MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE- ARTÈRE

bientôt De pareilles dégénérescences ont été constatées par un bon nombre d'observateurs, Lieutaud, Renard, Trousseau, Gérardiu, Andral, et par M. Ebrmann.

Des polypes dont parle Lieutaud, l'un, assez solide, ressemblait à une grappe dont la queue tenait à la partie antérieure de la trachée ; Tautre tenait par plusieurs racines à la membrane qui tapisse le cartilage annalait*e, dans lequel il était si bien engagé, que pour Ten faire sortir, on futobligédelc pousser par la glotte (1).

Renard parle de petits corps charnus qui contenaient une substance jaun&tre analogue au corps vitré de l'œil. C'était une dame atteinte d*une extinction de voix depuis quatre ans, et qui éprouvait des suffocations violentes; après avoir craché ces corps particuliers, sa voix revint avec son timbre ordinaire (2).

Dans l'observation de M. Andral, il est question d'une végétation blanchâtre mamelonnée, ayant la plus exacte ressemblance avec une tête de ebou-fleur; elle se continuait par une large base avec la muqueuse de l'ouverture supérieure du lar;nx, ouverture qui en était en grande partie remplie (3). M. Ferrus a montré à l'Académie de médecine un fait analogue.

La dégénérescence la plus remarquable observée par M. Trousseau est appelée par lui tumeur tuberculeuse et polype du larynx. Voici ce que montra l'autopsie.* le ventricule gauche du larynx était baigné d'une sanie grise extrêmement fétide, et occupé par une production accidentelle, de consistance lardacce et d'un blanc cendré. Cette tumeur se prolongeait dans rintervalle qui sépare le cricoïde de la partie postérieure du thyroïde, et allait paraître un peu en dehors et en arrière du larynx. Une portion du thyroïde à gauche était cariée. Cette même tumeur sortait du ventricule, et prenait alors la consistance et la teinte d'un polype muqueux, et faisait dans le larynx une saillie considérable.

Le sujet de l'observation de M. Gérardin était le vieux Stassin, chef des huissiers delà chambre des députés. A l'autopsie, en faisant une incision à la partie postérieure du larynx, on voit surgir une tumeur grosse comme une aveline, de couleur blanche, couverte d'aspérités, longue d'une ligne à deux. Cette végétation a un court pédicule qui occupe tout le sinus droit.

Selon M. Ehrmann [k), qui a fait l'histoire des polypes du pharynx, ils atn^ient deux origines: 1* les uns seraient formés des éléments anatomiques qui composent la muqueuse : ce seraient des polypes muqueux ; 2"" les autres partiraient du tissu fibreux ou fibro-celluleux, qui est audessous de la muqueuse : ce seraient dos polypes fibreux.

(!) Histoire de V Académie des sciences, aanéc 1784, p. 72.

(2) Journal de médecine de Leroux, t. XXXI, p. I3G.

(3) Précis d'anaiomie paUiologique, t. H, p. 472.

(4) ffistoire des polypes du lar^titr. SUKsboixt^, \^^^, \tk-^^U

urÉiuiiUiNS. 709

Quelles que soient la nature, la composition des polypes, ils donnent lieu à des syniptômes et à des accidents analogues à ceux des corps étrangers. Ainsi, dans la première observation de Lieutaud, il est question d'un enfant de douze ans qui mourut subitement, après avoir offert une grande gène de la respiration. Le sujet de la seconde observation disait éprouver dans la trachée quelque chose de solide dont il ne pouvait se débarrasser par la toux. Il mourut bientôt en se baissant pour ramasser un livre qu'il avait laissé tomber de son lit.

J*ai dit que Renard avait observé l'expulsion spontanée du polype, expulsion qui ramena la respiration et la voix à leur état naturel. Ces morts subites (Lieutaud), ce rétablissement prompt (Kenard), tout cela fait partie de l'histoire des corps étrangers engagés dans le larynx. Mais dans les commémoratit's et dans la marche des symptômes, il y a des différences marquées. Ainsi, bien avant la suffocation, avant les accidents, il y a une aphonie plus ou moins complète, ou une toux qui devient de plus en plus fréquente; tandis que les corps étrangers provoquent à l'instant une toux violente, de la suffocation, enfin des accidents qui peuvent se Ciilmer, comme je l'ai fait remarquer en temps et lieu; mais les premiers symptômes ont toujours une certaine violence, ce qui n'a pas lieu pour les productions morbides qui ne gênent la respiration et n'altèrent la voix que peu à peu. Ce n'est qu'après un certain développement qu'ils jouent le rôle de corps étrangers.

