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aliment, et chez lesquels on veut pratiquer l'alimentation forcée. La thèse de M. Blanchard contient plusieurs faits qui se rapportent à cette blessure. Les ruptures par eifort sont plus rares. Les faits les plus remar* quables qui se rapportent à cette catégorie ont été observés par Boerhaave, Desault et M. P. Guersant. Le plus célèbre est celui de Boerhaave. Je vais imiter Boyer, qui a donné l'observation avec tous ses détails ; elle est on ne peut plus concluante :

Ci Le baron de Yassenaer, grand amiral de la république de Hollande» d'une excellente constitution, mais sujet à la goutte, avait contracté rhabitude de se faire vomir avec l'ipécacuanha et Tinfusion de chardon bénit, pour se débarrasser d'un poids incommode qu'il sentait à l'ori** fice supérieur de l'estomac toutes les fois qu'il avait fait quelques excès de table, ce qui lui arrivait assez souvent. Cette méthode lui réussissait si bien, que toutes les représentations ne purent la lui faire abandonner. Un soir, quelques heures après un dtner copieux, comme la dose ordinaire de son émélique tardait un peu trop à produire le vomissement, il Texcita en buvant une grande quantité de son infusion accoutumée et eu faisant des efforts extraordinaires. Tout à coup il éprouva une douleur atroce, et se plaignit qu'il avait quelque chose de rompu ou de démis vers la partie supérieure de l'estomac, que la situation des viscères de la poitrine était changée, et que la mort la plus prompte allait terminer ses jours. Cet homme, qui avait toujours supporté avec une patience héroïque les attaques les plus vives de la goutte, criait, se roulait par terre. Une sueur froide, la petitesse et la contraction du pouls, la pâleur du visage et des extrémités annonçaient d'ailleurs l'excès de ses souffrances. Transporté dans son lit, il n'y put rester que debout, soutenu par trois hommes et fortement courbé en devant. Toute autre position et le moindre mouvement augmentaient ses douleurs. Dans cet iiai, il but environ douze onces, tant d'huile d'olive que d'une bière médicamenteuse, qui aggravèrent encore les accidents. Le médecin or* dinaire, arrivé au bout d'une heure , prescrivit une boisson adoucissante et des fomentations émollientes et anodines. Boerhaave, appelé ensuite, y ajouta, de concert avec lui, des potions anodines, des saignées, des lavements, etc., dans l'idée qu'un rétrécissement spasmodique des orifices de l'estomac était la cause de ces symptômes ; conjecture d'autant plus vraisemblable que la région épigastrique s'élevait de plus en plus, et que le malade, après avoir pris une si grande quantité de boissons, ne rendait que quelques gouttes d'une urine épaisse et fort odorante. Tout fut inutile ; le pouls s'affaiblit sans cesser d'être régulier ; la respiration devint de plus en plus laborieuse et prompte, et le malade périt après dix heures environ de souffrances'inexprimables.

» Boerhaave Qt lui-même l'ouverture du cadavre. Le péritoine, les intestins et l'estomac étaient distendus par une grande quantité d'air : ce dernier organe ne contenait qu'une trè& i^VvVe '^Qt>A<c^\v ^^ \\^v^^&

7S0 MALADIES DK L*CB80PBAGB.

que le malade avait avalés. L.a vessie était complètement videet tellement contractée sur elle-mèttie, qu'elle formait une masse solide. Du reste, tous les viscères abdominaux et le diaphragme lui-même ne présentaient rien de contraire à l'état naturel. La cavité de la poitrine contenait une grande quantité d'air qui s'échappa avec impétuosité, en produisant espèce de sifflement, alissitôt qu'on eut fait une petite ouverture à la plèvre. Les poumons, affaissés et décolorés, nageaient dans une liqueur semblable à celle qu'on avait trouvée dans l'estomac ; on en tira cent quatre onces, poids de Hollande, des deux cavités de la poitrine. Dans la cavité gauche, on voyait, à trois travers de doigt du diaphragme, une sorte de tumeur de trois pouces de diamètre, formée par un tissu cellulaire Iftche et comme soufflé, auquel on remarquait une crevasse d'un pouce et demi de longueur et de trois lignes de largeur. On voyait dans l'intérieur de ce renflement l'œsophage divisé en totalité transversalement, et ses deux bouts rétractés et i*etirés vers leurs attaches respectives. Les recherches les plus exactes ne firent découvrir ni ulcère ni érosion dans aucune partie de cet organe. »

Boerhaave en conclut avec beaucoup de raison que si iin pareil casse présentait de nouveau, on pourrait, à la rigueur, le reconnaître parles indices de celte histoire, mais qu'il serait absolument impossible d'^ apporter aucun remette. Dans les autres exemples cohntis de rupture et Fœsophage, causés (iar les efforts violents de vomissement, ce canal a offert, à l'ouverture du corps, sur un de ses côtés, une décihfc'urede quelques lignes d'étendue par laquelle les liquides contenus dans l'estomac et ceux que le malade avait avalés après l'accident s'étaient épanchés dans le côté correspondant de la poitrine.

