CHAPITRE II

LÉSIONS PHYSIQUES DE L'oBSOPUAGE.

Elles se rapportent aux plaies et aux corps étrangers.

vîmes.

A. Plaies par incision et piqûre. — La position de l'œsophage est telle qu'il est presque impossible qu'un agent vulnérant t'atteigne sans

(1 ) Je n'étudierai ici que les rapports de la portion cervicale de Vckm^Va%v^ V^\^\>j«s^ qui wnmpottâ à la poitrine fera étudiée plui Uy4«

fi& MALADIES DE L*(teSOPHAUB.

ftvôir d'abord blessé quelque organe important: aussi les plaies de ce feôhduU ne peui^ebl jaifaais étt*é côhsldërées cohiihe simples, ca^ ce àoiiX toujours dès plaies prorôhctesctu cou ou du thorax. Selon la direction du bbrps vulnérant eï sa Torroe, le larynx, là trachée, les carotides, les veines jugulaires, la colonne vertébrale même, des nerfs importants, une *6ù plusieurs de ces parties, sont lésés avant Tœsophage. S'il en est ainsi pour la portion cervicale de l'œsophage, à plus forte raison pour sa portion ihoracique; car à la rigueur, on pourrait concevoir au coa une blessure isolée de Toesophage produite par un instrument piquant, blessure qui pourrait n'être pas très dangereuse, tandis qu'à la poitrine, h bleèsérédie l'œsojpihaglB suppbse presque tbujoùt? des lésions Mcttnipatibles avec la vie.

On a cependant cité des cas de plaies de l'œsophage sans lésion des organes qui l'entourent; mais alors l'instrument vulnérant a agi de dedans en dehors, c'est-à-dire après avoir passé par la bouche. Ainsi on parle d'un plumet qui,. introduit par la bouche, déchira le voile dupalais, et blessa la partie moyenne de l'œsophage (1). Il y eut des accidents que Ton combattit avec peine.

A part les blessures dés organes ambiants, le fait seul de la solution de continuité de la j^oHion thoracique de l'œsophage est très grave; ear il ne sera plus possible de lui faire charrier des aliments, des boissonsdans l'estomac, sans qu'il y ait épanchement dans le tissu cellulaire lâche qui l'entoure. Or on sait qdede pareils épanchements produisent des inflammations ou des mortifications qui compromettent bientôt les jours du malade.

SympfAmes. — Voici d'ailleurs les phénomènes qui indiquent une blessure de l'œsophage : pour la portion cervicale, douleur en avalant, sortie des boissons pai* la plaie extérieure ; pour la portion thoracique, la douleur est surtout exaspérée par le. contact des aliments et les boissons; il y a un sentiment de froid quand ceux-ci passent par la plaie ; enfin vient l'oppression et autres symptômes des inflammations thoraciques produits par i'épanchement dans le médiastin, et quelquefois mi^me dans la cavité des plèvres. Il sort quelquefois des boissons, des aliments par la plaie extérieure : alors plus de doute sur la lésion de l'œsophage. Par cela même que l'œsophage ne peut presque jamais être lésé isolément, et que sa plaie est toujours compliquée, il doit surgir des accidents provenant de la lésion des organes voisins, accidents qui doivent obscurcir le diagnostic : aussi celui-ci n'est-il parfaitement établi que quand on a vu sortir parla plaie extérieure des matières qui parcourent ordinairement l'œsophage. Je citerai bientôt un fait qui prouve les difficultés du diagnostic de certaines plaies de l'œsophage, même dans la portion cervicale.

(i) JounuU umv. des sciences médicalM^ V. l^NW, v* ^^*^*

PLâiBS. 727

». — J'ai déjà dit qu'une piqûre de la poiiiori ceirvicalede l'œsophage pourrait ne pas être très dangereuse , car elle pourrait n'atteindre aucun autre organe important. Une plaie longitudinale, comme telle qui est produite par le bistouri du chirurgien, pourrait aussi ne pas être essentiellement grave, surtout s'il y avait parallélisme entre la solution de continuité de l'œsophage et celle de la peau. Dans les premiers temps, les aliments, les boissons passeraient par la plaie en quantité plus ou moins considérable, selon l'étendue de la plaie. Peu à peu cette quantité diminuerait, et en même temps ta cicatrisation marcKe* rait. Il n'en est pas de même des plaies transversales quand elles sont considérables, à plus forte raison quand elles divisent complètement le ennal et qu'elles atteignent la portion«thoracique du caiial. Outre les accidents produits par la lésion des organes qui entourent l'oesophage, ta division complète étant avec retrait des deux bouts, donné lieu à un épanchement, et c^uand la mort n'est pas immédiate, surviennent des accidents inflammatoires dus à l'épancliement, ce(iui est bientôt funeste. Si la division n'est pas complète et si elle est transversale, souvent dans les cas où le malade échappe à la mort, il survient une Astule.