L'analogie qui existe entre ces deux maladies fait naître l'idée d'employer les mêmes moyens de traitement, c'est-à-dire la bronchotomie. Puisque dans le cas cité par Renard, après l'expulsion spontanée des polypes, il y a eu guérison, pourquoi n'irait-on pas les extirper quand ils ne sortent pas d'eux-mêmes?

M. Ehrmann conseille ici d'opr^rer en deux temps : 1° inciser deux anneaux de la trachée et le cartilage cricoîde, pour que le malade puisse re.^pirer; 2'' dans le second temps, on prolonge l'incision jusque sur le cartilage thyroïde. Dès que le larynx est ouvert, on enlève ou l'on cautérise la tumeur. Selon l'auteur cité, l'air continuant à entrer et à sortir librement, on opère nvec calme, comme si l'on agissait sur un organe placé en dehors des voies respiratoires. L'exploration du larynx, l'extirpation de la production morbide se font en toute sécurité, et la présence de la canule empêche l'air de se mettre en contact avec les parties dénudées, ce qui pourrait entraver leur réparation.

Opératîonf qu'on pratique inr U larynx et la traehëe-artèta.

Ces opérations, considérées de la manière la plus générale, consistent à ouvrir ou à fermer le tube aérifère. C'est, dans le premier cas, la broncliotomle; dans le second cas, la bronchoplastie.

710 maladies dv larynx et de la trachée-artère.

Bronchotomie.

On est convenu, en médecine opératoire, d'appeler bronchotomie Touverture méthodique de la portion du canal aérifère qui correspond au <x)u : ainsi, le larynx, la trachée.

Historique. — Asclépiade fait déjà mention de la laryngotomie, qu'il disait avoir été pratiquée par les anciens. Selon Peyrilhe, ri^ dans les écrits des anciens ne l'indique. Cœlius Aurelianus donne Asclépiade lui-mémo comme l'inventeur téméraire de cette opération. Asclépiade voulait combattre Hippocrate, qui plaçait des canules allant de la bouche dans le larynx ; il disait que la laryngotomie était un moyen plus doux. Antylus décrit un procédé ; il incise vers le troisième ou le quatrième anneau. Les Arabes sont influencés par Cœlius Aurelianus. Il faut arri* ver au xvi* siècle, à Brassavole, qui, en 15/i«^, exécute cette opération, puis à Fabrice d' Aquapendente, lequel l'introduit définitivement dans la pratique, et discute les indications. En somme, dit^l, il faut la faire quand le mal ou la matière est seulement du larynx en haut ; mais ai elle tient du larynx en bas, il faut s'en abstenir. Ainsi Ton voit qu'il rejetait cette opération pour toutes les suffocations de la poitrine, et l'admettait pour toutes celles dont la cause était sus-laryngienne et quand les autres moyens avaient échoué. Cependant Fabrice n'a jamais pratiqué cette opération, mais il la décrit bien, et il invente la canule qu'on laisse dans la plaie. Avant Vicq d'Azyr, il parait qu'on ne faisait que la trachéotomie. Garengeot et Louis ont surtout insisté pour prouver que les insuccès venaient de ce qu'on la faisait trop tard. Vicq d'Azyr, Desaull, Boyer, Cnron, Pelletan, nous conduisent de progrès en progrès jusqu'à MM. Bretonneau et Trousseau, qui ont tenté de vulgariser complètement cette opération.

En parlant des maladies du larynx et de la trachée-artère, j'ai plus d'une fois montré la nécessité de cette opération. Je vais réunir tous les cas sous six chefs.

l"" Les plaies, surtout celles qui sont contuses, par armes à feu, et qui spni suivies d'un gonflement prompt et considérable, peuvent nécessiter 4a bronchotomie. Habicot (1) parle de deux cas de plaies du cou qui nécessitèrent la bronchotomie. Dans le premier, c'est une balle qui frappa le larynx, et particulièrement la partie gauche du cartilage thyroïde. Le second malade était un jeune homme qui avait vingt-deux plaies; il avait été frappé au crâne, à la face, à la gorge, aux mains, aux bras, à la poitrine, au dos, a lu verge et aux cuisses. C'était à coups d'épée, de couteau et de canit qu'on avait ainsi ensanglanté ce jeune honune.

