MALADIES DU LARYNX BT DE LA TRACHÉE- AHTÈRB

était dû à une inflammalion du tissu cellulaire sous-muqoeui, surtout de celui qui était à la base de Tépiglotte ; que cette inflammaiion était avec étranglement, et que, conime pour le panaris, il y avait œdème des parties environnantes. Je proposai alors et je démontrai dans les amphithéâtres de la Charité une opération qui consistait : 1* à diviser transversalement la membrane thyro-hyoïdienne en rasant le bord inférieur de Tos hyoïde; 2'' à s'arrêter après la section de la membrane fibreuse; 3** alors, avec un petit stylet, on devait écarter les mailles du tissu cellulaire qui la séparent delà muqueuse, afin de donner issue au pus. i!i*Si celui-ci n'existait pas ou n'était pas encore formé, Tincision qu'on venait de pratiquer servait de débridement et de saignée locale, ce qui pouvait très bien empêcher la suffocation. Jusque-là, la plaie que je produisais n'était pas pénétrante ; c'était une plaie parfaitement simple. 5® Si les accidents persistaient, je conseillais de rendre la plaie pénétrante, afin de mettre les lèvres de la glotte à découvert pour l'explorer et agir sur elles au besoin, ou en les comprimant, ou en les scarifiant.

On peut aussi par ce procédé extraire les corps étrangers engagés entre les lèvres de la glotte ou retenus dans les ventricules du larynx. Maii j'avoue que je n*avais pas songé à cet avantage de mon procédé; je ne l'avais imaginé que pour le traitement de l'œdème de la glotte. Voilà franchement l'origine de la bronchotomie sus-laryngienne. J'en parlai à M. Velpeau que je voyais souvent, avant la première édition de .«a Aléd*'cine opératoire. Ce chirurgien voulut bien me demander une noie pour l'insérer dans son livre: je négligeai de fournir ce document, et M. Velpeau n'eut, pour faire connaître ce procédé, que les souvenirs fugitifs d'une conversation : aussi lut-il très peu question de mon procédé dans le livre de M. Velpeau; mais ce peu a été suffisant pour faire nattre des erreurs que je n'ai pas à détruire ici.

Ce que je dois surtout faire remarquer, c'rsl qu'en faisant une incision au-dessous de l'os hyoïde, on ne lèse rien d'essentiel ; en longeant le bord inférieur de cet os, on laisse au-dessous de l'incision la veine et Tarière laryngiennes supérieures et le nerf laryngé qui suit ces vaisseaux.

2* Procrdés laryngiens, — Procédé de llesaiilt. — L'incision de la peau est longitudinale; elle s\hend de l'os hyoïde au cartilage cricoïde. On découvre la membrane crico-thyroïdicnne, avec l'ongle de l'index gauche; on pousse et l'on relient en bas l'artère crico-thyroïdienne, et Ton pénètre dans le larynx au dessus de cette artère. On se sert d'un bistouri droit ordinaire pour percer la membrane, puis par l'ouverture qu'il a faite on introduit un bistouri boutonné ou une lame de ciseau, et Ton agrandit l'ouverturo en incisant de bas en haut le cartilage thyroïde sur sa ligne médiane. On conseille de bien suivre cette ligne, car si l'on se dévie, on lèse les cordes vocales ; malheureusement c'est ce qui arrive presque toujours.

rrœédé de \ït^ d^As^v. — W \x\c\^;slIi utilement en travers la

noitCHOTOHII. 721

nembraiie crico-tbyroIdienne,',ce qui doonait une ouverture trop peu étendue pour être utile.

pp»«édé de Boyrr. — Boyer commençait l'incision de la peau au bord inférieur du cartilage thyroïde, et la prolongeait sur la trachée dans l'étendue d'un pouce et demi II découvrait la membrane crico-thyroldieone, et repoussait en haut l'arlère de ce nom avec l'ongle de l'index gauche, servant en même temps de guide à un bistouri droit qui pénétrait dans le conduit aérifôre ; puis le cartilage cricoïde et les trois ou quatre premiers anneaux de la trachée étaient coupés dans la direction de la ligne médiane.