Selon M. iMondière, qui a fait un travail consciencieux sur le sujet qui nous occupe, les ruptures de l'œsophage observées par MM. Guetsant et Bouillaud ne seraient pas tout à fait des lésions physiques, elles auraient été précédées d'une lésion vitale, d'un ramollissement des parois de l'organe (1).

Corps étrangers dans l'œsophage.

Wiirlétés. — Ce sont des aliments ou des substances mêlées k eux; ce sont aussi des corps introduits involontairement ou par forfanterie dans l'œsophage. Quand les aliments s'arrêtent dans Ie^ conduit, c'est qu'ils ont été avalés en trop grande quantité, trop précipitamment, ou sans être suffisamment mâchés. Les substances mêlées aux aliments, et qui, retenues dans l'œsophage, forment corps étranger, sont ordinairement des os, des arêtes de poisson, des épingles, de petits

(I) Vvfei Archives de médecine, \Vi^:i, V %fei\^ x. Vl, v* ^*^^*

CURPS tTtiNGnS DIHS L'OBSOratGE. 1H

(rigmente de bois, des noyaux de fruits, etc. Les figures S83 et 383 représerilent des fragments d'os avalés par des militaires et retenus dans i'OBSoptaage ; ils ont été extraits avec succès à l'aide de l'œsopbagotomie, pu-lLBégin. Ces corgts étrangers, qui sont ici de grandeur rtelle, ontété

ng. 382. Fig. 383.

■nlé8 aTcc la soope. En parlant du demiin- os, M. B^in fiiit remarquer BTbe raison qu'il est difficile de comprendre comment il avait pu Atra aVslé sahs que le malade l'aperçût dans la cuiller, qu'il remplissait à lai ■bul presqne entièrement (1). Les corps tombés par accident ou fourrés dhtis l'oesophage psr forfanterie sont ries pièces de monnaie, des fonrdietles, des biseaux, un abricot, une chfttaigne sans son enveloppe, un tenf durci sans la coque, etc. Larrey cite des soldats qui, très altérés H buvatit avidement dans les pièces d'eau où vivent des sangsues, en auraient avalé. Dans l'œsophage d'un mftçon mort subitement, on a trouvé au niveau du corps thyroïde un gros peloton de vers lombrics (2).

Comme on le voiti tous ces corps varient selon leur volume, leur forme, leur consistance, leur nature. Ils sont volumineux : exemple, un tMf durci; ils sont longs et piquants, comme les aiguilles ; anguleux» comme les fragments d'os, des écailles d'bultre ; ronds : exemple, les cMtalgnes; ils sont durs: noyaux, pièces de monnaie, etc. : mous: morfceanx de chair, pulpe de fruits, etc. Leur direction varie aussi ; ils sont lenlement appliqués centre les parois de l'ossopbage, ou engagés, implantés dans tes parois et les perforant, comme on le verra sur la Bgnre 886. Toutes ces différences doivent en apporter dans le diagnostic, dans les accidents, dans les terminaisons; elles doivent aussi nécessiter des modifications dans les procédés opératoires.

MécaaslBme de léwr Introductlan. — Voici le mécanisme le {dés ordinaire de l'introduction des corps étrangers : Pendant le second

(DTbrn obi. 1 et 2 du mémoire dt H. Btgin, JMnal mitwrwl M ItoMoMadWr*. Parti. 1833, 1 Xt.p. 93.

(2) DcLiprtde, 6'Mtp» rvMia dt la SocicU ^ «Utcuu te Mim^W^V.V VU

732 MALADIES DB l'oESOPHAGB.

temps de la déglutition, le larynx et le pharynx élevés, par leur muscla supérieurs, viennent, le premier recouvert par la base de la langue et répiglotte, le second dilaté en forme d'entonnoir, au-devant du bol alimentaire, qui s'y trouve précipité avec une force proportionnée à la gloutonnerie de Tindividu. Lorsque ces parties s'abaissent, la bouchée ingérée est par cela même arrivée d'emblée plus ou moins bas dans la première portion de l'œsophage. Si le corps avalé est long, aigu, et se présente en travers ou obliquement, sa pointe ira souvent heurter le pharynx lui-même contre les piliers du palais, et il s'y implantera avec plus ou moins de force : c'est ce qui arrive aux épingles, à des arêtes de poisson, enfoncées sur les côtés ou au fond de l'arrière* bouche et au voisinage des tonsilles. Mais si le corps étranger est plus volumineux, garni d'aspérités moins incisives ou enveloppé de substances molles et onctueuses, qui facilitent son glissement, il franchit le pharynx sans être senti, sans blesseï* les parois écartées de cet organe, sans que les malades se doutent de l'accident. Ce n'est qu'à l'instant où l'œsophage s'empare pour ainsi dire de l'aliment et se contracte sur lui, que le corps étranger décèle sa présence. Sa marche se ralentit alors; ses aspérités, mises à découvert, irritent la membrane muqueuse, et il s'arrête; enfio, les fibres musculaires le pressent avec force et forment au-dessus et audessous de ses points de contact un bourrelet qui s'oppose à ce qu'il continue de descendre vers l'estomac, aussi bien qu'à son ascension vers la bouche. Les efforts, les mouvements convulsifs de la déglutition ou de vomissement ne font souvent, lorsqu'ils ne réussissent pas, qu'augmenter l'enclavement, en exagérant l'irritation des parties, et en faisant pénétrer plus profondément les aspérités qui blessent la membrane.