(î) Question chirurgicale, dans laquelle U est démontré que to chirurgim rément pratiquer la droncholomie. Pw'vs, V^-ift^

BRONCflOTOMlB. 711

Le soir, Habicot s*a|)erçut que le malade était près de suffoquer par le gonflement et l'inflammation survenus à la gorge ; il fit une ouverture k la trachée-artère, au-dessous de la blessure du cou, laquelle correspondait à la partie supérieure du larynx. La respiration se rétablit à Hnstanl, et le malade guérit de toutes ses plaies. Dans les deux cas, Habicot entretint l'ouverture par une canule.

Dans les cas de plaies contuses du larynx avec Fracture des cartilagM et enfoncement des fragments, on peut être appelé à pratiquer la bronchotomie, d*abord pour faire respirer le malade, et ensuite pour relever les fragments enfoncés.

3* Corps étrangers. -— J'en ai parlé longuement dans un article à part. Ce sont eux qui offrent les indications les plus formelles de la bronchotomie ; elle est alors pratiquée dans les meilleures conditions possibles.

' Quand je décrirai la bronchotomie avec détail , je ferai connaître tih fait de M. Bouteillier fils, qui prouve avec quelle rapidité un malade peut être rendu à une santé complète après cette opération pratiquée pour l'extraction d'un corps étranger.

Si ce sont des membranes croupales à extraire, l'opération n'a ni la même simplicité, ni les mêmes chances de succès, car ici le corps étranger, la membrane, peut se renouveler II y a de plus un état spasmodiqtie ou inflammatoire du tube aérifère, et il n'est pas rare que les poumons soient pris. De plus, en général, ce sont des enfants qu'on opère ; ils n'ont pas la docilité nécessaire pour l'exécution parfaite d'une opération délicate : l'étroitesse du canal aérifère, augmentée encore par le croup, est une cause de plus d'insuccès.

L'opération d'ailleurs ne consiste pas seulement à faire respirer le malade et à extraire le corps étranger ; il faut souvent cautériser le larynx et la trachée, ou le modifier d'une manière quelconque avec des injections OQ des insufflations de certaines poudres.

Ce ne sont pas seulement les corps étrangers contenus dans le conduit aérifère qui peuvent nécessiter la bronchotomie, mais aussi quelques-uns de ceux qui sont engagés dans l'œsophage quand ils sont volumineux.

3» Inflammations^ engorgements^ œdhne^ emphysème. — A. -P. d'Albano, Gberli de Modène, G. Martine, croyaient, avec Avicenne, que dans les angines tonsillaires ou laryngées avec menace de suffocation, la bronchotomie devait être faite. On est revenu de cette pratique, et l'usage énergique et bien dirigé des antiphlogistiques remplace très efficacement cette opération. On ne la fait plus pour le gonflement de la langue depuis les observations de de la Malle citées au chapitre des maladies de cet organe. Ici encore les antiphlogistiques et de grandes incisions sur la langue empêchent la suffocation. Reste le gonflement prompt dn tissa cellulaire du cou. Eh bien ! j ai cité lesfaila A'¥l«\Àfi^ (^\vi\aràeciMiSttL

712 MALADIES l)[} LARYNX ET DE LA TUACUÉE-ARTÈRE.

à pratiquer celte opération : cependant il n*e$t pas tout à fait démontré pour nQoi que de nombreuses sangsues appliquées sur le cou et de larges saignées n'eussent pu rendre la bronckotomie inutile. J'en dirai autant pour Tenaphysème considérable du cou, qui amène la suffocation : ici les scarifications sont préférables.

Des abcès profonds du cou, un gonflement prompt du tissu cellulaire de cette région déterminé par la morsure de la vipère ou par le cbar* bon, peuvent mettre le praticien dans la nécessité de pratiquer la bron* ckotomie. Ces cas sont d'ailleurs extrêmement rares.

L'œdème de la glotte nécessite aussi la broncbotomie, et il vaut mieux ouvrir le larynx ou la trachée que d'aller scarifier les lèvres de la glotte par la bouche, ce qui n'est pas rationnel et ce qui ne peut être exécuté méthodiquement La sonde à demeure, introduite par la bouche, doit être également rejetée. Au contraire, une oi^verture faite au larynx, comme je l'indiquerai, pourra détruire la cause de roedème» diminuer ce gonflement et faciliter la respiration.

4** Carie, néa^ose des cartilages du larynx^ vdcérations de sa membroM muqueuse. — Ces diverses lésions peuvent donner lieu à l'œdème de h glotte, et nécessiter par conséquent la broncbotomie. Cette opération peut être entreprise encore dans le triple but d'empêcher la suilo* cation, de placer les parties altérées du larynx dans des circonstances plus favorables à leur guérison, de permettre l'application directe do certains modificateurs, enfin de favoriser l'extraction des séquestres.