D. Paocèu* socs-LARTNCiEN.— C'est la véritable trachéotomie, procédé le pins ancien et aujourd'hui le plus souvent employé. Je le décrirai donc avec plus de détail.

Le malade est couclié sur le dos; on élève an peu sa poitrine et l'on fiéchit sa télé. L'opérateur est à sa droite; il fixe le mieux possible le larynx avec le pouce et l'index de la main gauche, et il plonge le trocart aplati de Bauchot {fig. 360) , les deux bords dans la direction de la ligne médiane ; on peut inciser avec un bistouri droit dans la même direction,

F^. 378. Fig. 379. Fig. 3S0. FIg. 38t.

en allant du carlilnge cricoïde au sternum ; diviser l'aponévrose ; écarter, s'il le faut, les muscles slerno-hyoidienet thyroïdien ; couper l'isthmo du corps thyroïde et le plexus veineux correspomlanL Ici, lier les artères et même les veines qui donnent trop. Ce qui vaut mieux, et ce qui est beaucoup plus cxpéditif, c'est de pincer tout vaisseau qui donne, avec uneBerre-fiiiehémoBtaliquequ'onlaisse, et l'on continue. Onfaitrionca la trachée, avec la pointe du bistouri, une ouverture que l'on agrandit en incisant, de bas en haut, quatre ou cinq anneaux. On place ensuite la canule dans celte plaie de la trachée. Pour cela, on introduit uu& petite pince qui ressemble à celle il pansemenV, mwa MiwAtw.'^aft.fc xa^- T.m. — Vim. ^^

722 MALADIES DU LARYNX fT Iff 14 TRACHiB-ARTÈEK.

ilière qu'en pressant les anneaux (la figure 378 représente çe\\^ de H. Trousseau) on écarte les mors ; ceux-ci écartent la plaie de la trachée, ce qui facilite rintroductiou de la canule, temps i^e rppçratiçin q^i, sans cela, pourrait quelquefois offrir de grandes difficultés. Le crochet double (fig. 379], le simple de M. Bretonneau (fig. 3S1), peuvent servir à cet usage. Ils sont aussi utiles pour accrocher la trachée dès qu*eUe est our verte, afin de mieux fixer le tube aérifère et favoriser ainsi Tagrandissepient de Tincision profonde.

Selon H. Chassaignac(i), la principale. Tunique source peut-être def difficultés dans la trachéotomie, c'est l'excessive mobilité des parties sur lesquelles se fait l'opération.

11 faut donc, avant tout, immobiliser la région ou du moins l'organe sur lequel l'opération se pratique.

H. Chassaignac divise Texécution du procédé opératoire en quatre points :

i*" Fixation du cartilage cricoïde; 2' incision de la trachée ; 3*" dilatation de la plaie ; k" introduction de la canule.

L'appareil instrumental se compose d'un ténaculum cricoîdien, d'uo dilatateur de la trachée, et de la canule.

1" Le cartilage cricoïde est un point de repère tellement certain, qu'il peut être toujours reconnu à travers la peau, quels que soient l'àge, le sexe et I état d'embonpoint du sujet qu'il s'agit d'opérer; que s'il reste le moindre doute au moment d'implanter le ténaculum, une très petite incision des téguments suffit à lever toute incertitude.

Le cricoïde doit cette propriété à ce que, seul dans Varbre aérien, il forme un anneau complet; de sorte que, si on le comprime, il ne s'affaisse pas.

L'opérateur implantera, soit d emblée à travers la peau, soit après une petite incision cutanée, le ténaculum sur le bord inférieur du cartilage cricoïde. Ce dernier es^ généralement assez facile à sentir pour qu'on puisse se dispenser de ^çacer les règles propres à en faciliter la recherche Toutefois, s'il y avai^ quelque hésitation à ce sujet, on la ferait cesser en remontant avec le 4?io^> ^ partir de la fourchette sternale jusqu'à la rencontre du premier poî^^ résistant.