Voici un Tait qui prouve en même temps les difficultés du diagnostic de certaines plaies de l'oesophage, et leur gravité même quand elles né sont pas étendues. Une jeune fllle de dix-huit ans fut apportée, en 181Ô, dans le service de Dupuytren. Elle présentait à la partie antérieure du eou, immédiatement au-dessus du sternum, une petite solution de continuité transversale de 3 à /i millimètres. Elle nous raconta qu'abandonnée par un homme qu'elle aimait, elle avait voulu attenter à ses jours, et qu'elle s'était enfoncé un canif dans la région du cou. Cette plaie était exempte de tout accident , on la crut superficielle ; on supposait même que cette fille avait feint de se tuer. Cependant, au bout de cinq à six jours, un mouvement fébrile se prononça avec redoublement le soir; la jeune fille maigrit, fut prise de toux; des sueurs nocturnes se déclarèrent ; elle mourut le trentième jour environ à la manière des phtbisiques arrivés au dernier degré de consomption. A l'ouverture, nous trouvâmes que l'instrument vulnérant, qu'elle nous avait dit avoir enfoncé dans toute la longueur de sa lame, avait perforé de part en part non- seulement la trachée, mais encore rœsophage; que la plaie des parois adossées de ces deux conduits était cicatrisée, mais que la plaie de la paroi postérieure de l'œsopliage était restée béante, et que les boissons ingérées avaient fusé par cette plaie dans le tissu cellulaire t&che qui l'entoure jusqu'à la partie inférieure du médiastin postérieur; que le tissu cellulaire de ce médiastin était gangrené ; que la lame gauche du médiastin lacéré avait laissé pénétrer les boissons dans la cavité correspondante de la plèvre, qui était elle-même le siège d'une inflammation gangreneuse (1).

(1) Traité d'amUamiâ pathologique ^^i^rate, paTCtumMtet^V*^ ^ v^"^-

728 MALADIKS DE L'OESOPHAGK.

Traitement. — Le traitement sera modifié selon l'étendue de la blessure , sa direction et le siège qu'elle occupe. Si elle est peu considé* rable et située au cou , on se bornera à combattre les accidents inflammatoires, et Ton empêchera la plaie extérieure de se réunir, jusqu'à ce que celle du fond le soit ; on le reconnaîtra à ce qu'il ne passe ni boisson ni aliments par la plaie extérieure. Si la plaie du cou est considérable, si l'on peut constater qu'elle existe à la partie thoracique de l'oesophage, dans les deux cas une sonde œsophagienne à demeure devra assurer la pénétration des boissons et des aliments liquides dans l'estomac, et empêcher qu'ils ne s'épanchent et ne sortent par la plaie. Dans tous les cas, les antiphlogistiques ne seront pas ménagés.

On a conseillé la suture pour les plaies longitudinales incomplètes. M. Jobert est de cet avis. Mais un vétérinaire habile, H. Félix, ayant pratiqué deux fois l'oesophagotomie chez les animaux , a obtenu un succès beaucoup plus prompt dans le cas où la suture n'avait pas été employée que dans celui où il en avait fait usage : aussi M. Velpeau proscrit-il alors la suture, et se borne- 1- il à prescrire l'extension du cou , et l'application d'un emplâtre agglutinatif sur la plaie extérieure.

Pour les plaies transversales incomplètes , la suture parait indiquée à Benjamin Bell , ainsi qu'à plusieurs autres chirurgiens. Pour la pratiquer, H. iobert sesert d'aiguilles ordinaires et de fils arrondis et cirés. Après avoir renversé tes parois du conduit de dehoi*s en dedans , de manière à mettre en contact la membrane cellulaire qui doit fournir la membrane adventive avec celle qui est destinée à servir à la cicatrisation, on les traverse complètement ou incomplètement avec l'aiguille. Les points de suture doivent être assez rapprochés pour ne laisser aucun hiatus dans la plaie; sans cette dernière précaution , les liquides passeraient par la solution de continuité. La constriction des fils doit être portée au point de couper à l'instant toutes les parties , à l'exception de la membrane celluleuse qui résiste toujours. Si les fils n'étaient pas serrés à ce degré, la chute s'en ferait longtemps attendre, et il pourrait quelquefois arriver que chaque partie fût coupée , lentement , sans qu'il se tlt de cicatri* sation (1).

B, Plaies par rupture. — Ruptures proprement dites. — Ces solutions de continuité peuvent être rangées en deux catégories : celles qui sont produites de dedans en dehors, par un corps étranger; celles qui sont dues à une cause qu'on pourrait appeler physiologique, à un efifort. Les solutions de continuité de la première catégorie sont surtout produites par un cathétérisme forcé ou mal exécuté de l'œsophage, surtout quand ce cathétérisme est fait par les fosses nasales dans les cas d'occlusion de la bouche, soit accidentelle, soit volontaire de la part du malade, comme on l'observe chez les aliénés qui s'obstinept à refuser tou^

(i) TraUf de chirurgie plastique. ?mU, \%%^, V. V.