5* Kystes^ masses tuberculeuses^ anévrysmes, cancans y polypes. — Les lésions organiques peuvent former des tumeurs intra ou extra* laryngiennes. Toutes peuvent produire la sufibcation, les unes en empêchant l'air d'arriver aux bronches qu'elles compriment, les autres par leur prés(*nce dans le tube aérifère. Dans les autres cas , la trachéotomie est employée et pour faciliter la respiration, et pour l'extraction de la tumeur ordinairement à forme polypeuse née dans le larynx ; dans ce dernier cas, la broncbotomie n'est employée que pour prévenir la suffocation. Il faut une tout autre opération pour enlever ou faire disparaître la cause comprimante, car c'est quelquefois un anévrysme, uncdégéné* rescence du corps thyroïde ou toute autre tumeur du cou.

ô*' Submersion. — Il est certain que Detharding s'est trompé dans ses explications de la mort par submersion ; cependant on ne devrait pas rejeter entièrement la bronchotomie, qu'il proposait pour remédier à l'asphyxie. Aujourd'hui on revient à cette opération. Ainsi , S. Cooper la croit plus prompte et plus facile que l'introduction dans le larynx et par la bouche ou tenez d'une sonde de gomme élastique. D'ailleurs la bouche est quelquefois opiniâtrement fermée, et il est si difficile, avec une sonde introduite par le nez ou la bouche, de traverser exactement la glotte, que, quand il s'agit d'établir promptement une respiration arlj* Ûcielle^ mieux vfiut la bronctioU>nù^

BttaNCUUTOMlB. 713

Si luii 60 rappell6 tout ce qui a trait à la broncbotoinie, on verra quelle remplit quatre indications principales :

1* Faire pénétrer de l'uir dans les poomons, qui en étaient privés;

2"* Extraire les corps qui empochent cette pénétration de Tair ;

3"* Placer les parties malades dans de meilleures conditions pour leur guérison ;

&"" Permettre d'agir topiquement sur les parties malades.

Ainsi considérée, la bronchotomie peut plus facilement être jugée dans son degré d*utilité , dans ses procédés.

Tous les points de la partie du canal aérifère qui correspondent au cou ont été ouverts. Selon la hauteur à laquelle ce conduit a été attaqué, ropération a changé de nom. C'est la laryngotomie quand le larynx est ouvert (Desault, Vicq d'Âzyr); c'est la laryngo-trachéolomie quand, avec le larynx , une partie de la trachée est ouverte (Boyer). Enfin on appelle trachéotomie la division seule de la trachée, celle que les anciens faisaient toujours. Je préfère appeler ifironc/io/omie la méthode opératoire qui consiste à ouvrir un point quelconque du conduit aérifère qui correspond au cou. Elle sera sus- laryngienne^ laryngienne ou som-laryngiènne^ selon que l'on incisera au-dessus du larynx, ou sur le larynx , ou au-dessous du larynx.

On voit déjà que je propose un procédé nouveau : c'est l'incision suslaryngienne, que je ferai connaître dès que j'aurai parlé de la broncho* lomie en général.

Manuel opèkatoire de la bronchotomie. — Je conserve, à cause de •on long usage, le mot bt^onchotomie pour désigner toutes les opérations qui consistent à ouvrir un point du tube aérifère pour remplir les indications que je viens de passer en revue : seulement, les procédés auront une dénomination que je tirerai du point du tube aérifèite qui aéra atteint par l'instrument qui devra l'ouvrir : ainsi , selon que ce sera au-dessus du larynx, sur le larynx lui-même ou sous le larynx , les procédés s'appelleront sus-laryngien, laryngien , sous-laryngien. Ces procédés auront des modifications qui porteront le nom de leur auteur. Avant de décrire ces procédés, je vais exposer quelques considérations qui s'appliquent à l'ensemble de la méthode.

La bronchotomie peut être exécutée d'un seul coup avec un trocart. Cette manière a été préconisée par Dekkers, Bauchot, Sanctorius, et, dans ces derniers temps, par M. Collineau. On traverse d'un seul coup et la peau et la paroi antérieure du conduit aéril*ère; le trocart sera droit ou courbe, à tige forte et aplatie, contenue dans une canule ayant des dispositions analogues. Je représenterai bientôt cet instrument. L'exécution ieraitainsi beaucoup plus prompte, puisque l'opération ne se composerait que d'un temps bien rapide, pendant lequel la canule même se trouverait placée. Cette canule, appliquée immédiatement sur les lèvres de la çlaie^ empêcherait i'bémorrb/igje et la chute du sanf^ à«iiA\^ CKy[ALTl\\%fcsôS^Kft..

lik MALADIES DU LARYNX £T DK LA TRACHÉS-ARTBRI.