2" Voilà donc l'arbre aérien solidement fixé au moyen de Tériguecricoïdienne. Nulle difficulté alors pour plonger sans hésitation le bistouri dans la trachée, en se guidant sur la cannelure que présente ce nouveau cathéter. On divise alors d'un seul coup les trois ou quatre anneaux dont la section est iudispensable pour l'introduction de la canule. Celte section peut se faire impunément chez l'adulte avec le bistouri ordinaire. Chez l'enfant, il est de rij^ueur d'employer le bistouri mousse aussitôt qu'une voie suffisante lui a été ouverte.

(i) Leçons sur la trachéoiomit. VarU, 1855, in-8.

BRONCHOPLASTIE. 1^

Z" Dès que les anneaux sont divisés, on luit pénétrer le dilatateur qui,. ^ raison de Texiguïté de sa pointe, s'insinue facilement entre ien lèvres ^ la plaie, et trouve, lui aussi, dans la cannelure du crochet, un cpnducteursûr. A peine introduit, il permet le placement de la canule.

^Ippréfiatton. — Si l'on compare ces procédés, il ser9 facile de convenir, que le procédé sus-laryngien est le moins dangereux ; il n'at^taque ni le larynx ni la trachée; il n'expose à aucune hémorrhagie; il est d'uneTacilitéd'exécutionrare; mais, dans la plupartdcscasdecorpsétrangers et dans le croup, il serait insuffisant : cependant, je crois que pourle croup on pourrait, par l'ouverture sus-laryngieune, introduire une canule courbe dans la glotte, canule qui pourrait perçuettre l'introduc-' tion d'une forte colonne d'air, et faciliter en même temps Texpulsipu des fausses mennbranes. Je conviens que cette application de moq procédé n'a pas encore été faite, et que son emploi le plus utile, et d'ailleurs* 88^ première destination, est le traitement de l'œdème de la gloire- Dés procédés laryngiens, celui de Desault expose à la lésion des corde» yocales, et ne peut être pratiqué sur les sujets qui ont le airtilage thyroïde ossifié; celui de Vicq d'Azyr n'a jamais été employé sur le vivant et ne lésera probablement jamais, car il ne fournirait qu'une très petite ouverture. Le procédé laryngien de Boyer, appelé par lui laj'yngç-trac/icoComie^ n'est utile que pour l'ouverture de la trachée, car il est très dilticile et piéme impossible d'écarter suflisammeni les portions du cartilage cricoïde IK>ur introduire une canule. 11 se réduit donc à un commencement de trachéotomie ; mieux vaut alors pratiquer cette opération comme je l'ai décrite, et avec les perfectionnements qu'on vient d'y i^p^prter.

Bronchoplastie.

C'est l'art de combler des lacunes du tube aérifère avec une portion de la peau du cou, pour guérir les fistules aérifères qui en sont la suite. A l'article relatif à ces iistules, j'ai montré par des exemples qu*il fst de ces iistules qu'on ne peut, qu'on ne doit pas oblitérer, du moins de longtemps : ce sont surtout de grandes et anciennes fistules sous- laryngiennes, c'est-à-dire silures au-dessous de la glotte. Mais il en est de sus-laryngiennes que l'on peut, que l'on doit guérir : ici la bronchoplastie trouve ses plus heureuses applications.

H. Velpeau a cherché à prouver que les fistules du larynx les plus fréquentes sont situées entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde. Là tout est favorablement disposé pour qu ui^e pls^ie pénétrante ne s^ \muc pas complètement et se transforme en fistule. Ces plaies sont ordinaireuîeni le résultat d'un homicide ou d'un suicide. C'est d'ailleurs pour deux fistules provenant de plaies ayant ce siège que M. Velpeau a employé avec succès la bronchoplastie, que je vais décrire.