a Les corps étrangers qui franchissent le niveau de la première pièce du sternum descendent toujours plus bas, à raison des contractions plus lentes et plus douces du conduit dont la dilatation n'est plus gênée ni par le volume de la trachée-artère, ni par l'anneau osseux du sommet de la poitrine. La partie de l'œsophage que le diaphragme embrasse forme seule un dernier détroit que certains corps ne peuvent franchir, et au-dessus duquel on les a vus séjourner pendant un temps plus ou moins long. En beaucoup de circonstances, une sensation Ultérieure et pénible de dilatation ou de déchirement permet de suivre la marche du corps étranger le long de la colonne dorsale, et redouble de vivacité lorsqu'il franchit le cardia ; après quoi un soulagement indicible annonce que le danger est passé et qu'il a pénétré dans l'estomac (1). »

C'est aux deux extrémités de l'œsophage que les corps étrangers s'arrêtent le plus souvent : en haut, à sa jonction avec le pharynx, en bas à sa terminaison au cardia, puis au point du conduit qui correspond au bord supérieur du sternum. Hais de ces trois points, c'est au supérieur

(i) Bégia, Nouveatii) éléments dechirurgxe.^ttvi, \%\%A«^^*

CORPS ÉTRANGERS DANS L'oESOPHAGE. 733

qu'on trouve loplus souvent les corps étrangers. Voici, d'ailleurs, les phénomènes et accidents auxquels ils donnent lieu.

Symptdmes et cliii0nofttic. — Douleur locale et continuelle ou intermittente, ou pour mieux dire rémittente ; efforts violents et con- Tulsifs de vomissement; difficulté, impossibilité même de la déglutition, surtout des solides : voilà les phénomènes qui appartiennent à Forgane lésé. Mais selon le siège, le volume, la Torme, la direction des corps étrangers, surviendront d'autres symptômes; les principaux portent sur la respiration ; elle peut être gênée ou interrompue de deux manières : 1* si c'est un corps très volumineux, un œuf, une châtaigne, qui avant d'entrer dans l'œsophage oblitèrent l'ouverture du larynx, il y a suffocation immédiate; 2'' moins volumineux, lecorps entre réellement dans l'œsophage et peut arrêter ou entraver le passage de l'air. Mais ici c'estpar une compression latérale du conduit aérifère.

D'autres phénomènes, ou pour mieux dire d'autres accidents, éclatent plus tard, quand le corps étranger séjourne dans l'œsophage : ce sont des accidents inflammatoires. Quand le corps étranger est extrait, Tin* flammation se dissipe en général d'elle-même; dans le cas contraire , elle peut avoir différentes terminaisons. Ordinairement elle devient suppunitive autour du corps étranger, qui se dégage pour être expulsé par la toux avec la matière purulente, ou pour descendre dans l'estomac. D'autres fois, malgré ta violence de l'inflammation suppurative, le corps étranger reste en place et détermine des abcès, des accidents divers qui peuvent en imposer sur la nature véritable de la maladie.

Les efforts de vomissement, l'entrave apportée à la respiration et aussi la compression exercée par le corps étranger sur quelques vaisseaux, produisent une tuméfaction et une rougeur du visage très marquée. Le malade crache quelquefois du sang : c'est surtout quand le corps étran^ ger, piquant, anguleux, a blessé l'œsophage. Si à ces symptômes se joint une tumeur dure sur un point du cou, formée seulement depuis l'accident, plus de doute sur l'existence du corps étranger. Cependant on ne devra jamais négliger le cathétérisme de l'œsophage, qu'on pratiquera avec une longue sonde terminée par une extrémité olivnire ou tout k fait ronde. Elle sera enduite d'un corps gras ; le malade, assis, ap« puiera sa tète sur ta poitrine d'un aide; le chirurgien, après avoir abaissé la langue avec l'index de la main gauche, portera la sonde le plus profondément possible, et pour être sûr de pénétrer dans l'œsophage, il dirigera Tinstrument explorateur de manière que son extrémité n'abandonne jamais la paroi postérieure du pharynx. Si l'instrument est arrêté, après l'avoir retiré un peu quand il a rencontré l'obstacle, on renfonce en le tournant sur son axe ; si, après plusieurs répétitions de cette manœuvre, on ne peut le faire pénétrer, c'est qu'un corps étranger existe dans l'œsophage. D'ailleurs je décrirai plus tard et avec plus de détail le cathétérisme de l'œsophage. Ce f\\i«'^^\ ài^>^ ^\\ vqxVs^

736' HALADlgS DE l'oKSOEHAGS.

variétés et les effets des corps étrangers établit sufiisaiiiineDt le protiMtic. Quant au traitement, il est presque entièrement puisé (Uns la médecine opératoire. Je décrirai les manœuvres nécessaires à la fin de cette section.