Cette méthode ne .peut guère être employée que pour Tonverture de la trachée : on lui reproche la blessure de la paroi postérieure de oe canal ; un peu d'emboYipoint, du gonflement, de Foedènie ou de l'emphysème au cou rendront difficile son exécution, car il faut, avant tout, fixer invariablement le canal qu'on veut ouvrir; or on le peut rarement à ce point. D*un autre côté, les mouvements de déglutition éleva&tet abaissant le conduit aérifère, les rapports de son ouverture avec la plaie de la peau changent; de là des tiraillements dans les chairs, des déplacements de la canule , etc.; aussi préfère-t-on exécuter cette opératioo en divisant d'abord la peau et le tissu cellulaire; on écarte ensuite les muscles, on les coupe quelquefois; on écarte des vaisseaux, on en divise aussi; mais alors, s'ils sont importants, on les lie immédiatement.

Plus rincision sera supérieure et plus elle se rapprochera de l'os hyoïde, moins il y aura de craintes pour Thémorrhagie, et plustAtle conduit sera découvert. En descendant vers la poitrine, le conduit aérifère devient toujours plus profond, et s'entoure de vaisseaux dont le nombre, la disposition ne peuvent pas toujours être prévus; quelquefois on tombe sur un lacis veineux que la gêne de la respiration détaloppe extraordinairement ; si on le divise , on peut être fort inquiété par le sang qu'il fournit. Dupuytren conseille d'exhorter alors le malade à respirer largement ; mais ()ue peuvent ces exhortations quand l'obstaele à la respiration exist*^ toujours? Mieux vaut alors ouvrir promptement et largement la trachée, et faire tenir le malade sur son séant, ou même lui faire pencher la télé en avant, pour que le sang ne tombe pas dans le conduit aérifère. Si cet accident arrivait, on imiterait Rour : on aspi* rerait le sang avec une canule, une sonde de femme, une sonde de gomme élasiifjue; nu bien même l'opérateur appliquerait ses lèvres sor la plaie pour faire encore mieux le vide. Hais si les vaisseaux sont saisis avec des serres-fines à mesure qu'ils sont divisés, toutes ces manœuvres deviennent inutiles.

Récamier a conseillé de faire réellement la bronchotomie enplusinn temps : on découvrirait d'abord le conduit aérien et l'on ajournerait soft ouverture, pour éviter l'accident que je viens de signaler. Je suis loin d'être opposé aux opérations en plusieurs temps (on peut voir quelleest mon opinion à ce sujet, tome 1*% page 32) ; mais ici rien n'est plus pre» sant quelquefois que de faire respirer le malade: une heure d'expectative peut compromettre la vie ; comment donc ajourner l'ouverture da conduit aérifère?

Pour l'ouverture de ce conduit déjà découvert, on a encore employé le trocart, quelquefois une lancette fixée sur son manche. Oo préfère aajourd'hui le bistouri droit qui fait la première ouverture, laquelle peut être agrandie avec un bistouri boutonné ou avec des ciseaux.

L 'incision de la peau es^v otv\uv8L\t^u\e,\A V^yi^vv^SsmAa^ c'eat-àrdire

BRONCHOTOMll. 715

dans le sens de la ligne inédinne : seulement pour la bronchotomie suslaryngienne, il vaut mieux la faire transversale. C'est aussi ordinairement dans le sens de la ligne médiane qu'on ouvre le conduit aérif%re; on divise les anneaux cartilagineux. Autrefois on divisait plus souvent Tes parties molles qui les unissent ; c'est encore par exception qu'on agît ainsi aujourd'hui : c'est quand on exécute le procédé sus-laryngien d'après mes principes, ou quand on en vient au procédé laryngien de Vicq d'Azyr.

