conserver l'ouverture accidentelle pour prévenir la suffocation.

Ces faits prouvent que le traitement des fistules aéril'ères doit être soumis aux règles générales. En eift^t, il ne suffit pas d'oblitérer le conduit artificiel, il faut encore rétablir le conduit naturel. Pour se conformer ici à ce principe, il faudrait dilater la glotte avant de rétrécir,

(i) Dictionnaire de nw^decinc et de cKirurgie pra(tqu«j, art. Fistuuj, U YIH, p. 178.

LÉSIONS OnCANIQUBS. 707

d*oblitérer le conduit fistuleux, surtout quaud la fistule est large et nn^ cienne. HaU peut-on agir sur la glotte comme on le fait sur Turètre) Ainsi que cela arrive aux rétrécissements de ce dernier canal, le rétréciiisement du larynx pourrait se reproduire, et de là de graves désordres dans la poitrine. On ne saurait croire à quels dangers est exposé un sujet qui a le moindre rétrécissement du conduit aérifère. La colonne d*air étant diminuée, ce gaz est introduit en moindre quantité dans les poumons ; de là une hématose incomplète, une asphyxie lente. Je suis persuadé que la plupart des insuccès de la laryngotomie viennent de ce que Touverture pratiquée au conduit aérifère n'est pas maintenue assez grande.

Il est des fistules qu*on peut et qu'on doit abandonnera la nature; ce sont celles qui sont petites, étroites , obliques et prolongées, se dirigeaht vers les intervalle^ que laissent entre eux les cartilages du larynx ou dans répaisseur du corps thyroïde, fistules dont parle Sabatier, lequel, pour le dire en passant, ne put constater si réellement elles donnaient passage à de Tair. Les grandes fistules, comme celles ol)servéespar MM. Raynaud et Bulliard, devront aussi être abandonnées, à moins qu'on ne trouve les moyens de dilater la glotte, comme je viens de je dire.

Mais ce rétrécissement de la glotte n*a pas toujours lieu, surtout quand la fistule est récente ou quand elle s'ouvre au-dessus de cette môme glotte; on doit alors tenter la guérison ; on y parvient par la cautérisation et la compression, ou bien en rafraîchissant les bords et en les réunissant immédiatement, ou bien par l'autoplastie du larynx, que je décrirai plus tard.