A la rigueur, on pourrait , pour traiter les tUlvvl^ V^x^w^^^seiwW ^

12lt MALADIES DE L*0eSOPUAGE.

employer toutes les mùtbodes d'autoplastie indiquées en parlant de la restauration du nez. Ainsi, on pourrait se servir d'une portion de peau éloignée du cou, de celle du dos de la main (méthode italienne) : c'est la moins applicable. On a taillé un lambeau sur le cou, tout près de la fistule (méthode indienne) : c'est ce qui avait été proposé par Dupuytren et ce qui a été exécuté deux fois avec un plein succès par M. Yelpeau. Il est des fistules qu'on pourrait oblitérer en disséquant la peau des environs pour la mobiliser et efiectuer l'affrontement des bords préalablement rafraîchis (méthode française).

Quand la fistule sera peu étendue, on se contentera de rafraîchir les bords et de les tenir rapprochés par la suture entortillée, suture qui, d'ailleurs, est toujours préférée, quelle que soit la méthode adoptée.

A. Procédé de M. Velpeau. — Le malade est couché et maintenu comme pour la bronchotomie.

Premier temps. — Formation d'un lambeau large d'un pouce (3 centimètres), long de deux (6 centimètres); il est ordinairement emprunté à la peau qui recouvre le cartilage thyroïde, si c'est pour une fistule sus-laryngienne qu'on opère. Il est coupé en écusson ou carrément en bas, où il a un peu plus de largeur qu'en haut.

Deuxième tem|Mi. — Avivement des bords de la fistule ; enfoncer la pointe du bistouri en dehors du cercle à rafraîchir, la parcourir en entier sans interrompre la bandelette à détacher, laquelle est toujours soutenue par la pince à disséquer. En ne détachant son bord profond qu'en dernier lieu, le sang s'échappedu côté de la peau et ne tombe pasdans le larynx.

Troisième tempe. — 1'*" variété, — Si la fistule a plus d'étendue en travers, on relève le lambeau, on le double de manière que sa surface saignante devienne libre et sa surface épiderroique soit cachée. On enfonce le pli du lambeau dans le milieu de la fistule, et une grande aiguille Terabroche avec deux points des bords avivés; le tout est fixé par un fil disposé comme pour la suture du bec-de-lièvrc.

2* Variété. — Si la fistule a son plus grand diamètre dans le sens vertical, ou si elle est circulaire, le lambeau est roulé parallèlement à sa longueur, de manière à former un cylindre, un bouchon dont toute la surface est saignante. Il est renversé, et son extrémité librç est enfoncée dans la fistule. Il est encore embroché avec une grande aiguille qu'on fixe par un fil disposé en huit de chiffre.

SECTION VINaT-DEUXIËME.

MALADIES DE LOESOPHAGE.

Aiiatoaile.

V<B80phâ§fe peut être considéré comme la continuation du pharynx ; il ett supposa tommeactr vif 4«vli de la qualrt^nift «i Aft \^ çXwçoX^tix^ \w\.V^^ ^w\>r%î« ^ «\ mveaa

PLÀiBS. 725

du cartilage cricoYde, et va Jusqu'à l'eslomac (1). A cette hauteur, il est surla ligue médiane; il s'incline ensuite légèrement à gauche, de manière à dépasser de quelques lignes la trachée-artère dans ce sens. Il est lié asseï fortement à la gouttière postérieure de ce canal , et en partie caché par lui à droite , où il est longé par le nerf laryngé inférieur et la carotide; à gauche, la glande thyroïde recouvre plus immédiatement Tœsophage, qui est croisé par Tartère thyroïdienne inférieure ; la carotide en est aussi un peu moins éloignée.

En parlant des anomalies des principales artères du cou , J*ai mentionné celle de Tartère carotide droite, naissant à gauche ou du sommet de la poitrine, et passant entre ToBsophage et les vertèbres ou la trachée , ce qui augmente les dangers de Tcbsophagotomie. Avec ces anomalies des troncs artériels du cou, une pointe, un instrument, un caustique, un corps étranger solide introduit dans l'oesophage ezposent à des hémorrhagies mortelles.