Quand c'est pour l'extraction d'un corps étranger qu'on a ouvert le canal aécifère, une fois l'élimination faite, l'opération est terminée, il n'y a qu'un pansement très simple à appliquer. Hais le corps étranger ne se présente pas toujours de suite à l'ouverture qu'on vient de pratiquer: on a vu , par exemple, un haricot resté en face de la bifurcation des bronfdies ne pouvoir être expulsé par un enfant affaibli, lequel succomba pendant que le chirurgien courait chez un coutelier pour se procurer des pinces nécessaires à l'extraction du corps étranger. Il faut donc avoir de petites pinces courbes avec lesquelles on ira à la recherche du corps étranger du côté des bronches, puis vers les ventricules du larynx. Après avoir ouvert la trachée pour l'extraction d'un corps étranger, M. Rigal (de Gaillac) fut obligé d'employer un moyen d'expulsion fort ingénieux. Le corps étranger était logé dans les ventricules du larynx ; M. Rigal passa par la plaie de la trachée une sonde courbe et solide qui servait de mandrin à une sonde élastique ouverte à ses deux extrémités. Quand le bec de la sonde-mandrin fut parvenu par la plaie à la hauteur du larynx, d'une main le pavillon fut fixé, tandis que l'autre main poussa vivement la sonde de gomme élastique vers le haut du larynx, et le corps étranger qu'il contenait fut poussé dans la bouche, et fut après complètement expulsé. On ne prolongera pas trop ces manœuvres, qui pourraient fatiguer le malade. Il vaut mieux, après quelques tentatives, chercher à maintenir ouverte la plaie du conduit aérifère: il n'est pas rare de trouver le corps étranger sur les pièces d'appareil, il y est porté par un effort d'expiration. C'est ce qui est arrivé à la suite de l'opération doht voici l'histoire. Ce fait démontre et la facilité avec laquelle quelquefois on arrive à extraire le corps étranger, et la rapidité de la guérison après l'opération. Je le relate aussi pour compléter ce que j'ai dit des symptômes des corps étrangers engagés dans les voies aériennes. Je tiens l'observation de H. Bouteillier, aujourd'hui chirurgien à Rouen, un de mes anciens et de mes meilleurs élèves.

Une fille de quatre ans avala, le 23 juin 1851, pendant un éclat de rire, on noyau de cerise qu'elle tenait dans sa bouche. Des accès de tofiocatiou se manifestèrent bientôt à des intervalles très rapprochés; entre ces accès, il restait une toux opiniâtre et très douloureuse. L'aua- Qultation, le jour iflôme, ne révéla qu'une seule chose, c'est que rexpaoûoD vésicuJaire se taisait un peu momsbxeu au cjM^ ^x^>x.

716 MALADIES DU LAIIYNX ET DK LA TRACHEE- AaTÈRB.

jours suiviinu, on pul pt:rcevoir des deux côtés, d*abord du râle muqueux dans les grosses bronches; plus tard, quelques râles sibilants, surtout à droite, avec diminution de la respiration de ce côté. Quelquefois il sembla que c'était à gauche que l'expansion était la moins complète : on en conclut que le corps étranger se logeait de préférence dans la bronche droite, ce qui, du reste, à lieu le plus souvent, mais que, . soulevé de temps en temps par les accès de toux, il retombait quelquefois duns la bronche gauche. Enfin, le 28, du râle muqueux fut entendu dans presque tous les points de la poitrine, tant dans Tinspiration que dans Texpiration. La percussion , pratiquée chaque jour , fournit de précieux renseignements. Il n'y eut de malité à aucun moment ni d'un côté, ni de l'autre du thorax. L'expectoration, ne pouvait pas guider, parce que la petite malade avalait ses crachais. La toux revint chaque jour et chaque nuit par accès séparés par de courts intervalles; elle était rauque, et jetait Tenfant dans la plus vive anxiété. Cette enfant se roulait alors sur son lit; tantôt elle portait la main â sa poitrine, comme pour arracher la partie qui lui faisait mal, tantôt elle frappait à droite et à gauche les personnes qui la contenaient. Cet état durait chaque fois cinq à dix minutes, et était amené presque infailliblement par Taction de boire. Entre chaque crise, la petite malade était gaie, jouait même avec ses compagnes ; 1a voix n'était point altérée. Le 28» la toux ne cessa presque point, et fut très fatigante, quoique moins violente.

Pendant ces six jours, la fièvre ne s'alluma pas, si ce n'est quelquefois un peu dans la nuit; mais le sixième, la peau était moins fraîche, en même temps que les forces avaient légèrement diminué; la fraîcheur du teint et la gaieté étaient notablement moins grandes. Enfin, le 28, il n'y eut plus à hésiter : 1 état général et surtout l'état local commencèrent è être inquiétants; on ne pouvait plus espérer l'expulsion spontanée : en effet, l'absence de suffocation, lors des accès de toux, disait assez que le corps étranger n'était pas poussé en haut jusqu'à la partie inférieure du larynx, jusqu'à la glotte.

M. Bouteil lier fils pratiqua donc l'opération le lendemain matin, 29 juin, avec le concours de son confrère M. Henri Duclos. Voici comment il raconte ce qui se passa :

« La laryngo-trachéotomie fut faite lentement; couche par couche, j'incisai la membrane crico-thyroïdienne, puis le cartilage cricoide et quatre anneaux de la trachée artère : il n'y eut aucune complication ni pendant, ni après lopération. Nous fûmes peu gênés par l'hémorrhagie; cependant nous plaçâmes sur-le-champ une canule d'argent dans la trachée, afin d'arrêter le sang (ce qui eut lieu bientôt), et surtout afin de tenir écartées les lèvres de la plaie. Nous nous proposions de laisser la ennuie pendant quelques heures; mais, peu de minutes après son introduction, nous sentîmes, parle toucher, le corps étranger frapper confrc la partie in(év\eute Ae YVTOVtvmÇkXvV, xvQ\i%\<sN3^ssi^%l<Mn^ en

BROXCUOTOUIB. 717

maintenant ta plaie béante nu moyen du dilalalcur. AussilAt sortit un fort noyau de cerise d'un diamètre plus grand f|ue celui de )a canule. Ce noyau avait suivi cette dernière avec une prodigieuse ruciltté, et il fut projeté à quelques pas. La canule Tut replacée malgré la sortie du corps étranger, parce que je reconnus que l'écunie sanguinolente qui obstruait la trachée s'échapperait plus facilement, et Je me suis bien IrooTé de cette manière de faire. A cinq heures je In retirai; elle était bouchée par des mucosités, et, malgré cela, la malade n'était pas trop oppressée, l'air passant entre l'instrument et la Irachée-arlère.

» Le 8, sa voix, qui avait dispai-u aussitôt que j'eus pénétré dans le larynx, commence à revenir.

» Le 9, il n'y a plus de fistule ; à dater de ce jour, la plaie cutanée est mAme presque complètement fermée.

> Il est à noter qu'aucun pansement n'a été fait, parce qu'il gênait la sortie des mucosités.

» La guérîson complète ne se fit pas attendre plus de douze jours à partir de l'opération. >>

La plaie du conduit aérifëre sera tenue ouverte, surtout quand on aura pratiqué la bronchotomie, pour une vraie maladie, pour le croup, pour l'œdAine de la glotte, pour une lésion des cartilngeg, car il faut alors que le malade respire largement pendant qu'on remédie nu mal qui produit la suffocation. Pour tenir la plaie ouverte, on a proposé beaucoup de moyens : ce sont quelquefois des croclifts qui s'écartent incessamment par l'effet d'un ressort, ou bien des canules de diiïércnles formes, de différentes dimensions. Voyez figure 37(i (demi {(nmdeur réelle), où se trouveot plusieurs canules: c, une canule vue du face; tl, une autre de profil avec une coupe selon l'axe du cou, pour montrer lu cunule appliquée à la suite d'une bronchotomie sous-ltiryngicnne. Il est parfaileilient reconnu que les ranulescmployêesjusi|u'fi noire époque élatent trop pe-

tites; elles n'admettaient pas assez d'air, elles étaient trop facilement obstruées par les mucosités, les fausses mefnbr&n«%,\ea gatç» ^Vtvtk%i»%.

7t8 MALADIES DU LARVNX KT OS La TIIACBÉI-ART6iB.

M. Bretonneaa, qui a parfaitement étubli la nécessité de> gnndes Mnules, en a employé une qui est de plusieurs pièces, ce qui rend l'tpplication facile. Ce praticien a établi qu'il fallait donner à la canule le diamètre de lu glotte, qui est de 15 millimètres environ, pour la respiration d'un adulte. Quand l'appareil est monté, on voit une canule inveginée dans une autre canule; le tout est retenu par une rondelle de liège. La âgure 376 areprésenle la double canule de H. Borgellat: ce sont deux tubes courbes qui s'emboîtent. Le lube concentrique, que je représente ici à demi relire, est enlevé tous les trois jours pour le nettoyer avec l'écouvillon b. H. Borgellata tenu pendant un an cette double canule dans la trachée d'un enfant de dix ans (1). Il a été fait ausai des canules tout a fait coudées. Il y en a de cylindriques, d'aplaliea et de tous les diamètres. Le plus souvent elles ont leurs deux extrémités lai^ gement ouvertes ; quelquefois l'extrémité interne est percée en arrosoir, ou bien il y a un ou deux trous sur les cdtés, ce qui ne vaut rien. Oa s placé aussi une gaze sur l'ouverture externe, ou bien du coton pour empécber les corps voltigeant dans l'air de pénétrer dans les poumons. Il est reconnu que ces moyens empêchent le malade de respirer largement, et c'est cependantune respiration facile qu'on a voululut procurer. La plupart des canules laissaient entrer et sortir l'air avec une égale facilité. Il manquait donc là une glotte, la partie de l'organe qui retient l'air dans la poitrine pour certains efforts, celle qui sert surtout à la pbunatiou. Déjà A. Bérard avait b Fig. 377. fait des essais pour remplir

celte indication. M. Macquel vient de perfeciion ner celle canul& Voici son petit appareil (tig.377). A l'orifice extérieur d' une caii ule ord inaire a, ce- jeune médecin a adapté une plaque b maintenue a l'aide de deux viroles ce et pouvant s'enlever k volonté; i cette plaque est percée à son I centre d'un trou d'un dia- 1 mètre moindre que celui de k canule ; à l'extrémité supérieure de cett« ouvertor« est une soupape qui y tient par une charnière. On Tutt, A, cette soupape entr' ouverte comme d, où la plaque est vue de profil Cette soupape se Eerme pendant l'expiration, et s'ou vi-e pendant l'inspir^tioii. En haut da 1^ face postérieure de la canule sont des

(t) Vojei la thèie de

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r. Parti, IBtl,

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trous e non parallèles el favorisant ainsi l'issue de l'air par le larynx. Ces trous remplacent avec avantage roiiverture ovalaire que crautres tuteurs pratiquaient dans le même but, et sont un ol>staclc à l'introduction dans la canule de la muqueuse et det limbes de la plaie, qui tendent à s'introduire dans l'ouverture ovalaire. Les avantages de ce système sont relatifs à la phonation, à l'effort et à la régularité de l'acte respiratoire. Les applications à l'art vétérinaire seront beaucoup plus fréquentes. En effet, les chevaux qui portent une canule ordinaire ne peuvent se livrer à aucun effort, tandis qu'avec la soupape, les fonctions de la glotte étant rétablies, l'air peut être retenu dans les poumons. Les chirurgiens trouveront des applications moins nombreuses; car, dans le plus grand nombre des cas, la broncholomie est pratiquée pour établir un large courant d'air et expulser par la plaie ou la canule les corps étrangers et les fausses membranes : or, alors, tout ce qui peut entraver le mouvement de l'air est nuisible. Mais il est des cas où Ton a à traiter des affections anciennes du larynx qui nécessitent qu'on tienne longtemps la trachée ouverte : alors la canule à soupape est très applicable.

Marshall Hall rejette la canule et préfère emporter un segment cirealairede la trachée et des téguments. La canule irriterait lu trachée et provoquerait la toux. On peut, selon IMarshail, introduire une plaque de liège dans la trachée, après la première incision, et avec un tube emporte-pièce on enlèverait une partie de l'étendue du diamètre de la trachée; ou bien, avec un ténaculum, on soulèverait chaque lèvre de la première incision, sur laquelle on taillerait un lambeau demi-circulaire, qu'on enlèverait Selon l'inventeur, la perte de substance faite à la trachée se cicatriserait connue la perforation du lobule de Toreille, et l'on tiendrait ouverte ou fermép, selon les cira)nsiances, {ouverture de la trachée (i).

i* Procédé sus -laryngien, — Il m'importe de faire connaître l'origine de ce procédé, car il y a eu à&à méprises sur la question de priorité. A peine arrivé a Paris (2), je suivis les visites de M. Cayol, alors professeur de clinique médicale de la Charité. Le premier malade soumis ^ mou observation mourut avec tous les symptômes de l'œdème de la glotte. J'assistai à l'autopsie, et je constatai qu'il y avait du pus dans l'épaisseur des ligaments aryléuo-épiglottiques et sous l'épiglotie, derrière la membrane thyro-hyoïdienne. Le pus s'était fait jour dans le larynx et avait étouffé le malade. Frappé de ce fait et d'un autre qui avait été observé par Hourmann (3), je déclarai que l'œdème de la glotte

(i) The Lancet , \vi\ïï 1849.

(2) Cétait eo 1826, et j'avais été ioterne peadaut quatre ans à l*Hdtel-Dieu de Mar* seine. J'ai besoin de noter ceUe circonstance.

(3) Ce fait est inséré dans l'ancienne Clinique ûm hùpiiavLX.